全髋关节置换和人工股骨头置换修复移位型股骨颈骨折效果：基于14项随机对照试验的Meta分析

doi:10.12307/2021.207

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (27): 4421-4428.doi: 10.12307/2021.207

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全髋关节置换和人工股骨头置换修复移位型股骨颈骨折效果：基于14项随机对照试验的Meta分析

吕辉，黄邓华，邹龙飞，薛浩，谢宗辉，喻培根，谭美云

西南医科大学附属医院骨科，四川省泸州市 646000

收稿日期:2020-11-17 修回日期:2020-11-19 接受日期:2020-12-25 出版日期:2021-09-28 发布日期:2021-04-10
通讯作者: 谭美云，博士，主任医师，硕士生导师，西南医科大学附属医院骨科，四川省泸州市 646000
作者简介:吕辉，男，1995年生，四川省人，汉族，西南医科大学在读硕士，医师，主要从事关节外科临床研究。

Total hip arthroplasty versus artificial femoral head replacement for the effect of displaced femoral neck fracture: a meta-analysis of 14 randomized controlled trials

Lü Hui, Huang Denghua, Zou Longfei, Xue Hao, Xie Zonghui, Yu Peigen, Tan Meiyun

Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China

Received:2020-11-17 Revised:2020-11-19 Accepted:2020-12-25 Online:2021-09-28 Published:2021-04-10
Contact: Tan Meiyun, MD, Chief physician, Master’s supervisor, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China
About author:Lü Hui, Master candidate, physician, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
全髋关节置换：采用人工假体置换治疗严重的髋关节骨性关节炎、股骨头坏死的患者，术中需处理股骨头以及髋臼。全髋关节系统包括人工股骨头、内衬及髋臼。
人工股骨头置换：多用于治疗日常活动量较少、认知障碍以及全身并发症较多的股骨颈骨折患者，其比全髋关节置换少了一步处理髋臼的流程，手术复杂程度较低，手术时间较少，创伤较小。

