瘢痕：评估、防治、早期干预方法的研究与进展

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.20.026

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (20): 3253-3257.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.20.026

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瘢痕：评估、防治、早期干预方法的研究与进展

马林枭¹，鲍济洪¹，陈斌^1，2

¹昆明医科大学第二附属医院修复重建外科，云南省昆明市 650101；²云南省烧伤研究所，云南省昆明市 650101

出版日期:2015-05-14 发布日期:2015-05-14
通讯作者: 陈斌，博士，副主任医师，昆明医科大学第二附属医院修复重建外科、云南省烧伤研究所，云南省昆明市 650101
作者简介:马林枭，男，1989年生，山西省吉县人，汉族，昆明医科大学在读硕士，主要从事烧伤外科及组织修复研究。
基金资助:
国家自然科学基金(81160238)；云南省科技计划项目联合专项(2011FB189)资助

Advances in scar prevention, early intervention and clinical assessment

Ma Lin-xiao¹, Bao Ji-^hong1, Chen Bin^{1, 2}

¹Department of Reparative and Reconstructive Surgery, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, Yunnan Province, China; ²Burn Institute of Yunnan Province, Kunming 650101, Yunnan Province, China

Online:2015-05-14 Published:2015-05-14
Contact: Chen Bin, M.D., Associate chief physician, Department of Reparative and Reconstructive Surgery, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, Yunnan Province, China; Burn Institute of Yunnan Province, Kunming 650101, Yunnan Province, China
About author:陈斌，博士，副主任医师，昆明医科大学第二附属医院修复重建外科、云南省烧伤研究所，云南省昆明市 650101
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81160238; the Science and Technology Joint Special Project of Yunnan Province, No. 2011FB189

摘要/Abstract

摘要：

背景：瘢痕的形成与防治已成为当前医学研究的一个重要领域，其防治措施和客观可靠的临床评判方法仍是热点和难点问题之一。
目的：通过文献检索，对瘢痕的防治和临床评估量表进行文献综述。
方法：分别以“瘢痕、防治措施、临床评估量表、治疗”和“scar、prevention、treat、cicatrix、assessment、measure”为关键词进行检索，CNKI数据库的检索时限为2000至2014年，PubMed数据库的检索时限为1975至2014年，西文生物医学期刊文献数据的检索时限为2000至2014年，检索内容为瘢痕的防治措施及临床评估方法。保留符合纳入标准的39篇文献进行总结分析。
结果与结论：伤口愈合过程中胶原的合成代谢与降解代谢之间的平衡被破坏即可形成病理性瘢痕。对病理性瘢痕应防治结合，创伤愈合早期干预。国际上通用的瘢痕评定方法有：温哥华瘢痕量表、视觉模拟量表、患者和观察者瘢痕评估量表、曼彻斯特瘢痕评定量表、斯托尼布鲁克瘢痕评估量表。应用瘢痕评估量表进行评估，对瘢痕的临床诊断、疗效判定及比较研究均有重要作用。

关键词: 瘢痕, 瘢痕疙瘩, 伤口愈合

Abstract:

BACKGROUND: Potential mechanisms of scar formation and scar prevention strategies have become more important in current medical research. Scar assessment scales have the potential to contribute to better evaluation of scar properties in both research and clinical diagnosis.
OBJECTIVE: To summarize the literatures addressing scar prevention and clinical assessment.
METHODS: A computer search of CNKI database from 2000 to 2014, PubMed database from 1975 to 2014 and Foreign Medical Journal Full-Text Service Database from 2000 to 2014 was performed using the keywords of “scar, prevention, treat, cicatrix, assessment, measure” in Chinese and English to retrieve articles related to scar prevention strategies and scar assessment scales. Totally 39 articles meeting the inclusive criteria were included in result analysis.
RESULTS AND CONCLUSION: During wound healing, the unbalance between collagen anabolism and katabolism can lead to the formation of pathological scar. Prevention and treatment of pathological scars should be combined, and early intervention was used in wound healing. General scar assessment scales include Vancouver Scar Scale,
Visual Analog Scale, Patient and Observer Scar Assessment Scale, Manchester Scar Assessment Scale, Stony Brook Scar Assessment Scale, all of which have the potential to contribute to better evaluation of scar properties in both research and clinical diagnosis.

