关节镜下Fast-Fix联合玻璃酸钠注射修复半月板损伤

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.24.004

摘要/Abstract

摘要：

背景：玻璃酸钠是一种高分子多糖类生物材料，许多研究认为其有一定的修复软骨表面、减少炎症递质释放、促进半月板修复的作用。
目的：观察关节镜下Fast-Fix系统联合玻璃酸钠注射修复半月板损伤的疗效。
方法：选取中国石油中心医院骨科2008 年3 月至2014 年3 月收治的半月板损伤患者86例，平均年龄25.5岁；病程平均1.5个月，表现为膝关节活动时疼痛、肿胀、旋转挤压试验阳性，MRI 示半月板撕裂。均采用关节镜下Fast-Fix系统进行半月板缝合，在手术结束时沿套管通道注入玻璃酸钠注射液2.5 mL，术后隔1周关节腔内注射1次玻璃酸钠，共3次。采用膝关节Lysholm 评分进行膝关节功能评价。
结果与结论：81 例获得随访，失访5例，平均随访1.5年。81例患者中79例关节交锁、显著压痛和活动障碍等症状消失，1年内复查MRI均见半月板愈合，Lysholm评分大于75分，优良率98%；2例在修复后1年仍存在肿胀和压痛，蹲起动作稍受限。提示关节镜下Fast-Fix联合玻璃酸钠注射修复半月板损效果良好，膝关节功能恢复满意。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

关键词: 组织构建, 软骨组织工程, 玻璃酸钠, 关节镜, Fast-Fix, 半月板

Abstract:

BACKGROUND: Sodium hyaluronate is a polysaccharide polymer biomaterial, which is considered to have a certain effect to repair the cartilage surface, reduce the release of inflammatory mediators, and promote meniscal repair.
OBJECTIVE: To observe the therapeutic effect of Fast-Fix combined with sodium hyaluronate in meniscal repair under arthroscope.
METHODS: Eighty-six patients with meniscus injury admitted at the Department of Orthopedics, CNPC Central Hospital, from March 2008 to March 2014 were enrolled in the study. The average age was 25.5 years, and the average duration of disease was 1.5 months. The main clinical manifestations included knee joint pain and swelling after exercise and positive McMurray signs. The MRI results showed meniscus tear or degeneration. Arthroscopic repairing surgeries were performed with Fast-Fix combined with sodium hyaluronate injection
(2.5 mL at the end of surgery), and then sodium hyaluronate was injected intraarticularly at 1, 2, 3 weeks after surgery. Each patient was assessed with Lysholm knee joint score system before and after operation．
RESULTS AND CONCLUSION: Eighty-one patients were followed up for an average of 1.5 years and five patients were lost to follow-up. Joint locking, significant tenderness and movement disorder symptoms disappeared in 79 of 81 patients, and meniscal healing was shown on MRI review within 1 year after surgery; the Lysholm score was higher than 75 points, and the excellent rate was 98%. Only the remained two patients felt swelling and tenderness and the movement was slightly restricted when going down or standing up. The Fast-Fix combined with sodium hyaluronate in meniscal repair under arthroscope has good effect and good function of knee joint.

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Key words: Hyaluronic Acid, Menisci, Tibial, Arthroscopy

中图分类号:

R318

吴建伟，樊国峰，张天一，乔金环，路博，孔繁林，王增立. 关节镜下Fast-Fix联合玻璃酸钠注射修复半月板损伤[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(24): 3788-3792.

Wu Jian-wei, Fan Guo-feng, Zhang Tian-yi, Qiao Jin-huan, Lu Bo, Kong Fan-lin, Wang Zeng-li. Fast-Fix combined with sodium hyaluronate in meniscal repair under arthroscope [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(24): 3788-3792.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析所有病例均顺利完成半月板修复，5例患者失访，其余81例患者随访1.0-3.5年，平均1.5年。81例患者的资料进入结果分析。
2.2 修复后半月板愈合情况获得随访的81例患者中79例无关节交锁、显著压痛和活动障碍，1年内MRI均见半月板愈合。2例在术后1年仍存在肿胀和压痛，蹲起动作稍受限。
2.3 修复后膝关节功能恢复 Lysholm评分具体量化，患者修复前平均为48.22±11.34，末次随访时为93.58± 12.15，两者比较差异有非常显著性意义(t=3.10，P < 0.01)，见图2。81例中79例Lysholm评分大于75分，总优良率98%。

