低温机械灌注与单纯冷保存供肾对肾移植预后影响的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.42.028

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (42): 6882-6888.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.42.028

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低温机械灌注与单纯冷保存供肾对肾移植预后影响的Meta分析

胡晓燕¹，王彦峰¹，叶啟发^1，2，陈治泉¹，范晓礼¹，郭毅^3，4，李宁¹

1武汉大学中南医院，武汉大学肝胆疾病研究院，武汉大学移植医学中心，移植医学技术湖北省重点实验室，湖北省武汉市 430071；2中南大学湘雅三医院，卫生部移植医学工程技术研究中心，湖南省长沙市 410013；3武汉大学公共卫生学院流行病学教研室，湖北省武汉市 430071；4武汉大学病毒学国家重点实验室，湖北省武汉市 430071

出版日期:2015-10-08 发布日期:2015-10-08
通讯作者: 叶啟发，博士，教授，主任医师，博士后导师，武汉大学中南医院，武汉大学肝胆疾病研究院，湖北省武汉市 430071；中南大学湘雅三医院，湖南长沙市 410013
作者简介:胡晓燕，女，1991年生，山西省晋中市人，汉族，武汉大学在读硕士，主要从事器官移植研究。
基金资助:
国家自然科学基金新疆联合项目(U1403222)；湖北省卫生计生科研项目(WJ2015MB037)；中央高校基本科研业务基金(2042015kf1015)

Effects of hypothermic machine perfusion versus static cold storage of kidney allografts on transplant outcomes: a Meta-analysis

Hu Xiao-yan¹, Wang Yan-feng¹, Ye Qi-fa^{1, 2}, Chen Zhi-quan¹, Fan Xiao-li¹, Guo Yi^{3, 4, Li Ning¹}

1Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei Province, China; 2Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410013, Hunan Province, China; 3Department of Epidemiology, School of Public Health, Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei Province, China; 4State Key Laboratory of Virology, Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei Province, China

Online:2015-10-08 Published:2015-10-08
Contact: Ye Qi-fa, M.D., Professor, Chief physician, Doctoral supervisor, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei Province, China; Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410013, Hunan Province, China
About author:Hu Xiao-yan, Studying for master’s degree, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei Province, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation and Xinjiang Joint Project, No. U1403222; the Medical and Family Planning Research of Hubei Province, No. WJ2015MB037; the Fundamental Research Funds for the Central Universities, No. 2042015kf1015

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前，国内外低温机械灌注与冷保存对肾移植预后影响的文章比较多，但结论各异，且由于大多单个研究样本量存在局限，对低温机械灌注的优缺点缺乏客观评价。
目的：比较低温机械灌注与冷保存对肾移植预后的影响。
方法：计算机检索PubMed、sinoMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、万方数据库及中国知网，查找并筛选出所有比较低温机械灌注与冷保存对肾移植预后影响的随机对照试验(Randomized Controlled Trial，RCT)，同时手检纳入文献的参考文献，检索时限均为建库至2015年3月4日。按纳入排除标准由2位评价者独立进行RCT的筛选、资料提取和质量评价后，采用RevMan(5.3.0版)软件进行Meta分析，并采用GRADEpro3.6软件进行证据质量评价。
结果与结论：共纳入文献6篇，低温机械灌注保存供肾共619例，冷保存保存供肾共620例。结果显示：低温机械灌注组原发性移植物无功能发生率、功能性移植肾功能延迟恢复发生率、移植肾功能延迟恢复发生率均显著低于冷保存组(P < 0.05或0.01)。患者1年生存率、移植物1年存活率差异均无显著性意义(P > 0.05)。结果表明低温机械灌注保存供体只能降低肾移植后近期并发症的发生率，维护肾脏功能，但无法提高患者1年生存率和移植物1年存活率，相比较冷保存的保存方式，低温机械灌注对供体器官的保护无长期优势。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 组织构建, 组织工程, 肾移植, 保存, 低温机械灌注, 冷保存, Meta分析, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: At present, there are a number of articles about hypothermic machine perfusion versus static cold storage of kidney allografts; however, the conclusions are various. Furthermore, due to the limitation of single sample size, there is a lack of objective evaluation on the merits and demerits of hypothermic machine perfusion.

