腕管综合征神经卡压：内镜下腕管松解与有限小切口松解的效果及安全性评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.33.020

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：
内镜下腕管松解减压：1987 年，Okutsu等首次采用内镜下腕管松开减压术，可分两大类：单切口技术和双切口技术。内镜下腕管松开减压术的优势在于腕横韧带在腕管内被横断，且正中神经的覆盖组织得以保留，这能降低术后复发率，加快术后恢复。其优点主要是可以缩短术后手部功能障碍的时间，减少术后疼痛及无力的症状，使患者早期自理生活和恢复工作，节省经济费用。
小切口管切开松解：自1991年以来，许多术者通过使用开放式小切口技术(2.0-3.0 cm)。小切口行腕管松解减压术的疗效确切、切口小、组织创伤小、术后瘢痕小、手术耗时少、康复期短、少有瘢痕增生及疼痛，并可根据需要延长切口，虽然显露不充分，操作不便。

摘要
背景：研究已经证实，相比腕管切开减压，内镜下腕管松解减压在术后恢复工作时间、手握力、手捏力、住院时间以及术后瘢痕组织发生率方面有一定的优势。
目的：系统评价内镜下腕管切开减压与小切口开放腕管切开减压治疗腕管综合征的临床疗效和安全性。
方法：计算机检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CNKI、维普和万方数据库，纳入对比内镜下腕管松解减压术与改良小切口管切开松解术治疗腕管综合征的相关随机对照试验，检索时间截止2005年11月1日。由2位作者独立筛选文献、提取资料以及对纳入研究的质量进行偏倚风险评价。统计分析采用RevMan 5.3软件。
结果与结论：共纳入11个RCT(706例患者)。分析结果显示，①相比改良小切口管切开松解，内镜下腕管松解减压能缩短住院时间(P < 0.05)、提高术后症状缓解率(P=0.16)，减少返回工作时间(P < 0.05)和降低术后总并发症(P < 0.05)；②在手握力值和手捏力值方面，两组之间的差异无显著性意义。③结果说明，与小切口腕管切开减压相比，内镜下腕管松解减压在住院时间、返回工作时间、术后症状缓解率方面有一定的优势，且有更低的术后并发症发生率，但仍需要大样本、高质量的随机对照试验来验证此次分析结果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程
ORCID: 0000-0002-4534-956X(许玉本)

关键词: 组织构建, 组织工程, 腕管综合征, 腕管切开减压, 内镜下, 小切口

Abstract:

BACKGROUND: Existing evidence has shown endoscopic carpal tunnel release is superior to the open release in postoperative recovery time, grip and pinch strength, hospitalization time as well as incidence of postoperative scar tissues.
OBJECTIVE: To systematically review the efficacy and safety of endoscopic release versus mini-open release for carpal tunnel syndrome.
METHODS: A computer-based search of PubMed, the Cochrane Library, EMbase, Web of Science, CNKI, CqVip and Wanfang databases was performed. Randomized controlled trials comparing endoscopic release with mini-open release for patients with carpal tunnel syndrome were included, and the publishing time was up to November 1st, 2015. Two authors independently screened, extracted data and assessed the risk of bias of the included literatures. Then statistical analysis was conducted using RevMan 5.3 software.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 11 randomized controlled trials involving 706 patients were included. The results of Meta-analysis demonstrated that: compared with mini-open release, endoscopic release could not only significanthy decrease the hospitalization time postoperative recovery time and complications (P < 0.05), but also achieve better symptom relief (P=0.16). However, there were no significant differences in grip and pinch strength between the two treatments. These results suggest that compared with the mini-open release, the endoscopic release contributes to shorter hospitalization time and postoperative recovery time, better symptom relief and lower risk of complications. But large-sample and high-quality randomized controlled trials are needed to provide more reliable evidence for these findings.

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Key words: Carpal Tunnel Syndrome, Depression, Surgical, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

白杰，许玉本，夏雷，周海振. 腕管综合征神经卡压：内镜下腕管松解与有限小切口松解的效果及安全性评价[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(33): 5009-5016.