2.4 材料宿主生物相容性反应未发生与应用玻璃酸钠相关的材料宿主反应，无感染、排斥等症状出现。
2.5 并发症及不良反应患者均顺利完成治疗，无明显术后并发症发生。
2.6 典型病例患者为男性，25岁，踢球扭伤后左膝关节疼痛、肿胀、不敢活动1 d，查体见左膝局部肿胀、压痛，过伸过屈及挤压旋转试验阳性，行MRI检查提示：左膝半月板桶柄状撕裂(图3A，B)。入院次日在硬膜外麻醉下行关节镜下Fast-Fix半月板修复，修复前镜下可见内侧半月板部分翻转，边缘裂痕明显，呈“桶柄状撕裂”(图3C)，于内侧半月板后角可见半月板边缘多处新鲜裂痕，边缘不整齐，且被股骨内髁后缘压迫翻转(图3D)。半月板修复后应用限制型支具控制活动在0°-30°，次日即开始功能锻炼。术后隔1周注射1次玻璃酸钠，共3次。1周后出院于本院康复科门诊继续功能锻炼。随访1年，MRI见半月板愈合，Lysholm评分90分。

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引言

半月板是膝关节的重要组成部分，在保护关节稳定性和缓冲关节内部压力方面十分重要，因其组织相对脆弱，半月板损伤已成为膝关节外伤后的常见病、多发病，影响膝关节的活动。研究证实半月板损伤或切除会增加骨性关节炎的发生率，因此，尽量保留半月板组织已经成为半月板损伤治疗的基本原则，损伤半月板的修复也受到越来越多临床医生的重视。
关节镜的出现极大地促进了关节微创外科的发展，目前关节镜下行韧带修复、半月板修复、滑膜清理、骨赘及游离体清除已成为主流手术。长期以来半月板关节镜下修复的难题在于缝合困难，关节腔内缝合技术虽然早已出现多年，但都存在一定的局限性^[1-2]。例如常用的关节镜下由内向外半月板缝合，虽然被认为是治疗半月板损伤的金标准，但由于在处理半月板后角损伤时需要附加后内侧或后外侧辅助切口，操作复杂，手术时间也相应增加，同时合并有血管神经损伤的危险^[3]。
Fast-Fix系统属于全关节腔内缝合技术，是最新半月板修复系统的代表，Fast-Fix缝合系统能够在没有神经血管损伤的风险下进行水平或垂直褥式缝合，其操作相对较为简单，创伤较小，然而最关键的是其足够的强度和良好的生物力学优势^[4-7]，目前少量报道的锚钉脱落和缝线断开均主要由于术者操作失误所致^[8-9]。国内外已经有很多的临床报告显示Fast-Fix系统修复半月板损伤有很好的近期疗效，修复后1年左右的愈合率在90%以上，患者的膝关节功能也较修复前有较大的改善^[10-14]。龚熹等[15]报道了关节镜下Fast- Fix系统修复半月板损伤的中期疗效，32例(34侧)半月板损伤患者进行了平均35个月的随访，所有患者应用Fast-Fix系统进行了关节镜下全内镜下的半月板缝合，按照Barrett标准评价临床愈合率为88.2%(30/34)，IKDC评分由修复前(45.3±18.7)分提高到(78.7±13.6)分(t=7.168，P=0.000)， Lysholm评分由修复前(43.5±22.2)分提高至(84.8±14.7)分(t=8.493，P=0.000)，Tegner评分由修复前(3.0±2.1)分提高至(6.1±1.9)分(t=6.796，P=0.000)，因此作者认为Fast-Fix系统进行半月板缝合具有很好的中期疗效。
半月板血供并不丰富，且受伤当时往往存在一定的韧带和软骨损伤，关节腔内炎症递质较多，均不利于半月板愈合，目前虽有研究应用羊膜等组织工程支架承载骨髓干细胞等促进兔关节内损伤修复，但尚无应用于人的研究报道^[16-17]。玻璃酸钠是软骨基质和关节滑液的重要组成部分，是一种高分子多糖类生物材料。补充外源性玻璃酸钠能够有效减少或抑制致炎因子的释放，保护关节腔内痛觉感受器以此缓解膝关节疼痛；抑制蛋白多糖从软骨基质中析出，增强关节液的黏着性，润滑膝关节，改善膝关节的活动度；补充外源性玻璃酸钠能够形成负反馈，促进机体自身内源性玻璃酸钠的生成；而且玻璃酸钠具有可靠的生物相容性，在体内完成生物代谢，无毒，无趋化作用，安全性好。许多研究认为玻璃酸钠有一定的修复软骨表面，减少炎症递质释放，促进半月板修复的作用^[18-20]。
刘俊阳等^[21]评价了半月板损伤伴骨关节炎患者关节镜术后关节腔注射玻璃酸钠的安全性及有效性，24例患者在关节镜术后接受了4次玻璃酸钠关节腔注射，并完成了至少3个月的随访，结果发现与单纯关节镜治疗比较，关节镜+玻璃酸钠注射能更有效地减轻半月板撕裂伴随骨关节炎带来的疼痛，并更好地恢复患者的行动和身体功能。张鹏^[22]报道了关节镜下缝合成形结合玻璃酸钠治疗膝关节半月板损伤38例，优良率92%。Hempfling^[23]发现关节镜手术中应用玻璃酸钠可以改善短期和长期疗效。以上研究均支持关节镜下修复手术后进行玻璃酸钠注射安全可行，疗效显著。
本文在应用关节镜Fast-Fix系统修复半月板损伤的基础上联合玻璃酸钠注射，取得了明显效果，现汇报如下。