目的：移位型股骨颈骨折是老年人中常见的骨折，但其手术方式仍存争议，既往Meta分析存在纳入研究质量较低、病例数仍较少等缺点。文章采用Meta分析法比较人工全髋关节置换与人工股骨头置换治疗移位型股骨颈骨折的疗效。
方法：使用计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Google Scholar、中国知网、万方和维普数据库，检索时间为1970年1月至2020年6月，检索词：“Femoral Neck Fracture、hemiarthroplasty、Total Hip arthroplasty、半髋关节置换、全髋关节置换”，检索国内外所有关于对比研究人工全髋关节置换与人工股骨头置换治疗移位型股骨颈骨折的文献。由2名研究员根据纳入和排除标准分别独立筛选文献，提取数据，根据Cochrane手册评估文献偏倚。使用Stata 14.0统计软件，并且结合了更新的Meta-Analysis软件包进行结局指标Meta分析。
结果：①共纳入14项随机对照试验，包括10项原始研究，其中4项为延长随访数据研究，移位型股骨颈骨折患者共2 523例，试验组采取全髋关节置换，对照组采取人工股骨头置换，纳入文献整体质量较高；②Meta分析结果显示，人工全髋关节置换组术后脱位率(RR=0.450，95%CI：0.306-0.661，P < 0.001)、Harris评分(WMD=-5.527，95%CI：-7.952至-3.103，P < 0.001)、EQ-5D评分(WMD=-0.055，95%CI：-0.075至-0.034，P < 0.001)高于人工股骨头置换组，而二次手术率(RR=1.741，95%CI：1.253-2.419，P=0.001)低于人工股骨头置换组，两组患者2年死亡率(RR=1.025，95%CI：0.845-1.243，P=0.804)、术后感染率(RR=0.896，95%CI：0.789-1.017，P=0.505)及全身并发症发生率(RR=0.896，95%CI：0.789-1.017，P=0.090)无显著性差异。
结论：现有的临床证据表明，全髋关节置换具有更好的髋关节活动功能以及较低的二次手术率，对于全身身体状况较好、骨折前可独自活动以及认知功能良好的移位股骨颈骨折患者，全髋关节置换比人工股骨头置换更有优势。
https://orcid.org/0000-0003-2452-9251 (吕辉)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 髋, 骨折, 股骨颈, 股骨头, 关节置换, 股骨柄假体, 随机对照试验, Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: Displaced femoral neck fracture is a common fracture in the elderly, but the method of operation is still controversial. Previous meta-analysis has some shortcomings such as low quality of research and few cases. This study compared the efficacy of total hip arthroplasty and artificial femoral head replacement in the treatment of displaced femoral neck fracture by meta-analysis.
METHODS: PubMed, EMbase, Cochrane Library, Google Scholar, CNKI, Wanfang and VIP databases were searched by computer from January 1970 to June 2020. The key words were “femoral neck fracture, hemiarthroplasty, total hip arthroplasty” in English and Chinese. All articles about the comparative study of total hip arthroplasty and artificial femoral head replacement in the treatment of displaced femoral neck fracture were searched. Two researchers independently screened the literature according to the inclusion and exclusion criteria, extracted data, and evaluated the risk of literature bias according to Cochrane Handbook. Stata 14.0 statistical software and the updated Meta-Analysis software package were used to analyze the outcome measures.
RESULTS: (1) A total of 14 randomized controlled trials, containing 10 original studies and 4 extended follow-up data, were included in this article. A total of 2 523 patients with displaced femoral neck fracture were included. The experimental group was treated with total hip arthroplasty and the control group was treated with artificial femoral head replacement. The overall quality of the literature was high. (2) The results of meta-analysis showed that the dislocation rate (RR=0.450, 95%CI:0.306-0.661, P < 0.001), Harris score (WMD=-5.527, 95%CI:-7.952 to -3.103, P < 0.001), and EQ-5D score (WMD=-0.055, 95%CI:-0.075 to -0.034, P < 0.001) in the total hip arthroplasty group were higher than those in the artificial femoral head replacement group. However, the second operation rate of total hip arthroplasty group was lower than that of artificial femoral head replacement group (RR=1.741, 95%CI:1.253-2.419, P=0.001). There was no statistical difference in 2-year mortality (RR=1.025, 95%CI:0.845-1.243, P=0.804), postoperative infection rate (RR=0.896, 95%CI:0.789-1.017, P=0.505), and incidence of systemic complications (RR=0.896, 95%CI:0.789-1.017, P=0.090) between the two groups.
CONCLUSION: The available clinical evidence shows that total hip arthroplasty has better hip movement function and lower secondary operation rate. For patients with displaced femoral neck fracture who are in good physical condition, can move alone before fracture, and have good cognitive function, total hip arthroplasty has more advantages than artificial femoral head replacement.

Key words: bone, hip, fracture, femoral neck, femoral head, joint arthroplasty, femoral stem prosthesis, randomized controlled trial, meta-analysis

中图分类号:

吕辉, 黄邓华, 邹龙飞, 薛浩, 谢宗辉, 喻培根, 谭美云. 全髋关节置换和人工股骨头置换修复移位型股骨颈骨折效果：基于14项随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(27): 4421-4428.

Lü Hui, Huang Denghua, Zou Longfei, Xue Hao, Xie Zonghui, Yu Peigen, Tan Meiyun. Total hip arthroplasty versus artificial femoral head replacement for the effect of displaced femoral neck fracture: a meta-analysis of 14 randomized controlled trials[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(27): 4421-4428.

