关节镜下后交叉韧带单束重建与双束重建临床疗效对照的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0234

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：
后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)：被认为是膝关节最强韧带，强度为其他韧带的2倍。后交叉韧带的作用主要是限制胫骨后移，膝关节过伸、旋转及侧方活动。它由两部分组成：前外侧束(anterolateral，AL)和后内侧束(posteromedial，PM)，当伸膝位时后束紧张而前束松弛，屈膝位时相反。当极短时间遭受强大暴力时，后交叉韧带会发生完全断裂；当膝关节屈曲时，暴力水平作用于胫骨前上段，也同样会导致后交叉韧带损伤。
单束重建和双束重建技术：单束重建是指仅重建后交叉韧带的前外侧束。因为在生物力学及组织形态上前外侧束都是其主要的组成部分，在膝关节的稳定性方面也起到了重要的作用，手术较为简单，临床医生常用。而双束重建则是同时重建前外侧束和后内侧束，胫骨一个骨隧道，股骨需要制备两个骨隧道，需要两个移植物或将其劈成两束，形成一个“Y”型，尽可能的恢复其生理结构，早期恢复了膝关节的稳定性，但手术复杂，时间较长，远期疗效缺乏随访。

摘要
背景：目前，修复后交叉韧带损伤多采用关节镜手术，但具体的重建方法却仍存在争议，单就单束重建和双束重建相关的临床结局，专家各执所见。
目的：评价关节镜下单束与双束后交叉韧带重建术在临床疗效上的比较。
方法：检索PubMed、Embase、the Cochrane library、CNKI、Wanfang等数据库中，有关关节镜下单束重建与双束重建后交叉韧带对照的文献。根据纳入和排除的相关标准，由2名研究人员进行筛选文献并对其进行质量评价，运用Revman5.3软件进行Meta分析。
结果与结论：共纳入文献11篇，其中随机对照试验(RCT)5篇，非随机对照试验(Non-RCT)6篇，共529例后交叉韧带损伤患者。Meta分析结果：术后IKDC评分双束重建要优于单束重建[RR=0.88，95%CI(0.79，0.98)，P=0.02]；术后Lysholm评分[MD=-0.68，95%CI(-1.59，0.24)，P=0.15]和术后Tegner评分[MD=-0.16，95%CI(-0.37，0.04)，P=0.12]两组间差异无统计学意义；膝关节屈曲90°后向稳定性评价双束重建要优于单束重建[MD=1.07，95%CI(0.28，1.87)，P=0.008]。提示：单双束重建手术皆有效，仅在IKDC评分、膝关节稳定性方面双束重建优于单束重建；此次研究同时受到纳入文献数量的限制，后期还可采纳更多高质量的随机对照实验进一步论证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程
ORCID: 0000-0002-7611-1925(董金波)

关键词: 后交叉韧带, 关节镜, 单束重建, 双束重建, Meta分析, 组织构建

Abstract:

BACKGROUND: Arthroscopic surgery is often used for posterior cruciate ligament injury, but the specific reconstruction method is still controversial. The clinical efficacy of single-bundle and double-bundle
reconstruction still remains unclear.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical efficacy of arthroscopic single-bundle versus double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction.
METHODS: PubMed, Embase, the Cochrane library, CNKI, and WanFang databases were retrieved for the articles addressing the curative effect of arthroscopic single-bundle versus double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction. Based on the inclusion and exclusion criteria, the literature screen and quality assessment were conducted by two researchers, and a Meta-analysis was performed on Revman5.3 software.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 11 eligible articles were included, including 5 randomized controlled trials and 6 non-randomized controlled trials, involving 529 cases of posterior cruciate ligament injury. Meta-analysis results showed that the postoperative International Knee Documentation Committee scores in the double-bundle reconstruction group were superior to those in the single-bundle reconstruction group (RR=0.88, 95%CI (0.79, 0.98), P=0.02]. The postoperative Lysholm score (MD=-0.68, 95%CI (-1.59, 0.24), P=0.15) and Tegner scores (MD=-0.16, 95%CI (-0.37, 0.04), P=0.12) showed no significant difference between two groups. The knee flexion 90° to the evaluation of the stability in double-bundle reconstruction group was superior to that in the single-bundle reconstruction group (MD=1.07, 95%CI (0.28, 1.87), P=0.008). In summary, both reconstructions are effective, only in the knee stability and International Knee Documentation Committee scores, double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction is superior to single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction. However, because of the quality and size of the literature included, more high quality randomized controlled trials need to be collected for in-depth investigation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Posterior Cruciate Ligament, Arthroscopy, Meta-Analysis, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

高鹏，高彬，顾培伦，李跃军，羊鹏飞，秦琦，王维山，董金波. 关节镜下后交叉韧带单束重建与双束重建临床疗效对照的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(24): 3930-3936.

