椎弓根钉固定加椎间融合修复腰椎滑脱症：恢复椎间隙高度与否对脊柱序列及功能的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.35.010

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

腰椎滑脱症：腰椎滑脱，即滑椎，系由于先天或者后天的各种原因造成人的腰椎，尤其是第4和第5节椎体相对于临近的椎体发生向前或向后的偏移，导致脊柱失稳，从而引起腰骶部疼痛或下肢痛、尿便改变等一系列临床症状。

椎间隙高度：因椎间隙高度的测量分为前缘、中间及后缘3个数值，且3个数值相差较大，椎间融合器Cage通常置于椎间隙中部，且L₅/S₁椎间隙以“三角型”分布为主，故中间高度较前后缘高度更能代表平均水平，本文研究采用的椎间隙高度亦指椎体中间高度。

摘要

背景：参照目前最主流的后路椎弓根钉系统复位滑脱椎体并全椎板加压椎间Cage融合术，以往的手术焦点往往聚集在对滑脱椎体矢状位移的整复上，而对于椎间隙高度是否需要恢复及恢复到何种程度并无统一认识。有些文章对该论点或许有部分涉猎，但对于具体椎间隙恢复至多高较好的量化指标缺乏。

目的：针对采用椎弓根钉固定全板减压椎间融合术式治疗的腰椎滑脱症患者，通过对比术中撑开椎间隙高度提拉复位与单纯提拉复位两种复位固定融合术的临床效果，观察椎间隙生理高度的恢复情况。

方法：纳入60例L₅椎体前滑脱症(L₅/S₁间隙滑脱)患者为研究对象，按照术中是否行撑开复位(恢复椎间隙高度)操作，分为撑开组与单纯提拉组，每组30例。其中撑开组行椎弓根钉系统提拉+撑开复位+后路减压椎间融合术治疗，采用12 mm高度椎间融合器融合；单纯提拉组行RF椎弓根钉系统单纯提拉复位+后路减压椎间融合术治疗，术中并不做椎间撑开处理，采用8 mm高度椎间融合器融合。分别记录2组患者一般资料及术前术后1个月及末次随访的目测类比评分、JOA评分、ODI，以及术后滑脱的矫正程度及骨融合情况，采用Macnab评分临床疗效。

结果与结论：①术后1个月及末次随访提示，与单纯提拉组相比，撑开组在椎间隙高度、椎间隙高度/椎体高度比、椎间孔高度、椎间隙角度及临床疗效评分方面均占优势(P < 0.05)；②结果表明，应用椎弓根钉固定加后路全椎板减压椎间融合术治疗腰椎滑脱症，术中尽可能恢复正常椎体间隙高度，有助于恢复更优的脊柱序列，对于改善患者症状具有一定优势，且术中操作不增加难度，可达到更好的术后效果，推荐临床首选。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-7101-6542(王力)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 椎弓根钉系统, 后路椎间融合术, 腰椎滑脱症, 椎间隙高度

Abstract:

BACKGROUND: According to the current most prevailed posterior pedicle screw reduction and Cage fusion for spondylolisthesis, the previous focus is to restore the vertebral sagittal displacement, and whether restoring disc height is needed and the degree of recovery remain unclear. Moreover, there is still a lack of better quantitative indicators to restore the disc height.

OBEJCTIVE: By comparing the surgery of lifting reduction, to study the clinical effect of distraction and lifting reduction combined with posterior intervertebral fusion in the treatment of lumbar spondylolisthesis.

METHODS: Sixty patients with L₅spondylolisthesis located in L₅/S₁ were selected, and were divided into two groups based on the surgery methods (n=30 per group): group A (single lifting reduction group) and group B (lifting and distracting reduction group). The patients in the group B were given distracting reduction amid insertion of 12 mm-height Cage; while the patients in the group A were subjected to lifting reduction, and intervertebral fusion with 8 mm-height Cage. The general information and the Visual Analogue Scale, Japanese Orthopaedic Association and Oswestry Disability Index scores at baseline, postoperative 1 month and last follow-up, as well as the postoperative correction and bone fusion were recorded. Additionally, the clinical effectiveness was assessed by Macnab score.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) At postoperative 1 month and last follow-up, the disc height, disc height/vertebral height, neuroforamen height and clinical effectiveness in the group B were superior to those in the group A (P < 0.05). (2) To conclude, the pedicle screw system combined with posterior intervertebral cage fusion for spondylolisthesis, can rapidly restore the disc height, contribute to restructure better biomechanics of spine. Furthermore, it significantly improves clinical systems, is easy to operate, and achieves better efficacy; therefore, it is recommended firstly.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Lumbar Vertebrae, Spinal Fusion, Spondylolisthesis, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

