关节镜下两种肌腱固定治疗肱二头肌长头近端腱损伤的比较

doi:10.12307/2023.696

中国组织工程研究 ›› 2023, Vol. 27 ›› Issue (28): 4533-4538.doi: 10.12307/2023.696

• 肌肉肌腱韧带组织构建 tissue construction of the muscle, tendon and ligament • 上一篇下一篇

关节镜下两种肌腱固定治疗肱二头肌长头近端腱损伤的比较

龚礼，周明，范少勇，侯慧铭，邹文，胡梁深

南昌市洪都中医院，江西省南昌市 330008

收稿日期:2022-08-19 接受日期:2022-10-24 出版日期:2023-10-08 发布日期:2023-01-29
通讯作者: 周明，硕士，副主任医师，硕士生导师，南昌市洪都中医院，江西省南昌市 330008
作者简介:龚礼，男，1991年，江西省南昌市人，汉族，硕士，医师，主要从事运动医学与关节镜研究。
基金资助:
肩关节镜|肱二头肌长头腱|肩袖撕裂|界面挤压螺钉|带线锚钉|内固定

Comparison of two kinds of tendon fixation in arthroscopy for treating proximal lesions of long head of biceps tendons

Gong Li, Zhou Ming, Fan Shaoyong, Hou Huiming, Zou Wen, Hu Liangshen

Nanchang Hongdu Hospital of TCM, Nanchang 330008, Jiangxi Province, China

Received:2022-08-19 Accepted:2022-10-24 Online:2023-10-08 Published:2023-01-29
Contact: Zhou Ming, Master, Associate chief physician, Master’s supervisor, Nanchang Hongdu Hospital of TCM, Nanchang 330008, Jiangxi Province, China
About author:Gong Li, Master, Physician, Nanchang Hongdu Hospital of TCM, Nanchang 330008, Jiangxi Province, China
Supported by:
shoulder arthroscopy| long head of biceps tendons| rotator cuff tear| interface extrusion screw| suture anchor| internal fixation

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

界面挤压螺钉：一种将韧带、肌腱或其他软组织固定到骨的内植物材料，常用于膝关节、肩关节、踝关节、肘关节及腕关节手术中，其原理是通过螺钉挤压肌腱与骨道形成侧方挤压同时与骨隧道产生摩擦力来固定移植物。
带线锚钉：一种将缝线固定于骨中的植入物，通过缝线的捆绑及压附作用实现断裂肌腱或韧带和骨重新连接，以达到解剖复位，可用于肩关节、膝关节、肘关节、腕关节、踝关节、颌面部、髋关节及骨盆手术中。

背景：对于年轻及上肢活动要求高的肱二头肌长头腱近端损伤患者，常用的腱固定包括挤压螺钉固定、带线锚钉固定，目前对于两者临床疗效的对比较少且尚无定论。
目的：比较关节镜下界面挤压螺钉固定及带线锚钉捆扎固定治疗肱二头肌长头腱近端损伤的临床疗效。
方法：选择南昌市洪都中医院2019年1月至2020年12月收治的肱二头肌长头腱近端损伤伴肩袖撕裂患者，共52例，按照随机数字表法分为挤压钉组(n=29)、锚钉组(n=23)，在关节镜下分别进行界面挤压螺钉固定与带线锚钉捆扎固定治疗。术前及术后1，3，6，12个月、末次随访时，比较两组患者肩关节目测类比评分、美国肩肘外科协会评分、肩关节前屈及屈肘90°时内外旋角度；末次随访时，对比两组患者肘关节屈曲肌力、再手术率及并发症发生率(大力水手征)。

结果与结论：①两组术后的肩关节目测类比评分、美国肩肘外科协会评分、肩关节前屈及屈肘90°时内外旋角度均较术前明显改善(P < 0.05)；术前及术后各时间点，两组间肩关节目测类比评分、美国肩肘外科协会评分、肩关节前屈及屈肘90°时内外旋角度比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；②末次随访时，两组患者肘关节屈曲肌力均达到IV级以上，两组间无差异；挤压钉组大力水手征发生率为14%、再手术率为7%，带线锚钉组大力水手征发生率为4.3%、再手术率为0%，两组间大力水手征发生率与再手术率比较差异无显著性意义(P > 0.05)；③对于肱二头肌长头腱近端损伤，关节镜下采用界面挤压螺钉固定和带线锚钉缝合捆扎固定均可在1年内有效缓解肩关节疼痛、改善肩关节功能，且两种方法临床疗效相当。

https://orcid.org/0000-0002-7809-2625(龚礼)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 肩关节镜, 肱二头肌长头腱, 肩袖撕裂, 界面挤压螺钉, 带线锚钉, 内固定

