2.4  Meta分析结果

2.4.1  术后6，12个月Lysholm 评分比较  7个临床研究报道了术后6个月Lysholm评分^{[7-9，11，13-15]}，Meta分析提示各研究间具有异质性(P < 0.000 01，I²=92%)，采用随机效应模型，结果显示两组间术后6个月的Lysholm 评分比较差异无显著性意义(MD=2.41，95%CI[-0.03，4.86]，P=0.05)，见图2，提示两组术后6个月Lysholm 评分无明显差别。



       7个临床研究报道了术后12个月的Lysholm评分^{[7-9，13-16]}，Meta分析提示各研究间具有同质性(P=0.35，I²=11%)，采用固定效应模型，结果显示两组间术后12个月Lysholm 评分比较差异有显著性意义(MD=1.23，95%CI[0.31，2.51]， P=0.009)，见图3，提示试验组术后12个月Lysholm 评分显著高于对照组。



2.4.2  术后6，12个月IKDC评分比较  有5个临床研究报道了术后6个月的IKDC评分^{[7，9，11，13，15]}，Meta分析提示各研究间具有异质性(P < 0.000 01，I²=94%)，采用随机效应模型，结果显示两组间术后6个月的IKDC 评分比较差异有显著性意义(MD=3.19，95%CI[0.07，6.31]，P=0.04)，见图4，提示试验组术后6个月IKDC评分显著高于对照组。



       有6个临床研究报道了术后12个月的IKDC评       分^{[7，9,12-13，15-16]}，Meta分析提示各研究间具有异质性(P=0.005，I²=70%)，采用随机效应模型，结果显示两组间术后12个月IKDC 评分比较差异无显著性意义(MD=0.76， 95%CI[-0.40，1.92]，P=0.20)，见图5，提示两组术后12个月IKDC评分无明显差异。



2.4.3  术后6，12个月Tegner评分比较  有3个临床研究报道了术后6个月Tegner评分^[7-8，15]，Meta分析提示各研究间具有同质性(P=0.79，I²=0%)，采用固定效应模型，结果显示两组间术后6个月Tegner评分比较差异无显著性意义(MD=-0.10，95%CI[-0.24，0.04]，P=0.14)，见图6，提示两组术后6个月Tegner评分无明显差别。



       有4个临床研究报道了术后12个月Tegner评分^{[7-8，12，15]}，Meta分析提示各研究间具有异质性(P=0.000 9，I²=74%)，采用随机效应模型，结果显示两组间术后12个月Tegner 评分比较差异无显著性意义(MD=-0.37，95%CI[-0.82，0.08]，P=0.11)，见图7，提示两组术后12个月Tegner 评分无明显差异。



2.4.4  术后6，12个月活动度比较  有3个临床研究报道了术后6个月活动度^[8-10]，Meta分析提示各研究间具有同质性(P=0.78，I²=0%)，采用固定效应模型，结果显示两组间术后6个月活动度比较差异无显著性意义(MD=-1.26，95%CI[-2.94，0.41]，P=0.14)，见图8，提示两组术后6个月活动度无明显差别。

       有4个临床研究报道了术后12个月活动度^[8-10，13]，Meta分析提示各研究间存在异质性(χ²=10.97，P=0.01，I²=73%)，采用随机效应模型，结果显示两组间术后12个月的活动度比较差异无显著性意义(MD=2.06，95%CI [-1.47，5.59]，P=0.25)，见图9，提示两组术后12个月活动度无明显差异。



2.4.5  术后6，12个月关节松弛程度比较  有4个临床研究报道了术后6个月的关节松弛度^{[10-11，14-15]}，Meta分析提示各个研究组间Lachman试验Ⅰ度松弛存在同质性(P=0.95，I²=0%)，采用固定效应模型，结果显示两组间Lachman试验Ⅰ度松弛比较差异无显著性意义(OR=0.99，95%CI[0.45，2.15]，P=0.97)，见图10；各个研究组间Lachman试验Ⅱ度以上松弛存在同质性(P=0.56，I²=0%)，采用固定效应模型，结果显示两组间Lachman试验Ⅱ度以上松弛比较差异无显著性意义(OR=0.84，95%CI[0.32，2.24]，P=0.73)，见图11。提示两组间术后6个月关节松弛程度无明显差异。