Key words: Cicatrix, Keloid, Wound Healin

中图分类号:

R318

马林枭，鲍济洪，陈斌. 瘢痕：评估、防治、早期干预方法的研究与进展[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(20): 3253-3257.

Ma Lin-xiao, Bao Ji-hong, Chen Bin . Advances in scar prevention, early intervention and clinical assessment[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(20): 3253-3257.

图/表（结果） 1

2.1 瘢痕的形成机制及分类
2.1.1 瘢痕的形成机制瘢痕形成是创伤修复的重要病理生理过程^[3]。但瘢痕生长超过一定的限度，即可引起包括外观损害、功能障碍等问题，是烧(创)伤、手术后最常见的并发症之一^[4]。研究表明真皮层细胞外基质的异常堆积是增生性瘢痕形成的主要原因之一^[4]，而成纤维细胞是细胞外基质代谢异常的关键效应细胞。成纤维细胞可以直接合成和分泌以Ⅰ、Ⅲ型胶原为主的细胞外基质，并通过释放包括转化生长因子β1、基质金属蛋白酶家族在内的多种细胞因子调控细胞外基质代谢，其功能活性的失调是导致细胞外基质的堆积和瘢痕异常增生的重要原因^[5]。
2.1.2 瘢痕的分类瘢痕的分类方法目前还比较混乱，临床上尚无统一的分类方法。比较常见的分类方法包括以下几种[2，6]：生理性瘢痕和病理性瘢痕：前者指无不适、不影响美观、无功能障碍、不需治疗的瘢痕，反之为病理性瘢痕，主要包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。成熟瘢痕与未成熟瘢痕：瘢痕经6-8个月达到成熟期，颜色与周围皮肤颜色近似，表面不见扩张的毛细血管，厚度变薄，质地变软，不适症状消失，称为成熟瘢痕或称瘢痕的成熟期。未成熟瘢痕多指伤口愈合后早期，局部瘢痕颜色红，表面可见扩张的毛细血管，厚度可达数毫米到数厘米，表面粗燥，质地较硬，无弹性，存在明显不适，可有畸形出现。按表面形态不同分类：可分为凹陷性瘢痕、扁平瘢痕、增生性(肥厚性或隆起性)瘢痕和瘢痕疙瘩等。按对机体功能状态影响分类：可分为挛缩性和非挛缩性瘢痕。按组织学及临床特点分类：可分为扁平(表浅性)瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩和瘢痕癌。
2.2 瘢痕防治的策略瘢痕防治可分为预防和治疗两部分，而瘢痕的预防在瘢痕防治过程中具有更为显著的意义。目前主要的防治方法有压力治疗^[7]、硅凝胶制品^[2]、激光治疗^[6，8-9]、手术治疗及药物治疗等^[9-12]。
2.2.1 压力治疗压力治疗早在1860年即已报道用于烧伤后增生性瘢痕的防治，但到20世纪60年代才逐渐被广泛用于瘢痕的防治，而且目前仍是瘢痕预防和治疗的重要方法之一^[7]。李曾慧平等[13]发现，应用压力治疗后，患者在瘢痕厚度、颜色、VSS(温哥华瘢痕评估量表)评分方面较治疗前明显改善。但压力疗法的作用机制尚不明确。有研究认为压力引起皮肤毛细血管闭塞使得瘢痕组织缺氧，降低了瘢痕组织的新陈代谢，导致胶原纤维的合成减少^[14]。Costa等[15]发现压力治疗可促进细胞凋亡，使肌成纤维细胞减少。此外，压力疗法也可使瘢痕组织局部血流量减少，导致硫酸软骨素4的降低和α-2巨球蛋白的减少，激活基质金属蛋白酶，加速瘢痕组织中胶原纤维的分解^[16]。当然，临床应用压力疗法也发现其存在一些不足，主要包括：不适感导致患者依从度降低、缺乏最佳治疗压力值的试验证据、在特殊部位如躯体凹陷处或关节活动部位可能无法有效施加压力以及对处于发育期的儿童可能导致骨骼畸形等^[7]。
