老年股骨转子间骨折的致残率和病死率较其他部位的骨折高
[7]。早期手术治疗的观点已被广泛接受。但由于老年人多伴有骨质疏松,术后内固定容易失效
[8]。常用的动力髋螺钉固定手术创伤较大,出血较多,且由于髋螺钉固定于股骨外侧骨皮质,易出现应力集中,导致内侧皮质压缩、切割股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症,由于髋螺钉滑动加压钉的抗旋转能力较差,可能导致髋内翻
[9],在反转子间骨折中发生固定失败率较高。
PFNA继承了髋螺钉的力臂短、弯矩小、滑动加压等特点[10]。由于螺旋刀片采用直接捶击方式打入股骨头颈内,避免了松质骨的丢失。并且宽大螺旋刀片打入骨质时挤压周围的松质骨,使本来较疏松的松质骨变得更加密集、扎实,抗拔除力明显提高,且有较好的抗旋转作用[11-13]。随着亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(PFNA-II)的推出,其主钉外侧的平面设计减小了插入时和术后对外侧壁的压力;国人大转子相对较短,该型髓内钉更高的外偏点可以确保主钉远端位于髓腔正中;主钉的弹性尖端有效地避免了股骨远端的应力集中,从而降低了股骨干骨折的发生率。Mereddy等[14]利用PFNA治疗不稳定型股骨转子间骨折62例,股骨头切出率为3.6%,其余效果良好。Pu等[15]利用PFNA治疗不稳定型股骨转子间骨折87例,术后平均随访12个月(8例失访),其中67例可以完全负重并达到伤前活动水平,10例可扶拐行走,2例使用轮椅,但所有患者均获得骨性愈合。本组34例PFNA手术患者均获得一期愈合,平均时间(4.1±0.8)个月。
针对是否需要对老年转子间骨折采用人工股骨头置换治疗,有学者认为基于良好的血供、较低的不愈合和股骨头坏死发生率,应采用内固定方式治疗[16]。但人工股骨头置换治疗高龄不稳定的股骨转子间粉碎性骨折,可达到即刻稳定,明显缩短卧床时间,尽早开始功能锻炼,能使患肢功能迅速恢复到损伤前的水平,减少了坠积性肺炎、泌尿系感染等常见并发症的发生率[17]。一般认为人工股骨头置换的适应证为高龄非稳定型转子间骨折,严重骨质疏松不适合其他方法固定,不能耐受长期卧床以及无绝对手术禁忌证的患者[18],因此面对合并严重骨质疏松的转子间骨折患者,为减少再骨折和不愈合风险,均选择使用人工股骨头置换。对于内固定失败的转子间骨折应用人工股骨头置换治疗为首选方法,Haidukewych等[19]应用人工股骨头置换拯救性治疗内固定失败的股骨转子间骨折44例,平均年龄为78岁,10年生存率大87.5%。但由于转子间骨折比股骨颈骨折位置低,为了保证安装假体后股骨的长度,需应用长柄假体。转子部位骨折块应在灌注骨水泥前尽量予以复位,并捆扎固定,使骨水泥灌注后能获得更加稳定的效果。相较PFNA内固定,人工股骨头置换手术创伤较大,出血量较多(P < 0.000 1),手术时间也更长(P < 0.001),但两组恢复效果差异无显著性意义(P=0.813),因此在手术适应证的选择上可首先考虑PFNA内固定。
老年股骨转子间骨折的根本原因是骨质疏松,骨质量的减退和骨强度的降低。因此固定/置换前后应进行抗骨质疏松药物治疗,否则髋部骨密度会进一步降低以及加重废用性骨质疏松。邱贵兴等
[20]对77例髋部骨折的骨质疏松症患者进行为期1年随机双盲对照研究发现,阿仑磷酸钠治疗骨质疏松症效果显著。在通过手术解决骨折的同时应给予抗骨质疏松治疗,增加患者的骨密度和骨强度,促进骨折的愈合以避免内固定的切割和失效,也可以避免患者其他部位的二次骨折。因此对于高龄骨质疏松患者,抗骨质疏松的治疗是必要的。