(1)关节置换后膝关节静息痛目测类比评分法/数字评分法得分：因为目测类比评分法和数字评分法是2个类似的疼痛评分系统，所以作者将这些系统的评分合并为一个结果进行分析。7项文献研究报告了533例膝关节置换后12 h内的疼痛评分[10-11，13-14，16-18]，各研究有显著异质性    (P < 0.000 01，I2=94%)，采用随机效应模型分析数据显示两组之间无显著差异(MD=-0.02；95%CI：-0.77-0.72；P=0.95)，见图6。5项研究评估184例膝关节置换后24 h内的疼痛评分[10，14，16-18]，各研究之间有显著异质性(P < 0.000 01，I2=94%)，采用随机效应模式行Meta分析，数据显示两组之间无显著差异(MD=1.00；95%CI：
-0.36-2.37；P=0.15)，见图7。6项研究报告了493例膝关节置换后48 h的疼痛评分[10-11，13-14，16，18]，各研究之间有较大异质性(P=0.03，I2=60%)，采用随机效应模式行Meta分析，数据显示两组之间无显著差异(MD=-0.21；95%CI：-0.50-0.08；P=0.15)，见图8。

(2) 关节置换后膝关节活动痛目测类比评分法/数字评分法评分：5项文献报告了204例全膝关节置换后24 h内活动时疼痛评分[10-11，16-18]，各研究之间无异质性(P=0.44，I2=0%)，采用固定效应模式行Meta分析，数据显示两组之间无显著差异(MD=0.11；95%CI：-0.16-0.39；P=0.43)，见图9。有4项文献报告了260例全膝关节置换后48 h活动时疼痛评分[10-11，16，18]，各研究之间没有异质性(P=0.57，I2=0%)，采用固定效应模式行Meta分析，数据显示两组之间无显著差异(MD=-0.14；95%CI：-0.38-0.11；P= 0.28)，见图10。







2.2.2   膝关节置换后股四头肌肌肉强度   7项研究报告了共计334例全膝关节置换后的股四头肌肌肉强度[4，10，14-18]，各研究之间有显著异质性(P < 0.000 01，I2=95%)，采用随机效应模式行Meta分析，数据显示两组比较差异有显著性意义(MD=1.42；95%CI：0.32-2.52；P=0.01)，见图11。



2.2.3   膝关节置换后起立行走试验   起立行走试验评估术后活动能力，5项研究报告了共计403例全膝关节置换后的起立行走试验数据[4，11，13，16-17]，显示各研究之间有显著异质性(P < 0.000 01，I2=92%)，采用随机效应模式行Meta分析，数据显示两组比较差异有显著性意义(MD=-1.23；95%CI：-2.03至-0.42；P=0.003)，见图12。



2.2.4   膝关节置换后追加使用弱阿片类药物   3项研究报告了术后追加使用弱阿片类药物[4，11，18]，各研究之间没有异质性(P=0.82，I2=0%)，采用固定效应模式行Meta分析，数据显示两组比较差异无显著性意义(MD=0.51；95%CI：0.20-1.30；P=0.16)，见图13。



2.2.5   住院天数   2项研究报告了共计183例全膝关节置换患者的住院天数[11，15]，各研究之间有显著异质性(P < 0.000 01，I2=98%)，采用随机效应模式行Meta分析，数据显示两组比较差异无显著性意义(MD=-0.42；95%CI：-1.24-0.40；P=0.32)，见图14。



2.2.6   全膝关节置换后并发症   2项研究报告了共计138例全膝关节置换后恶心呕吐的发生[11，18]，I2统计量无统计数值(P=0.98)，采用固定效应模式行Meta分析，数据显示两组比较差异无显著性意义(MD=1.04；95%CI：0.06-17.15；P=0.98)，见图15。3项研究报告了全膝关节置换后跌倒风险[14，16-17]，显示各研究之间无异质性(P=0.47，I2=0%)，采用固定效应模式行Meta分析，数据显示两组比较差异无显著性意义(MD=0.45；95%CI：0.10-2.08；P=0.31)，见图16。







2.3   发表偏倚    以漏斗图来判断纳入的文章是否存在偏倚。结果显示：各个研究基本上对称分布于轴线两侧，图形对称，故认为纳入的文献没有严重的发表偏倚，基本可靠，见图17。