Bai Jie, Xu Yu-ben, Xia Lei, Zhou Hai-zhen. The clinical efficacy and safety of endoscopic release versus mini-open release for carpal tunnel syndrome[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(33): 5009-5016.

图/表（结果） 4

2.1 检索结果以及纳入研究的质量评价和特征描述根据检索策略，共检索到文献119篇，通过Endnote软件查重后，剩余88篇文献。对剩下来的文献进行题目和摘要阅读后，共有17篇文献进行全文阅读。进一步阅读全文后，排除不符合纳入标准的文献，最终纳入11篇文献^[8-18]。具体筛选流程见图1。

研究共纳入11个RCT，包含706例患者，其中内镜下腕管松解减压组366例，改良小切口管切开松解组340例。其中，英文文献5篇^[8-12]，中国文献6篇^[13-18]。在所有的英文文献中，分别包括美国^[10]、韩国^[9]、伊朗^[8]、澳大利亚以及中国香港各1篇^[11-12]。改良小切口管切开松解组的切口长度为1.5-2.5 cm。纳入文献的内镜下腕管松解减压组和改良小切口管切开松解组之间的基线具有可比性。见表1。

在纳入研究的质量方面，所有的纳入研究均提及了随机，然而只有3个研究报告了描述了随机序列产生方法^[9-10^，^12]，其中，2个研究采用计算机产生随机序列的方法^[9-10]，另外一个研究使用随机数字表^[12]。在分配隐藏方面，只有一个研究正确使用了密闭信封的方法^[11]，其余研究均未报告具体的方法。只有2个研究提及使用盲法^[9-10]。所有研究均无法判断是否存在选择性报道及其他偏倚。详细结果见表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间共6个RCT报告了手术时间^{[12，14-16，18]}，共379例患者，其中内镜下腕管松解减压组189例，改良小切口管切开松解组190例。各纳入研究间存在异质

性(I²=66%)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，内镜下腕管松解减压组的手术时间明显长于改良小切口管切开松解组，差异有显著性意义[MD=1.68，95%CI(0.64，2.72)，P < 0.05](图2)。

2.2.2 住院时间共3个RCT报告了住院时间^[14-15^，^18]，共224例患者，其中内镜下腕管松解减压组114例，改良小切口管切开松解组114例。各纳入研究间不存在明显异质性(I²=0%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，内镜下腕管松解减压组的住院时间明显短于改良小切口管切开松解组，差异有显著性意义[MD=-1.81，95%CI(-2.12，-1.49)，P < 0.05](图3)。

2.2.3 术后症状缓解率共7个RCT报告了术后症状缓解率^[12-18]，共534例患者，其中内镜下腕管松解减压组272例，改良小切口管切开松解组262例。各纳入研究间不存在明显异质性(I²=0%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，内镜下腕管松解减压组与改良小切口管切开松解组在症状缓解率方面的差异无显著性意义[OR=1.30，95%CI(0.90，1.87)，P=0.16](图4)。

2.2.4 返回工作时间共3个RCT报告了返回工作时间^[8^，¹³^，^18]，共188例患者，其中内镜下腕管松解减压组97例，改良小切口管切开松解组91例。各纳入研究间不存在明显异质性(I² = 18%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，内镜下腕管松解减压组的返回工作时间明显短于改良小切口管切开松解组，差异有显著性意义[MD=-1.48，95%CI(-2.28，-0.67)，P < 0.05](图5)。

2.2.5 手握力值共3个RCT报告了手握力值^[10-12]，共105例患者，其中内镜下腕管松解减压组55例，改良小切口管切开松解组50例。各纳入研究间存在异质性(I²=86%)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，内镜下腕管松解减压组与改良小切口管切开松解组在症状缓解率方面的差异无显著性意义[MD=4.00，95%CI (-3.26，11.26)，P= 0.28](图6)。