王力，邱南海，余铭. 椎弓根钉固定加椎间融合修复腰椎滑脱症：恢复椎间隙高度与否对脊柱序列及功能的影响[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(35): 5636-5643.

Wang Li, Qiu Nan-hai, Yu Ming. Pedicle fixation combined with intervertebral fusion for lumbar spondylolithesis: whether restoring disc height affects the biomechanics and spinal function[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(35): 5636-5643.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入腰椎滑脱症患者60例，分为2组，全部进入结果分析，无脱落。试验流程图见图1。

2.2 一般手术数据 撑开组和单纯提拉组在手术完成时间、术中出血量、术后引流量及住院时间方面比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。撑开组在上述4组数据方面略显优势，但与单纯提拉组差异无显著性意义。

2.3 不良反应及并发症 术后无患者出现伤口感染。撑开组1例患者伤口内积血，拆除少许缝线后换药二期愈合。1例患者术中出现硬脊膜撕裂、术后脑脊液漏，延长术后放置引流管时间至术后10 d，待引流液清亮，量少于50 mL后拔管并深部缝扎。随访患者未出现明显发热及低颅压头痛症状。1例病例术后出现左侧L₅神经根支配区酸胀痛症状，术后对症2周症状逐渐消失。

单纯提拉组1例患者末次随访时L₅左侧椎弓根钉可见 1 mm硬化边缘，考虑松动，但因无其他钉棒松动迹象及明显退钉表现，亦无神经根及脊髓压迫等相关症状，故暂未处理，仅嘱患者定期随访。1例患者术后20个月再次出现L₅左侧神经根酸胀痛症状，症状反复2次，均经保守输液治疗后症状好转，无下肢肌力改变及括约肌功能障碍，复查影像学检查未见明显内植物断裂现象，可见神经根肩部瘢痕组织轻度压迫，植骨可疑融合，仍在定期随访观察。

2.4 临床评分 组内比较，2组患者术后目测类比评分、JOA评分、ODI均较术前明显改善，差异有显著性意义。组间比较，术后1个月随访时，JOA评分方面撑开组明显优于单纯提拉组，差异有显著性意义。末次随访提示目测类比评分、JOA评分、ODI撑开组均明显占优，差异有显著性意义(表3-5)。

2.5 临床疗效 采用Macnab标准评价临床疗效，单纯提拉组总优良率为93%(28/30)，而撑开组为80%(24/30)，2组相比差异有显著性意义(P < 0.01)，见表6。

2.6 影像学指标 滑脱率方面，组内比较，2组患者术后均较术前明显改善，差异有显著性意义。组间比较，术后1个月及末次随访显示撑开组滑脱率平均值更低，但差异无显著性意义(表7)。

椎间隙高度方面，组内比较，单纯提拉组与撑开组术后1个月及末次随访均较术前明显改善，末次随访2组椎间隙高度均有少许丢失，但差异无显著性意义。组间比较，术后1个月及末次随访提示撑开组椎间隙高度明显高于单纯提拉组，差异有显著性意义(表8)。

椎间孔高度方面，组内比较，单纯提拉组术后较术前改善差异无显著性意义；撑开组术后1个月及末次随访均较术前明显改善，末次随访2组椎间孔高度亦均较术后1个月时有少许丢失，但差异无显著性意义。组间比较，术后1个月及末次随访时撑开组椎间孔高度明显高于提拉组，差异有显著性意义(表9)。

椎间隙角度方面，组内比较，单纯提拉组术后较术前少许增加，差异无显著性意义；撑开组术后1个月及末次随访椎间隙角度均较术前明显增加，差异有显著性意义。组间比较，术后1个月及末次随访提示撑开组椎间隙角度明显高于提拉组，差异有显著性意义(表10)。