Gao Peng1, Gao Bin2, Gu Pei-lun1, Li Yue-jun1, Yang Peng-fei1, Qin Qi1, Wang Wei-shan1, Dong Jin-bo1. Clinical effect of reconstruction of single-bundle versus double-bundle posterior cruciate ligament under arthroscopy: a Meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(24): 3930-3936.

图/表（结果） 3

2.1 文献检索结果检索流程为：

(1)初检得到199篇，其中在PubMed获得20篇，Embase检索到59篇，在Cochrane library:6获得6篇，CNKI检索到26篇，WanFang Data检索到88篇；

(2)用Endnote软件剔除重复后剩余156篇；

(3)阅读题目和摘要初筛，按PICOS原则进一步筛选，剔除与研究不相关、动物实验及会议摘要类文献131篇后，剩余25篇；

(4)阅读全文复筛，排除14篇文献，排除理由：①文章主要描述手术技巧；②报道患者的数量不足；③生物力学实验；④仅有摘要；⑤联系不上原作者或找不到出处。

(5)最终入选的文献11篇^[9-19]，其中RCT为5篇，其中英文4篇，中文1篇；回顾性研究为6篇，包括5篇英文文献及1篇中文文献。

2.2 纳入研究的特征一共采纳文献11篇，总样本量为529例，其中单束重建患者264例，双束重建患者265例。纳入11篇文献的详细内容见表1。

2.3 质量评价纳入的RCT文献利用Cochrane偏倚风险评价标准进行评估，5篇RCT文献中，有3篇采用随机方法，并没有提及分配隐藏；均未提及对研究对象和治疗实施盲法；有1篇对研究结果测试者采用盲法；有3篇文献存在不同程度的患者失访情况；有2篇对选择性报告研究结果的偏倚风险较低(图1)。

纳入的Non-RCT文献按照MINORS方法学标准的12项条目依次进行评分(表2)。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 术后IKDC评分 6篇文献报道了术后IKDC评分^{[10，12，14-15，17-18]}，其中4篇RCT，2篇Non-RCT，共纳入病例227例，其中单束重建组107例，双束重建组120例。IKDC评分被二分类为膝关节功能正常组(A、B)和膝关节功能不正常组(C、D)，Meta分析结果显示：采纳的文献得出

I²=0%，异质性方面没有统计学意义，同质性好，所以应用固定效应模型，合并效应量检验Z=2.38(P=0.02)，两组间差异有显著性意义[RR=0.88，95%CI(0.79，0.98)，P=0.02]，见图2。

2.4.2 术后Lysholm评分已收纳的11篇文献中，结果指标均提及了Lysholm评分^[9-19]，其中分别有1篇RCT文献^[15]、1篇Non-RCT文献的效应指标以中位数形式报道^[10]，故最终纳入9篇文献进行Meta分析，共纳入436例患者，其中单束重建组221例，双束重建组215例。数据为连续性变量，分析方法选择MD+95%CI法，异质性结果提示：P=0.5，I²=0%，表示异质性没有统计学意义，同质性好，所以采用固定效应模型。Meta分析数据结果表明，两组间的差异无统计学意义[MD= -0.68，95%CI(-1.59，0.24)，P=0.15]，见图3。

2.4.3 术后Tegner评分有7篇文献报道了Tegner评分^{[9，12-15，18-19]}，其中1篇RCT文献的效应指标以中位数形式报道^[15]，故最终纳入Meta分析的文献有6篇，共纳入328例患者，单束重建组163例，双束重建组165组。数据为连续性变量，分析方法选择MD+95%CI法，异质性结果提示：P=0.17，I²=35%，I²< 50%，故采用固定效应模型。Meta分析结果提示两组间差异无统计学意义[MD=-0.16，95%CI(-0.37，0.04)，P=0.12]，见图4。

2.4.4 膝关节屈曲90°后向稳定性评价收纳的文献中有10篇文献的结果指标提及90°后向稳定性^[9-18]，其中1篇不符合均数±标准差的表达^[10]，故排除；关钛元^[16]的数据没有介绍测量方法，张其亮^[17]的数据采用KNEELAX3测得，均排除；其余7篇纳入Meta分析。7篇文献共纳入病例321例，其中单束重建组158例，双束重建组163例。数据为连续性变量，选择MD+95%CI法分析，异质性结果提示：P=0.004，I²=69%，I² > 50%，故采用随机效应模型。Meta分析结果提示两组间术后膝关节屈曲90°后向稳定性评差异有统计学意义[MD=1.07，95%CI(0.28，1.87)，P=0.008]，见图5。

