对于无HLA匹配同胞供者的SAA患者，现在人们普遍接受的观点是首选免疫抑制剂疗法。常用的免疫抑制剂有以下几种：单用环孢素A，与雄激素、中药、抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG)等合用。ALG/ATG是一种对免疫活性细胞和造血细胞有多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清。德国、美国国立卫生研究院(NIH)及中国的研究均表明，强化免疫抑制治疗再生障碍性贫血有良好的疗效，5年生存率为80%~90%
[6]，再生障碍性贫血患者采用免疫抑制剂疗法后5年复发率约为30%，过早停用免疫抑制剂是再生障碍性贫血复发的重要原因。所以不能过早的停用免疫抑制剂，那这么漫长的治疗后患者的生存质量究竟如何？对不同方法治疗的SAA患者进行长期随访，观察其相关的治疗效果和治疗并发症和长生存质量是有效治疗评定的根本，具有非常重要的意义。本文主要关注多种造血干细胞来源的造血干细胞移植和非移植治疗SAA的并发症和长生存质量，帮助临床确定更合理有效的SAA的治疗方法。环孢素A对50%的ALG/ATG耐药再生障碍性贫血患者有效。ATG的效果似乎优于环孢素A，两者联用优于其中任何一种的单用
[7]。ATG±环孢素A是现在多数患者首选的治疗方法。ATG通常要进行一两个疗程的治疗才有效，且停药后部分患者病情复发，说明这种免疫抑制剂治疗是不充分的
[8]。Passweg等
[9]统计了2 400例SAA患者接受ATG±环孢素A的结果：1990/2000和2000/2007治疗后生存率分别为(74±3)%和(72±6)%，所以近期治疗效果没有改进。
再生障碍性贫血发病机制复杂，传统认为与干细胞(种子学说)、免疫机制(虫子学说)和微环境(土壤学说)有关。所以强调SAA的患者一定要全相合HLA亲缘的供者移植。20世纪80年代同基因双生子间的骨髓移植有力的证明了至少有50%的再障患者是由造血干细胞缺陷所引起(不用预处理输注同卵双生子骨髓即可治愈)，另50%则需用环磷酰胺或放疗做预处理后，才能植入，证明主要由免疫机制所致。早期HLA不全相合移植后严重移植物抗宿主病和感染严重限制了非血缘或血缘不全相合移植的发展，对于土壤和种子及微环境都不好的SAA而言，人们认为不是轻易换了“种子”就能达到治愈疾病目的。在欧洲非血缘造血干细胞移植的指征是无合适的HLA全合的同胞供者的患者，ATG±环孢素A治疗(观察4个月)失败后一般情况良好者[10]。ATG±环孢素A有效治疗的反应时间在3个月以上，在此期间患者的一般状况通常要下降，本组的观察表明所有患者均采用了环孢素A治疗，5/17有效者仅仅表现为血制品输注时间延长，与治疗前相比更多的患者出现了反复的感染。两组患者总计接受ATG的共4例，在本院接受ATG 2例，1例随访至3个月时血制品输注更频繁无效出院；1例确诊后因无合适供者随即接受ATG治疗，患者很快出现肺部真菌和肛周感染及肠梗阻，目前治疗后13个月，每2 d输注血制品1次，反复各部位感染，需要一直住院治疗，已经出现血小板无效输注和铁过载的问题。另外2例在外院接受ATG治疗后6~12个月分别出现了肝脏脓肿、肺部真菌细菌混合感染、药物性肾功能衰竭和胸腹水，合并症严重并致命，这可能与病例来源有关，因为ATG无效才到本院接受造血干细胞移植，所以使ATG的实际有效率下降。非移植治疗存在长期或潜在明显的副作用。