       有6个临床研究报道术后12个月的关节松弛度^{[9-10，12-15]}，Meta分析提示各个研究组间Lachman试验Ⅰ度松弛存在同质性(P=0.77，I²=0%)，采用固定效应模型，结果显示两组间Lachman试验Ⅰ度松弛比较差异无显著性意义(OR=1.21，95%CI[0.68，2.14]，P=0.52)，见图12；各个研究组间Lachman试验Ⅱ度以上松弛存在同质性(P=0.30，I²=17%)，采用固定效应模型，结果显示两组间Lachman试验Ⅱ度以上松弛比较差异无显著性意义(OR=0.61，95%CI [0.31，1.23]，P=0.17)，见图13。上述结果提示两组术后12个月关节松弛度比较无明显差异。

2.4.6  并发症比较  有6个临床研究报道了术后并发   症^{[7，9-11，15-16]}，Meta分析提示各个研究组间术后并发症具有同质性(P=0.73，I²=0%)，采用固定效应模型，结果显示两组间术后并发症比较差异有显著性意义(OR=0.15，95%CI[0.03，0.69]，P=0.01)，见图14，提示试验组并发症明显对照组少。



2.5  敏感性分析与亚组分析  此次Meta分析显示术后6个月的Lysholm评分、术后6，12个月的IKDC评分、术后12个月的Tegner评分、术后12个月的活动度均存在高异质性，其中术后6个月的Lysholm评分、术后6个月的IKDC评分通过逐一剔除文献再行Meta分析，发现异质性仍较高，表明这2个指标结果较为稳健，Meta分析结果可靠。而术后12个月的IKDC评分、术后12个月的活动度通过逐一剔除法发现引起这2指标异质性高来源是左金增^[13]文章，考虑异质性高是该文研究对象是老年男性引起，予以剔除该文献，剔除文献后2指标异质性明显降低，见图15，16；术后12个月的Tegner评分同样用剔除法发现异质性来源Shi等^[15]的文章，分析其原因是该研究对象均伴有Ⅲ侧韧带损伤，考虑是异质性来源，予以剔除，剔除文献后该指标异质性明显降低，见图17。











2.6  发表偏倚检测  根据Cochrane手册需要对系统评价的研究进行发表偏倚检测，但其纳入的文献应不少于10篇，若结局指标纳入的文献少于10篇，导出的漏斗图的检验效能会明显降低，从而降低其精确性。此次研究各个结局指标纳入的文献均不足10篇，故未做发表偏倚检测。

1.1  文献检索  使用计算机检索万方医学、中国知网、维普医药、中国生物医学、Ovid、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane library数据库，选定中文检索词为“腓骨长肌腱、腘绳肌腱、半腱肌腱、半膜肌腱、前交叉韧带”，英文检索词为“peroneus longus tendon，hamstring tendon，anterior cruciate ligament”等。

       文献语种限定为中文与英文，时间从建库至2019年3月。利用主题词和自由词扩大搜索范围，并使用逻辑运算符，而且不限定研究类型减少文献遗漏，由于数据库不同，主题词和自由词对应不同，就以PubMed为例制定以下检索策略，见表1。

1.2  纳入标准和排除标准

纳入标准：①研究对象：临床诊断前交叉韧带断裂，首次接受前交叉韧带重建的患者；患者的年龄、性别、国籍、人种、受伤时间没有限定；②干预措施：试验组患者选择自体腓骨长肌腱作为移植物，对照组患者选择自体腘绳肌腱作为移植物；③研究类型：研究采用的是随机对照试验或队列研究或病例对照试验；④结局指标：报道了术后6，12个月的Lysholm 评分、IKDC 评分、Tegner 评分、关节活动度、关节松弛程度(采用Lachman试验评价)、术后并发症中至少1项者。Lysholm 评分是膝关节评分，主要是通过从疼痛、稳定性、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿、使用支撑物这8方面评价；IKDC评分主要评价术后膝关节功能；Tegner 评分主要评价患者膝关节能承受的运动能力；⑤随访时间：随访均为半年以上并在文献中体现。

排除标准：①研究对象是翻修病例、尸体研究类型文献；②文献类型是基础研究、综述、Meta分析、会议论文、病例报告；③重复发表的文献和无法提取全文的文献。

1.3  文献筛选、资料提取与结局指标  将制定好的中英文检索式根据每个数据库的特征依次在检索框输入，得出检索结果，并由2名文献筛选员(石伟发、邓辉云)分别独立阅读检索结果的文献题目和摘要。根据纳入标准和排除标准的原则筛选出需要纳入的文献，尽可能详细阅读符合纳入标准文献的全文，并交互核对纳入的文献。因对纳入文献存有分歧意见，可通过讨论决定是否纳入，若分歧意见较大，可由第3位文献筛选员(郭志民)决定是否纳入。