椎间隙(L₅/S₁)高度/椎体(L₅)高度比，组内比较，单纯提拉组术后较术前增加差异无显著性意义；撑开组术后1个月及末次随访均较术前明显改善(差异有显著性意义)，分别达到(43.8±3.8)%及(42.1±2.1)%，且接近正常成人生理水平的(46±11)%^[4]。组间比较，术后1个月及末次随访提示撑开组椎间隙高度/椎体高度比值明显高于提拉组，差异有显著性意义(表11)。

末次随访时，X射线片/CT检查示单纯提拉组2例Cage椎间融合器轻度移位，分别为2 mm及3 mm，移位Cage未对椎管及周围其他重要组织造成压迫，患者亦无相关临床症状，嘱其避免腰部过大扭力，仍在定期随访观察。

椎间融合情况，根据Suk标准评价，撑开组完全融合30例；单纯提拉组完全融合28例，可能融合2例，差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.7 典型病例 撑开组典型病例见图2，单纯提拉组典型病例见图3。

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引言

腰椎滑脱最早由Junghanns提出，后由Newman进一步描述。腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，导致椎管狭窄伴或不伴脊柱不稳。其手术治疗的目的是矫正脊柱畸形与移位并采取稳妥的固定，探查并松解马尾及神经根受压，椎间融合提高脊柱稳定性^[1]。其手术治疗的具体方式至今仍是脊柱外科医师争论最多的问题之一，特别是关于腰椎滑脱手术术中是否须行严格复位，仍存较大争议。尤其是追求手术中达到滑脱椎体的矢状面复位(即滑脱率整复)的同时，是否需要严格意义恢复椎间隙高度，亦尚无定论。如杨利斌等^[2]认为，慢性的滑脱病变已导致局部结构的病理改变和周围环境新的适应，减压以后无论恢复椎间隙的高度还是纠正滑移的程度都要适可而止，以防产生新的损伤。另一方面，Lian等^[3]的一组数据显示，撑开椎间隙具有更优的力学优势。有学者也认为恢复椎间隙高度，能够使椎体周围的韧带组织处于紧张状态，产生撑开-加压的张力带作用和撑开-牵拉作用力，为椎间融合器的置入及滑脱椎体复位创造条件。但是上述研究均缺少明确的“撑开间隙”的定义。

如何定义撑开复位，或椎间隙高度恢复至多少算作撑开复位，因患者就诊时往往滑脱椎体间隙已经明显狭窄，原生理性高度往往无稽可考，按焦根龙^[4]关于正常成年人椎体参数的研究为背景参考，即男女L₅/S₁正常椎间隙中间高度分别为(12.43±0.25) mm和(12.32±0.25) mm。文章就60例腰椎滑脱行椎弓根钉内固定加后路椎间融合术治疗L₅/S₁滑脱症的病例资料进行回顾性分析，将其分为一组术中应用12 mm高度Cage、术后椎间隙基本接近正常生理值的病例组，即撑开组；以及另一组术中置入8 mm高度Cage，术后椎间隙明显低于正常值的病例组，即单纯提拉组。然后比较2组术中操作及术后效果。试验中将椎间隙高度的测量分为前缘、中间及后缘3个数值，且3个数值相差较大，因椎间融合器Cage通常置于椎间隙中部，且L₅/S₁椎间隙以“三角型”分布为主^[5]，故中间高度较前后缘高度更能代表平均水平。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2012年1月至2016年1月在天津医院脊柱外科完成。

1.3 材料 文中所使用的椎弓根螺钉内固定系统由山东威高骨科材料股份有限公司提供的premier 5.5脊柱后路内固定系统，该系统内植物由螺钉(万向复位、长尾、短尾)、预弯钛棒和螺塞、连接杆组成，通过系统辅助工具，置入体内，起到对滑脱椎体矢状面提拉及撑开复位及固定的作用，螺钉三段式双螺纹设计，提高操作效率；其材质为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等。钉座独有的偏梯形倒钩螺纹专利技术，超高强度，避免滑丝、爆丝，较高的强度使置入椎体内的螺钉不容易疲劳断裂。Cage为由山东威高骨科材料股份有限公司提供的Milestone腰椎椎间融合系统，材质为聚醚醚酮，其化学性能十分优异，有很高的耐磨性和耐γ射线辐射的性能，具有稳定的长期生物力学性能与良好的生物相容性。