Abstract: BACKGROUND: For young patients with proximal lesions of long head of biceps tendons with high requirements for upper limb movement, the commonly tendon fixation includes interface extrusion screw fixation and suture anchor ligation fixation. At present, there are few clinical reports and no conclusion on the comparison of the clinical efficacy of the two.
OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of proximal lesions of long head of biceps tendons by interface extrusion screw fixation and suture anchor ligation fixation in arthroscopy.
METHODS: Totally 52 patients with proximal lesions of long head of biceps tendons treated in Nanchang Hongdu Hospital of TCM from January 2019 to December 2020 were enrolled and randomly divided into interface extrusion screw group (n=29) and suture screw group (n=23). The patients in both groups were subjected to interface extrusion screw fixation and suture anchor ligation fixation in arthroscopy, respectively. Before, 1, 3, 6, and 12 months after operation, and during last follow-up, shoulder visual analog scale score, the American shoulder and elbow surgeons score, and range of motion in anterior flexion of shoulder and internal and external rotation at elbow flexion 90° were compared between the two groups. Elbow flexion muscle strength, reoperation rate and complication rate (Popeye sign) were compared between the two groups at the last follow-up.
RESULTS AND CONCLUSION: The visual analog scale scores, the American shoulder and elbow surgeons score and shoulder range of motion in anterior flexion of shoulder and internal and external rotation at elbow flexion 90° were significantly improved after operation compared with those before operation in both groups (P < 0.05). There were no significant differences in visual analog scale scores, the American shoulder and elbow surgeons score and shoulder range of motion in anterior flexion of shoulder and internal and external rotation at elbow flexion 90° between the two groups before and at various time points after operation (P > 0.05). At the last follow-up, the elbow flexion muscle strength of the two groups reached above grade IV, and the results showed no significant difference. Popeye syndrome occurred in the interface extrusion screw group (14%) and reoperation was performed (7%). In the suture screw group, the incidence of Popeye sign was 4.3% and the reoperation rate was 0%. The incidence of Popeye sign and the reoperation rate were not significantly different between the two groups (P > 0.05). For the proximal lesion of long head of biceps tendons, both the interface extrusion screw fixation and the suture anchor ligation fixation in the arthroscopy can effectively relieve shoulder pain and improve shoulder function within one year and the clinical effects of the two methods are equivalent.

Key words: shoulder arthroscopy, long head of biceps tendons, rotator cuff tear, interface extrusion screw, suture anchor, internal fixation

中图分类号:

龚礼, 周明, 范少勇, 侯慧铭, 邹文, 胡梁深. 关节镜下两种肌腱固定治疗肱二头肌长头近端腱损伤的比较[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(28): 4533-4538.

Gong Li, Zhou Ming, Fan Shaoyong, Hou Huiming, Zou Wen, Hu Liangshen. Comparison of two kinds of tendon fixation in arthroscopy for treating proximal lesions of long head of biceps tendons[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2023, 27(28): 4533-4538.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析按意向性分析处理，52例患者全部进入结果分析。52例患者随访时间18-26个月，平均(20.65±5.42)个月。
2.2 试验分组流程图见图3。

2.3 两组基线资料比较两组患者一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2，具有可比性。

2.4 两组目测类比评分比较与术前比较，两组术后不同时间点的目测类比评分均明显降低，且逐渐递减，差异均有显著性意义(P < 0.05)；与术后12个月比较，两组末次随访与的目测类比评分无明显变化(P > 0.05)；两组间术前及术后各时间点的目测类比评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 两组ASES评分比较与术前比较，两组术后不同时间点ASES评分均明显升高，且随时间逐渐升高，差异有显著性意义(P < 0.05)；两组间术前及术后不同时间点的ASES评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.6 两组肩关节活动范围比较与术前比较，两组术后不同时间点的肩关节前屈、内旋、外旋活动度均有明显提高(P < 0.05)，且依次递增，其中术后12个月、末次随访的肩关节前屈、内旋、外旋活动度与术后6个月比较差异无显著性意义(P > 0.05)；两组间术前及术后不同时间点的肩关节前屈、内旋、外旋活动度比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表5-7。