2.4.5 术后并发症 Li等^[12]研究表明单束重建在手术时间上明显优于双束重建，且在重建后交叉韧带时均无神经、血管及伤口并发症。Yoon等^[15]研究中单束重建组有1例在远期发生关节僵硬并发症，而双束组有2例。Wang等^[18]研究表明单束重建组未发生术后感染，有1例发生了反射性交感神经营养障碍，而在双束重建组中发生了1例术后感染，肌腱部位的疼痛在两组间均有发生。张其亮等^[17]在研究中报道双束重建组在手术中有2例转为单束重建，同时有1例发生术后感染，但关节镜冲洗可以降低其风险。Jain等^[10]在研究中报道双束重建组有1例患者发生术后疼痛，可能与其膝关节演变至骨关节炎Ⅱ期有关，单束重建组中4例发生了术后韧带松弛，其中1例在远期治疗后好转。Hou等^[19]、Li等^[12]、Xu等^[14]、张其亮等^[17]学者均得出双束重建手术时间明显长于单束重建，且手术创伤较大，对术者的技能要求较高。

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引言

材料方法

1 资料和方法 Data and methods

1.1 纳入标准及排除标准

1.1.1 研究类型收集有关对比关节镜下后交叉韧带单束和双束重建的，基于RCT和Non-RCT的临床对照试验。

1.1.2 研究对象确诊单纯单侧后交叉韧带损伤且需行后交叉韧带重建术的成人患者。要求纳入的文献在证据等级三级以上。

1.1.3 干预措施重点关注后交叉韧带单束重建与双束重建的比较。两种手术方式均不限制移植物和固定方法，双束重建主要是重建前外侧束和后内侧束，而单束重建仅重建前外侧束。

1.1.4 排除标准 ①仅研究手术技巧、移植物及固定方式区别的文献；②仅提供摘要或数据提供不完整的文献。

1.1.5 评价指标主要评价术后膝关节功能评分：IKDC评分、Lysholm评分、Tegner评分、膝关节屈曲90°后向稳定性及术后并发症。

1.2 检索策略利用网络对PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、万方等数据库进行检索，纳入全部基于单束重建和双束重建的关节镜下后交叉韧带重建术相关的疗效对比的临床研究。

为了避免少检和漏检的发生，检索前请专业统计学老师制定检索策略，按PICOS原则，检索时用相对简单的检索词来检索文献。英文文献检索以“posterior cruciate ligament，PCL，single bundle，double bundle，reconstruction”为主要检索词，以“one bundle，one tunnel，one band；two bundles，two tunnels，two bands”为自由词；中文文献检索以“后交叉韧带、单束、双束、重建”为主要检索词，以“后十字韧带，单股，双股”为自由词；手工检索：对纳入文献的参考文献以及相关领域的如《中华骨科杂志》、《中华关节外科杂志（电子版）》等进行检索。检索时间设置为建立数据库起至2017年5月。

1.3 文献筛选及数据提取由2名研究者独立进行文献的筛选、数据提取，并按照随机、对照、双盲的标准进行，并对以下信息进行提取，同时制作表格：包括研究类型、年龄、性别、例数、受伤时间、手术时间、随访时间、移植物、固定方式、结局指标等方面。

在整个过程中，如遇到分歧可再次通读文献全文，讨论解决，或交由第3方顾问协助处理争议。数据的收集和分析参照最权威的Cochrane干预措施系统评价手册(2011年)5.1.0版本进行。

1.4 质量评价最终纳入的RCT文献，运用Cochrane干预措施系统评价手册中，偏倚风险评价标准对其进行评估^[7]，评价标准的内容：①随机序列的产生；②分配方案隐藏；③对研究对象、治疗实施者运用盲法；④对研究结果测量者运用盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚。Non-RCT文献则采用非随机对照试验(MINORS)进行评估^[8]。

1.5 统计学分析运用RevMan5.3软件对数据进行分析，用均数差(MD)和95%可信区间(CI)来表示连续的数据。P < 0.05时被认为有显著统计学意义。

异质性的评估使用I²统计，其中当I² > 50%时，被认为是异质性较大。若异质性数据较多出现在病例中时，则可使用随机效应模型合并；或者应用亚组分析以及敏感性来分析和处理数据；同时可运用固定效应模型中的缺失异质性分析；若在分析中存在巨大的异质性，则可对单篇文献进行独立分析，寻找异质性的来源；如果资料不能定量合成，则可行描述性分析。

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讨论

目前Transtibial和Tibial-inlay技术是被普遍认可的后交叉韧带重建两种方式。Transtibial技术在关节镜下就可完成，并以其操作方便、并发症少等特点，被广泛使用，此次Meta分析中大多数文献皆使用此方法，也是目前较为传统、易于推广的手术方式。Transtibial技术存在杀手转弯效应，长时间可对移植物造成磨损、撕裂、松弛等，影响手术效果，而Tibial-inlay技术很好的解决了这一问题，但Tibial-inlay技术是从后侧入路，移植物避开了与骨道的相互磨损，但其手术难度大，时间较长，并容易对隐神经和腘动脉造成损伤，故不易于临床推广。