1.4 对象

纳入标准：①有典型腰痛、根性神经痛症状或椎管狭窄、尿便改变等症状，保守治疗3个月以上无效者；②L₅椎体单节段前滑脱，且Meyerding Ⅲ度以下腰椎退变性或峡部裂性滑脱者(Ⅳ度滑脱往往伴随严重的周围韧带软组织甚至硬膜粘连，手术难度大，术中、术后并发情况多，统计结果偏倚较大)；③滑脱椎体及间隙前方无明显骨桥形成、后方无较多骨赘增生形成。

排除标准：①既往曾行腰椎相应手术或其他较大手术患者；②伴有腰椎或周围软组织等感染患者(普通菌、真菌、结核、布氏杆菌等)；③患有免疫系统炎性骨病如风湿类脊柱炎所致；④患有脊柱、脊髓良恶性肿瘤等疾病患者；⑤骨质条件差、其他重要脏器病变导致骨代谢异常(如甲亢、肾性骨病等)及有患有严重脊柱畸形患者；⑥已有截瘫症状的患者。

选择2012年1月至2016年1月共60例L₅椎体前滑脱症患者为研究对象，所有患者均经临床症状、查体及X射线片、MRI和腰椎CT检查，并经过科内病例讨论确诊该诊断。按照手术中是否做撑开恢复椎间隙高度处理分为2组，各30例：①撑开组：术中置入12 mm高度Cage、术后椎间隙接近正常生理值病例组；②单纯提拉组：术中时置入8 mm高度Cage，术后椎间隙明显低于正常值的病例组。

单纯提拉组男17例，女13例；年龄33-68岁，平均(43.27±6.72)岁；病程6-84个月，平均(40.12±5.82)个月；包括腰椎峡部裂性滑脱16例，腰椎退变性滑脱14例；按Meyerding分度：Ⅰ度9例，Ⅱ度13例，Ⅲ度8例。

撑开组男16例，女14例；年龄32-68岁，平均(42.35±6.13)岁；病程4-90个月，平均(38.90±6.74)个月；包括腰椎峡部裂性滑脱13例，腰椎退变性滑脱17例；按Meyerding分度，Ⅰ度11例，Ⅱ度14例，Ⅲ度5例。

经统计2组患者性别、年龄、发病原因、Meyerding分度等一般资料的比较差异无显著性意义(P > 0.05)，数据具有可比性，见表1。

1.5 方法

1.5.1 术前处理术前2组患者均常规行入院相关化验检查，所有患者均经腰椎正侧位、过伸过屈、侧屈动力位X射线片及CT、MRI检查明确腰椎滑脱诊断、病变部位及评估椎体稳定性、椎管及神经根受压情况。术前6周以内均禁止应用激素等特殊药物，仅部分患者给予常规对症药物。所有患者术前充分评估及术前科内讨论、影像绘图、模拟，撑开组和单纯提拉组患者均详细记录性别、年龄、病程持续时间、滑脱节段、滑脱率(Taillard 指数：即上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/上位椎体的水平长度)、椎间隙高度、椎间隙角度、椎间孔高度、椎间隙高度/椎体高度比(L₅/S₁中间间隙高度与L₅椎体中间高度的比值)及手术前患者疼痛目测类比评分、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index, ODI)均做详细记录(分别由2名非手术操作人员评分，并取平均值)，2组之间比较，术前评分差异无显著性意义(P > 0.05)。为除外器械因素，手术器械均统一采用威高公司的RF椎弓根钉及Cage，手术均有同一位具备该资历的副主任医师完成，且数据记录及评分与术者均非同一人完成，特别是术后影像学数据的测量为减少人为误差，选取2名非手术医师进行测量后取平均值计数。