2.7 两组屈曲肌力、再手术率及大力水手征发生率比较末次随访时，两组患者肘关节屈曲肌力均达到IV级以上，两组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)：挤压钉组有4例患者出现大力水手征，其发生率为14%，且2例患者进行再次手术，再手术率为7%；带线锚钉组仅有1例患者出现大力水手征，其发生率为4%，再手术率为0%，两组间大力水手征发生率与再手术率比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。
2.8 植入材料生物相容性术后所有患者均未出现伤口感染及与内植物相关不良反应。

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引言

材料方法

1.1 设计前瞻性，随机对照研究，组间比较采用独立样本t检验或χ2检验。
1.2 时间及地点试验于2019年1月至2020年12月在南昌市洪都中医院完成。
1.3 对象选择南昌市洪都中医院2019年1月至2020年12月收治的肱二头肌长头腱近端损伤伴肩袖撕裂患者52例，按照随机数字表法分为挤压钉组(n=29)、锚钉组(n=23)，分别采用界面挤压螺钉及带线锚钉困扎固定治疗。所有患者及其家属对治疗均知情同意，并签署知情同意书。研究经南昌市洪都中医院伦理委员会批准。
诊断标准：依据《现代骨科运动医学》中肱二头肌长头腱损伤诊断标准：①年龄18-69岁；②肩前区疼痛，结节间沟区压痛明显；③Speed试验及Yergason试验阳性；④上臂出现鼓眼征；⑤肩关节磁共振示肱二头肌长头腱近端水肿或断裂；⑥肩关节镜下示肱二头肌长头腱近端损伤或撕裂。
纳入标准：符合诊断标准中①②⑤⑥+③或④；伴有肩袖的撕裂；保守治疗3个月以上无效者。
排除标准：不符合纳入标准者；合并有肩关节其他疾病，如盂唇损伤、肱骨头骨折等；有其他心血管疾病等不能手术者；依从性差，治疗后无法随访者。
样本量计算：根据两组样本均数比较的样本含量，结合公式n=[(Zα/2+Zβ)/δ/σ ]2(Q1-1+Q2-1)对两组样本进行估算。式中δ为总体差值，σ为总体标准差。Zα/2为标准正态分布的双侧临界值，Zβ为标准正态分布的单侧临界值，当α=0.05、β=0.1时，Zα/2=1.96，Zβ=1.282。查阅资料得出，δ=0.9，σ=0.81，Q1=0.8，Q2=0.63。代入公式得n=36.25，当n2是n1=的0.8倍时，所需样本量n1=29，n2=23。

1.4 材料挤压螺钉与带线锚钉材料介绍，见表1。

1.5 方法实施治疗的医生及医疗机构符合关节镜下界面挤压螺钉及带线锚钉的临床应用资质要求。所有手术均由同一医师完成。采用全身麻醉，取健侧卧位。术肩外展20°-30°，前屈20°并悬吊牵引。

1.5.1 锚钉组手术方法首先建立标准后方入路，然后在关节镜监视下建立前外上方入路与外侧入路。依次检查盂肱关节、肱二头肌长头腱、肩胛下肌。镜下见滑膜组织增生充血，肱二头肌腱毛糙并充血水肿(图1A)，使用刨刀将增生滑膜进行清理并用等离子进行止血；然后从后方入路进入肩峰下间隙，见肩袖不同程度的撕裂。从前外上方入路使用持物钳分离肱二头肌长头腱，并充分暴露结节间沟，在结节间沟合适位置处进行打磨，直至骨面微渗血为止。于结节间沟合适位置置入1枚带线锚钉(图1B)，使用鸟嘴钳将缝线一端穿过长头腱作一个套环，然后鸟嘴钳将缝线另一端从套环抓出，拉紧形成捆扎，并将缝线两端进行打结(图1C)，再将锚钉第2根缝线一端穿过肌腱，两端进行常规打结即可(图1D)。最后，切断长头腱固定处近端。

