2.1   参与者数量分析   纳入研究的76例患者随访资料均完整，随访时间12-18个月。
2.2   试验流程图   见图1。




2.3   基线资料比较   两组患者术前一般资料比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。



2.4   两组患者手术及术后随访情况比较   滑动加压组的手术时间、术中出血量、术后即刻和术后6个月的股骨颈长度改变量、尖顶距改变量、术后1年髋关节Harris功能评分与非滑动加压组相比，差异均无显著性意义(P > 0.05)；但骨折愈合时间显著短于非滑动加压组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。



2.5   并发症   滑动加压组所有患者切口愈合良好，均未见切口感染等并发症的发生，共出现5例肉眼可见的退钉，骨折端滑动加压达临床愈合。其中1例术后1个月发生退钉的同时伴有螺钉切割及髋内翻，经卧床休息，延缓下地负重时间，骨折愈合，该患者在静息状态下可自觉髋部外侧隐痛不适，负重活动时髋部疼痛加重，伴有跛行；1例合并螺旋刀片钉尾部隐痛不适，考虑系退钉后钉尾部对周围的软组织产生激惹所致，予以止痛等对症处理后好转。
非滑动加压组无退钉现象及切口感染等并发症的发生，共出现3例螺钉切割，伴髋内翻，经卧床休息，延缓下地负重时间，骨折愈合；1例切出股骨头，穿入髋臼，造成髋关节功能障碍及疼痛不适，由于患者身体状况较差，缺乏二次翻修的机会，生活质量差，究其原因可能是该患者为高龄女性，绝经后骨质疏松严重，且骨折累及后内侧壁，复位后未得到有效固定，稳定性差，股骨头颈内松质骨及骨折断端间应力承载能力均明显降低，导致负重后出现螺钉切割股骨头穿入髋臼，因此，对于骨质疏松明显及后内侧壁破坏严重的患者，应适当延缓负重时间。
术后并发症发生率，滑动加压组为11.9%(5/42)，非滑动加压组为11.8%(4/34)，两组相比，差异无显著性意义(χ2=0.000，P=0.985)。
2.6   材料宿主生物相容性   植入物生物相容性良好，所有患者至末次随访，均未发生与材料相关的不良反应。
2.7   典型病例   见图2-4。

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老年髋部骨折最常见的类型之一就是股骨转子间骨折，且呈逐年上升趋势，有文献预计该类患者数目在2050年将超过300万[1-2]，手术治疗后可早期活动，能有效避免保守治疗引起的卧床相关并发症，因此对于无手术禁忌且经济条件许可的患者，均建议手术治疗。以股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antiratation，PFNA)为代表的髓内固定系统具有力臂短、操作简单、创伤小等优势，现已成为老年股骨转子间骨折的主流内固定物[3]。近些年，股骨转子间骨折PFNA内固定采用滑动加压技术的疗效偶有报道[4]，但后期随访发现，不同复位质量下部分患者出现螺旋刀片切割、穿出、退钉等并发症，并且对于不同复位质量下老年股骨转子间骨折近端采用滑动加压技术方面的研究较少。为此，作者回顾性分析2016年8月至2019年8月安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)创伤骨科运用PFNA内固定治疗并在术中获得正性支撑复位的76例老年股骨转子间骨折患者的临床资料，根据是否采用近端滑动加压技术，分为滑动加压组及非滑动加压组，观察正性支撑复位下，老年股骨转子间骨折PFNA内固定过程中采用近端滑动加压技术的疗效。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1   设计   回顾性病例分析。