1.5.2 手术方法

撑开组：采用椎弓根提拉螺钉系统(RF)加后路椎间融合术：采用静脉复合全麻后，手术取俯卧位，以病椎为中心，向上、下各1个棘突纵行切开皮肤，皮下及腰背筋膜，于棘突中线切开棘上韧带与椎旁肌附着处。切开棘突两侧的腰背筋膜，电刀分离椎旁肌至关节突关节外缘；使用自动拉钩最大限度地暴露椎板、关节突和横突。用骨膜剥离器和纱布清除椎板及其间隙结缔组织，暴露双侧患椎椎板和上下间隙以及关节突关节外缘。清除断端间增生的瘢痕组织，刮除硬化骨，露出正常骨质。确定病变节段，然后采用 Weinstein法确定进钉点，于该椎体置入长尾提拉螺钉备用，其上下各一椎体打普通椎弓根螺钉(可选用万向螺尾方便接棒)^[6]，然后切除滑脱椎体全椎板及增生肥厚或钙化的黄韧带，清除峡部裂处增生的瘢痕组织，扩大神经根管，直视下探查椎管并松解神经根，咬除关节突周围的增生骨赘、双侧下关节突和部分上关节突(即侧隐窝后壁)，扩大侧隐窝及神经根管。显露相应的神经根及马尾神经，并向中间牵开以显露滑脱椎体下缘呈台阶状的椎间隙，切开后纵韧带及椎间盘纤维环，用刮匙掏去椎间盘及增生的骨赘并伸入椎间隙进行上下撬拨以松解椎体周围及软组织的挛缩，或用椎间撑开器由小到大逐步扩张狭窄的椎间隙，并最终选用Cage为12 mm高度椎间融合器，同时松解周围组织挛缩。再次用C型臂X射线机透视了解滑脱椎体的位置，根据椎体即时滑脱情况调整椎弓根钉的深度(滑脱椎体的2枚钉要选用适宜的长度，尽量达到椎体前缘皮质下)和预弯好的连接棒。其中滑脱椎体为提拉钉，其余为固定钉，上棒后交替拧紧固定螺母并通过C型臂X射线机透视了解是否达到完全复位以及撑开恢复椎间隙的高度。复位后再次探查马尾及神经根是否被卡压，神经根移动保持在0.4 cm左右，神经剥离器监测其张力，必要时进一步减压神经根管，达到彻底松解为止。最后清除椎间隙内残留的椎间盘组织及刮除上下终板软骨，椎间融合器以碎骨质压实后植入椎间，然后后路椎弓根钉适当加压，使Cage牢固固定于椎间隙中部后再次锁紧全部钉棒尾帽。冲洗创面，用明胶海绵或纤维蛋白封闭剂覆盖硬膜囊，放置负压引流管1条，术后36-48 h拔除。

单纯提拉组：在麻醉、体位、手术入路方式均大体同撑开组，仅在滑脱椎体复位时，在置钉及后路减压椎间隙清理后做滑脱椎体的单纯提拉复位处理，并置入Cage8 mm高度椎间融合器做椎间融合处理，仅纠正矢状面上的位移，最后后路椎弓根钉亦做适当加压处理亦保证Cage牢固。

1.5.3 术后处理 2组患者术后处理原则相同，常规术后监护吸氧、护理常规，药物消肿止痛营养神经对症治疗，抗生素预防性使用24 h以预防切口感染，术后复查血常规白细胞计数、血沉、C-反应蛋白等急性炎症指标较高伴发热患者(2例)延长术后预防时间至48 h。除1例撑开组患者术中存在脑脊液漏带管至术后10 d拔管，其余均在术后48 h以内拔掉切口引流管。术后1 d开始直腿抬高锻炼，预防神经根粘连及恢复性肌力锻炼；术后2 d(拔除腰部伤口引流管后)腰围固定下开始下床站立及行走练习，适当行腰背肌功能锻炼；3个月内在腰围保护下下床活动，避免腰部剧烈运动。

1.6 主要观察指标

1.6.1 术后随访时间单纯提拉组9-36个月，撑开组10-36个月。

1.6.2 观察指标包括手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、术后疗效、目测类比评分(0分无痛，10分剧痛)、JOA评分(最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显)及ODI(0%为正常，越接近100%则功能障碍越严重)。根据影像学资料测量术后1个月及末次随访椎间隙中间高度、椎间孔高度、椎间隙角度及椎间隙/椎体比(采用国内常用的MedRis测量系统软件测量影像学数据，结果精确至0.1 mm)，记录末次随访影像学上的骨融合率。

