单纯悬吊与双圈外固定治疗儿童锁骨骨折的稳定性比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.39.014

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (39): 6946-6953.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.39.014

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单纯悬吊与双圈外固定治疗儿童锁骨骨折的稳定性比较

帕尔哈提•热西提¹，岳勇²，盛伟斌¹，阿德力•阿布都热西提¹，王强³，伊力夏提•阿力甫²，居来提•吉力力²

¹新疆医科大学一附院骨科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054；²新疆克拉玛依市人民医院，新疆维吾尔自治区克拉玛依市 834000；³新疆煤矿医院骨科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054

出版日期:2013-09-24 发布日期:2013-09-24
通讯作者: 盛伟斌，教授，主任医师，博士生导师，新疆医科大学一附院骨科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054 wbsheng@vip.sina.com
作者简介:帕尔哈提?热西提★，男，1977年生，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市人，维吾尔族，2005年新疆医科大学毕业，硕士，主治医师，讲师，主要从事脊柱与四肢创伤修复重建研究。 parharty@aliyun.com

Stability of simple suspension and twin-ring external fixation in the treatment of children clavicle fracture

Paerhati•Rexiti¹, Yue Yong², Sheng Wei-bin¹, Adeli•Abudurexiti¹, Wang Qiang³, Yilixiati•Alifu², Julaiti•Jilili²

¹ Department of Orthopedics, the First Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China;² Karamay People’s Hospital, Karamay 834000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; ³Department of Orthopedics, Xinjiang Coal Mine Hospital, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Online:2013-09-24 Published:2013-09-24
Contact: Sheng Wei-bin, Professor, Chief physician, Doctoral supervisor, Department of Orthopedics, the First Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China wbsheng@vip.sina.com
About author:Paerhati?Rexiti★, Master, Attending physician, Lecturer, Department of Orthopedics, the First Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China parharty@aliyun.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：儿童锁骨骨折一般均不主张切开复位，因为厚韧的骨膜仍然完整，并由韧带附着。临床上常用双圈固定法和单纯悬吊法外固定，至于采用何种方法可以达到更好的效果，目前尚无可靠的依据。
目的：比较单纯悬吊法与双圈固定法治疗儿童锁骨骨折的稳定性。
方法：2008年6月至2012年12月采用单纯悬吊法与双圈固定法治疗儿童锁骨骨折，17例采用单纯悬吊法，22例采用双圈固定法，定期行X射线检查，观察骨折愈合情况及肩部功能。
结果与结论：单纯悬吊法17例患儿配合良好，骨折愈合良好；3例患儿骨折处断端1周后检查有分离，再次悬吊提高高度后1例恢复骨折处的接触，2例仍有分离，改为双圈固定法固定后，断端接触。双圈固定组22例患者均骨折愈合；5例患儿固定后，有骨折侧上肢神经血管受压的表现，松解后，3例缓解，2例改为单纯悬吊固定后，断端接触；腋下发红6例；早期睡眠困难4例；2例骨折处断端1周后检查有分离，再次调整松紧后，2例恢复骨折处的接触。结果显示2种疗法均不会造成外观畸形，骨折均愈合。单纯悬吊固定，操作简单，疗效可靠，儿童舒适易于接受，可早期功能锻炼，对组织损伤小，不会影响血运；双圈固定法外固定易压迫两侧腋下动脉及神经，出现双上肢肿胀、麻痛、皮肤发红，夜间睡眠不适，患儿舒适度差，不易接受。但是不管采用何种方法，1周后的复查以及远近端对线、骨折断端的接触很重要。

关键词: 骨关节植入物, 骨科植入物, 锁骨骨折, 儿童, 非手术治疗, 单纯悬吊法, 双圈固定法, X射线检查, 稳定性

Abstract:

BACKGROUND: Open reduction is generally not advocated for the treatment of children clavicle fracture, because the thick and tough periosteum remains intact and attached by the ligament attachment. In clinic, twin-ring external fixation and simple suspension are commonly used, but there is no reliable basis on which method can get better effect.
OBJECTIVE: To compare the stability of twin-ring external fixation and simple suspension for the treatment of children clavicle fracture.
METHODS: The patients with children clavicle fracture and treated by twin-ring external fixation and simple suspension were selected from June 2008 to December 2012, including 17 patients treated with simple suspension and 22 patients treated with twin-ring external fixation. The X-ray film examination was performed regularly to observe the fracture healing and shoulder function.
RESULTS AND CONCLUSION: The 17 patients treated with simple suspension had good healing; three cases had gap between fracture ends at 1 week after treatment, and re-suspension to increase the height and finally two fracture ends contacted in one case; for the other two cases, there was still gap between fracture ends, and changed for twin-ring external fixation, the fracture ends contacted. All the 22 patients in the twin-ring external fixation group obtained healing; five cases had performance of upper extremity neurovascular compression on the fracture side after fixation; after releasing, three cases had recovery, and two cases were treated with simple suspension, the fracture ends began to contact; six cases had armpit redness; four cases had early sleep difficulties; two cases had gap between fracture ends at 1 week after treatment, and after re-adjust, the fracture ends contacted in two cases. The results showed both two methods could not cause appearance deformity, and both could get healing. The simple suspension fixation is easy to operate with reliable effect, and it is comfortable which make it easy to accept by the children, it has the advantages of early for functional exercise, less tissue damage, does not affect the blood supply; the twin-ring external fixation is easy to compress the axillary arteries and nerves on both sides, thus resulting in upper extremity swelling, numbness and skin redness, and it can cause discomfort night sleeping and poor comfort which is not easy for children to accept. But, no matter what method we take, the review after 1 week, as well as the line between proximal and distal part and the contact between fracture ends is still important.

中图分类号:

R318

帕尔哈提•热西提，岳勇，盛伟斌，阿德力•阿布都热西提，王强，伊力夏提•阿力甫，居来提•吉力力 . 单纯悬吊与双圈外固定治疗儿童锁骨骨折的稳定性比较[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(39): 6946-6953.

Paerhati•Rexiti, Yue Yong, Sheng Wei-bin, Adeli•Abudurexiti, Wang Qiang, Yilixiati•Alifu, Julaiti•Jilili . Stability of simple suspension and twin-ring external fixation in the treatment of children clavicle fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(39): 6946-6953.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析 纳入39例锁骨骨折患儿，根据固定方案分为2组，单纯悬吊组17例，双圈固定组22例，全部进入结果分析，无脱落病例。

2.2 基线资料比较 单纯悬吊组及双圈固定组基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 随访结果 2组患者随访时间6-12 个月，骨折对位、对线及愈合均优良，患肩外观无畸形，患肩无功能障碍及下垂，X射线检查均正常。2组患儿随访资料比较见表2。

单纯悬吊组17例小儿患者均骨折愈合，未见骨不连发生，无感染发生，无皮肤软组织的压伤，患儿配合良好，小儿的上肢功能正常，无骨折侧上肢的神经血管受压的表现。有3例患儿骨折处断端1周后检查有分离，再次悬吊提高患侧肘关节高度后，1例恢复骨折处的接触，2例仍有分离，改为双圈固定法固定后，断端接触。骨折1个月后，13例患儿局部可触有小的包块；骨折8个月后，局部增生的骨痂逐渐减少，肉眼观察下骨折局部外观未见有包块。

双圈固定组22例小儿患者均骨折愈合，未见骨不连发生，无感染发生，无皮肤软组织的勒伤，患儿配合良好，小儿的上肢功能正常，16例无骨折侧上肢的神经血管受压的表现。有5例患儿固定后，有骨折侧上肢的神经血管受压的表现：麻木、手发青紫，松解后，3例缓解，2例改为单纯悬吊固定后，断端接触；腋下发红6例，加厚垫、局部处理后缓解；早期睡眠困难4例，后期适应；2例骨折处断端1周后检查有分离，再次调整松紧后，2例均恢复骨折断端的接触。骨折1个月后，7例患儿局部可触有小的包块；骨折8个月后，局部增生的骨痂逐渐减少，肉眼观察下骨折局部外观未见有包块。

全部患儿在4周内均达到临床愈合，6周内恢复基本日常生活和学习能力，1年后随访，双侧锁骨进行X射线摄片对比，患侧锁骨无明显畸形。

2.4 典型病例

典型病例1：男性患儿，4岁，2010-02-28主因“高处坠落撞击右肩部致疼痛、活动受限2 h”为主诉来院就诊。门诊拍片示右侧锁骨中段骨折，患儿直接采取悬吊法固定。