图/表（结果） 15

2.1 文献检索及流程初步检索到相关文献604篇，在逐层筛选之后，共计14项研究符合纳入标准，其中包括10篇随机对照试验，其他4项为延长随访数据的研究，均纳入此Meta分析，共计2 523例患者，其中人工股骨头置换组为1 286例，人工全髋关节置换组为1 237例。具体文献筛选流程及结果见图2。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果纳入研究的基本特征见表1；改良的Jadad评分仍有6个研究在4分以下，详细偏倚风险评价结果见表 2。

2.3 Meta分析结果
2.3.1 各组2年死亡率差异共9项研究报道了2年死亡率的数据[4-5，11-12，15-19]。研究结果未发现异质性(I2=0%，P=0.936)，通过固定效应模型分析显示，两组间2年任何原因导致的死亡率差异无显著性意义(RR=1.025，95%CI：0.845-1.243，P=0.804)，见图3。

2.3.2 各组髋关节脱位率差异共9项研究报道了脱位的数据[4-5，9，11-12，15，17-19]。研究结果未发现异质性(I2=0%，P=0.593)，通过固定效应模型分析显示，人工股骨头置换组脱位率明显低于人工全髋关节置换组(RR=0.450，95%CI：0.306-0.661，P < 0.001)，见图4；根据患者手术入路进行分组，并进行亚组分析。其中前外侧入路或直接前入路组，共纳入3项研究[5，15，18]，人工股骨头置换组脱位率为0%(0/233)，而人工全髋关节置换组脱位率为2.56%(5/195)，未发现异质性(I2=0%，P=0.737)，通过固定效应模型分析显示，两组间脱位率无显著性意义(RR=0.145，95%CI：0.018-1.159，P=0.069)；在后外侧入路或后入路组中，共纳入4项研究[5，9，11-12]，共计377例患者，人工股骨头置换组脱位率为7.49%(14/187)，而人工全髋关节置换组脱位率为17.3%(33/190)，未发现异质性(I2=0%，P=0.513)，通过固定效应模型分析显示，人工股骨头置换组脱位率明显低于人工全髋关节置换组(RR=0.507，95%CI：0.284-0.907，P=0.022)，见图5；根据患者半髋假体类型进行亚组分析，单级头人工股骨头置换组和人工全髋关节置换组 (RR=0.269，95%CI：0.046-1.580，P=0.146) [5，11，13]、双极头人工股骨头置换组和人工全髋关节置换组(RR=0.357，95%CI：0.122-1.046，P=0.060)，两组间脱位率均无显著性差异[4，9，15，18]，见图6。

2.3.3 各组术后感染率差异共7项研究报道了术后感染的数据[4，9，11-12，15，17，19]。研究结果未发现异质性(I2=0%，P=0.889)，通过固定效应模型分析显示，两组间术后感染率差异无显著性意义(RR=0.851，95%CI：0.530-1.367，P=0.505)，见图7。

2.3.4 各组二次手术率差异共9项研究报道了二次手术的数据[4-5，9，11，13，15-17，19]。人工股骨头置换组二次手术率为7.84%(97/1237)，人工全髋关节置换组二次手术率为4.29%(51/1190)。存在异质性(I2=9.9%，P=0.353)，通过固定效应模型分析显示，人工全髋关节置换组二次手术率明显低于人工股骨头置换组二次手术率(RR=1.741，95%CI：1.253-2.419，P=0.001)，见图8；根据患者半髋假体类型进行亚组分析，显示在单级头人工股骨头置换组二次手术率明显高于人工全髋关节置换组(RR=2.951，95%CI：1.501-5.801，P=0.002) [5，11，13]，而两组患者二次手术率无显著性差异(RR=0.797，95%CI：0.403-1.575，P=0.514) [4，9，15]，见图9。

2.3.5 各组全身并发症发生率差异共6项研究报道了全身并发症的数据[4-5，12，14，17，19]。其中人工股骨头置换组全身并发症发生率为31.3%(330/1 053)，人工全髋关节置换组全身并发症发生率为36.4%(371/1 019)。研究结果未发现异质性(I2=0%，P=0.933)，通过固定效应模型分析显示，两组间术后感染率差异无显著性意义(RR=0.896，95%CI：0.789-1.017，P=0.09)，见图10。

2.3.6 各组Harris评分差异共5项研究报道了Harris评分的数据[5-6，15-17]。文章存在明显的异质性(I2=54.7%，P=0.019)，通过随机效应模型分析显示，人工股骨头置换组Harris评分明显低于人工全髋关节置换组(WMD=-5.527，95%CI：-7.952至-3.103，P < 0.001)。根据患者随访时间进行亚组分析，1年、2年和2年以上的随访，人工股骨头置换组Harris评分均明显低于人工全髋关节置换组(P < 0.001)，见图11。