Suk融合标准为X射片或CT二维矢状面重建观察可见如下征象：①明确的骨小梁穿过椎间隙；②侧位过伸、过屈位X射线片上融合节段间的角度变化小于4°；③融合器与椎体间的界面无明显的透光带；可能融合：融合节段间未见有连续骨小梁通过，但在动态位摄片上，节段间相对活动< 5 mm；不融合：可疑假关节形成,明显的移植骨吸收。以上数据均分别由2名非手术操作人员评分，并取平均值记录。

1.6.3 术后效果评定标准参照文献[7]，采用Macnab标准：优：无痛、运动受限，能参加正常工作和活动；良：偶发非神经性疼痛，但主要症状明显缓解，能够参加适当的工作；可：一定程度的功能改善，仍为残废和(或)失业状态；差：持续存在的神经根受损症状表现或术后症状反复发作，不得不行再次手术治疗。优良率=(优+良)/总数×100%。

1.7 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行实验数据分析，正态计量数据用x(_)±s表示，正态资料组间比较采用t 检验，样本率的比较采用卡方检验(χ²检验)；同组3数据之间采取方差分析F检验比较，如F值有统计学意义则进一步进行两两比较，有统计学意义以*表示。以检验水准取双侧α=0.05，P < 0.05为差异有显著性意义，以上数据列表分析。

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讨论

腰椎滑脱症是指由于关节突间的连续性发生断裂或延长而引起椎体间同其椎弓间、横突和上关节突一同向前滑移，主要分为先天性、退变性、峡部崩裂性、病理性、创伤性和手术后滑脱^[8]，以峡部裂及退变性居多，本组资料中峡部崩裂性与退变性为主要病因，且男性多于女性，提示男性参与更多的体力劳动可能是加速腰椎退变及应力的诱因之一。其中L₅滑脱较多见，其次是L₄椎体，临床主要表现为因腰椎失稳出现的慢性下腰痛，腰部无力负重困难，以及滑脱椎体及周围增生组织对同阶段硬脊膜及神经根刺激引起的神经放射性症状及下肢肌群、括约肌功能、肌力的减退。而除上述临床症状体征外，亦包括影像学特别是动力位X射线片中呈现出来的椎体失稳表现，如滑椎间隙水平位移、角位移的异常增大，椎间隙/椎体高度的明显下降，椎体边缘牵张性骨刺的增生及关节突关节增生肥大等表现。如上这些均是腰椎滑脱的客观、可度量的临床、体征及影像学表现，并具有可比性，亦是本文重点研究的部分。

腰椎滑脱症的治疗上来说，包括保守治疗及手术治疗两大类。关于手术方式的选择方面考虑，根据滑脱的手术原则为：减压、复位、融合和稳定脊柱。椎弓根钉提拉钉系统加后路椎间融合术已成为治疗腰椎滑脱症的重要术式。特别是在腰椎滑脱多发的L₅/S₁节段，采用经过后路入路的术式可以避开前方的重要血管脏器，术式相对安全，既能彻底清除受累椎间盘，还能在缓解神经根受压的同时完成椎间植骨以保证前柱稳定性^[9]。后路椎弓根钉手术操作相对简单，疗效确切，力学优良，本组所选病例均为后路椎弓根钉技术，该技术成熟、操作标准，具备可比性。

本试验2组患者相关临床指标发现，撑开组与单纯提拉组在术中出血量、术后引流量、住院时间上差异无显著性意义 (P > 0.05)，说明两种术式在术中创伤、术后住院时间上差异均无显著性意义，因2种术式在手术部位、入路、术中显露方面大致相同，仅在术中松解方面，撑开组要求对瘢痕等限制性组织及增生的关节突关节等组织进行更为彻底的松解，故术中出血较单纯提拉组略多。但本组研究提示，后路RF钉固定手术中是否做椎体撑开处理(恢复椎间隙高度)对时间的影响不大，差异无显著性意义。即不会因为术中加撑开处理而导致手术暴露时间明显延长，反而可能因椎间撑开为椎间融合器的置入提供一些便利。且术后引流量撑开组略少，住院时间略短，提示该治疗方式整体并不比单纯提拉组创伤更大，亦不会造成更重的临床费用负担。