1.2   时间及地点   于2016年8月至2019年8月在安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)创伤骨科完成。
1.3   对象   共纳入76例老年股骨转子间骨折患者，男36例，女40例；年龄为65-92岁；左侧41例，右侧35例；按受伤原因：跌倒摔伤46例，车祸伤17例，其他原因致伤13例；根据AO/OTA-2018版股骨转子间骨折分型[5]：A1.2型11例，A1.3型28例，A2.2型15例，A2.3型22例；根据是否采用近端滑动加压技术分为2组。
滑动加压组42例，年龄(76.21±6.70)岁；男18例，女24例；左侧22例，右侧20例；按受伤原因：跌倒摔伤26例，车祸伤9例，其他原因致伤7例；根据AO/OTA分型：A1.2型6例，A1.3型16例，A2.2型8例，A2.3型12例。
非滑动加压组34例，年龄(75.76±5.73)岁；男18例，女16例；左侧19例，右侧15例；按受伤原因：跌倒摔伤20例，车祸伤8例，其他原因致伤6例；根据AO/OTA分型：A1.2型5例，A1.3型12例，A2.2型7例，A2.3型10例。
此次研究已获得安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)伦理委员会批准，所有纳入研究的患者均知情同意，并签署相关同意书。
纳入标准：①单侧、新鲜、闭合性股骨转子间骨折；②患者年龄≥65岁；③患者伤前生活自理，可正常行走；④术中内侧皮质均获得正性支撑复位；⑤随访资料完整。
排除标准：①陈旧性、多发性、病理性股骨转子间骨折；②患者依从性差，影响功能锻炼；③患者伤前髋关节功能障碍，不能正常行走；④合并基础疾病存在手术禁忌；⑤随访资料不完整。
1.4   材料   植入物介绍见表1。

1.5   方法   
1.5.1   术前处理   患者入院后予以止痛、低分子肝素钠(阿尔法西格玛股份有限公司，批号：H20140281)抗凝等对症治疗，并积极完善相关检查。合并其他基础疾病者，必要时邀请相关科室会诊，积极控制原发病。排除手术禁忌后，尽早完成PFNA内固定治疗。
1.5.2   手术方法   两组手术均由同一组医师完成。连续硬膜外麻醉或静吸复合麻醉满意后，取仰卧位，健侧肢体伸直、外展位固定，患侧肢体中立位，通过内外旋、内收牵引复位，术野常规消毒、铺巾。触及大转子顶点，向近端做长约5 cm纵向切口(肥胖患者应适当延长切口，以近端扩髓时软组织张力不影响扩髓方向为标准)，钝性分离筋膜层及肌肉层，于大转子前中1/3处确定进针点并开口，若骨折累及此处，则适当内移进针点至梨状窝的外缘。透视下插入导针，手动钻扩髓后，顺导针方向置入PFNA主钉。透视了解骨折复位情况，可见部分转子间骨折因髓内钉扩张作用由解剖复位转为正性支撑复位，对于使用推顶、撬拨、提骨钩提拉等复位技术无法达到或维持中性支撑的患者获得正性支撑复位亦可接受[6]，维持内侧皮质的对位差在正侧位X射线片上不超过1个皮质厚度为满意复位[7]。导向器辅助置入螺旋刀片的导针，透视下调整导针的位置满意后，测量螺旋刀片长度，股骨外侧皮质适当扩髓，敲入适宜的螺旋刀片，若置入主钉或螺旋刀片时，骨折端的分离移位明显，可适当退出主钉或螺旋刀片后，使用提骨钩经头颈钉切口提拉复位，必要时可辅助直接前方入路小切口，协助维持复位后再置入主钉或螺旋刀片，透视见螺旋刀片在正位片上位于股骨头颈中下1/3，侧位片上位于股骨头颈的正中央，尖端距离软骨下