1.5.2 挤压钉组手术方法镜下见长头腱充血水肿(图2A)，肩袖不同程度的撕裂。于后方入路进入盂肱关节后，利用腰穿针及PDS线穿过长头腱近端并进行牵引固定，维持一定张力(图2B)。再充分暴露结节间沟及打磨后，通过牵引线活动长头腱，并选取合适固定位置，使用7 mm导向球头钻进行预钻孔，建立长约20 mm的骨隧道(图2C)。使用腱固定挤压螺钉将长头腱推入预置的骨隧道中，通过牵引线调整确定固定肌腱的张力可，然后沿导杆拧入7 mm的挤压钉(图2D)。最后切断近端长头腱，并修整隧道外的肌腱。

然后根据肩袖撕裂的不同类型及程度，进行合适的带线锚钉缝合固定。最后冲洗伤口并进行缝合包扎。
1.5.3 术后处理常规行镇痛、预防感染治疗。术后第2天行肩关节的被动前屈上举、外展、内收运动，并行肩关节外展支具佩戴。术后第3周，增加被动内旋外旋动作。术后第6周，去除支具，开始行主动活动，并加强肩关节力量的训练。术后8周恢复正常生活。
1.6 主要观察指标术前及术后1，3，6，12个月、末次随访时，检测两组患者的肩关节目测类比评分、美国肩肘外科协会(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)评分、肩关节前屈及屈肘90°时内外旋角度。末次随访时，记录两组患者肩肘关节屈曲肌力、再手术率及并发症发生率。
目测类比评分：其中疼痛被划分为10分，0分为无痛，10分为能够想象的最剧烈疼痛，评分越高表示疼痛越严重。
肩关节ASES评分：包括疼痛评分和功能评分两部分，且分值各占50%，疼痛评分采用目测类比的评价方式，功能评分包含日常生活中的10个项目，评分越高表示肩关节功能越好。
大力水手征：即肱二头肌长头腱断裂时，其远端肌腹收缩下移，在上臂中下位置表现为肌性隆起，当患者抗阻力屈肘时隆起更为明显。
1.7 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理。服从或近似服从正态分布的计量数据，采用t检验。组间比较采用独立样本t检验，结果以x±s形式表示。不服从正态分布的计量数据，则采用非参数轶和检验。计数数据采用χ2检验。半定量数据采用非参数秩和检验。以P < 0.05为差异有显著性意义。文章统计学方法已经通过南昌市洪都中医院统计学专家审核。

