改良弹性固定Latarjet术治疗伴明显关节盂骨缺损复发性肩关节前脱位的短期随访

doi:10.12307/2023.644

中国组织工程研究 ›› 2023, Vol. 27 ›› Issue (29): 4684-4689.doi: 10.12307/2023.644

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改良弹性固定Latarjet术治疗伴明显关节盂骨缺损复发性肩关节前脱位的短期随访

刘修齐，陈方，仲鹤鹤，熊华章，吕国庆，吴术红，刘毅

遵义医科大学附属医院骨科，贵州省遵义市 563000

收稿日期:2022-04-28 接受日期:2022-08-24 出版日期:2023-10-18 发布日期:2022-12-02
通讯作者: 刘毅，主任医师，遵义医科大学附属医院骨科，贵州省遵义市 563000
作者简介:刘修齐，男，1989年生，贵州省遵义市人，汉族，2016年遵义医学院毕业，硕士，主治医师，主要从事运动医学、四肢创伤、关节方面的研究。

Short-term follow-up of modified elastic fixation Latarjet procedure for recurrent anterior dislocation of shoulder with obvious glenoid bone defect

Liu Xiuqi, Chen Fang, Zhong Hehe, Xiong Huazhang, Lyu Guoqing, Wu Shuhong, Liu Yi

Department of orthopedics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi 563000, Guizhou Province, China

Received:2022-04-28 Accepted:2022-08-24 Online:2023-10-18 Published:2022-12-02
Contact: Liu Yi, Chief physician, Department of orthopedics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi 563000, Guizhou Province, China
About author:Liu Xiuqi, Master, Attending physician, Department of orthopedics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi 563000, Guizhou Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

改良弹性固定Latarjet术：Latarjet术是治疗复发性肩关节前脱位伴明显关节盂骨缺损的“金标准”，但术后肩关节退变进展率较高。在传统Latarjet术基础上进行改进，即在关节镜辅助下行Latarjet术，采用喙突处小切口结合改良双Endobutton钢板固定转位骨块，既保证了关节镜的微创、精细，同时弹性固定保留了硬性固定优点。
复发性肩关节前脱位伴明显关节盂骨缺损：急性肩关节前脱位整复后，但因过早运动或外固定失败，导致损伤的关节囊、关节盂和肩胛下肌未得到修复，容易造成肩关节脱位反复发作。肩关节脱位反复发作的原因较多，其中盂唇或关节囊自盂唇撕脱是导致肩关节脱位反复发作的主要原因，因此复发性肩关节前脱位多伴随明显的关节盂骨缺损。

背景：关节镜辅助下Latarjet术虽然是治疗伴有明显关节盂骨缺损所致前向不稳定的“金标准”，但存在较高的肩关节退变进展等并发症，采用关节镜下改良弹性固定Latarjet术近年来的临床效果较好，但多为个案报道，有必要深入评估改良弹性固定Latarjet术治疗伴盂骨缺损的复发性肩关节前脱位的疗效。
目的：观察关节镜下改良弹性固定Latarjet术治疗伴盂骨缺损的复发性肩关节前脱位的早期疗效。
方法：选择遵义医科大学附属医院2017年1月至2019年10月收治的伴明显关节盂骨缺损的复发性肩关节前脱位患者42例，均采用关节镜下改良弹性固定Latarjet术治疗。比较术前、术后目测类比评分、美国加州大学肩关节系统评分、美国肩肘外科协会评分、Rowe评分及Walch-Duplay评分，术后复查肩关节CT+三维重建及肩关节平片，评估骨块位置、肩盂缺损纠正程度、肩关节退变情况以及转位喙突愈合吸收等。
结果与结论：①42例患者手术过程顺利，术后无神经、血管损伤等严重并发症，所有患者均接受随访，随访时间20-34个月；②患者术后10 d目测类比评分及末次随访美国加州大学肩关节系统评分、美国肩肘外科协会评分、Rowe评分、Walch-Duplay评分均较术前明显改善，所有患者均未再次出现脱位及半脱位；③末次随访所有患者行肩关节CT示肩关节盂达正常水平，无转位喙突吸收及骨不连；④提示关节镜下改良弹性固定Latarjet术治疗伴明显盂骨缺损的复发性肩关节前脱位可获得满意疗效，手术时间短，兼有关节镜下手术微创、精细等优点，喙突位置满意，术后无复发脱位及半脱位，可以显著改善肩关节功能。
https://orcid.org/0000-0003-0876-4120 (刘修齐)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 复发性肩关节前脱位, 肩关节前向不稳定, 肩关节镜, 改良弹性固定Latarjet