OBJECTIVE: To compare the prognostic outcomes of hypothermic machine perfusion and static cold storage of kidney allografts.

METHODS: A computer-based search of PubMed, sinoMed, EMbase, Web of Science, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Wanfang and CNKI databases were searched from their establishment to March 4, 2015 to screen the randomized controlled trials (RCTs) about hypothermic machine perfusion versus static cold storage for kidney transplantation. Meanwhile, the references of included RCTs were also searched by hand. After study selection, RCTs screening, data extraction and quality assessment were conducted by two reviewers independently. Meta-analyses were performed by using the RevMan5.3.0 software. The quality of evidence was assessed by using the GRADEpro3.6 software.

RESULTS AND CONCLUSION: Six articles were included, involving 619 cases undergoing hypothermic machine perfusion and 620 cases undergoing static cold storage. The results of Meta-analyses showed that the incidence of primary graft non-function, incidence of delayed graft function of functional kidney allografts, and incidence of delayed graft function were significantly lower in the hypothermic machine perfusion group than the static cold storage group (P < 0.05 or 0.01). There were no differences in the 1-year recipient survival rate and 1-year allograft survival rate between the two groups (P > 0.05). These findings indicate that the hypothermic machine perfusion only can reduce the incidence of postoperative complications to maintain the function of kidney, but cannot improve the 1-year recipient survival rate and 1-year allograft survival rate. Hypothermic machine perfusion has no advantage on the long-term preservation of donor organ compared with the static cold storage.
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Kidney, Kidney Transplantation, Organ Preservation, Organ Transplantation, Meta-Analysis

胡晓燕，王彦峰，叶啟发，陈治泉，范晓礼，郭毅，李宁. 低温机械灌注与单纯冷保存供肾对肾移植预后影响的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(42): 6882-6888.

Hu Xiao-yan, Wang Yan-feng, Ye Qi-fa, Chen Zhi-quan, Fan Xiao-li, Guo Yi, Li Ning. Effects of hypothermic machine perfusion versus static cold storage of kidney allografts on transplant outcomes: a Meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(42): 6882-6888.

图/表（结果） 8

2.1 纳入RCT的一般情况初检出相关文献402篇，其中英文文献329篇，中文文献73篇。经阅读文题和(或)摘要后剔除明显不符合纳入标准的193篇文献。然后阅读全文和质量评价27篇后，进一步剔除重复发表、交叉的和不符合纳入标准的文献18篇，并排除了相同区间和目标结果中质量较差的3篇，最终纳入6篇文献^[5^，^20-24]，其中中文文献1篇^[20]，英文文献5篇^[5^，^21-24]。检索及筛选流程详见图1。

纳入研究的一般情况见表1。

2.2 Meta分析的结果
2.2.1 原发性移植物无功能发生率 4个研究报道了移植术后发生原发性移植物无功能的患者数量^{[5，21，23-24]}，各研究结果同质(P=0.19，I²=38%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：低温机械灌注组和冷保存组总体上的差异有显著性意义[Z=2.11，95%CI(0.31，0.96)，P=0.03]，供肾通过低温机械灌注的方式保存确实可以降低肾移植后原发性移植物无功能的发生率(图2)。

2.2.2 功能性移植肾功能延迟恢复发生率 3个研究报道移植术后发生功能性移植肾功能延迟恢复的患者数量^[5^，²¹^，^23]，各研究结果间存在异质性(P=0.05，I²=68%)，采用随机效应模型。敏感性分析分别剔除3项研究，发现剔除Jochmans等^[23]后异质性消除(P=0.78，I²=0%)，采用固定效应模型，见图3。因研究数量有限，未能进行漏斗图分析。Meta分析结果显示：低温机械灌注组和冷保存组总体上的差异有显著性意义[Z=2.47，95%CI(0.60，0.94)，P=0.01]。供肾通过低温机械灌注的方式保存确实可以降低肾移植后功能性移植肾功能延迟恢复的发生率(图3)。

2.2.3 移植肾功能延迟恢复发生率 6个研究报道移植术后发生移植肾功能延迟恢复的患者数量^[5，21-24]，各研究结果间同质(P=0.32，I²=14%)，采用固定应模型。Meta分析结果显示：低温机械灌注组和冷保存组总体上的差异有显著性意义[Z=3.48，95%CI(0.66，0.89)，P=0.000 5]。供肾通过低温机械灌注的方式保存确实可以降低肾移植后移植肾功能延迟恢复的发生率(图4)。