2.2.6 手捏力值共3个RCT报告了手捏力值^[10-12]，共105例患者，其中内镜下腕管松解减压组55例，改良小切口管切开松解组50例。各纳入研究间存在异质性(I²= 71%)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，内镜下腕管松解减压组与改良小切口管切开松解组在症状缓解率方面的差异无显著性意义[MD=-0.22，95%CI(-2.58，2.15)，P=0.86](图7)。

2.2.7 术后总并发症共6个RCT报告了术后总并发症^[12-16，18]，共279例患者，其中内镜下腕管松解减压组189例，改良小切口管切开松解组190例。各纳入研究间存在异质性(I²=0%)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，内镜下腕管松解减压组的术后并发症发生率明显少于改良小切口管切开松解组，差异有显著性意义[OR=0.43，95%CI(0.19，0.95)，P < 0.05](图8)。

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引言

材料方法

1 资料和方法 Data and methods

此次系统评价遵循系统评价和荟萃分析优先报告的条目(Preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses，PRISMA)^[6]。

1.1 文献检索按照Cochrane handbook 5.0.1 手册中的检索策略，计算机检索Pubmed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据库，各数据库检索时限均为建库起至2015年11月。中文检索词为“腕管综合征”、“小切口”、“内镜”，英文检索词为“Carpal tunnel syndrome”、“minimal incision”、“Endoscopy”。中英文检索均采用采用主题词和自由词相结合的方法进行检索，同时对纳入文献和相关综述的参考文献进行手动检索。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)；②研究对象：诊断为腕管综合征拟行手术的患者，两组患者的基线水平保持一致(性别、年龄等因素)；③干预措施：试验组采用内镜下腕管松解减压术，对照组采用改良小切口管切开松解术； ④评价指标包括：主要指标包括术后手握力值、手捏力值、术后症状缓解率、手术时间、住院时间、返回工作时间，以及术后并发症(瘢痕发生率和感染发生率)。

排除标准：①非RCT；②干预措施不包括内镜下腕管松解减压术和改良小切口管切开松解术；③不包括上述结局指标的文章；④重复发表的文章。

1.3 资料提取由2位作者独立进行文献检索、筛选文献以及资料提取。本研究主要提取的内容包括：2组患者的实施地点、样本量、年龄、改良小切口管切开松解术的切口长度等。2名作者反复核对提取资料，如遇分歧，则咨询通讯作者协助判断。缺乏的资料尽量与原始作者补充联系。

1.4 质量评价研究采用Cochrane系统评价手册5.1.0版^[7]推荐的偏倚风险评估工具进行评价，主要包括以下6个方面：①具体的随机方法；②是否采用分配隐藏； ③是否采用盲法；④结局数据的完整性，若有退出，是否采用意向性分析；⑤是否选择性报道研究结果；⑥其他潜在影响真实性的因素。质量评价由2位评价者独立进行，如遇不同意见，则由通讯作者协助判断。

1.5 统计学分析系统评价采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量(术后症状缓解率、术后并发症，术后瘢痕发生率、感染发生率)采用比值比(odd ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)合并统计量；而连续性变量(手术时间、住院时间、返回工作时间、手握力值和手捏力值)采用均数差(mean difference，MD) 和95%置信区间CI合并统计量，P < 0.05有统计学意义。纳入研究间的异质性分析采用I²计算，如果I² > 50%为存在异质性，采用随机效应模型；如果I²< 50%，则无明显异质性，选用固定效应模型进行统计分析。

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讨论

研究是第1个系统评价内镜下腕管松解减压与小切口腕管切开减压治疗腕管综合征疗效的Meta分析，共纳入11个研究(例患者)。分析结果显示，与小切口腕管切开减压相比，内镜下腕管松解减压术能够减少住院时间和返回工作时间，更高的术后症状缓解率以及更低的术后并发症发生率，而在手握力值以及手捏力值方面无统计学差异。然而，在手术时间方面，内镜下腕管松解减压术明显长于小切口腕管切开减压。

腕管综合征的概念最早在1854年，由Paget教授首次提出，迄今已有150年的历史。研究表明，腕管综合征的发病率逐年升高，具有易复发、不易治愈的特点。其发病原因尚不明确，多与职业劳损、外伤、体内激素失调以及代谢性疾病有关。