综合临床评分方面考虑，本试验术前2组JOA/ODI/目测类比评分差异无显著性意义，数据具备可比性。组内对比，2组手术方式术后1个月及末次随访JOA/ODI/目测类比评分均术前明显改善，结合前面影像学指标考虑，两种手术方式均明显改善了滑脱椎体矢状面位移，及进行了全椎板减压神经根松解，故术后早期即可出现明显症状改善。且两组末次随访数据指标均比术后1个月呈现持续性改善趋势，考虑与手术创伤的逐渐恢复及功能锻炼后肢体功能的恢复导致评分增加有关。组间对比提示术后1个月，撑开组与单纯提拉组JOA评分对比差异有显著性意义，其余指标差异无显著性意义；而末次随访时JOA/ODI/目测类比评分3种数据撑开组均明显优于单纯提拉组，并且，2组患者临床疗效比较撑开组总有效率93%，明显优于单纯提拉组的80%，提示恢复椎间隙高度对于腰椎滑脱的治疗效果及远期疗效的维持存在更大的优势。

结合2组影像学资料对比分析，考虑复位减压早期因滑脱椎体在矢状面上位移的纠正、椎板减压对脊髓神经压迫的迅速解除及椎体失稳的即刻纠正稳定导致2组病例患者均较满意，术后早期因充分的椎板减压和神经根出口松解、滑脱率恢复导致患者临床症状的迅速、明确解除，是否撑开恢复椎间隙高度似乎对于术后早期无明显影响。而末次随访呈现出来的撑开组较单纯提拉组临床评分方面优势显著，提示撑开组恢复椎间隙高度至尽可能接近正常范围，可以最大程度恢复椎间隙及椎间孔正常生理性高度，后者的恢复可以充分缓解和预防其内走形的神经根肩部的再次受压，确保中远期临床疗效。

参考焦根龙等^[4]关于115例20-30岁正常国人数据分析，男女L₅/S₁正常椎间隙中间高度分别为(12.43±0.25) mm和(12.32±0.25) mm，而撑开组椎间隙高度数值则能基本恢复至上述正常生理水平，复位更接近于正常脊柱序列。Pollintine等^[10]的研究显示，正常人站立时椎体节段三柱系统对重力负荷的分布分别为前柱44%、中柱48%和后柱8%，但是椎间隙高度明显丢失的个体中其受力分布变为前柱19%、中柱41%和后柱40%，从而使受力明显向后柱转移导致关节突关节负荷过大，加速退变、炎症、增生等一系列病理改变，并进一步导致椎间孔狭窄。因脊柱前部由椎体前部及椎间盘构成，承受脊柱主要压应力，脊柱后部为脊柱活动的主要限制结构，Asano认为后部结构承受24%-30%的压应力，21%-26%张力，42%-54%旋转应力，对于维持腰椎稳定及限制异常的运动具有非常重要的意义^[11]。而椎间隙正常高度的恢复，在同样维持脊柱前部压应力情况下，可以使后柱张力恢复至更合理的范畴，从而产生撑开-加压的张力带作用和撑开牵拉作用力^[12]，从而达到腰椎更大的轴向稳定性恢复，防止腰椎应力下产生异常活动的倾向。具体到腰椎滑脱行全椎板减压内固定术后患者来说，椎间隙丢失会导致过大的压应力集中到后方椎弓根钉棒部分，削弱后柱及椎体附属韧带的张力带作用而增加异常的压应力负荷，故而更加大椎体术后不稳及内固定物断裂移位的风险，加大了后续的椎间融合过程的难度，本试验单纯提拉组1例患者末次随访1枚L₅椎弓根钉可疑松动，亦考虑与该机制相关。并且椎间隙高度减少，残余的黄韧带等周围韧带结构松弛，椎管容积相应减少，也会为症状再次复发埋下伏笔。因此，恢复椎间隙高度能够尽可能恢复椎体剩余前后纵韧带、黄韧带及周围肌肉等软组织张力，对于脊柱三柱的横向稳定性有很大益处，降低滑脱及间盘膨出倾向，提升了对抗对水平剪切力的能力。

本试验之所以引入椎间隙高度/椎体高度(L₅/S₁中间间隙高度与L₅椎体中间高度的比值)，因某些病例椎间隙及椎体高度个体差异较大，而该比值却较固定。参考文献[4]正常生理值的椎间隙(中间)高度/椎体高度比值数据为0.46±0.11，评估本组试验椎间隙恢复的程度，因为该比值比较恒定，可配合椎间隙高度一起作为参考，更具备可比性及说服力。针对本组试验，撑开组该数值明显接近正常生理值，优于单纯撑开组。