Abstract: BACKGROUND: Although arthroscopically assisted Latarjet procedure is the “gold standard” for the treatment of recurrent anterior dislocation of shoulder with obvious glenoid bone defect, it has high complications such as shoulder joint degeneration and progression. The clinical effect of the arthroscopically modified elastic fixation Latarjet procedure has been good in recent years, but most of them are case reports. Modified elastic fixation Latarjet procedure in the treatment of recurrent anterior dislocation of shoulder with obvious glenoid bone defect is necessary to be further evaluated.
OBJECTIVE: To investigate the short-term clinical effect of modified elastic fixation Latarjet procedure in the treatment of recurrent anterior dislocation of shoulder with glenoid bone defect.
METHODS: Totally 42 patients with recurrent anterior dislocation of shoulder with obvious glenoid bone defect diagnosed and treated in Affiliated Hospital of Zunyi Medical University from January 2017 to October 2019 were collected into our study. They were treated with modified elastic fixation Latarjet procedure. Visual analogue scale score, university of California at Los Angeles shoulder rating scale, American shoulder and elbow surgeons, Rowe score and Walsh-Duplay score were compared before and after surgery. Postoperative CT and 3D reconstruction of shoulder joint and plain radiograph of shoulder joint were performed to evaluate the position of bone fragments, the degree of correction of glenoid defect, the degeneration of shoulder joint, and the healing and absorption of transposition coracoid process.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The operation process of 42 patients was successful, and there were no serious complications such as nerve or vascular injury after operation. All patients completed the follow-up of 20-34 months. (2) The visual analogue scale score, university of California at Los Angeles shoulder rating scale score, American shoulder and elbow surgeons score, Rowe score, Walsh-Duplay score were significantly improved at 10 days after surgery compared with before operation, and no dislocation or subluxation occurred again in all patients. (3) At the last follow-up, all patients underwent shoulder CT, which showed that the shoulder glenoid reached the normal level, without transposition, coracoid process absorption or bone nonunion. (4) The modified elastic fixation Latarjet procedure can obtain satisfactory clinical effect in the treatment of recurrent anterior dislocation of shoulder with obvious glenoid bone defect. The operation time is short, with minimally invasive and fine arthroscopic operation. The position of coracoid process is satisfactory. There is no recurrent dislocation or subluxation after operation. It can significantly improve the function of shoulder joint.

Key words: recurrent anterior dislocation of shoulder, anterior instability of shoulder joint, shoulder arthroscopy, modified elastic fixation Latarjet procedure

中图分类号:

刘修齐, 陈方, 仲鹤鹤, 熊华章, 吕国庆, 吴术红, 刘毅. 改良弹性固定Latarjet术治疗伴明显关节盂骨缺损复发性肩关节前脱位的短期随访[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(29): 4684-4689.

Liu Xiuqi, Chen Fang, Zhong Hehe, Xiong Huazhang, Lyu Guoqing, Wu Shuhong, Liu Yi. Short-term follow-up of modified elastic fixation Latarjet procedure for recurrent anterior dislocation of shoulder with obvious glenoid bone defect[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2023, 27(29): 4684-4689.

图/表（结果） 4

参考文献

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，数据间比较采用配对t检验。
1.2 时间及地点试验于2017年1月至2019年10月遵义医科大学附属医院骨科完成。
1.3 材料植入物介绍见表1。