2.3.7 各组EQ-5D评分差异共有3项研究报道了EQ-5D评分的数据[4，15，19]。文章间异质性(I2=44.1%，P=0.167)，通过固定效应模型分析显示，人工股骨头置换组生活质量EQ-5D评分明显低于人工全髋关节置换组(WMD=-0.055，95%CI：-0.075至-0.034，P < 0.001)，见图12。

2.4 敏感性分析及发表偏倚分析采用Stata 14.0软件对所有结局指标进行敏感性分析，对每一项研究排除后再进行合并分析，Meta分析结果均未发生质的改变，提示结果较为稳健，见图13。关于发表偏倚，采用Egger’s检验和漏斗图对主要结局指标进行检测，结果发现中脱位率存在发表偏倚(P=0.038)，见图14，原因可能在于未对中英文以外的数据库检索以及阴性结果试验的未发表。

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引言

随着人口逐渐老龄化，髋部骨折在老年人中越来越常见。有相关研究报道，2050年全世界将至少有600万发生髋部骨折，而在亚洲国家中髋部骨折发生率相比1990年增长近3倍[1]。而仅仅在美国每年的相关医疗费用就超过130亿美元，这给各个国家带来了沉重的负担[2]。目前老年人髋部骨折中转子间骨折采取内固定治疗已经得到众多学者的认可，但股骨颈骨折其具体手术方式仍存争议[3]。目前手术方式主要包括闭合复位内固定和人工股骨头置换(hemiarthroplasty，HA)以及人工全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)。内固定修复具有手术时间短、创伤较小及费用低等优点，但其术后存在骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的风险。KEATING等[4]报道了一项关于股骨颈骨折采用内固定、人工股骨头置换以及人工全髋关节置换治疗的随机对照试验，经过2年的随访，闭合复位内固定组的二次手术率(39%)比人工股骨头置换组(5%)和人工全髋关节置换组(9%)更高，并且功能恢复较差，远期费用甚至高于人工全髋关节组。目前不推荐闭合复位内固定用于老年人移位型股骨颈骨折。
人工股骨头置换和人工全髋关节置换仍然是老年患者移位型股骨颈骨折后广泛接受的治疗方法。与人工全髋关节置换相比，人工股骨头置换具有脱位率低、手术流程少、手术时间短、出血量少及初始费用低等优点。因此，许多学者倾向于人工股骨头置换治疗移位的股骨颈骨折[5]，他们认为人工股骨头置换与人工全髋关节置换在功能及二次手术率等方面并没有显著性差异[6]。与之相对应的是，许多证据支持接受人工全髋关节置换的患者有更好的功能和更高的患者满意度。既往关于移位股骨颈骨折的Meta分析大多支持人工全髋关节置换具有更好的疗效[7]，但由于纳入病例数仍较少，并且纳入了质量较低的随机对照试验，因此需要纳入更多设计严谨、偏倚更小的随机对照试验才能得出明确的结论。
目前关于移位股骨颈骨折最大的多中心随机对照试验数据已可查阅，并且其认为人工全髋关节置换的优势并不明显，因此有必要通过纳入此试验作一次更新的荟萃分析。文章的目的是评估人工股骨头置换和人工全髋关节置换治疗全身身体状况较好、骨折前可独自活动以及认知功能良好的移位股骨颈骨折患者的再次手术率、脱位率、死亡率、并发症、功能和生活质量之间是否存在差异，以期在此类患者中明确最佳的手术方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者由2名研究员进行检索。
1.1.2 资料库 PubMed、EMbase、Cochrane Library、Google scholar、中国知网、万方和维普数据库。
1.1.3 检索词英文检索词：“Femoral Neck Fracture，hip fracture，hemiarthroplasty，Total Hip arthroplasty，total Hip replacement”
等；中文检索词：“股骨颈骨折、人工股骨头置换、半髋关节置换、全髋关节置换”等。
1.1.4 检索时间范围 1970年1月至2020年6月。