0.5-1.0 cm，维持尖顶距在20-25 mm范围内。锁紧螺旋刀片的自锁装置，加压骨折端，再置入远端锁钉。
滑动加压组：术前复位、手术切口选择、主钉、螺旋刀片及远端锁钉置入过程同前，于主钉近端置入短杆尾帽或不置入尾帽，头颈钉与主钉之间不锁定。
非滑动加压组：术前复位、手术切口选择、主钉、螺旋刀片及远端锁钉置入过程同前，于主钉近端置入长杆尾帽，将头颈钉与主钉锁定。
再次透视见骨折复位良好，内固定牢固在位。大量生理盐水冲洗切口，充分止血后，依次缝合。
1.5.3   术后处理   术后24 h内预防性使用一代头孢。常规予以止痛、抗凝等对症治疗。术后第1天即摄X射线片复查，明确手术效果。卧床期间指导患者进行双下肢肌肉舒缩功能锻炼，预防深静脉血栓形成及促进肌力恢复。术后2周拆除切口缝线后，可在家属协助下适当拄拐下地不负重活动。术后1，2，3，6，12个月分别于门诊摄X射线片复查，并根据复查结果决定部分负重及完全负重时间。
1.6   主要观察指标   包括手术时间、术中出血量、术后即刻和术后6个月的股骨颈长度改变量、尖顶距改变量、骨折愈合时间、术后并发症发生率、术后1年随访髋关节Harris功能评分等。
   股骨颈长度为股骨颈的轴线与股骨头顶点及大转子下缘皮质交点之间的距离；尖顶距为正、侧位X射线片上螺旋刀片尖端至股骨颈中轴线与股骨头交点之间的距离之和。
骨折愈合的评估标准：局部无压痛、纵向叩击痛及反常活动，X射线片提示骨折端有连续性骨痂形成，骨折线模糊。
术后并发症：包括切口感染、螺旋刀片向外侧发生肉眼可见的退钉、髋外侧壁疼痛、螺旋刀片切割及髋内翻畸形等。
髋关节Harris功能评分：对疼痛、功能、畸形、关节活动度这4项指标进行综合计分。
1.7   统计学分析   获得的数据均采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。年龄、手术时间、术中出血量、术后即刻和术后
6个月的股骨颈长度改变量、尖顶距改变量、骨折愈合时间、术后1年随访髋关节Harris功能评分等计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本的t检验；性别、侧别、致伤原因、骨折分型、术后并发症发生率等计数资料比较采用卡方(χ2)检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

股骨转子间骨折的高发病率使得老年患者的诊疗愈发受到重视，若治疗不当，1年内病死率可达30%[8]。随着诊疗技术的进步以及内固定器材的革新，临床上若无手术禁忌，多主张早期手术治疗。PFNA具有髓内固定等独特优势，抗旋能力强，骨量丢失少，力臂短，其良好的角稳定性可有效克服股骨矩及外侧壁连续性中断所致的髋内翻畸形，成为目前治疗老年股骨转子间骨折的首选方案[9-10]。
近些年来，后内侧壁的重要性越来越得到重视，尤其是后内侧的股骨矩和小转子骨折块，是承重和负荷传导的重要结构。后内侧壁破裂累及股骨矩，会对骨折轴向及旋转稳定性产生影响，负重时压力侧支撑的丢失易产生螺旋刀片切割及髋内翻畸形[11]。但截至目前为止，临床上常用的内固定器材尚无针对后内侧小转子骨折块的有效固定，并且根据当前的临床现状，AO/OTA-2018版股骨转子间骨折分型亦弱化了小转子骨折块的作用。CT三维重建技术的广泛应用，可以更加清晰地反映出各骨折块的具体情况并预测术后是否能达到有效骨性支撑，为临床内固定物的选择提供了有力参