2.2.2 硅酮类制剂临床应用证实硅酮类可明显改善瘢痕的外观、质地及患者的痛痒感。作为瘢痕预防和治疗的一线措施，目前市场上有多种硅酮类瘢痕治疗材料，包括：硅酮凝胶、硅酮气雾剂、硅酮类瘢痕贴及硅酮胶膜等。研究表明其抗瘢痕机制与其封闭作用和水合作用有关^[17]。陈灵等^[18]在研究硅酮凝胶喷雾剂对兔耳增生性瘢痕的影响中表明硅酮制剂可抑制Smad3的表达，抑制成纤维细胞增殖及胶原形成，避免过量纤维组织形成，进而抑制瘢痕增生。且其具有显著的临床安全性，故广泛应用于各种类型的瘢痕，最常见的不良反应有皮肤干燥、皮疹等^[19]。
2.2.3 激光目前临床上应用较多有脉冲染料激光、点阵激光、光动力疗法等，Manuskiatti等^[20]采用0.45 ms的脉冲染料激光可使瘢痕缩小，变软，而且比使用40 ms者更有效。点阵激光是近十年发展起来的，由Manstein等^[21]2004年首先提出，是一种侵袭性低的激光磨削技术。近年来，国外医师采用该技术治疗烧、创伤后的各种瘢痕，取得了较好的疗效^[22]。谭军等^[23]使用点阵CO₂激光治疗50例面颈部浅表性瘢痕取得较好的疗效，证明其非常适合凹凸不平或色素不均的浅表性瘢痕的治疗。
2.2.4 皮质类固醇类是目前治疗瘢痕的二线措施之一，对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩均有较好的疗效。近年来的研究表明，其作用机制可能与通过减轻瘢痕成纤维细胞增生、减少胶原合成以及抑制炎症介质等有关^[24]。临床上常用的是瘢痕局部注射曲安奈德，可与稀释的利多卡因同时注射减轻疼痛。该方法主要的并发症包括局部皮肤色素沉着或减退、病灶周围毛细血管扩张，若注入正常组织可能引起瘢痕周围组织萎缩等。
2.2.5 手术治疗手术的目的在于缩小瘢痕范围。外科手术切口方向走行与体表Langer’s张力线方向一致有助于减轻瘢痕增生^[10]。对于较重的增生性瘢痕，尤其当伴有功能障碍或形态改变时，手术治疗是首选方法。但由于通常认为瘢痕的成熟期可达1年，因此对没有严重功能障碍的增生性瘢痕不应该过早行手术治疗^[25]。而对于瘢痕疙瘩，由于其单纯手术切除的复发率可达45%-100%^[6]，因此多推荐手术切除与其他疗法联合的方法，包括术后局部激素治疗、同位素治疗等等^[12]。目前常用的瘢痕手术治疗方法主要有瘢痕切除后皮瓣修复、自体断层或全层皮片移植等。有学者认为，合理利用切除的瘢痕表皮组织，将其制成0.1-0.3 mm3微粒皮回植于瘢痕切除创面，既不会形成新的创面，也无明显瘢痕增生及色素沉着，但移植成活后，但其弹性、耐磨性及抗感染性较差^[26]。
瘢痕预防应从创伤后早期、瘢痕未成熟时即给予及时诊断和治疗。近年来，由Mustoe等[3，6，9-10]专家组成的瘢痕防治指导小组对各类瘢痕的治疗方法进行了比较分析(见图1)，并结合临床经验提出了下列推荐意见：①未成熟增生性瘢痕(色红、微凸起)运用预防治疗策略，若红斑持续1个月以上，则作为增生性瘢痕治疗。②线性增生性瘢痕(色红、凸起、痒)应用硅凝胶膜作为一线治疗方法，持续时间1个月以上无效时应加用皮内注射糖皮质激素，若采用上述方法治疗6-12个月仍无明显效果，则应考虑手术治疗，术后继续使用硅凝胶膜。③小瘢痕疙瘩首选硅凝胶膜联合皮内注射糖皮质激素，若无明显疗效则需采用手术联合放射治疗，术后继续使用上述疗法，而大瘢痕疙瘩目前尚无有效地治疗方案。④广泛增生性瘢痕的治疗首先应用硅凝胶膜联合压力疗法，需订制专业的压力衣，且治疗时间不少于6个月。
2.3 瘢痕的评定方法瘢痕评定是瘢痕临床研究的重要环节，简便易行、客观稳定的评定方法(工具)对瘢痕的临床诊断、疗效判定及比较研究具有重要的意义。迄今为止，国际上通用的瘢痕评定方法包括量表：
2.3.1 温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)是目前国际上较为通用的瘢痕评定方法^[27]，广泛应用于烧伤瘢痕的评定^[28-29]。有学者研究表明，其重复评定稳定性可靠，组内相关系数(intra class correlation coefficient，ICC)为0.81[6，27，30-31]。该量表主要从色泽(Pigmentation)、厚度(Height)、血管分布(Vascularity)和柔软度(Pliability)4个指标对瘢痕进行描述性评估，评分标准如下^[29]：色泽(Pigmentation)：0分：瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似；1分：色泽较浅；2分：混合色泽；3分：色泽较深。