在移植物的选择方面，目前可大致分为自体肌腱、异体肌腱及人工肌腱(LARS韧带最为常用)。陈晔等^[20]通过对46例分别选取股四头肌腱、腘绳肌腱、人工韧带进行后交叉韧带重建的患者进行研究，得出3种移植物均能在早期获得较好的疗效，以自体股四头肌腱及腘绳肌腱的远期疗效更为满意，而人工韧带会出现韧带松弛、骨道扩大、稳定性不佳等远期的并发症。Xu等^[21]研究发现自体腘绳肌腱和人工韧带(LARS)均能达到满意疗效。李卫平^[22]提出自体肌腱和同种异体肌腱的中远期疗效也都令人满意；目前在具体选择单束重建还是双束重建方面也仍存在争议^[23]。单束重建技术是指仅重建后交叉韧带的前外侧束，因为在生物力学及组织形态上前外侧束都是其主要的组成部分，在膝关节的稳定性方面也起到了重要的作用，手术较为简单，临床医生常用。而双束重建则是同时重建前外侧束和后内侧束，胫骨一个骨隧道，股骨需要制备两个骨隧道，需要两个移植物或将其劈成两束，形成一个“Y”型，尽可能的恢复其生理结构，早期恢复了膝关节的稳定性，但手术复杂，时间较长，远期疗效缺乏随访。后交叉韧带重建的术后疗效受手术技术的选择、移植物的种类、单束双束的选择、术后康复锻炼等等多方面影响，现纳入的Meta分析仅从手术方式单束或双束上，做一简要比较分析。

此次Meta分析结果显示：在IKDC评分上，双束重建要优于单束重建(P < 0.05)。IKDC评分是国际公认的对评估膝关节韧带损伤较为可靠的评分，按其客观评分可分为正常、接近正常、异常、严重异常4级，此次仅评价正常+接近正常级别的比较，反映了术后患者症状和体征的改善情况，双束重建明显占优。在术后Lysholm及Tegner评分两组结果无明显差异。Lysholm评分主要反映了患者日常活动行为，Tegner评分则对患者进行运动水平强度进行评估。考虑结果无差异原因可能：①主观因素影响较大，且对比时纳入的非随机对照试验较多，可能会造成偏倚，影响最终结果；②这可能与目前的样本量小有关。在膝关节屈曲90°后向稳定性评价上，双束重建优于单束重建(P < 0.05)，在纳入的研究中，特别是膝关节屈曲90°后向稳定性评价，有较高的异质性。目前Meta分析的偏倚主要来自于部分文献没有采用盲法、检验的指标不统一和手术细节等等，回顾性研究受报告偏倚的影响较大。在此分析中，大部分研究都有较高的评估风险，可能会影响最后的结果。在术后并发症方面，两种手术方式并没有明显的差别；但就手术时间和创伤而言，部分学者得出单束重建明显优于双束重建^[9^，¹¹^，¹⁴^，^16]，且双束重建对术者的技能要求较高，故临床不作为首选推荐。

生物力学研究表明，单束重建技术在膝关节屈曲30°时不能阻止其松弛，而双束重建在膝关节屈曲大于90°时，还能显著防止转动时韧带的松弛^[24]。纳入文献中有3篇评估了在膝关节屈曲30°时后交叉韧带的松弛情况^[6^，¹⁰^，^15]，在这些研究中，异质性均较高，并且不能确定偏倚的来源。目前所有的评价指标，都还不能很好的评估膝关节转动时的不稳定，不过这将会是未来研究双束重建生物力学方面的很重要的突破点。

3935

P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org: ZLKHAH

目前的相关Meta分析中，熊为等^[2]的结论认为双束重建要优于单束重建，许田恩等^[1]的结论则相反，但考虑两篇Meta分析纳入文献均太少，作者对纳入文献进行了扩充，且纳入了质量相对较高的Non-RCT，使得此次研究的结论更具说服力；但即便如此文章还存在很多局限性：①仅纳入了5篇RCT研究，且质量不高，其余6篇均为回顾性研究，样本量仍然不足；②仅选取单双束重建这一个变量进行分析，而移植物的种类、固定方式的选择、骨隧道孔径的大小、移植物的直径等都会对Meta分析的最终结果造成影响；③在测量膝关节后向稳定性方面，使用的方法不同；④纳入的文献中其中有一部分没有报道并发症，导致不能进行数据分析。
综上所述，单双束重建手术皆有利弊，在IKDC评分、膝关节稳定性方面双束重建更优，但其同时存在手术时间长、创伤大、对术者手术技能要求较高等问题；此次研究因受到纳入文献数量的限制，后期仍需要继续纳入更多高质量的随机对照实验以进一步论证。

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