1.4 对象选择遵义医科大学附属医院2017年1月至2019年10月收治的伴明显关节盂骨缺损的复发性肩关节前脱位患者42例，男29例，女13例；年龄16-48岁，平均(28.46±3.32)岁；右肩32例，左肩10例；测量肩关节盂骨缺损均> 20%，其中21%-25%有21例，26%-30%有17例，> 30%有4例；合并Hill-Sachs损伤38例，在轨道内29例，轨道外9例。参与试验的患者均对试验过程完全知情同意，并签署“知情同意书”。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和遵义医科大学附属医院对研究的相关伦理要求。
纳入标准：肩关节极度外旋时均出现疼痛及恐惧(恐惧试验阳性)；创伤性复发性肩关节前脱位患者；肩胛盂前下骨缺损> 25%伴Hill-Sachs损伤在轨道内或者肩胛盂前下骨缺损20%-25%，Hill-Sachs损伤在轨道外，年龄< 20岁或有参加竞技性运动需求；Bankart修复术后再发脱位者；术后随访≥20个月。
排除标准：同时有后向不稳定或多向不稳定者；合并关节松弛症者；癫痫或者有基础疾病者；资料不完整，失访或随访资料不足；妊娠或哺乳期女性。
样本量计算：采用公式n =Z2×[(1-P)/P]/E2计算获得研究样本量，置信度为90%，统计量Z=1.64，误差值E=0.10，复发性肩关节前脱位发病率为7.9%[8]，n=1.962×[(1-0.079)/0.921]/0.010=349例。遵义医科大学附属医院没有这么多病例，所以从医院实际出发，选择2017年1月至2019年10月接受手术治疗的伴明显关节盂骨缺损的复发性肩关节前脱位患者，同时符合纳入及排除标准，共收集42例患者。
1.5 方法
1.5.1 术前准备所有患者均常规拍摄肩关节X射线片、双肩CT+三维重建及患肩MRI检查。
1.5.2 肩胛盂骨缺损测量关节盂切线位测出健侧肩关节盂高度A1与宽度B1，健侧肩关节盂宽长比B/A≈78.8%(B1为最适圆直径)，见图1a。测出患侧肩关节盂高度A2；根据健侧关节盂宽长比作出患侧关节盂镜像宽度B2，并以B2为直径作患侧关节盂镜像最适圆；测量患侧关节盂缺损横径D与B2比例D/B2≈27%，见图1b。

1.5.3 手术方法 Endobutton钢板过高强线后备用，白线为固定线，紫线为防旋线(图2A)。所有手术均由同一组手术团队完成，采用全身联合臂丛阻滞麻醉，取侧斜仰卧位，喙突处作长1.5-2.0 cm的小切口(图2B)，保护周围神经血管，逐层切开组织，分离并暴露喙突，行喙突截骨，离断喙肩韧带与胸小肌止点，喙突长约2 cm，注意保护联合腱，取出喙突，磨钻打磨喙突新鲜化，分别用3.0 mm及2.0 mm克氏针行喙突钻孔，喙突孔内引入制备好的Endobutton钢板上的加强线(图2C)，骨蜡封闭截骨面，回纳喙突，缝合切口，取健侧卧位稍后倾，肩关节外展60°行持续牵引，建立肩关节前、后入路，置入关节镜，进一步评估关节盂前下缘骨缺损情况，即肩关节动态稳定性、肩盂骨缺损大小、肱骨头后上方Hill-Sachs损伤、在轨道内以及在轨道外情况等。清理关节腔内，充分显露肩胛盂前下方缺损骨床，磨钻打磨骨床新鲜化，观察盂唇裸区定位，避开腋神经，采用射频电刀纵向劈开肩胛下肌，自制定位器，由后观察通道置入，平行于肩胛盂，克氏针定位，移位骨块中心位于关节盂约4：00位置，4.5 mm空心钻建立隧道，取出克氏针，聚对二氧环己酮缝线引入空心钻内，于喙突切口处经劈开肩胛下肌腱引入聚对二氧环己酮缝线，聚对二氧环己酮缝线过2#爱惜邦线，2#爱惜邦线由前向后过喙突骨块上的高强线，左手拉住防旋线，右手拉住固定线，双手一松一紧“跷跷板”样缓慢将喙突骨块通过劈开肩胛下肌腱进入关节腔内，关节镜监视下复位喙突骨块(图2D)，确保骨块与肩盂齐平，固定线穿过Endobutton钢板于隧道外口打结固定，防旋线予外排可吸收锚钉固定(图2E，F)。术后，将肩关节外旋0°并固定1.5个月，尽早开始锻炼关节，逐步增加活动范围及强度，避免肱二头肌负重锻炼。