考[12]。徐锴等[13]的有限元分析结果表明，股骨近端的内侧支撑钢板可有效降低股骨近端的应力集中，为内侧壁提供了良好支撑。PFNA联合内侧钢板可给予外侧壁和内侧壁坚强内固定，显著提高了不稳定型骨折的稳定性。但内侧支撑钢板作为新生物，其设计及临床疗效尚待进一步验证。因此，目前在小转子骨折块暂不复位和固定的情况下，股骨近端前内侧皮质的支撑复位就显得尤为重要。
解剖复位最符合生物力学特性，但是由于骨折类型、周围软组织及术中置钉等多重因素的影响，临床上常难以实现解剖复位。非解剖复位，必将导致骨折远端向内、外侧滑移，此时骨折断端接触面积减小，局部压强增大，影响了骨折断端的稳定性。张世民等[14-15]在2014年率先提出了针对股骨转子间骨折非解剖复位状态下“内侧皮质正性支撑”的理论和技术，即在手术过程中，将头颈骨折块置于股骨干骨折块的内上方，形成正位X射线片“上盖下”的影像学表现，使得术后稳定性明显提高。这一理论的提出也得到了诸多学者的临床验证[16-17]。中性支撑复位时，远、近端骨折块的内侧皮质完全对位，为近似解剖复位；正性支撑复位时，骨折远端向外轻度移位达稳定状态，负重后，近端骨折块的内侧皮质经过较短的位移即可抵在远端骨折块的内侧皮质上，近端骨折块的外侧皮质被远端骨折块的外侧皮质所支撑，稳定性较高；而在负性支撑复位时，骨折远端向内轻度移位达稳定状态，头颈骨折块位于股骨干骨折块的外上方，近端骨折块的内侧皮质需经较长的位移方可在股骨干髓腔内抵于主钉或远端骨折块的外侧皮质，而近端骨折块的外侧皮质失去支撑，稳定性较差；因此，与负性支撑相比，正性支撑的生物力学稳定性更强[18]。术前闭合复位的纵向牵引，内收内旋时会阴阻挡柱的杠杆作用，以及主钉偏内置钉的撑开效应[19]，均使得术中正性支撑复位的操作具有可控性，简单易行。此次研究中纳入的所有病例均获得正性支撑复位。 
股骨近端内侧壁损伤后，内侧皮质的应力承载明显降低，螺旋刀片与股骨头下松质骨界面之间承受的压力负荷必然增加。老年患者骨质疏松严重，使得股骨头下松质骨的应力承载进一步降低。陈宾等[20]报道了PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折时采用滑动加压技术的诸多优点，并系统阐述了滑动加压的机制。使用长杆尾帽时，头颈钉与主钉滑槽间不可产生滑动。负重时，轴向负荷传导至螺旋刀片，无法产生退钉，若轴向负荷进一步增大，超过螺旋刀片及骨折端的承载能力后，必将会导致螺旋刀片切割，髋内翻畸形，甚至切出股骨头，穿入髋臼。使用短杆尾帽时，头颈钉与主钉之间未锁定，负重时螺旋刀片会沿着主钉的滑槽发生退钉，骨折断端产生加压效应，此时骨折端承载的应力增加，分散了螺旋刀片与骨界面的压力负荷，使得螺旋刀片切割、穿出率明显降低。当骨折端及螺旋刀片的承载能力足以对抗轴向负荷时，退钉停止，趋向稳定。理论上正性支撑可以获得即刻稳定，实际上是负重后的近端滑动加压效应使得股骨头颈骨块通过沿螺旋刀片的轴移获得二次稳定。螺旋刀片自锁装置产生的静态加压、髋关节肌肉收缩产生的动态加压及近端的滑动加压，均起到促进骨折愈合的作用，这与此次的研究结果相契合，两组患者在骨折愈合时间方面，差异有显著性意义。
