髌骨外侧支持带松解修复前后：膝关节参数变化的意义

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.11.016

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (11): 1722-1726.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.11.016

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髌骨外侧支持带松解修复前后：膝关节参数变化的意义

隋金颇¹，葛帮荣²，谢士成¹，段国庆¹，张元民¹，赵晓伟¹

¹济宁医学院附属医院，山东省济宁市 272029；²济宁市第一人民医院，山东省济宁市 272011

修回日期:2015-02-13 出版日期:2015-03-12 发布日期:2015-03-12
通讯作者: 葛帮荣，主管护师，济宁市第一人民医院，山东省济宁市 272011
作者简介:隋金颇，男，1978年生，山东省济宁市人，汉族，2013年济南大学毕业，硕士，主治医师，主要从事膝关节骨关节炎、半月板、交叉韧带损伤、膝关节、髋关节骨病的诊治研究。
基金资助:
济宁市科技局课题资助项目(济科字[2011]57号)

Lateral retinacular release: changes in knee joint parameters

Sui Jin-po¹, Ge Bang-rong², Xie Shi-cheng¹, Duan Guo-qing¹, Zhang Yuan-min¹, Zhao Xiao-wei¹

¹Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272029, Shandong Province, China; ²Jining No.1 People’s Hospital, Jining 272011, Shandong Province, China

Revised:2015-02-13 Online:2015-03-12 Published:2015-03-12
Contact: Ge Bang-rong, Nurse in charge, Jining No. 1 People’s Hospital, Jining 272011, Shandong Province, China
About author:Sui Jin-po, Master, Attending physician, Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272029, Shandong Province, China
Supported by:
the Funding Project of Jining Municipal Department of Science and Technology, No. [2011]57

摘要/Abstract

摘要：

背景：髌骨外侧支持带松解对于膝前痛在临床实践中是有意义的，但没有在膝关节参数测量下证实。

目的：通过分析髌骨外侧支持带松解前后患者髌骨轴位X射线片上的相关参数，得出髌骨轴位片上对髌股关节紊乱最具临床意义的有效参数。

方法：随机选取2009年2月至2013年12月济宁医学院附属医院关节科收治的50例膝前痛患者， OuterbridgeⅠ-Ⅲ级患者45例在关节镜下松解外侧支持带、修整关节软骨，另5例软骨损伤OuterbridgeⅣ级患者行外侧支持带松解的膝关节表面置换。

结果与结论：与治疗前相比，外侧支持带松解后患者髌股指数、倾斜角及合适角均明显缩小(P < 0.05或P < 0.01)，而外侧髌股角未出现明显变化(P > 0.05)，且髌骨运动轨迹恢复到原来相对应的股骨髁中央位置，同时未观察到关节血肿、深静脉血栓形成及髌骨半脱位等并发症。说明外侧支持带松解对于治疗髌股外侧高压引起的膝前痛是有意义的。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 膝关节参数, 骨关节损伤, 髌股关节紊乱, 支持带松解, 膝前痛, 合适角, 髌股指数, 倾斜角, 外侧髌股角, 膝关节置换

Abstract:

BACKGROUND: Lateral retinacular release is effective to treat anterior knee pain, but it has not been confirmed through the parameters of the knee joint.

OBJECTIVE: To analyze the relevant parameters on the axial X-ray films of the patella before and after lateral retinacular release and then to find out the efficient parameters for patellofemoral joint disorders on the axial X-ray film of the patella, which are of most clinical significance.

METHODS: Fifty patients with anterior knee pain were included randomly who admitted at the Department of Joint Surgery, Affiliated Hospital of Jining Medical University from February 2009 to December 2013, including 45 cases of Outerbridge I-III undergoing arthroscopic lateral retinacular release+articular cartilage repair and 5 cases of Outerbridge IV undergoing lateral retinacular release+knee joint surface replacement.

RESULTS AND CONCLUSION: After lateral retinacular release, the congruence angle, patellofemoral index and tilt angle were all reduced significantly (P < 0.05 or P < 0.01), but there was no change in the lateral patellofemoral angle (P > 0.05). The patellar trajectory restored to the corresponding central position of the femoral condyle, and meanwhile, no joint hematoma, deep vein thrombosis and patellar subluxation occurred. These findings indicate that the lateral retinacular release is of great significance for treatment of anterior knee pain induced by lateral patellofemoral compression.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: Patellofemoral Joint, Pain, Arthroscopes, Knee Joint

中图分类号:

R318

隋金颇，葛帮荣，谢士成，段国庆，张元民，赵晓伟. 髌骨外侧支持带松解修复前后：膝关节参数变化的意义[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(11): 1722-1726.