2.2.4 术后1年患者生存率 4个研究报道肾移植后1年患者的生存率^[5，21-23]，各研究结果间同质(P=0.53，I²=0%)，采用固定应模型。Meta分析结果显示：低温机械灌注组和冷保存组总体上差异无显著性意义[Z=1.48，95%CI(0.96，1.01)，P=0.14](图5)。

2.2.5 肾移植后1年移植物存活率 4个研究报道肾移植后1年供肾的存活率^[5，22-24]，各研究结果间同质(P=0.19，I²=37%)，采用固定应模型。Meta分析结果显示：低温机械灌注组和冷保存组总体上的差异无显著性意义[Z=1.03，95%CI(0.98，1.06)，P=0.31](图6)。

2.3 GRADE证据质量本研究有5个终点指标，分别是原发性移植物无功能发生率、功能性移植肾功能延迟恢复发生率、移植肾功能延迟恢复发生率、患者1年生存率、移植物1年存活率。其中原发性移植物无功能发生率、移植后1年患者生存率、移植后1年移植物存活率的质量等级为中等，功能性移植肾功能延迟恢复发生率、移植肾功能延迟恢复发生率的质量等级为低等。每个结局的GRADE系统证据级别及降级原因见表2。

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引言

材料方法

1.1 文献检索有2名评价员检索中/英文公开发表的RCT试验，计算机检索PubMed、sinoMed、 EMbase、Web of Science、the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、万方数据库及中国知网，建库至2015年3月4日公开发表的文献，同时查阅检索结果中所附相似文献及参考文献。英文检索策略为：(“machine perfusion”[All Fields] OR “organ preservation”[All Fields]) AND (“kidney transplantation"[All Fields]OR ”renal transplantation"[All Fields]) AND (Randomized Controlled clinical Trial[ptyp] AND“humans”[MeSH Terms])；中文检索策略为：(机械灌注 OR器官保存) AND (肾移植)。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究类型纳入所有比较低温机械灌注与冷保存的随机对照试验。

1.2.2 研究对象接受肾移植的患者。

1.2.3 干预措施试验组采用低温机械灌注保存供肾，对照组采用冷保存法保供肾。

1.2.4 测量指标观察结果至少包括以下5项指标之一：①原发性移植物无功能发生率。②功能性移植肾功能延迟恢复发生率。③移植肾功能延迟恢复发生率。④患者1年生存率。⑤移植物1年生存率。

1.2.5 排除标准经过多种途径仍无法获取全文或主要数据资料。

1.3 文献质量评价证据质量及推荐等级应用 GRADE 系统推荐分级方法并结合研究是否存在局限性、结果不一致、间接证据、精确度不够、发表偏倚等可能降低证据质量的因素评价证据质量及推荐等级。证据质量分级如下： ①高质量(或A)：非常确信真实的效应值接近效应估计值。②中等质量(或B)：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性。③低质量(或C)：真实值可能与估计值大不相同。④极低质量(或D)：真实值很可能与估计值大不相同。
1.4 资料提取由2名评价员按照上述纳入与排除标准独立阅读所获文献题目和摘要；在排除明显不符合纳入标准的研究后进一步阅读全文，以确定是否符合纳入标准并提取相关资料；如遇分歧，由第3位作者决定是否纳入。

提取内容包括：①一般资料：文题、第一作者、发表日期和文献来源。②研究特征：研究对象的一般情况、分组方式及纳入的例数。③结局指标(原发性移植物无功能发生率、功能性移植肾功能延迟恢复发生率、移植肾功能延迟恢复发生率、患者1年生存率、移植物1年存活率)。

1.5 统计学分析 Meta分析采用Cochrane协作网提供的 RevMan 5.3.0软件进行，首先检验研究间的异质性分析，若P ≥ 0.1，I²≤50%，说明研究间存在异质性的可能性很小，使用固定效应模型；说明同若P < 0.1，I²>50%，说明研究间具有异质性，采用随机效应模型并通过亚组分析和(或)Meta回归进行异质性来源的探讨，异质性源于低质量研究，进行敏感性分析。计数资料采用相对危险度(risk ratio，RR)作为分析统计量，计算其95%置信区间(95%CI)，并绘制漏斗图来判断是否存在发表偏倚。