对最终纳入的文献进行资料的提取，采用Excel 2016制定资料提取表。需要提取资料有：研究者、报告时间、患者性别、年龄、结局指标、随访时间、文献类型。结局指标有：术后6，12个月的Lysholm 评分、IKDC评分、Tegner评分、关节活动度、关节松弛程度、术后并发症。

1.4  文献质量评价  采用Cochrane协作网的风险偏倚评估工具对随机对照试验的文献进行质量评价，而对于非随机对照试验类型的文献则运用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)进行质量评价。流程为由2名研究员独立对纳入的文献进行质量评价，交互核对后，若存在分歧，2人讨论决定，存在分歧意见较大，则有第3位研究员决定。

1.5  统计学分析  运用Cochrane协作网的提供的Revman 5.3软件对结局指标的数据进行异质性检验和Meta分析。首先对数据进行异质性检验，若检验结果I²< 50%，则表明在各项研究之间无异质性或者存在较小的异质性，可采用固定效应模型合并统计量；若I²> 50%，表示研究之间存在较大异质性，选择随机效应模型，并采用亚组分析分析异型性的来源。其中数据属于连续型变量，可选择均数差WMD或标准化均数差SMD作为效应量；而二分类变量的效应量则采用是比值比OR、相对危险度RR或危险差RD，并计算两种变量效应尺度95%CI。检验标准设定为α=0.05，若α < 0.05则两者差异有显著性意义。

腘绳肌腱作为前交叉韧带重建自体移植物之一，由于其靠近术区，取腱简便、并发症相对较低等优点深受大多数国家医生的青睐。最近一项问卷调查表明，近5年来有45%-95%的医生倾向使用自体腘绳肌腱重建断裂的前交叉韧带^[4]。虽然腘绳肌腱有那么高的使用率，但是仍存在不少以下问题：第一，由于个体差异，有些患者腘绳肌腱过于短小或者部分缺失，所以无法成为合格的重建材料。同时多项研究表明若重建前交叉韧带的自体移植肌腱直径小于     8 mm，将导致较高失败率和翻修率^[17-18]。而且XIE等^[19]对中国汉族人群的研究发现，体质量不足50 kg、身高不足    140 cm、患肢大腿周径小于37 cm等这几个因素成为取出腘绳肌腱不合格的高危因素。第二，由于腘绳肌腱与隐神经解剖层次复杂且存在解剖变异时，在获取肌腱过程中有可能误伤到隐神经及其分支，这种医源性损伤有可能产生神经瘤，进而引发前膝剧烈疼痛或或者不适感^[20-21]。第三，半腱肌和股薄肌是膝关节的稳定结构，获取腘绳肌腱后会引起关节不稳，造成关节松弛。CRISTIANI等^[22]曾报道过腘绳肌腱移植是引起前交叉韧带重建后关节松弛的独立危险因素之一(OR=1.83，95%CI[1.08，3.11]，P= 0.025)；一项涉及5 462例的队列研究也证实了这个危险因素^[23]，相比骨-髌腱-骨移植，腘绳肌腱移植更容易引起关节松弛。

基于上述问题，国内外学者也在积极寻找解决方案。想寻求较为理想的移植物需满足以下几点条件：第一，移植物的韧性、强度、抗牵拉能力应该与前交叉韧带相似；第二，移植物应获取简便，有适合的厚度与直径；第三，有较好生物相容性，能够促进腱骨融合^[24-25]。腓骨长肌腱因位置表浅获取容易、周围没有重要神经伴行、不影响膝关节稳定性而获得部分学者关注。PALMER等^[26]比较腓骨长肌腱、胫前肌腱、半腱肌腱这3者之间的生物力学，发现3种肌腱体外的最大负荷力相似，虽然腓骨长肌腱的最大负载力是最大，但无统计学意义。ZHAO等^[27]也报道了尸体标本取前半部分腓骨长肌腱的最大负荷是(322.35±63.18) N，其最大负荷是半腱肌的0.97倍，是股薄肌的1.4倍；同时也报道了临床研究上10%患者因为股薄肌太薄而改取腓骨长肌腱作为重建交叉韧带材料。SHI等^[15]的研究也证明2股的腓骨长肌与4股的腘绳肌在最大拉力上相差无异，是自体前交叉韧带2倍。此外，ZHAO等^[27]还指出腓骨长肌腱位置表浅，显露比腘绳肌更容易和更快，不像腘绳肌与周围肌腱或者深筋膜纤维连接。而且取腓骨长肌腱时不会伤及腓浅神经和腓总神经，因为腓浅神经与取腱方向平行且与腓总神经有4.6-10.4 cm的安全距离。腓骨长肌与腘绳肌一样有再生的潜能，KERIMOGLU等^[28]发现使用取过腓骨长肌腱患者在MRI出现类型腱性再生的信号，其信号与正常组织相似，而且其再生潜能与年龄无关。