全膝关节置换是一种常见和安全的外科手术，通常用于缓解重度膝骨关节炎临床症状的一种治疗手段[1]。尽管有综合的多模态镇痛方案，仍有超过1/3的患者在全膝关节置换后会经历严重的活动相关疼痛[2]。因此，让疼痛达到最大程度缓解对膝关节功能恢复至关重要。以往连续股神经阻滞(continuous femoral nerve block，CFNB)是全膝关节置换后最常用的镇痛方案，但连续股神经阻滞镇痛会使股四头肌肌力下降，常发生跌倒等意外事件。近年来兴起的连续收肌管阻滞(continuous adductor canal block，CACB)几乎是一种纯粹的感觉神经阻滞，它对股四头肌肌力影响较少。与连续股神经阻滞相比，连续收肌管阻滞的镇痛效果与之相当，且股四头肌的大部分功能不受影响，从而允许早期活动并降低跌倒的风险[3-5]。因此，越来越多的学者认同将连续收肌管阻滞整合到膝关节置换患者多模式疼痛方案中，以优化全膝关节置换后的疼痛管理[6-7]。

尽管国内外研究者发表了很多关于连续收肌管阻滞与连续股神经阻滞的对比研究[8-13]，但这2种方法在镇痛疗效及术后康复方面孰优孰劣仍存在诸多争议。此外，目前各研究样本量较少且较分散。因此，作者运用荟萃分析汇聚大样本数据来比较用于全膝关节置换后镇痛的连续收肌管阻滞与连续股神经阻滞的临床疗效。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.2   纳入与排除标准   
1.2.1   纳入标准   ①文献类型：随机对照研究；②研究对象：行膝关节置换术的患者；③干预措施：治疗组使用连续收肌管阻滞，对照组使用连续股神经阻滞；④文献至少包含1个结局指标：纳入分析的结局指标包括术后止痛疗效(术后静息痛与活动后疼痛评分、术后弱阿片类药物使用)，术后功能恢复情况(股四头肌肌肉强度、术后起立-行走计时试验及住院天数)，术后并发症(术后恶心呕吐发生及术后跌倒)。
1.2.2   排除标准   ①未能获取全文的、重复发表的、不能提取所需要数据的、非临床研究的、不是随机对照研究的文献；②讲座、文摘、技术、综述及述评类等文献；③研究对象患有其他疾病严重影响手术疗效的文献。
1.3   文献筛选及资料提取   用Endnote文献管理软件对筛选文献查重，剔除重复文献，然后随机分配2名评价员对剩余文献通过阅读标题及摘要进行筛查，剔除不符合要求的文献。然后根据纳入和排除标准通过全文阅读进行筛查，并对纳入文献进行数据提取及汇总核对，遇到有分歧时进一步参考原文献并协商达成统一意见为止。
1.4   文献质量评价   按照Cochrane系统评价手册 5.1.0中随机对照试验质量评价的方法，对纳入的文献进行方法学质量评价：包括随机方法，分配隐藏情况，患者和医师实施盲法的情况，结果评估情况，结局数据的完整情况，选择性报道，其他偏倚来源等。
1.5   结局指标   2名评价员对纳入文献提取相关数据：①基本信息：第一作者、国家、研究类型、出版时间、样本量、平均年龄、性别及体质量指数等；②结局指标：术后止痛疗效(术后静息痛与活动后疼痛评分、术后弱阿片类药物使用)，术后功能恢复情况(股四头肌肌肉强度、术后起立-行走计时试验及住院天数)，术后并发症(术后恶心呕吐发生及术后跌倒)。
1.6   数据统计与分析  采用 Cochrane协 作 网 提 供 的 Revman 5.3软件。首先对各研究间的异质性进行分析(以P < 0.1为检验水准)，并根据I2判断异质性的大小。当研究间存在异质性时尽可能找出并分析异质性的原因，对纳入资料进行亚组分析。即把具有临床同质性的研究分为1个亚组，再对其进行异质性分析，直到无异质性为止(以I2 < 50%，亚组内及亚组间以P > 0.1，为同质性检验水准)。无异质性的亚组，合并效应量时采用固定效应模型，有异质的亚组间合并时采用随机效应模型，若异质性源于低质量研究时则进行敏感性分析。以比值比(odds ratio，OR)作为二分类变量，以均数差值(mean difference，MD)作为度量衡单位相同的连续性变量，以标化均数差值(standardized mean difference，SMD)作为度量衡单位不同的连续性变量，两者均以95%置信区间(Confidence interval，CI)表示。