2010-12-10 患儿受伤5个月后随访X射线片及患儿的肩关节功能及外观，示骨折愈合情况良好，经过小儿骨骼自我塑形，发生骨折的锁骨外观、长度及形态明显改善，与健侧无明显差异。肩关节运动功能良好，见图1-6。

典型病例2：女性患儿，9岁半，2010-02-28主因“摔倒后致右肩部疼痛、活动受限4 h”为主诉来院就诊。门诊拍片示右侧锁骨中段骨折。

2010-08-17患儿受伤后22周复查，X射线片示骨折塑形情况良好，锁骨的形态、长度恢复至正常，肩部功能良好，见图7-15。

典型病例3：男性患儿，2岁，2010-07-28以“摔伤后致右肩部活动受限、疼痛2 h”为主诉来院就诊，X射线检查示：右锁骨中断骨折。由于患儿年龄偏小，故直接采取采取悬吊法治疗，固定后每周随访1次，了解骨折接触情况。

3周后X射线片示骨折愈合情况良好，局部症状消失。治疗后4个月时复查X射线片，骨折愈合良好，经过塑形，骨折侧锁骨的外形及长度，与健侧无明显差异，见图16-18。

2.5 不良事件 2组均未见血管、神经受损等并发症发生，未见骨不连、感染及皮肤软组织压伤。

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引言

材料方法

设计：多中心、同期非随机对照试验。

时间及地点：于2008年6月至2012年12月在新疆医科大学第一附属医院骨科、新疆克拉玛依市人民医院骨科及新疆煤矿医院骨科完成。

对象：共纳入39例锁骨骨折患儿，根据固定方案分为2组，单纯悬吊组17例，双圈固定组22例。

纳入标准： ①符合小儿锁骨骨折的诊断标准者。②闭合性骨折患者。③年龄12岁以下者。④患儿监护人对治疗及试验方案知情同意。

排除标准： ①有血管、神经损伤者。②开放性骨折者。③年龄13岁以上者^[1]。

单纯悬吊法17例患儿中，男 7例，女10 例；年龄3-9岁，平均年龄7.4岁；右侧9例，左侧8例，男12例，女5例，均为中外1/3 处骨折；横断型骨折9例，短斜型骨折7例，粉碎性骨折1 例；完全错位15例，成角4例，重叠移位12例，分离移位4例，平均治疗天数30 d。均为生活中摔倒致伤，低暴力损伤。

双圈固定法22例患儿中，男 12例，女10 例；年龄4-9岁，平均年龄8.3岁；右侧10例，左侧12例，均为中外1/3 处骨折；横断型骨折11例，短斜型骨折9例，粉碎性骨折1 例；完全错位16例，成角5例，重叠移位15例，分离移位5例，平均治疗天数30 d。

2组患儿中均未合并血管神经损伤，均为新鲜性骨折，致伤原因为摔伤。受伤时间1-24 h。

治疗方法：

双圈固定法整复固定方法：患者坐位，挺胸、抬头、双手叉腰，助手立于患者后侧，将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，术者立于患者之前双手互相用力矫正锁骨上下、前后及重叠移位，此时骨折端往往达到端端接触。若分离移位明显，可用捺正法矫正，尽量做到端端接触。继尔将2块棉垫分别放置于两腋下以防止对腋部血管神经束的压迫，并将双棉圈套至两肩上，继用绷带在适当张力下，在棉圈的后方绑扎，此时检查双上肢桡动脉搏动，如果较固定前明显减弱或消失，需调整棉垫厚度及张力，至恢复正常搏动为止。包扎固定满意后，悬吊患肢于胸前，4周解除外固定。

单纯悬吊法具体操作：肩部暴露，不用将骨折对位，骨折侧的上肢悬吊在胸前即可，一定要包括肘关节在内，否则达不到治疗效果，悬吊满意后，拍X射线片复查，以检查骨折对线情况，若对线不佳，可以抬高或者降低悬吊上肢的高度。无需肩关节后伸，无需“8”字绷带外固定，无需腋下垫有软垫，注意悬吊尽量不要造成骨折断端成角。

主要观察指标：在小儿锁骨骨折固定期间密切观察骨折的固定情况，特别是对适用双圈法固定的患儿，需观察固定的松紧是否适中；有无上肢的神经、血管受压的表现，如有无肢体麻木、不适，肢体发凉，皮肤苍白，桡动脉搏动减弱或消失；腋下皮肤发红或皮肤勒痕；骨折处断端每周X射线检查有无分离，特别是固定的前2周时间；观察骨折愈合时间，固定去除后肩关节的功能以及局部皮肤的外观畸形情况。