1.1.5 数据库检索策略以PubMed数据库检索策略为例见图1。

1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 ①研究对象：年龄在50岁以上的股骨颈骨折患者(Garden分型为Ⅲ型或Ⅳ型)，根据主治医生判断，复位和内固定不是最佳的治疗方法；②干预措施：文献中手术方式须为人工全髋关节置换组采取全髋关节置换，人工股骨头置换组采取人工股骨头置换；③随访时间至少大于2年；④骨折前患者可自主行走(可在辅助工具帮助下)；⑤研究类型：随机对照试验。
1.2.2 排除标准 ①有认知障碍和痴呆病史者；②伴有退变性髋关节炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等明显增加二次手术概率的患者；③病理性骨折或严重骨质疏松者；④有其他重大创伤、下肢多处骨折以及严重内科并发症者。
1.3 资料提取由2位研究者首先阅读标题和摘要，初步筛选出可能的目标文献，文献的最终纳入则需要进一步阅读全文进行详细审查。在提取数据和文献的筛选过程中，由2名研究者的分歧意见则由第3位研究者做最终决定。资料提取包括以下内容：第一作者、发表时间、研究设计类型、病例样本量、平均年龄、男女比例、骨折Garden分型、手术入路、假体类型、假体固定方式、随访时间及偏倚风险评价的关键要素和结局指标。
1.4 文献质量评价纳入文献采用
Cochrane手册偏倚风险评估工具 (https://www.cochranelibrary.com)以及改良版Jadad评分标准进行质量评估，并由2名评价者独立评估。Cochrane手册标准包括以下6项：①随机分配方法；②分配隐藏；③盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告；⑥其他偏倚。改良版Jadad标准包括以下4项：随机序列的产生、随机化隐藏、盲法以及是否存在退出试验理由[8]。
1.5 结局指标主要结局指标为二次手术率、脱位率；次要结局指标为2年内死亡率、术后感染率、全身并发症、Harris评分及生活质量相关的数据(Health-Related Quality of Life，EQ-5D)评分。
1.6 统计学分析采用Stata 14.0统计软件进行数据分析，并且结合了更新的Meta-Analysis软件包(https://www.stata.com)，连续性变量(EQ-5D评分及Harris评分)通过加权平均数(weighted mean difference，WMD)以及 95%可信区间(confidence interval，95%CI)表示，二分类变量(脱位、二次手术、2年死亡率、术后感染以及全身并发症)采用风险比(risk ratios，RR)以及95%CI表示。关于异质性检测，文章用I2数值大小定量评价数据整合的异质性，若各研究数据整合后I2 < 50%表示异质性较低，则采用固定效应模型(Fixed effects model)分析，如I2 > 50%，则表示各研究结果间存在明显的异质性，则采用随机效应模型(Random effects model)校正，并通过敏感性分析和逐篇剔除文献法进一步分析异质性来源；对于发表偏倚，采用Egger’s检验和漏斗图对各个结局指标进行发表偏倚分析。检验水准α=0.05。