全膝关节置换后疼痛是患者功能锻炼和康复的一个重要影响因素，达到良好的镇痛效果可以促进全膝关节置换后快速康复[19]。股神经阻滞对全膝关节置换后的疼痛控制有效，长期以来它被应用到全膝关节置换后镇痛上来[20]，然而它会导致股四头肌无力，因此必须在充分缓解疼痛和肌肉力量的目标之间权衡利弊。理想的神经阻滞必须提供有效的镇痛作用，同时通过保持运动功能来加速肢体康复。该研究旨在评价连续内收管阻滞在全膝关节置换后疼痛控制和功能恢复方面的疗效。

该研究发现，与股神经阻滞相比，连续收肌管阻滞后对股四头肌肌力的影响较少，促使了早期功能恢复。经起立-行走计时试验评价患者的运动能力，连续收肌管阻滞组患者在较短时间后能够坐、站立和行走。JAEGER等[4，12]在比较收肌管阻滞和股神经阻滞的研究中也显示了类似的结果，股神经阻滞导致股四头肌无力，另一方面，连续收肌管阻滞几乎是一种纯粹的感觉神经阻滞，仅影响股内侧肌的运动功能，因为它在穿过收肌管时不会影响肌肉的神经。

有学者研究发现与股神经周围神经阻滞相关的跌倒发作[21-23]，因为它会影响股四头肌肌力，导致下肢无力而跌倒。相反，连续收肌管阻滞只导致股内侧肌无力，因此在理论上显著降低了跌倒的机会。一些研究显示，全膝关节置换后患者没有因连续收肌管阻滞发生跌倒意外[13-16]。在该研究中，两组患者在住院期间发生跌倒的风险均较少，且两组无差异，可能跟住院时人为采取了全面的跌倒风险评估及预防护理措施相关。

在该研究中，两组的疼痛评分均相对较低，从数据上连续收肌管阻滞组均优于连续股神经阻滞组，但统计学结果并不认为连续收肌管阻滞的镇痛效果明显优于连续股神经阻滞，两组患者在置换后12，24，48 h，不论静息痛或活动后疼痛缓解效果差异均无显著性意义。连续股神经阻滞组15例患者需要术后追加弱阿片类药物辅佐镇痛，而连续收肌管阻滞组也有8例患者需要额外辅佐镇痛。研究结果显示连续收肌管阻滞组和连续股神经阻滞组在疼痛缓解和阿片类药物消耗方面没有显著差异，这与最近发表的研究相一
致[7，20，24]。其实，没有一种神经阻滞可以达到全膝关节置换后的完全镇痛，因此联合评估不同的镇痛措施是十分必要的。从数据资料来看，两组均能提供良好的镇痛效果，连续收肌管阻滞的镇痛效果优于连续股神经阻滞，但无统计学差异。同样，连续收肌管阻滞组和连续股神经阻滞组在术后发生恶心呕吐方面无显著差异。

此Meta分析存在的局限性：①共纳入文献9篇，617例患者，研究数量较少，可能存在结果偏倚，未来还需更多样本研究；②未能量化术后康复训练，单一指标起立-行走计时试验评估肌力恢复情况，缺乏客观评价指标；③手术医生技巧、手术方式等客观因素的差异，可能对结果产生影响。

总之，与连续股神经阻滞相比，连续收肌管阻滞提供更好的行走能力和更快的全膝关节置换后功能恢复，但两组的镇痛效果无显著差异。因此，连续收肌管阻滞是一种保留股四头肌的纯感觉神经阻滞，可以作为急性疼痛管理的有效辅助手段，从而促进全膝关节置换后快速康复。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
连续收肌管阻滞：是近年来兴起的一种纯粹的感觉神经阻滞，诸多研究表明其镇痛效果明确，且它对股四头肌的肌力影响较小，对于术后恢复有着诸多帮助。
连续股神经阻滞：随着多模式镇痛及超声定位的应用，神经阻滞镇痛成为了可能，而股神经阻滞镇痛被较早开展应用，它对疼痛部位有着明确的镇痛效果，可以减少阿片类等镇痛药物应用及相关不良反应。

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与连续股神经阻滞相比，连续收肌管阻滞提供更好的行走能力和更快的全膝关节置换后功能恢复，但两组的镇痛效果无显著差异。因此，连续收肌管阻滞是一种保留股四头肌的纯感觉神经阻滞，可以作为急性疼痛管理的有效辅助手段，从而促进全膝关节置换后快速康复。

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