捆绑带重建大转子并半髋关节置换治疗高龄转子间骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0224

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

双极股骨头半髋置换：系髋关节重建的一种手术方法，其主要有股骨柄假体以及双极股骨头组成，双极股骨头为一套组合系统，其由股骨头、内衬以及外层髋臼金属杯组成，其目的是通过增加股骨头关节内的活动而减少关节外的活动，达到减少对髋臼软骨和骨磨损的目的，该手术具有操作简单、时间短、创伤小、费用低等优点，不仅可帮助患者早日下地行走，进而减少了下肢深静脉血栓、肺栓塞以及肺炎等并发症，更加减少了内固定手术的部分风险。

股骨距：是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。其向外放射达臀肌转子，为连续性螺旋状板层状结构，是股骨上端偏心性受载的着力点，相当于起重机基梁的基础，直立时承受巨大的压引力。其下极与小转子下方的股骨体后内侧骨皮质融合，沿小转子前外侧垂直向上，上极与股骨颈的后侧皮质融合。

摘要

背景：国内外很多文献报道半髋关节置换治疗老年不稳定转子间骨折已取得良好疗效，而不稳定型转子间骨折应用半髋关节置换的难点在于重建大转子，其重建方法目前仍存在较大争议。

目的：探讨捆绑带重建大转子并半髋关节置换治疗高龄转子间骨折的近期疗效。

方法：回顾分析采用骨水泥型股骨柄假体半髋关节置换、结合捆绑带重建股骨大转子的方法治疗高龄转子间骨折15例患者的临床资料，手术入路均采用后外侧入路。术后1，3，6，12个月以后每年均在门诊随访，复查X射线片判断骨折愈合情况，观察是否存在感染可能，以Harris评分评价髋关节功能，并记录患者的主观满意度。

结果与结论：①所有患者均于术后3 d内下地行走，1年内所有患者均按时复查，术后X射线片显示了骨水泥型股骨柄的初始稳定, 且均实现了大转子骨折的骨性愈合，查血均无感染指标；②髋关节Harris评分末次随访为(86.3±5.8)分，患者主观满意好；③提示采用骨水泥型股骨柄假体半髋关节置换、结合捆绑带重建股骨大转子的方法治疗高龄转子间骨折的近期疗效较好，可获得良好的假体稳定性及大转子骨折复位固定。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-5034-2530(赵清斌)

关键词: 捆绑带, 半髋关节置换, 大转子重建, 高龄转子间骨折, 人工假体, 骨科植入物

Abstract:

BACKGROUND: Many domestic and foreign literatures have reported that half hip replacement for unstable intertrochanteric fractures in the elderly has achieved good results, but the unstable intertrochanteric fracture with hemiarthroplasty is difficult to reconstruct the greater trochanter, and its reconstruction method is still controversial.

OBJECTIVE: To discuss short-term effect of bipolar hemiarthroplasty and reconstruction of the femoral greater trochanter with cerclage band in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients.

METHODS: Clinical data of 15 elderly patients with intertrochanteric fracture undergoing bipolar hemiarthroplasty, and reconstruction of the femoral greater trochanter with cerclage band in the Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital were retrospectively analyzed. Posterolateral approach was selected. The patients were followed up in out-patient clinic yearly at postoperative 1, 3, 6 and 12 months. Fracture healing was judged using X-ray films, and the possibility of infection was observed. Hip function was evaluated using Harris scoring. Subjective satisfaction of patients was recorded.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients walked within 3 days after operation. All patients were reviewed on time within a year. Postoperative X-ray revealed that the sample achieved initial stability, and had achieved fracture healing of greater trochanter. Blood examination did not show infection index. (2) The Harris score was (86.3±5.8) in final follow-up. Subjective satisfaction of patients was good. (3) In summary, bipolar hemiarthroplasty and reconstruction of the femoral greater trochanter with cerclage band in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients can obtain good therapeutic effect, and it can achieve good prosthesis stability and large trochanter fracture reduction and fixation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Hip, Femoral Fractures, Prosthesis Implantation, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

赵清斌，王利，哈巴西•卡肯，赵巍，袁宏. 捆绑带重建大转子并半髋关节置换治疗高龄转子间骨折[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(15): 2309-2314.