传统的腕管切开减压手术是由Learmonth医生^[19]于1933年首次采用的，目的在于切断腕横韧带，增加腕部空间，减轻正中神经卡压症状。传统腕管切开减压主要经小鱼际桡侧缘行弧形切口，并向近端行“S”行延伸^[4^，^19]。然而，近年来的研究发现，该术式存在明显的缺陷：切口较长位于腕掌部术后留有明显瘢痕，瘢痕处的疼痛以及增生都会影响关节功能；有些手术后，手握力和手捏力下降，导致拇指对掌功能受限；一些患者术后需石膏固定，影响术后腕关节及手指的早期活动^[5^，^8-18]。

近年来，随着手术技术的改进、微创理念的普及以及患者对康复和美观要求的不断提高，小切口以及内窥镜下腕管松解减压术深受医师以及患者的推崇。2015年，Sayegh教授^[5]对内镜下腕管松解减压术对比腕管切开减压的随机对照试验进行了荟萃分析，共纳入21个RCT(1 859例患者)。Sayegh教授发现相比于腕管切开减压，内镜下腕管松解减压术能够显著改善术后早期手握力值、手捏力值，更低的术后瘢痕发生风险，更短的返回工作时间。而2014年，在一项对比小切口与传统腕管切开减压比较治疗腕管综合征的随机对照试验中，Tarallo教授^[20]共纳入120例患者，发现相比于腕管切开减压，小切口腕管切开减压能够显著提高患者的功能评分以及减低手术瘢痕发生风险。因此，对于内镜下腕管松解减压术与小切口腕管切开减压的疗效孰优孰劣，越来越受到关注。

研究的主要结局指标是术后症状改善、手握捏力值、住院时间以及返回工作时间。此次Meta分析的结果表明内镜下腕管松解减压在住院时间、返回工作时间、症状改善率方面是有优势的。内镜下腕管松解减压由于术中组织创伤小、出血少、术后恢复快的特点，因此对住院时间和返回工作时间等方面影响明显小于小切口腕管切开减压。然而在手握力值和手捏力值方面，两者之间的差异无统计学意义。可能主要因为相比于传统腕管切开减压，小切口腕管切开减压可以不通过腕部，能尽可能保留腕部的皮肤及皮下组织桥，减少腕部的机械性破坏，远离腕部鱼际区，达到与内镜下腕管松解减压术相似的术后手握力以及手捏力值。

而在并发症方面，内镜下腕管松解减压组有10例(5.3%)，小切口腕管切开减压组有21例(11.0%)，系统评价发现内镜下腕管松解减压术具有更低的并发症发生率[OR=0.43，95%CI(0.19，0.95)，P < 0.05]。研究认为，内镜下腕管松解减压术下的手术视野比较清晰，腕横韧带切开彻底，镜下直视切开，对周围的组织不易造成额外的损伤，术后患者恢复快。而小切口腕管切开减压如果不仔细，视野方面存在的局限，可能会对腕管内结构观察不清，额外切除掉一些屈肌支持带，易造成血管、神经、肌腱损伤。

研究存在以下局限性：①虽然此Meta分析只纳入了随机对照试验，然而纳入的研究质量普遍偏低，大多数研究没有提供具体的随机方法以及采用分配隐藏；②纳入研究的样本量较小，可能会对研究结果产生一定的偏移风险；③一些纳入文献的数据不完整或者不统一，导致一些数据不能进行Meta分析，可能会影响研究的效能以及可信度；④研究纳入的文献大多的随访时间不超过1年，因此缺乏远期结果的数据，以后的研究应该提供远期随访的数据。

结论：与小切口腕管切开减压相比，内镜下腕管松解减压在住院时间、返回工作时间、术后症状缓解率方面有一定的优势，同时内镜下腕管松解减压术有更低的术后并发症发生率。然而，由于纳入研究的质量较低，研究的结果仍需要大样本、高质量的随机对照试验结果来验证。

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