讨论

自20世纪70年代以来，人工股骨头置换和人工全髋关节置换治疗移位型股骨颈骨折效果的争论一直在进行[20]，并且在国际上的治疗效果差异很大，对于不适合内固定治疗的移位型股骨颈骨折，有研究报道73%的骨科医生更愿意选择人工股骨头置换治疗[3]。在瑞典，对于移位型股骨颈骨折的患者采取人工全髋关节置换治疗更受医生的青睐，手术量是英国的3倍，是加拿大的2倍[21]。移位型股骨颈骨折治疗方法的选择依据于患者的年龄、预期寿命、健康状况及骨折前活动量等因素[22]。对于高龄(大于80岁)是否优先采取人工股骨头置换治疗目前仍没有定论。HAILER等[23]研究认为对于大于80岁的股骨颈骨折患者，人工股骨头置换或内固定治疗可能是更好的选择；而NICE(National Institute for Health and Care Excellence)的指南建议对骨折前可在户外独立行走(不超过一个辅助工具)、认知功能良好、身体状况能耐受手术的股骨颈患者优先采取人工全髋关节置换，年龄因素并没有考虑[24]。文章中考虑各随机对照试验的患者年龄分布范围较大，异质性较大，可信度低，所以未将年龄作为亚组分析。对于具体多大年龄以上应优先选择人工股骨头置换治疗，未来仍需要相关随机对照试验做进一步研究才能得出结论。
该Meta分析结果显示非计划二次手术的发生率在人工全髋关节置换组明显低于人工股骨头置换组，两组间存在显著性意义。但是需要说明的是，文章并没有纳入Health试验中髋关节脱位闭合复位术的数据，考虑到髋关节脱位闭合复位相比其他切开类二次手术的创伤、医疗负担更小，因此在所有纳入文献中排除髋关节脱位闭合复位数据而进行Meta分析，得到人工股骨头置换组二次手术率明显高于人工全髋关节置换组的结果。其次通过敏感性分析发现CADOSSI等[18]的研究中效应尺度偏离95%可信区间最远，进一步采用逐篇剔除文献法，在排除CADOSSI等[18]文献后，异质性明显下降，由此进一步分析异质性来源，发现CADOSSI等[18]在人工全髋关节置换采用的聚碳酸酯-聚氨酯髋臼假体和大直径金属股骨头，而此髋臼假体目前仍没有数据支持其长久的稳定性；与之同时CADOSSI等[18]研究也表明聚碳酸酯-聚氨酯髋臼假体稳定性较差和较高的磨损率，并不推荐在股骨颈骨折患者上使用。因此在排除这两种原因之后，文章之间的异质性显著下降，Meta分析可信度得到了提升。人工股骨头置换具有相对较高的二次手术率在之前的文献也有报道，但均存在异质性较高的缺点[7，25]。而对于股骨颈骨折患者，二次手术率的高低是选择手术方式的重要依据。根据BAKER等[12]的报道，他们对股骨颈骨折患者采用了单极假体行人工股骨头置换，发现在随访36个月后人工股骨头置换组高达65.6%(21/32)的患者发生了髋臼糜烂，总翻修率为14.6%(6/41)，人工全髋关节置换组翻修率仅为2.5%(1/40)；HEDBECK等[15]进行的一项关于股骨颈骨折患者采用人工股骨头置换和人工全髋关节置换的随机对照试验，在人工股骨头置换组采用双极假体，经过48个月的随访，髋臼糜烂发生率仅为14%(5/37)；ARVEY等[13]进行了同样的研究，经过平均9年的随访，人工股骨头置换组翻修率为9.8%(4/41)，其中有3例是因髋臼侵蚀疼痛而翻修，并且有13例患者髋臼侵蚀疼痛在平均3年随访之后发生；而通过对假体类型进行亚组分析，发现采用单级假体行人工股骨头置换的二次手术率明显高于人工全髋关节置换组，而采用双极假体者的二次手术率与人工全髋关节置换组无显著性差异。由此可以看出髋臼侵蚀疼痛可能与假体类型以及假体使用时间有一定关联，而Health随机对照试验随访时间仅为2年。随着未来Health随机对照试验的随访时间延长，临床数据的进一步更新，应该能得到更为确定的结果。