本组非移植治疗超过5年的5例，开始治疗的时候部分有效，但不能脱离血制品输注，粒细胞减少使患者易发各种感染，而长期输血或感染或输血反应及长期免疫抑制剂使用等相关治疗带来的不良反应随着时间的推移日益明显并严重到血制品无效输注、严重感染频发，各脏器功能低下，有治疗经费的患者可以长期间断住院治疗，而无治疗经费的患者因一次严重的感染或出血即可致命，患者及其家属的生存质量严重低下。分析非移植治疗无效的原因是免疫抑制不充分；造血干细胞数量不足，非免疫异常所致再障。要想彻底解决这个问题，异基因的造血干细胞移植是最好的选择。因为随着科学技术的飞速发展，移植技术已经显著改观，人们意识到造血干细胞移植不仅可以使血液病患者重建造血更可以重建免疫的治疗。加之新的免疫抑制剂和造血细胞刺激因子和新型抗感染药物的应用，移植相关的并发症如移植物抗宿主病和感染已经是可以防御、多数并发症也是可以有办法控制的。
亲缘单倍体相合或非血缘造血干细胞移植相关报道也少见[11]，植入失败和移植物抗宿主病是SAA移植主要问题，SAA患者移植排斥的主要原因是移植前大量血制品的输注，感染和多种免疫抑制剂的使用。目前多位学者达成共识的是对于非恶性的再障患者而言，成功移植的关键是免疫抑制而不是清髓。新近的报道表明[12]，以氟达拉宾为基础的预处理方案与经典的预处理方案相比可以使全HLA相合的SAA移植的失败率由11%下降至0%。而氟达拉滨可以增加免疫抑制和降低预处理的毒性，减少移植排斥。自2008-04作者开始SAA的单倍体相合和非血缘的造血干细胞移植。首例单倍体移植的患者以往长期大量输血(红细胞27次，血小板48次)，且供受者血型不合，使用环孢素A+ATG 6个月无效的同时持续高热数月，肝脏有明确的肝脓肿，外科拒绝手术。选用了氟达拉滨+环磷酰胺+抗人淋巴细胞免疫球蛋白，预防移植物抗宿主病选用多种免疫抑制剂的组合方案，为了增强输注的干细胞数量，不仅输注骨髓，同时输注了动员后的外周血干细胞使造血功能快速重建。该例患者移植进展顺利，获得了成功。移植前合并的肝脓肿，随着造血功能的快速重建, 未经外科手术，感染控制，脓肿消失。但该患者还是有局限性的移植物抗宿主病，并涉及肝脏，影响患儿的生活质量。为了提高移植的疗效，减少移植的并发症，进一步优化了移植方案。动物实验的研究结果证明骨髓间充质干细胞有促进异基因移植物植入的作用，可明显加快移植后造血的恢复，降低异基因造血干细胞植入引起的移植物抗宿主病[13]，有关的临床Ⅰ、Ⅱ期试验研究也显示骨髓间充质干细胞与造血干细胞共移植造血恢复更快，急性移植物抗宿主病发生率较低[14]，所以在以后的移植工作中对于非恶性疾病的再障患者都加用了体外扩增的间充质干细胞，结果表明移植的患者造血功能恢复更迅速，移植物抗宿主病无或轻微。本组与George等[15]报道的接受全HLA相合的亲缘移植治疗造血恢复速度类似，与Bacigalupo等[16]报道的5例亲缘HLA不相合和33例非血缘移植造血恢复时间明显缩短。
综上所述，本组研究虽病例数少，但观察表明SAA患者如果<40岁，若一般状况尚可，无论接受亲缘全相合HLA还是半相合、还是非血缘造血干细胞移植，如果处理得当可以取得较好的疗效，患者造血恢复快，无或仅有轻度的移植物抗宿主病发生，临床无明显感染其他并发症发生。本研究表明单倍体相合或非血缘造血干细胞联合间充质干细胞共移植技术安全有效，应该扩大移植供者范围，期望随着移植技术的提高，造血干细胞移植有可能成为再生障碍性贫血的一线治疗。