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图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，共纳入15例转子间骨折患者，全部进入结果分析，无脱落。试验流程图见图1。
2.2 临床疗效 本组患者髋关节Harris评分从置换前平均(16.4±11.9)分，提高至末次随访的(86.3±5.8)分，差异有显著性意义(t=-36.594，P < 0.001)。4髋评分为优，8髋为良，3髋为可。术后2例在活动后出现大转子区轻度疼痛，休息后可缓解。末次随访时6例患者的髋关节外展肌肌力达到5级，4例为4级，3例为3级。5例残留轻度跛行，为外展肌肌力为3级(3例)和4级(2例)者。2例患者对手术疗效较不满意，其中跛行1例，活动度差1例，其余13例表示非常满意或比较满意。

2.3 影像学评价根据Callaghan等的标准，术后X射线片示假体位置佳，无松动、下沉及脱位，股骨近端无骨溶解或骨吸收，无骨折复位后再移位，无捆绑带断裂松动迹象发生。1例术后出现异位骨化(BrookerⅠ级)，均位于大转子与髂骨翼之间。异位骨化未对临床疗效产生显著影响，故未予特殊干预。

2.4 并发症 本组患者出现医源性坐骨神经损伤1例，未见脱位、感染及松动病例。医源性坐骨神经损伤患者采用神经营养药物、物理治疗和踝关节背伸支具治疗，在术后1年部分恢复。1例术后出现下肢肌间隙血栓形成，给予患者利抗栓治疗7 d后改为利伐沙班片抗栓治疗，1个月后血栓消失，未发生肺栓塞及生命危险。大转子骨不连有14髋获得骨性愈合，仅有1例在骨折块与大转子主体结构间存在透亮带，但未见骨折块的明显移位(<1 cm)，未见捆绑带断裂，也未出现大转子区的疼痛症状，故认为是稳定的纤维固定。

2.5 典型病例

典型病例1：患者75岁，女性，诊断为左股骨转子间骨折、老年性痴呆，入院当天完善检查后急诊在连续硬膜外麻醉下行左股骨转子间骨折人工双动头髋关节置换，随访时间6个月，末次随访髋关节Harris评分87分，见图2。

典型病例2：患者85岁，女性，诊断为左股骨转子间骨折、高血压3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病，入院当天完善检查后急诊在连续硬膜外麻醉下行左股骨转子间骨折人工双动头髋关节置换，随访时间12个月，末次随访髋关节Harris评分83分，见图3。

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引言

近年来，随着生活水平的提高和老龄化社会的发展，越来越多的高龄老年人因摔倒等原因发生股骨转子间骨折，其中多数为不稳定的粉碎性骨折。而老年人常合并多种心肺疾病，且多伴有严重的骨质疏松，其术中及术后并发症较为多发，关于其治疗方法，一直存在较大争议^[1-3]。因老年人健康状况差，合并内科疾病多，而且还存在严重的骨质疏松，故内固定易出现髋内翻、螺钉切割以及内固定松动等并发症^[4]，国内外很多文献报道双极股骨头半髋置换治疗老年不稳定转子间骨折所取得的良好疗效^[5-8]。双极股骨头半髋置换系髋关节重建的一种手术方法，其主要有股骨柄假体以及双极股骨头组成，双极股骨头为一套组合系统，其由股骨头、内衬以及外层髋臼金属杯组成，其目的是通过增加股骨头关节内的活动而减少关节外的活动，达到减少对髋臼软骨和骨磨损的目的，该手术具有操作简单、时间短、创伤小、费用低等优点，不仅可帮助患者早日下地行走，进而减少了下肢深静脉血栓、肺栓塞以及肺炎等并发症，更加减少了内固定手术的部分风险^[9-11]。不稳定型转子间骨折应用半髋关节置换的难点在于重建大转子，臀中肌止点附着在大转子上，如其复位不理想，可影响患者术后髋关节活动度及增加术后疼痛，目前国内外重建大转子的方法较为多样，其中包括外侧爪钢板固定^[12-16]、克氏针张力带以及钢丝捆绑等^[17-19]。关于捆绑带技术研究的甚少，文章对2012至2016年在新疆自治区人民医院行股骨双动头半髋置换治疗高龄不稳定转子间骨折的15例患者资料进行报告分析。

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材料方法

讨论

对于高龄股骨转子间骨折患者，目前治疗方法较为多样^[27-31]，此类患者多合并骨质疏松以及多种内科疾病，选用内固定或者髓内针不能早期获得初始稳定性，老年不稳定性股骨转子间骨折多见大、小转子骨折分离，大部分骨折累及股骨近端内外侧结构骨质，此类患者术中骨折复位较为困难，内固定物选择较为困难，内固定初始稳定性较差，因骨质疏松导致的内固定物松动，导致内固定手术失败可能性增大，双动头置换术可帮助患者早日下地，减少术后并发症的发生^[32-35]，本研究也证实了采用骨水泥型股骨柄假体的半髋关节置换，结合捆绑带捆绑重建股骨大转子的方法治疗高龄转子间骨折的近期疗效较好，其可获得良好的假体稳定性及大转子骨折复位固定。