另外，椎间隙高度的恢复，是恢复椎间孔高度、椎间隙角度和椎间隙高度/椎体高度比的基础，后三者又能进一步的提升手术效果。

首先，椎间孔高度的恢复代表神经根出口长径的增加，可以更进一步的改善和避免后期神经根出口尤其是肩部的压迫，更能彻底的缓解根性症状。

其次，在改善腰椎曲度及前凸方面，撑开椎间隙高度，本文以撑开椎间隙中间高度为代表，高度撑开的同时还需强调Cage椎间融合器安放一定要居中，这样才能均匀撑开整个椎间隙，使随之而来的椎间隙角度的增加和改善处于一个适当范围。本组病例撑开组L₅/S₁椎间隙角度均较术前且较更接近正常值，根据Umehara^[13]研究显示，如腰椎前凸减小可导致相邻运动节段的力学改变，且可引起后柱负荷增加，而临近节段的力学负荷的改变又是引起脊柱融合术后邻近节段椎间退变(即包括X射线、CT及核磁共振上发现的椎间高度减少、骨赘形成、椎间不稳、终板硬化及小关节增生等多方面的退变迹象，一旦发生将

使患者临床症状复发且容易与原有疾病症状混淆)的一个重要原因，而后柱负荷的增加使内固定断裂失败的可能性增加，故针对此类患者的手术标准应重点放在恢复矢状面平衡上，位移与角度的恢复同等重要。另外，根据王晓东等^[14]的一项老龄患者调查提示，慢性下腰痛人群进行ODI量表评定，其总分与其相应节段椎间隙前缘高度呈显著正相关，与其椎间隙中缘高度呈明显负性相关。这也可佐证，慢性下腰痛症状的缓解，要求椎间隙高度恢复的同时还必须强调其正常椎间隙角度的恢复。

另外一个影响2组术后效果的因素，就是椎间植骨融合情况。经椎弓根螺钉复位内固定系统可提供良好的即刻稳定，但远期脊柱稳定性主要依靠脊柱融合^[15]。术后效果评分优于，亦与其更高的植骨融合率有关。本组全部资料显示，撑开组全部病例植骨融合良好；单纯提拉组完全融合28例，可能融合2例，末次随访时该2例可能融合病例Cage椎间融合器轻度移位，分别为2 mm及3 mm，2组对比撑开组优势明显。分析考虑恢复正常的椎间隙高度对缓解病变节段椎间隙内压优势更为明显，为椎间Cage融合的放置创造更佳的空间条件，最大程度增加骨融合面积；且恢复脊柱序列越好，脊柱三柱受力越适合椎间植骨受到适当的压应力及更小剪切力或张力，从而为椎间植骨融合创造了更优的稳定条件，具备更优的腰椎生物力学特性。

但是，亦须看到，要达到完全恢复椎间隙高度，就要做到椎间隙更彻底的清理处理，及周围瘢痕软组织增生等的更彻底广泛的松解，术中副损伤的风险亦有可能提高，如撑开组1例术中硬脊膜破裂患者即考虑与彻底松解时副损伤有关。故尽可能追求恢复椎间隙高度的同时，亦应该酌术中具体情况分析，部分学者认为单纯后路减压+椎弓根钉原位固定即可明显改善症状，并非必须撑开及提拉复位，因长时间的滑脱是椎体、附件及周围韧带松弛后重新分布应力，这时候强行复位可能导致神经根及硬膜激发损伤，针对该看法作者认为个体病例还需个体分析，比如撑开复位过程中及之后得应该密切注意神经根、脊髓等重要组织情况，监测其张力，在条件允许情况下尽可能恢复滑脱椎体椎间隙高度至平均正常生理水平，恢复原有脊柱序列，以免造成副损伤。

综上所述，以椎弓根钉固定加后路全椎板减压椎间融合术治疗腰椎滑脱症为例，通过对比单纯提拉复位，术中尽可能恢复正常椎体间隙高度，有助于恢复更优的脊柱序列，对于改善患者症状及预防远期固定后相关并发症具有明显优势，临床疗效确切。

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