厚度(Height)：0分：正常；1分：< 1 mm；2分：1-2 mm；3分：2-4 mm；4分：> 4 mm。
血管分布(Vascularity)：0分：瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似；1分：肤色偏粉红；2分：肤色偏红；3分：肤色呈紫色。
柔软度(Pliability)：0分：正常；1分；柔软(在最少阻力下皮肤能变形)；2分：柔顺(在压力下能变形)；3分：硬的(不能变形，移动成块状，对压力有阻力)；4分：弯曲(组织如绳状，瘢痕伸展时会退缩)；5分：挛缩(瘢痕永久性短缩导致残废与扭曲)。
量表总分15分，评分越高表示瘢痕越严重。
VSS不需要借助特殊的设备，仅依靠测试者的肉眼观察和徒手触诊对增生性瘢痕从色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面进行测定，具有操作简单内容较全面的特点，在国外及香港地区广泛应用与烧伤后增生性瘢痕的评定。但因为VSS是依据测试者肉眼观察、徒手触诊的结果进行评分，具有较大的主观性，所以有学者认为VSS缺乏客观性和可重复性[28，32]。
2.3.2 视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS) 视觉模拟量表是在多维图像基础上通过血液供应、色素沉着、可接受性、观察者的舒适度、轮廓等分别进行评分，分数越高，瘢痕越严重。该量表表现出对观察者的高度依赖性，仅有中等可信度[33]。
2.3.3 患者和观察者瘢痕评估量表(Patient and Observer Scar Assessment Scale，POSAS) 该量表最早用于瘢痕评估是在2004年。POSAS包括观察者量表和患者量表以及各自量表的瘢痕特征内容。观察者量表的6项评分内容为：血管分布、色泽、厚度、表面粗糙程度、柔软度以及瘢痕位置。患者量表的6项评分内容为：疼痛程度、瘙痒程度、颜色、厚度、自信以及柔软度^[34-35]。量表内容分数均为1-10分。1分表示瘢痕特征接近正常皮肤，评分越高表示瘢痕越严重。
近年来，POSAS已经被使用于评估创伤修复过程中瘢痕的评估。且与VSS相比表现出更好的内部相容性及观察者间信度^[35-36]。
2.3.4 曼彻斯特瘢痕评定量表 (Matching Assessment of Photographs and Scars，MAPS)[33] 该量表从瘢痕表面、边缘高度、厚度、颜色及色泽5个方面对瘢痕进行评估。量表中色泽分数评估值为1-3分，其余分数评估值为1-6分，分数越高表示瘢痕越严重^[36]。
2.3.5 斯托尼布鲁克瘢痕评估量表(Stony Brook Scar Evaluation Scale，SBSES) 斯托尼布鲁克瘢痕评估量表是Singer 等在2007年提出的，由瘢痕宽度、高度、颜色、缝合痕迹、综合外观等6个方面来评估患者受伤或者术后短期内(5-10 d)的瘢痕情况。评分从0-5分，分数越高，情况越好^[33，36]。SBSES由于它的适用范围是创伤后短期内的瘢痕，对于长期随访患者并不适用，所以该量表更多的被用于科研或临床早期的瘢痕评估，国外学者研究表明其组内相关系数为0.75-0.92^[36]。　
2.3.6 其他瘢痕黑色素测定^[29，31]、瘢痕硬度检测^[29]、多普勒超声^[37]、弹性测量以及经皮水分丢失量检测^[38-39]。这些方法只能对瘢痕的某一个方面进行评定且操作较复杂，临床上应用较少，杨传晶等[39]研究将瘢痕的厚度、硬度和色度功能集中在同一仪器上，实现了瘢痕评价指标的三位一体测量，并可以实时测量、综合分析、记录、储存，目前已完成硬度测量模块和色度测量模块。

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