高龄转子间骨折患者多为粉碎且不稳定性骨折，选用双动头置换术时，大转子重建则成为重点以及难点，大转子为臀中肌附着点，其主要协助髋关节外展，如术中处理不当，可导致术后髋关节疼痛、无力甚至增加了髋关节脱位风险，Dall等^[36]的研究中指出，大转子骨不连、术后大转子滑囊炎、内植入物对周围软组织会产生不可忽视的刺激，导致患者出现髋部疼痛等不适感，目前对于大转子的处理方法多种多样，其中包括克氏针固定合并钢丝捆绑、大转子爪钢板、张力带以及本文使用的捆绑带方法，本组15例采用捆绑带重建大转子并半髋关节置换治疗高龄转子间骨折，作者采用骨水泥固定骨折断端，捆绑带加压稳定的方法取得了良好的疗效，钢丝及钢缆可于局部发生电解，易产生化学反应，且其接触面积相对较小，应力较为集中，进而出现应力遮挡，使假体松动的可能性增大。捆绑带由钛合金材质组成，具有良好的组织相容性，其接触面较宽，使压力分布广泛，避免了对骨质的切割，捆绑带与骨质为横行间断齿状接触可保证骨膜血供，加压力量大，并由锁定装置防止松开，配有专用的导入器械，操作简单，较钢丝、张力带等方法较为简单方便，术中操作简单，明显节省了手术时间，减少了术中对周围组织的破坏，且捆绑带面积较钢丝、钢缆稍大，使得大转子固定更加稳定，减少了术后骨不连的发生风险。

本组患者髋关节Harris评分从术前平均(16.4±11.9)分，提高至末次随访的(86.3±5.8)分，15例大转子骨折骨不连均获得骨性愈合，术后无假体松动、下沉及脱位，无骨折复位后再移位，无捆绑带断裂松动迹象发生。本组患者均采用骨水泥性假体，因患者多合并骨质疏松，如选用生物柄，圧配较差，扩髓时可能导致再次骨折风险增大，致使早期松动风险增加，延长患者早期下地时间，故本组患者均选用骨水泥假体，术中创伤小，时间短，并可联合捆绑带更好的固定大转子，帮助患者早期下床活动及髋关节功能锻炼。

对于合并股骨距破坏的患者，作者选择对其重建，方法是充分填充骨水泥，后用捆绑带将大小转子同时捆绑，从而达到重建股骨距的目的。股骨距在防止股骨假体柄下沉中起到重要作用，同时股骨距是诸多肌肉的附着结构，其在患者术后患者行走及站立中起到重要作用，如不重建，可能导致患者术后肌肉不平衡、术后髋关节活动受限以及术后髋部疼痛，长期可致假体早期松动，进而影响患者生活质量。

对于高龄髋部骨折患者，本文采取的是开通24 h绿色通道。既往文献中Weller等^[37]的研究表明，入院24 h仍未手术的患者院内死亡率明显增高，48 h内仍未手术的患者死亡率进一步升高^[38]。Eriksson等^[39]的研究也建议患者于24 h内予以手术治疗，最晚不超过48 h。因此本院成立了由心内科、呼吸科、麻醉科、急诊科以及骨科组成多团队合作单元。采取多学科协作，患者内科并发症不容忽视，美国麻醉师协会认为评分在2.3分以上，死亡率同样也会升高^[40]，因此多团队合作在24 h内制定出个体化治疗方案，充分评估患者，对于能够耐手术的患者尽量在24 h内对患者进行手术治疗，对于合并内科疾病较多、身体情况较差的高龄患者，积极内科治疗，并采取对循环系统、呼吸系统影响较小的腰丛麻醉复合吸入麻醉，让患者尽早手术，减少了术前长期卧床导致的肺部感染、心衰等心肺疾病的发生，让患者尽早下地行走，减少术后并发症的可能。

总之，采用骨水泥型股骨柄假体的半髋关节置换，结合捆绑带捆绑重建股骨大转子的方法治疗高龄转子间骨折的近期疗效较好，可获得良好的假体稳定性及大转子骨折复位固定。

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