Sui Jin-po, Ge Bang-rong, Xie Shi-cheng, Duan Guo-qing, Zhang Yuan-min, Zhao Xiao-wei. Lateral retinacular release: changes in knee joint parameters[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(11): 1722-1726.

图/表（结果） 3

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引言

材料方法

设计：同期非随机对比观察。

时间及地点：试验于2009年2月至2013年12月在济宁医学院附属医院关节科完成。

对象：收集2009年2月至2013年12月济宁医学院附属医院关节科收治的膝前疼痛患者。

纳入标准：①行关节镜检查或开放手术证实存在程度不等髌股关节软骨损伤。②患者及家属知情同意。

排除标准：①膝关节周围肿瘤。②前后交叉韧带损伤。③存在类风湿性关节炎等可能造成膝关节疼痛的疾病。

最终选取膝前痛患者50例，其中男22例，女28例，年龄46-72岁，平均55.6岁。按Outerbridge法对患者软骨损伤进行分级^[1]，Ⅰ级为软骨软化、水肿，出现泡状结构、软骨变薄，有轻中度纤维化或者裂隙为Ⅱ级，出现部分软骨剥脱，软骨外观呈“蟹肉样”为Ⅲ级，软骨全层缺损或者剥脱，软骨下骨外露为Ⅳ级，其中Ⅰ级24例，Ⅱ级13例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例。

材料：关节假体采用美国捷迈膝关节表面假体，钴铬钼合金股骨髁、胫骨平台假体，高分子聚乙烯衬垫(图1)。

方法：

髌骨外侧支持带松解过程：OuterbridgeⅠ-Ⅲ级患者45例在Stryker关节镜(美国Stryker公司)下手术治疗，采用硬膜外麻醉，以上患者均作标准的髌下内外侧切口，膝关节内高重力灌注生理盐水，手术方式为松解外侧支持带、修整关节软骨，关节镜下观察外侧支持带松解前后髌骨的位置及髌股关节的内外侧关节间隙、软骨损伤情况以及髌骨的动态运动轨迹。手术中修整损伤软骨面，膝关节外侧高压患者给予松解外侧支持带，应用等离子刀或刨削器切开外侧支持带，切开范围为自胫股关节线到股外斜肌近端，并松解股外斜肌筋膜，注意避免损伤直头，注意保护膝外上动脉，使松解刀口尽量贴近髌骨(图2)。

另外5例软骨损伤OuterbridgeⅣ级患者行膝关节表面置换，采用全身麻醉，患者均作标准的前正中切口，髌骨内侧切开外翻髌骨，观察外侧支持带松解前后髌骨位置、髌股关节内外侧关节间隙以及髌骨的动态运动轨迹，手术方式均为膝关节表面置换、外侧支持带松解^[3]。

术后处理及康复：术后弹力绷带包扎小腿平均24 h，45例行关节镜手术患者术后平均16 h下地活动，术后24 h内均行股四头肌等长收缩，5例膝关节表面置换患者术后均在24 h后下地负重活动，术后24 h内拔除刀口负压引流管。膝关节置换后患者应用利伐沙班抗凝治疗，口服10 mg/d，持续2周，术后口服塞来昔布20 mg/次，2次/d，持续14 d。

疗效评价：术后3/3.5年评价患者疗效。采用美国特种外科医院膝关节评分^[4]，评价外侧支持带松解的术后效果。

髌股关节相关参数的测量：治疗前及治疗后1周，所有患者均用X光机摄屈膝30°为髌骨轴位片，锐科PACS(中国瑞科公司)影像学图片计算机处理系统上测量相关参数：合适角、髌股指数、外侧髌股角、倾斜角。

合适角：股骨滑车角之平分线与股骨滑车沟最深点与髌骨最低点的连线之间的夹角，夹角向内为负值，夹角向外为正值。Maquet^[2]认为正常的平均角度值为-6°，其标准差11°，大于+16°为异常值。该角度为反映髌骨外置即半脱位的指标^[3]，当有小幅度的髌骨偏离时，该角度增加幅度的增大，当髌骨偏离明显时该角度增加幅度减少。由于测量该角度时依赖股骨滑车角，所以在膝关节伸展位时选点较困难，因此可信度降低，在膝关节屈膝30°时其可信度较高。

髌股指数：膝关节内侧髌股关节间隙最窄宽度与外侧髌股关节间隙最窄宽度的比值，其正常值小于1.6。该数值用于评价髌骨倾斜及半脱位的程度^[5]。当髌股指数大于1.6时，除见于髌骨半脱位外，还常见于膝关节髌骨软化症。

外侧髌股角：股骨内外髁最高点连线和髌骨外侧关节面后缘切线的夹角，该数值反映髌骨的倾斜程度，角度越小，说明髌骨的倾斜度越大。其正常为夹角开口向外，异常则表现为两线平行或夹角开口向内^[6]。