适当的滑动加压使骨折断端贴合更紧密，应力刺激可促进骨折愈合，但滑动加压也常常伴随着望远镜效应，出现头颈骨折块短缩及螺旋刀片侧方滑移[21-22]。研究表明，不稳定型骨折是术后螺旋刀片发生侧方滑移的高危因素之一[23]，因此，该类型患者需根据术后定期摄片复查结果，适当延缓下地负重时间，待局部无压痛、纵向叩击痛及反常活动，X射线片提示骨折端有连续性骨痂形成、骨折线模糊后，可部分负重活动，若活动过程中出现疼痛不适，应及时卧床休息，暂停负重。遵循压力骨小梁的方向，贴近股骨矩置钉，维持尖顶距在20-25 mm的安全范围，可有效降低内固定失效的发生[24]。滑动加压组及非滑动加压组均存在发生内固定失效的患者，在术后并发症发生率方面，两组差异无显著性意义，分析其原因既可能与骨折粉碎、骨质疏松严重、合并内科疾病及过早负重等因素有关，亦可能与纳入标准过于宽泛有关。林伟鹏等[25]揭示了老年股骨转子间骨折患者术后内固定失效的独立危险因素，证实了前一观点。骨折越粉碎，稳定性越差，内固定失效的发生率越高，船桨样设计的螺旋刀片，通过敲击进入股骨头颈，对头颈内松质骨具有填压作用，骨量丢失少；但老年患者骨质疏松严重，填压作用难以提供足够的抗旋及抗内翻的应力承载，最终导致螺旋刀片切割、继发髋内翻畸形。而增加空间稳定性，可有效阻止骨小梁微损伤的进程，防止术后PFNA失效，骨水泥强化通过松质骨、螺旋刀片及骨水泥的结合，能够分散螺旋刀片对松质骨的应力，稳定性得到提升，降低了螺旋刀片切割率[26-27]。但目前国内外关于骨水泥强化PFNA的研究较少，尚在起步阶段，其生物力学机制有待进一步明确。缩窄病例纳入标准，增加样本容量，减少其他因素对术后并发症的影响，将会使得结果更可靠。
滑动加压组所有患者切口愈合良好，均未见切口感染等并发症的发生，共出现5例肉眼可见的退钉，骨折端滑动加压达临床愈合。其中1例术后1个月发生退钉的同时伴有螺钉切割及髋内翻，经卧床休息，延缓下地负重时间，骨折愈合，该患者在静息状态下可自觉髋部外侧隐痛不适，负重活动时髋部疼痛加重，伴有跛行；1例合并螺旋刀片钉尾部隐痛不适，考虑系退钉后钉尾部对周围的软组织产生激惹所致，予以止痛等对症处理后好转。退钉的同时发生了切割及髋内翻畸形的患者，分析其原因可能是，髓腔的良好匹配性及主钉远端的静力锁定限制了滑动加压所带动的主钉轻微下沉，当螺旋刀片退钉产生骨折端加压后，骨折端及螺旋刀片应力承载能力的增加不足以对抗轴向负荷的增加，刀片-骨界面的压力负荷超过松质骨的承载能力，继而发生螺旋刀片切割及髋内翻畸形，直至骨折端达二次稳定或内固定彻底失效。因此，远端宜采用动力锁钉，为滑动加压带动的主钉下沉预留一定的空间。KANAKARIS等[28]也支持这一观点，他们认为，对于稳定型转子间骨折，若主钉和髓腔的匹配性良好，远端也可以不置入锁钉。
非滑动加压组无退钉现象及切口感染等并发症的发生，共出现3例螺钉切割，伴髋内翻，经卧床休息，延缓下地负重时间，骨折愈合；1例切出股骨头，穿入髋臼，造成髋关节功能障碍及疼痛不适，由于患者身体状况较差，缺乏二次翻修的机会，生活质量差，究其原因可能是，该患者为高龄女性，绝经后骨质疏松严重，且骨折累及后内侧壁，复位后未得到有效固定，稳定性差，股骨头颈内松质骨及骨折断端间应力承载能力均明显降低，导致负重后出现螺钉切割股骨头穿入髋臼。因此，对于骨质疏松明显及后内侧壁破坏严重的患者，应适当延缓负重时间。非滑动加压组是否可以通过在尖顶距的安全范围内，尽可能地增大尖顶距，为螺旋刀片切割预留一定的空间，来减少螺旋刀片切割、穿入髋臼这一并发症的发生，仍需进一步深究。