文章结果显示，人工股骨头置换组的脱位发生率明显低于人工全髋关节置换组，这与之前研究报道一致[26-27]。但通过对手术入路进行亚组分析，发现前外侧入路或直接前入路组的人工股骨头置换组脱位率与人工全髋关节置换组十分相似，而后外侧入路人工股骨头置换组脱位率明显低于人工全髋关节置换组，这也说明了采用前外侧入路或直接前入路可明显降低人工全髋关节置换的脱位风险，而此亚组分析的缺点在于纳入文章跨度较大，手术入路不完全统一，存在一定的异质性，因此在一定程度上降低了结果可信度。但回顾以往文献可以看出直接前入路或前外侧入路具有低脱位率的优点。SVENØY等[28]的一项随机对照试验表明，对于股骨颈骨折患者采用人工股骨头置换手术，与侧方入路(4/397，1%)相比，后方入路(15/186，8%)假体脱位的风险增加了8倍，他们不建议使用后入路；NICE指南也建议在行人工股骨头置换时，考虑采用前外侧入路，而不是后入路[24]。DIMITRIOU等[29]采用人工全髋关节置换治疗股骨颈骨折，经过平均4年的随访，发现在急诊行人工全髋关节置换组脱位率为2.67%(4/150)，择期手术组的脱位率为0.67(1/150)；ENOCSON等[30]对人工全髋关节置换治疗股骨颈骨折术后稳定性的影响因素进行了分析，发现后外侧入路是显著增加脱位风险相关因素，前外侧入路脱位率为1.94%(9/463)，而后外侧入路脱位率为12.8%(32/250)。因此，文章认为术后脱位率高低不是选择人工全髋关节置换或人工股骨头置换的主要因素，前外侧入路和直接前入路能显著降低人工全髋关节置换后脱位率。
文章的结果显示其他并发症中2年死亡率、术后感染率以及全身并发症发生率，两组间差异无显著性意义。但需注意的是，人工全髋关节置换组术后全身并发症率稍高于人工股骨头置换组，但在术后2年髋关节功能上人工全髋关节置换的获益似乎并没有那么明显。Health试验在2年随访后的结果显示，人工全髋关节置换组有更好的髋关节功能[19]，人工全髋关节置换组平均WOMAC评分(14.29分)略低于人工股骨头置换组(17.22分)，但是他们通过统计学分析后，认为术后2年时两组WOMAC评分差异在临床上并不重要；而BAKER等[12]的研究发现在术后平均3年时人工全髋关节置换组有更好的髋关节功能，人工全髋关节置换组Oxford髋关节评分明显低于人工股骨头置换组。此次研究中术后2年的Harris评分人工全髋关节置换组高于人工股骨头置换组，但存在纳入文献仅有2篇且病例数较少的缺点；考虑到各随机对照试验对于髋关节功能评分标准大不相同以及较大的异质性，因此并没有进行Meta分析。对于预期寿命在2年以内的股骨颈骨折患者，人工股骨头置换是否应优先考虑仍然需要更多的高质量随机对照试验进行验证，以及未来对功能评分标准的统一。此外文章发现随着时间的延长，两组之间Harris评分的差异越大，这也说明人工全髋关节置换后功能持久的稳定。而在医疗费用方面，RAVI等[31]研究发现虽然人工全髋关节置换初始治疗费用高于人工股骨头置换，但是远期医疗费用人工全髋关节置换低于人工股骨头置换。
文章的局限性：①由于纳入文献时间跨度较大，部分假体已发生了巨大的变化；②部分文献中期研究方法并不是严格随机的(如根据入院顺序分配)；③只对英文、中文文献数据库进行了检索，存在一定的语言偏倚；④各研究报道的随访数据并不完全在一个时间点，这在一定程度上造成了偏倚(如2年死亡率)；⑤虽然纳入文献和样本量较以往研究明显增多，但存在各个研究随访数据多样化，部分结果实际样本量仍较少(Harris评分)；⑥此研究纳入文献改良的Jadad评分仍有6项研究低于4分，属于低质量研究，但考虑到Jadad量表中盲法项占有2分，而手术类的随机对照试验并不能致盲，因此可能存在一些偏倚。
综上所述，对于全身状况较好、骨折前可独自活动以及认知功能良好的移位股骨颈骨折患者，人工全髋关节置换比人工股骨头置换更有优势；在行人工全髋关节置换时采用直接前入路或前外侧入路可明显降低术后脱位率。将来仍需要更多的研究和数据来确定最佳手术方式。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全髋关节置换和人工股骨头置换修复移位型股骨颈骨折效果：基于14项随机对照试验的Meta分析

Total hip arthroplasty versus artificial femoral head replacement for the effect of displaced femoral neck fracture: a meta-analysis of 14 randomized controlled trials

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