倾斜角：髌骨横径之延长线与股骨内外髁最高点连线延长线的夹角。该数值为反映髌骨倾斜移位程度的指标(图3)。

主要观察指标：术前及术后髌骨轴位的变化与膝前疼痛的改变。

统计学分析：数据以x(_)±s表示。采用SPSS 12.0软件进行统计学处理，计量资料比较采用配对设计资料的t 检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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讨论

髌股关节疼痛的机制比较复杂，可能是机械性刺激或者化学性刺激，或者是两者共同作用的结果。因此，髌股关节紊乱疼痛的原因是有神经支配的骨膜、软骨下骨、关节囊、关节腔滑膜及膝关节韧带引起的。髌骨的稳定结构和膝前痛产生原因髌骨是构成膝关节结构的一部分。

Ficat等^[7]用屈曲30°位轴位X射线摄片发现髌骨力线不正是髌股关节疼痛的主要原因。髌骨的运动轨迹在由伸直0°到开始屈曲时髌股移动到股骨髁首先下极与股骨内外侧髁接触，随屈曲角度增大，髌骨逐渐卡入股骨髁间，处于较为稳定的状态^[8]。因此在膝关节屈曲0-30°时，髌骨下方1/3的关节面和股骨滑车上方1/3关节面互相接触，髌骨的大部分位于比较浅的股骨滑车上部，而且在这个位置时髌骨内外侧支持带和股四头肌都处于相对松弛的状态，因此膝关节屈曲0-30°范围内髌骨较为不稳定。在膝关节屈曲超过30°时，髌骨滑入股骨滑车沟较深的位置，这时髌骨不稳定性明显减低，因此屈膝30°时是临界状态，小于30°髌骨不稳定，大于30°髌骨稳定性逐渐增加，因此屈膝30°时髌骨位于滑车沟入口较浅部位，容易产生髌骨力线不正，髌骨倾斜和半脱位更容易在此角度时显现出来。因此选用屈膝30°时拍摄髌骨轴位X射线片^[9]。

传统的膝关节正侧位片，不能发现髌骨力线不正及髌骨不稳定。由髌股关节紊乱造成的膝关节疼痛这一部分患者容易发生漏诊、误诊、误治，原因是早期髌股关节紊乱的患者膝关节正侧位片难以发现异常。髌股关节紊乱可使髌骨与股骨外髁摩擦^[10]，应力集中在髌股关节外侧使髌骨

外侧、股骨外侧髁关节面磨损，软骨下骨外露，导致髌股关节炎，髌股关节炎是膝前疼痛的主要原因。髌股关节紊乱如不及时处理，可造成髌股关节软骨长期、反复磨损，导致不可逆转的髌股关节骨关节炎，如得不到及时诊断、处理，危害巨大、导致患者痛苦不堪、花费巨大、治疗效果不佳。而髌骨轴位X射线片可早期发现髌股关节异常，早期诊断，早期治疗，早期指导患者进行正确的锻炼和运动，减轻患者痛苦，避免膝关节进一步磨损而导致更严重的有膝关节力线异常的需行膝关节置换的骨关节炎，那时治疗需行膝关节置换，花费多，医疗成本高，患者痛苦大，而通过拍膝关节轴位X射线片可早期有针对性处置，把疾病控制在萌芽状态。

目前对髌股关节紊乱外侧高压的治疗方法保守治疗休息、膝关节支具固定、股四头肌功能锻炼、抗炎药物都是传统的保守治疗方法^[11]。减轻髌股关节疼痛的另外一种方法是物理治疗，主要包括按摩、针灸、热疗法、冷疗法、单向电刺激、经皮电神经刺激、激光、脉冲电磁场。对于经3个月正规物理、药物治疗后仍有膝关节疼痛、活动受限的患者需行手术治疗。目前多数学者建议应用外侧支持带松解的方法治疗髌股外侧高压^[12-13]。外侧支持带松解的常用方法包括切开松解、经皮松解、关节镜辅助下经皮松解和关节镜下松解。

外侧支持带松解对膝前痛患者有效，本试验结果说明，外侧支持带松解对于治疗髌骨倾斜是有效的^[14]，髌骨恢复了正常状态。结合术后疗效分析，采用外侧支持带松解的膝关节功能较好、膝前疼痛消失，说明外侧支持带松解对于治疗髌股关节紊乱造成的膝前痛是有效的方法。且膝关节参数合适角、倾斜角、髌股指数对于诊断、治疗髌股关节紊乱的患者有重要临床指导性意义^[6，15-36]。外侧支持带松解对于治疗髌股关节紊乱引起的膝前痛是有效的。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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