采用GRADEpro3.6软件对证据质量等级进行分析和制图^[19]，并根据证据质量等级结合研究主题给出推荐等级。降级因素由2名评价员负责，若有争议请第3名研究者审核并通过讨论达到一致。

讨论

3.1 纳入研究的方法学质量本次纳入的6个研究中均提及“随机”^[5^，^20-24]，其中除Treckmann等^[21]，Watson^[22]，Jochmans等^[23]3篇描述为计算机产生外，其余均未进行详细描述。所有研究均未报道盲法及隐藏分配的情况，低温机械灌注尽管均不可能实施术者单盲法，但可以做到患者单盲和评价者单盲。纳入的6篇文献均不存在选择性报道结果^[5^，^20-24]。经研究，2个报道可能存在其他偏倚的可能性^[20^，^23]。

3.2 低温机械灌注与冷保存肾移植预后效果的比较肾移植是治疗终末期肾病最有效的手段。现阶段为了应对供体的缺乏，越来越多的扩大标准供肾被用于肾移植。有研究表明，扩大标准供体器官的治疗较普通脑死亡供体差，肾移后并发症发生率较高^[25-26]。为尽可能减少器官的损伤，扩大标准供肾多采用被认为优于冷保存方法的低温机械灌注方式来保存和修复^[27-28]，然而在这些研究中，由于RCT样本量过于小甚至是回顾性非RCT实验常常导致临床异质性^[29]。

本研究表明，在原发性移植物无功能、功能性移植肾功能延迟恢复和移植肾功能延迟恢复发生率上，低温机械灌注组和冷保存组有统计学差异，提示供肾通过低温机械灌注的方式保存确实可以降低术后原发性移植物无功能、功能性移植肾功能延迟恢复和移植肾功能延迟恢复的发生率，有助于维持肾脏功能。但是，两组中肾移植后1年患者生存率和移植物存活率差异均无显著性意义。

尽管与冷保存相比，低温机械灌注技术复杂，费用高昂。但却可因其可降低原发性移植物无功能、功能性移植肾功能延迟恢复和移植肾功能延迟恢复的发生率而减少移植后透析，一项多中心RCT实验结果表明：与冷保存相比，低温机械灌注可以减少生活质量调整后的生存时间中的花费^[29-30]。

3.3 敏感性分析在各结局指标中，敏感性发现“功能性移植肾功能延迟恢复发生率”的Meta结果不稳定，剔除偏倚风险高的研究后，异质性消除。“原发性移植物无功能发生率、移植肾功能延迟恢复发生率、肾移植后1年患者生存率、肾移植后1年移植物存活率”这4项指标中，各项研究间同质性较好，不需要做敏感性分析。

3.4 本研究的局限性本研究虽然采用严格的文献检索和纳入标准，但仍有不足之处：①虽然采用了广泛的检索策略，但诸如增刊、会议论文及部分灰色文献无法获取，且纳入研究信息的限制，该研究只能就相关指标予以评价，因而不能排除潜在的发表偏倚。②所纳入研究的地区分布差异较大，国内研究的数量及样本量均较少，导致研究结果不能完全反映国内的研究现状，对整体的证据级别有可能会产生负面影响。因此，还需要一些高质量的，以获得更加可靠的证据。

3.5 GRADE证据质量及推荐等级在GRADE系统中，虽然基于RCT得出的证据一开始被定为高质量，但以上结局指标中“功能性移植肾功能延迟恢复、移植肾功能延迟恢复的发生率”结果属于低等级证据，“原发性移植物无功能、肾移植后1年患者生存率、肾移植后1年移植物存活率”结果属于中等级证据。原因为：①隐藏和盲法缺失，故存在研究的局限性。②部分结果存在发表偏倚；同时研究的群体大多为国外，不能完全反映国内的研究现状，故推荐级别为“弱推荐”。

综上所述，低温机械灌注保存供体只能降低术后近期并发症的发生率，维护肾脏功能，但无法提高患者1年生存率和移植物1年存活率，相比较冷保存的保存方式，低温机械灌注对供体器官的保护无长期优势，仍需要继续探索具有器官保存长期优势的方式。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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