讨论

肱二头肌长头腱分为3部分，包括关节内部分、腱鞘部分及关节外部分。关节内部分起于盂上结节，止于结节间沟上缘；腱鞘部分则为结节间沟内被冈上肌、肩胛下肌、盂肱上韧带及喙肱韧带覆盖区域，即滑车结构，其也是肱二头肌长头腱主要的稳定系统；关节外部分则包括结节间沟下缘至肌腱交界处。生物力学研究显示，肱二头肌长头腱对肩关节的前向稳定性起着重要作用，其原理为当肩关节极度外展及外旋时，肱二头肌长头腱通过盂上止点降低盂肱韧带的张力，同时增加内旋张力从而起到稳定肩关节前向稳定性的作用[17]。另外，相关研究也显示，肱二头肌长头腱对肱骨头的下压及后向稳定性也起重要作用[18-19]。因此，肱二头肌长头腱关节内部分及腱鞘部分需要承受来自肩袖、肱骨头及肩峰的压力而最易出现损伤[20]，常见的损伤为滑车结构损伤及肩关节上盂唇前后部损伤。滑车结构损伤通常发生在肩关节的前屈内旋位，此时肱二头肌长头腱松弛，滑车结构与前上盂发生撞击而损伤[21]。肩关节上盂唇前后部损伤多与肩关节外展外旋相关，当肩关节外展外旋时肱骨头向上半脱位，直接对前上盂唇形成挤压而发生损伤[22]。
临床上单纯肱二头肌长头腱损伤较少见，通常多由肩袖损伤导致，尤其是冈上肌及肩胛下肌的损伤[23-25]。当冈上肌或肩胛下肌损伤时，会降低肱二头肌长头腱的稳定性，并增加肌腱与结节间沟的摩擦且肱骨头对肌腱的压力也相应增加，从而加速肌腱的退变，最后导致炎性反应或撕裂。研究表明，肱二头肌长头腱的病变与肩袖撕裂大小有关，肩袖撕裂程度越大，则肱二头肌长头腱病变的概率越大。CANDELA等[26]研究得出，在巨大肩袖撕裂的病例中肱二头肌长头腱病变的比例可高达92%。若在修复肩袖的同时未处理肱二头肌长头腱，术后会残留肩前区疼痛，影响治疗效果[27-28]。因此，修复肩袖同时应注重肱二头肌长头腱的治疗。DESIA等[29]的研究进行关节镜修复全层肩袖撕裂时，同时对肱二头肌长头腱进行处理，术后平均随访2.2年，均有效缓解了肩关节疼痛，改善了肩关节功能且未出现任何并发症。
对于肩袖损伤的治疗，目前均有比较统一的认识。而对于肱二头肌长头腱的处理，有大量文献进行了报道。
MACDONALD等[4]研究纳入114例肱二头肌长头腱损伤患者，分别采用腱固定及腱切断进行治疗，并比较两组患者在术后的疼痛评分、ASES评分及西安大略肩袖指数评分(Western Ontario Rotator Cuff Index，WORC)，两组评分未见明显差异，但腱切除手术的大力水手征发生率要高于腱固定手术。AHMED等[30]通过Meta分析纳入9篇文献，得出腱固定手术有着更好的Constant-Murley评分，但在屈肘角度、疼痛、上臂力量方面未见明显差异。BELAY等[31]通过对34例肱二头肌长头腱损伤患者分别采用腱固定及腱切断手术进行治疗，得出在疼痛缓解方面，腱固定手术要优于腱切断手术，而功能评分及活动度方面未见明显差异。VERMA[32]研究得出，腱固定及腱切断手术在治疗肱二头肌长头腱损伤方面，术后2年的疼痛评分及功能评分未见明显差异。因此，腱固定及腱切断手术在治疗肱二头肌长头腱损伤疗效上各有优势。但针对年轻、上肢要求活动较高及重体力劳动者，往往更倾向于腱固定[33]，其较常用的术式包括挤压螺钉固定及带线锚钉固定。MAZZOCCA等[34]通过尸体研究比较了穿骨道固定、挤压螺钉固定、带线锚钉固定及皮质纽扣钢板固定的最大失效载荷，其中带线锚钉的最高失效载荷(381 N)要高于挤压螺钉(220 N)。SAMPATACOS等[35]通过生物力学实验研究得出，挤压螺钉固定相比于穿骨道固定有着更低的失效载荷且对肌腱的损伤较大，从而影响肌腱寿命。但RAMOS等[36]利用山羊模型比较了带线锚钉及挤压螺钉的平均失效载荷，带线锚钉要低于挤压螺钉。而对于两者临床疗效的比较报道较少。因此，针对上述情况，此次研究比较挤压螺钉固定及带线锚钉固定治疗肱二头肌长头腱的临床疗效，纳入52例患者，结果显示，两种固定方式在术后目测类比评分、ASES评分以及肩关节活动范围方面的任何随访时间点相比较，结果均无明显差异(P > 0.05)，说明两种固定方式均能取得良好疗效。但是，挤压螺钉固定术中大力水手征发生率及再手术率均略高于带线锚钉固定手术，作者认为其与两种内植物固定肌腱的原理有关。带线锚钉固定肌腱是通过缝线的捆绑及压附作用将肌腱附着于骨表面，其肌腱与骨表面形成瘢痕连接来加强固定；而挤压螺钉固定肌腱则通过螺钉挤压肌腱与骨道形成侧方挤压同时与骨髓道产生摩擦力来固定移植物，使其固定牢靠，但由于肌腱长期持续受螺钉的挤压作用，可能使部分肌腱发生坏死进而断裂失效。另外，所有患者在末次随访时的指标相比于术后12个月随访结果均未见明显差异(P > 0.05)，说明两种术式治疗肱二头肌长头腱损伤的恢复期约为1年。
总的来说，挤压螺钉固定及带线锚钉固定治疗肱二头肌长头腱损伤均能取得良好疗效，但带线锚钉固定有着较低的并发症发生率及再手术率。研究也存在的不足之处，例如纳入的样本量小，缺乏多中心、长远期临床疗效等，故今后还需大样本、多中心及长期随访数据进行论证。中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关节镜下两种肌腱固定治疗肱二头肌长头近端腱损伤的比较

Comparison of two kinds of tendon fixation in arthroscopy for treating proximal lesions of long head of biceps tendons

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