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材料方法

设计：病例回顾性分析，自身前后对照。
时间及地点：2008 年3月至2014 年3月在中国石油中心医院骨科完成。
对象：选取中国石油中心医院骨科2008 年3月至2014 年3月收治的半月板损伤患者86例，其中男性49例，女性37例；年龄18-57岁，平均25.5岁；单侧损伤78例，双侧损伤8例；内侧半月板损伤51例，外侧半月板损伤31例，内外侧同时损伤4例；病程3 d至6个月，平均1.5个月；后角撕裂73 例，体部撕裂11 例，后角和体部均撕裂7例。其中12例同时存在前交叉韧带损伤，6例合并股骨远端或胫骨近端骨折，但骨折无明显移位，仅给予石膏固定。
纳入标准：有半月板损伤的体征，表现为膝关节活动时疼痛、肿胀、旋转挤压试验阳性；MRI 示半月板撕裂；患者对治疗均知情同意并签署“知情同意书”。
排除标准：半月板的周围血供区(红区)发生急性撕裂需行保守治疗者；患者关节僵直不能进行关节镜手术者。
材料：玻璃酸钠为日本生化学工业株式会社高萩工厂产品，商品名阿尔治，规格：2.5 mL∶25 mg/支。
玻璃酸钠的化学名称为1→4-O-b-D葡萄糖醛酸-1→3-2-乙酰氨基-2-脱氧-b-D葡萄糖，是广泛存在于人体内的生理活性物质，是一个由葡萄糖醛酸和乙酰氨基已糖组成双糖单位聚合而成的一种黏多糖。玻璃酸钠注射液是无色澄明的黏稠液体，经验证无抗原性，不会引起炎症反应，生物相容性良好。
方法：
关节镜下修复半月板方法：除2例患者因腰间盘疾病选用全麻外，其余均选用硬膜外麻醉，全部患者采用仰卧双下肢下垂位，建立标准关节镜通道。首先依次探查关节腔滑膜、软骨、韧带、半月板，尤其注意内侧半月板后角与滑膜边缘，此处为损伤多发处，同时相对不易直视。若发现前交叉韧带损伤需待修复半月板后修复。将半月板损伤完全探查清楚后，应用射频刀等将其切削平整(图1A)，同时有新鲜创面后启用Fast-Fix系统。根据术中测量设定限位深度，通过套管放入Fast-Fix针至关节腔，于半月板裂隙除垂直穿过该针至限位器深度，继续缝合于滑膜侧，稍回撤该针置入锚钉(图1B)。然后滑移至下一推进槽中，约与第一针间隔5 mm处再次穿过半月板达限位器深度，逐步退出套管和缝合针至关节腔外(图1C)。拉紧缝线用推结器打结，减去多余缝线。若有韧带损伤于此时修复。冲洗后注入玻璃酸钠注射液2.5 mL。撤管、缝合表面切口。