1.6 主要观察指标术后10 d采用目测类比评分评估肩关节疼痛变化程度[9]，分值范围0-10分，分值高表示疼痛严重。
出院后，采用复诊方式进行随访，以美国加州大学肩关节系统(university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)评分[10]、美国肩肘外科协会(American shoulder and elbow surgeons，ASES)评分[11]、Rowe式评分系统及Walch-Duplay评分评估肩关节功能[12-13]，复查肩关节CT+三维重建及肩关节平片，评估骨块位置、肩盂缺损纠正程度、肩关节退变情况以及转位喙突愈合吸收等。其中UCLA总分35分，包括活动度15分、疼痛10分和功能10分，分数越高，提示肩关节功功能越好。ASES总分100分，包括疼痛与生活功能，各占1/2，评分=[10-疼痛评分]×5+生活功能评分×5/3，分数越高，提示肩关节功功能越好。Rowe评分总分100分，包括肩关节活动度、肩关节稳定性与肩关节功能，分别赋值20分、50分和30分，分数越高，提示肩关节功功能越好。Walch-Duplay 总分100分，包含运动、稳定性、疼痛和活动度，分数越高，提示肩关节功功能越好。
1.7 统计学分析所有数据资料使用SPSS 21.0软件进行分析，目测类比评分、UCLA评分、ASES评分、Rowe评分、Walch-Duplay评分等计量资料以x±s形式表示，通过分析各项指标数据均符合正态分布，术前及术后比较采用配对t检验，以P < 0.05表示差异有显著性意义。文章统计学方法得到遵义医科大学附属医院统计学专家审核。