目前比较腓骨长肌腱与腘绳肌腱重建前交叉韧带后临床疗效的报道不多，且在这些临床研究中结论存在差异，也没有大样本随机试验或者Meta分析来明确2种移植物重建韧带后的疗效，故进行该篇Meta分析。研究共纳入10篇临床研究，分别从术后6，12个月的Lysholm评分、IKDC评分、Tegner评分、关节活动度、关节松弛程度、术后并发症这几个结局指标评价2种移植物重建前交叉韧带后的有效性及安全性。其中术后6，12个月的Tegner评分、关节活动度、关节松弛程度，术后6个月的Lysholm评分，术后12个月的IKDC评分这几个结局指标两组无明显差别，在术后12个月的Lysholm评分(MD=1.23，95%CI[0.31，2.51]，P=0.009)、术后6个月的IKDC评分(MD=3.19，95%CI[0.07，6.31]，P=0.04)这2个指标上试验组优于对照组，而且在并发症上试验组明显少于对照组(OR=0.15，95%CI[0.03，0.69]，P=0.01)。

虽然Meta分析结果用两种移植物重建前交叉韧带，腓骨长肌腱组的临床效果优于腘绳肌腱组，但是也有学者担忧取出腓骨长肌腱会影响踝关节的稳定性。ANGTHONG等^[29]评估了取出腓骨长肌腱后的踝关节稳定性，经过1年的随访，发现83.3%的患者踝关节没有明显松弛，而16.7%的患者存在踝关节Ⅰ度不稳，但在踝关节评分和疼痛上患侧和健侧无明显差异，研究样本量较少，只有24例。此次Meta分析和临床上在并发症上也未发现随访过程中存在踝关节不稳的患者，偶尔在随访期间听闻患者抱怨取腱区麻木和不适感，可能与有些学者取部分腓骨长肌腱作为肌腱移植，将未取出部分腓骨长肌缝合至周围组织，并继续维持踝关节稳定有关。这个或许是我们今后需要进一步关注和研究方向。

综合上述的分析，腓骨长肌腱可以提高术后的Lysholm评分、IKDC评分，能够减少腘绳肌腱带来的并发症，若是存在取腘绳肌不合格的高危因素，腓骨长肌腱可以作为移植替代的首要选择。当然两者的临床疗效的确认仍还需要大样本、随机对照、多盲、多中心试验。

此次Meta分析的局限性：①搜索检出文献较少，合成的样本量较少，文献类型纳入部分非随机对照试验，降低了文献质量；②部分文献存在较高的异质性；③文献语言类型限定了中、英文，而且文献大多为亚洲国家，无法排除存在发表偏倚；④纳入文献存在对腓骨长肌不同的取腱方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：
腓骨长肌：起自腓骨头、腓骨上2/3的外侧面和小腿深筋膜，肌束向下移行长的肌腱，经外踝后方、跟骨外侧面及腓骨肌下支持带转至足底，斜行于足的内侧缘，止于第1楔骨和第1蹠骨基底部。
前交叉韧带重建：前交叉韧带是稳定膝关节的重要结构，在膝部各韧带中最易受损。前交叉韧带断裂后，膝关节不稳不但会影响日常活动和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤。因此，为了恢复膝关节结构及功能，对损伤的前交叉韧带需要进行重建。

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腓骨长肌腱是近些年来作为韧带重建的新的材料来源，特别是在前交叉韧带重建上，而传统采用的腘绳肌腱重建有存在取腱不合格，容易损伤隐神经等并发症，临床上报道腘绳肌肌腱作为重建材料与腘绳肌腱相比有并发症明显减少的优势，但是相对报道的例数较少，研究通过系统评价方法，将符合纳入标准的研究合并研究，得出腓骨长肌腱在重建前交叉韧带比腘绳肌腱有优势的循证证据，为临床提供了理论支持。

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