玻璃酸钠的应用：在手术结束时沿套管通道注入玻璃酸钠注射液2.5 mL，术后隔1周关节腔内注射1次玻璃酸钠，共3次。
治疗后处理：合并骨折的患者行长腿石膏固定于屈30°位4周，拆除石膏后换限定角度型活动支具功能锻炼。无骨折患者直接应用限制型支具控制活动在0°-30°，手术次日即开始功能锻炼。平均住院日5-7 d，其后由康复科指导继续功能锻炼。
疗效评定：全部病例均由一个治疗组手术并随访。认定无疼痛、肿胀、压痛、功能障碍和旋转挤压试验阴性，并于1年内复查MRI证实半月板愈合为完全康复。
应用Lysholm膝关节评分标准评价膝关节功能。Lysholm膝关节评分系统由8项问题组成，分值为0-100分，其可靠性、有效性和敏感性已被国际文献所证实。Lysholm膝关节评分大于90分为优，大于75分为良。具体评分标准见表1。

主要观察指标：半月板愈合情况；患者膝关节功能恢复Lysholm膝关节评分；材料宿主生物相容性反应；并发症。
统计学分析：获得自身术前与术后数据后，应用SPSS 13.0做自身t 检验分析，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

随着关节镜技术的发展，Fast-Fix以其相对简易、创伤较小等优点得到广泛运用，这种缝合系统不需要额外开口，熟练的医生可在15 min内完成主要步骤，减少了麻醉时间和用药，术后辅以限制型支具，早期活动，减少了患者的痛苦，又能防止关节粘连，有效提高了疗效。该方法相对操作简便，学习3年左右的医生均可良好操作完成^[24]。
尽管Fast-Fix技术能较好缝合固定半月板，但是术中清理滑膜和修整半月板对半月板的愈合非常重要，尤其是陈旧的半月板损伤，一定要清理出新鲜的创面，切勿保守。术中还需要注意测量限位深度，过长的话缝合不到位，过短的话有可能将缝线穿透皮肤，注意防止损伤周围血管、神经。在第二针入针前一定要保证第一针已缝合到位同时针筒已锁定好正确位置，不要急于锁定第二针。手术的关键是第一针一定要准确，否则后面的操作难以进行。尽量一次成功，过多的在半月板上穿针势必影响半月板愈合^[2，25]。
玻璃酸钠是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基已糖组成双糖单位聚合而成的一种黏多糖，它是关节滑液的主要成分及软骨基质的成分之一。而且由于有很好的抗炎作用，玻璃酸钠存在明确的止痛效果，在髌骨软化症和骨关节炎的治疗中，玻璃酸钠关节腔注射均起到了抗炎止痛、延缓关节退变的作用，一直是骨关节炎治疗指南经典用药[26-28]。作者在手术结束时沿套管通道注入玻璃酸钠，不需要额外经皮注射，使得患者术后疼痛感减轻。每周注射1次，共3次。因为有研究认为在3周左右关节内炎症明显趋于好转阶段^[29-30]。
此外，科学的术后康复尤为重要，既要早期活动避免关节粘连，又要注意不可给予半月板过大的压力。限制型支具的活动角度可以调节，可根据练习情况逐步加大角度。
有患者有合并膝关节周围骨折的，则只能暂时制动，待骨折稳定后进一步功能锻炼。关于膝关节的康复训练方式尽量个体化，与康复科密切合作。
Fast-Fix系统发展到今天，逐步成为修复半月板的主流方式，作者在应用中认为该方法简便、快捷、患者痛苦小，结合玻璃酸钠的应用，更好地促进了半月板的修复，该方法在其他关节疾患中的应用前景是值得探索。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程