此外，髋关节的生物力学研究表明，骨盆对股骨近端的作用力，其合力指向外下方[29-30]，股骨近端的压力负荷主要位于后内侧。颈干角、前倾角的存在以及螺旋刀片的位置决定了它所提供的力的传导具有偏心的特点，加上相互砥着的骨折支撑点并不恒定，患者在负重后头颈端骨折块可能会发生旋转，使得骨折端本已获得的初始稳定丧失，在负重过程中它会寻找新的支撑点获得稳定，直至骨折愈合或内固定失效，典型病例见图4。郑利钦等[31]通过力学实验证实了股骨转子间骨折PFNA内固定失效的复合过程，负重时头颈骨折块向远端滑移，抵于股骨干、小转子，螺旋刀片周围的松质骨骨小梁发生微损伤，经过长时间的积累形成微骨折，最终骨小梁断裂、骨质压缩，头颈骨折块发生内翻和旋转，内固定失效。部分患者在术后即刻正位X射线片上尽管被观察到已经获得了正性支撑，但是负重活动后这种支撑逐渐消失，尤其是内侧壁粉碎、缺损的病例，它所获得的支撑往往仅位于前方，旋转和侧方移位后就会逐渐转化为负性支撑。股骨近端的滑动加压不能够提供防旋稳定性，螺旋刀片的防旋不足以对抗负重后点状支撑造成的旋转，最终导致了内固定失效的发生，因此对于患者的早期负重要谨慎。术后的 X射线片具有一定局限性，可能会提供假象；而术后的CT检查，虽为非常规检查，但对于骨折粉碎、后内侧壁破坏严重且经济条件许可的患者而言，就显得尤为重要，CT三维重建技术可清晰显示骨折对位对线以及负重后内植物的在位和骨痂形成情况，能够为负重时间和负重强度提供重要参考。
良好的复位至关重要，是手术治疗的基础，也是PFNA内固定术中应用近端滑动加压技术的前提。作者认为，股骨近端后内侧壁破坏严重且复位不良致使后内侧壁缺乏有效支撑者，应慎用近端滑动加压技术，以降低内固定失效的风险。当骨折粉碎、难复性等原因使得无法达到解剖复位时[32-33]，应借助其他辅助技术[34-35]，尽量正性支撑复位。近端滑动加压技术的弊端在于可能会出现肉眼可见的退钉，引起钉尾部软组织激惹造成髋外侧疼痛不适，但可接受的退钉是比较理想的状况，因为它形成了骨折端的二次稳定，缩短了骨折愈合时间，防止螺旋刀片尖端从股骨头切割穿出；并且对于部分退钉造成的钉尾部激惹，也可以在骨折愈合后仅仅通过取出螺旋刀片得以解决。近端滑动加压技术在正性支撑复位的股骨转子间骨折中加速了骨折的愈合，技术简单，优势明显，值得临床推广。但此次研究为回顾性分析，尚存在诸多不足，病例纳入标准过于宽泛，样本容量过小，随访时间过短，收集数据统计分析时受C型臂X射线机分辨率及摄片角度等多重因素的影响，数据存在一定误差及偏倚，更高级别的循证医学证据有待大样本、多中心的前瞻性研究。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：#br# 正性支撑复位：股骨转子间骨折复位时，头颈骨折块位于股骨干骨折块的内上方，形成正位X射线片“上盖下”的影像学表现，为非解剖复位的一种表现形式，维持内侧皮质的对位差在正侧位X射线片上不超过1个皮质厚度为满意复位。#br# 滑动加压技术：股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折时，近端置入短杆尾帽或不置入尾帽，头颈钉与主钉之间不锁定，负重时，轴向负荷的传导使得头颈钉沿主钉滑槽发生滑动，骨折端产生加压作用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

解剖复位最符合生物力学特性，但是由于骨折类型、周围软组织及术中置钉等多重因素的影响，临床上常难以实现解剖复位。非解剖复位，必将导致骨折远端向内、外侧滑移，此时骨折断端接触面积减小，局部压强增大，影响了骨折断端的稳定性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程#br#

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