讨论

肩关节属于球窝关节，由肩胛骨关节盂与肱骨头组成，通过水平、垂直及前后轴3个平面的围绕形成肩关节6个方向的运动，如前屈、后伸、内旋、外旋、内收及外展。正因为肩关节的活动度较大，同时也伴随较大的不稳定性，肩关节较容易发生的创伤是肩关节前脱位，由于肩关节向前脱位，且容易反复发作，致使肩胛盂前下盂骨缺损，进一步加重了肩关节前向不稳的程度及治疗难度[14]。复发性肩关节前脱位所致病理损伤类型是选择手术治疗方案的基础，关节镜下Bankart损伤修复是治疗肩关节前向不稳定的常用有效术式[15-17]，可直接修复复发性肩关节前脱位，对单纯软组织Bankart损伤患者可获得满意手术疗效且并发症少[18]。但Bankart损伤修复仅是一种软组织手术，对于伴有明显盂骨缺损或肱骨头后上方Hill-Sachs损伤患者，该术式术后复发率较高，高达67.4%[19]。针对复发性肩关节前脱位患者，关节镜辅助下Latarjet术是治疗的“金标准”，但随着临床应用增多及随访时间延长，研究显示该术式的入路较多、操作难度高、学习曲线较长等缺陷，加之固定螺钉容易引发骨块破坏、螺钉尾外露及肱骨头相关的创伤性关节炎等多种并发症，一定程度影响了Latarjet术的临床应用[20-21]。随着肩关节镜的快速发展，主要的手术方式已由传统切开Latarjet术变为关节镜辅助下的Latarjet术，该术式在于将部分喙突移位至肩盂前方便于抑制肩关节向前脱位，通过恢复肩关节动力性及骨性约束治疗前向不稳定。喙突移位修补盂骨缺损可增加盂唇宽度，使接触面积增大，喙突上联合腱“Sling”作用起动力性稳定作用[22]。有研究报道，Latarjet术后联合腱的“Sling”作用在肩关节前方外侧及中间的稳定性中起重要作用[23]。Latarjet术中转位喙突骨块的固定方式多为螺钉硬性固定，该固定方式存在肩关节退变进展率高及螺钉相关并发症(螺钉成角、松动)等，使其临床应用受到明显限
制[24]。有研究表明，关节镜辅助下Latarjet术用纽扣钢板固定喙突骨块可获得良好疗效，且并发症发生率低[25]。生物力学研究发现，Endobutton钢板固定与螺钉固定喙突，两者在生物力学方面没有明显差异，而Endobutton钢板需要的骨道较小，破坏骨块风险较低，有利于降低移植物骨折风险[25-27]。如TAVERNA等[28]收集了60例伴明显盂骨缺损的复发性肩关节前脱位患者，对患者行关节镜辅助 Latarjet 手术，采用双Endobutton钢板固定转位骨块，平均随访32.5 个月，结果显示，所有患者的肩关节功能均明显改善，未出现神经损伤或感染，提示这种关节镜辅助 Latarjet 技术结合了微型开放和关节镜的优势，既可提高关节盂和喙突放置中骨隧道的精度，又最大限度降低神经系统并发症。
此次研究采用喙突处小切口结合改良双Endobutton钢板固定转位骨块，保证了关节镜的微创、精细，同时弹性固定保留了硬性固定的优点，避免其螺钉故障引起的相关并发症。骨块愈合上Endobutton钢板具有潜在优势，该钢板依赖于微孔钢板悬吊肌腱，减少螺钉本身占据的愈合面积，促进骨块与骨床的愈合面积；同时Endobutton钢板的强度与骨与骨间的固定强度相似，当愈合骨块之间存在微动，Endobutton
钢板的弹性固定可促进骨痂塑形；另外，Endobutton钢板对骨块愈合面产生的应力小，对骨道壁不会产生压力，可降低术后移植骨块吸收[29-32]。此次研究结果显示，改良弹性固定Latarjet操作相对简单，总体时间短；视野、解剖层次清晰，术中无神经、血管损伤；裸区定位，方法简单，移位喙突位置更理想，无早期肩关节退变发生，术后目测类比评分显著降低；术后随访评估UCLA评分、ASES评分、Rowe评分、Walch-Duplay评分、0°位外旋、90°外展位外旋等肩关节活动度及肩关节功能均较术前明显改善，术后无复发肩关节不稳，达到临床预期结果，与改良弹性固定Latarjet术存在以下优点相关：①小切口喙突截骨，缩短处理喙突所需时间；②术中采用关节镜入路，以套管置线，可避免在向后牵拉喙突、缝线缠绕软组织；③在直视下保护喙突周围软组织血运，提供损伤组织修复解剖基础，有利于骨块愈合及肩关节功能恢复；④手术难度相对较小，学习曲线短，对术者技术要求不高。同时，手术操作需要关注几个要点：①分离联合腱蒂部时，建议长度> 5 cm，可缓冲肩胛下肌水肿或周围组织增生对喙突移位的张力；②脱位的肩关节处可造成肩胛下肌腱、喙突及肱骨头周围存在瘢痕或肉芽，因此术中需对关节盂周围组织广泛松解，既可使关节镜入路插入关节，同时在切口时需确认腋神经、肌皮神经的位置，避免切口过长及劈开肩胛下肌腱时损伤神经。尽管此次研究中42例患者的肩关节功能恢复较好，但随访期间，患侧与健侧肩关节功能仍存在差异，与患侧在左肩的患者相比，患侧在右肩的患者短期内需避免肱二头肌负重锻炼，因此对生活能力的影响相对
较大。
此次研究也存在不足，受限于医院所在的社区较小，加之实效性等原因，收集的样本量较小，且肩关节前脱位复发的概率较高，而随访时间也较短，因此结果可能存在偏倚，进一步的研究从增加样本量及延长随访时间两个维度评估改良弹性固定Latarjet术的有效性及安全性。
综上所述，改良弹性固定Latarjet术在治疗伴明显关节盂骨缺损的复发性肩关节前脱位患者中，具有手术时间短、骨块固定可靠，兼有关节镜下手术微创、精细等优点，术后随访结果显示喙突位置满意，尚未发现肩关节退变及严重并发症，肩关节活动度及功能恢复好，临床疗效满意。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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本文评价

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[2]	范智荣, 苏海涛, 江涛, 周俊德, 彭嘉杰, 洪伟武, 周霖, 黄晖达. 肩关节镜术后关节腔内注射皮质类固醇激素安全性的系统评价与Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(24): 3931-3936.
[3]	吴术红. 双固定锚钉的生物力学特点及在复发性肩关节前脱位伴重度骨缺损中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(35): 5231-5236.
[4]	沈翀，唐志宏，胡军祖，邹国耀，肖荣驰，严冬雪，刘瑞端. 关节镜肩袖修补后早期功能锻炼的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(17): 2777-2782.