骨折临床愈合标准及骨性愈合标准骨折愈合过程是一个动态过程，需要定期行X射线检查，结合临床症状，对骨折的修复过程作出正确的判断。一般需要在骨折整复后两三周复查平片了解骨折固定的位置和骨痂形成的情况，特别是对单纯悬吊法进行固定的患儿。当较多的骨桥形成、骨痂连接并较稳定的固定骨折断端，才能视为骨折临床愈合^[2]。

骨折的临床愈合标准^[3]： ①局部无压痛，无纵向叩击痛。②局部无异常活动。③X射线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。④在解除外固定情况下，上肢能平举1 kg重物达1 min。⑤连续观察2周骨折处不变形。其中2，4两项的测定必须慎重，以不损伤骨痂或再骨折为原则。

骨折的骨性愈合标准： ①具备临床愈合标准的条件。②X射线照片显示骨小梁通过骨折线，骨折线消失。

统计学分析：由本文作者应用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

3.1 儿童锁骨骨折基本概况   锁骨骨折50%以上发生在10岁以下儿童^[4-6] ，且多发于中外1/3交界处，传统观念认为，对于儿童锁骨骨折即使移位严重，只要不是开放性或锁骨下神经、血管损伤者，一般均不主张切开复位。多数年龄小于16岁的骨折用非手术处理愈合良好^[7] ，且儿童锁骨骨折的畸形愈合多数可以自行塑形矫正，往往不需要特殊处理或手术治疗。
对于年龄较小的儿童，骨折残存的中度畸形可以发生重塑，年龄较大的儿童，即使残存有畸形但功能仍可以恢复的很好^[8] 。
3.2 儿童锁骨骨折复位与固定   在临床实践中儿童锁骨骨折有移位者较多，不稳定，手法复位难度大、即使复位成功，也难以维持。原因在于呼吸运动的存在使锁骨骨折无法像肢体骨折那样得到可靠的外固定。
据载治疗锁骨骨折的方法有200余种，但基本原则都是克服骨折后肩部向前、内、下方的移动，通过外固定使患儿维持挺胸[9]，目前临床常用的固定方法包括“8”双圈固定法，“8”字布带固定法、“8”字石膏固定法等^[10-11] 。因小儿皮肤嫩，用上述固定方法易出现皮肤割伤、发红、感染，睡眠很困难，故小儿患者极不配合。固定时间一般为三四周，固定期间需注意固定的松紧程度：固定过松，骨折易发生再移位；固定过紧，则容易出现血管、神经并发症。
切开复位内固定虽能达到良好复位^[12] ，但因有感染的可能性，并遗留难看的手术瘢痕，一般不被患儿家长及医生所接受。即使行切开复位，也应将锁骨骨折复位后，用骨膜包裹促使骨折修复。
一般6岁以下儿童锁骨骨折不需正式的手法复位^[10] ，可以适当口服镇痛药物来处理疼痛，用冰敷来控制消肿^[1] 。
由于早期的骨膜新生骨沉寂作用和塑形，锁骨骨折在儿童患者生长迅速，骨骼塑型能力极强，即便有轻度分离移位，也能迅速愈合^[13-15] 。4-6周内一般可以看到骨折愈合征象，形成的骨痂一般在6-9个月内再塑形并消失，随着儿童年龄的增长完全再塑形的能力减少，特别是矫正成角畸形的能力减少。
作者对上述39例临床实践中得出的经验是，对10岁以下的儿童锁骨骨折，不必追求解剖复位或者近解剖复位，因儿童塑型能力良好，9个月以后锁骨大多接近较正常的形态。虽复位后完全错位、重叠移位较常见，但只要骨折断端有接触，断端不分离，或分离程度不明显，力线良好，通常能有良好的愈合，不需要进一步复位来纠正，更不需要手术。
另外，作者对10岁以下的患儿、特别是年龄更小的儿童，由于其配合能力差，不能耐受双圈法固定，往往倾向于采用悬吊固定法；而10岁或更大年龄的患儿，由于活动量较大且易配合治疗，为防止出现骨折端的分离，则倾向于双圈法固定。
3.3 双圈法与悬吊法固定   Jensen 1985年、Andersen 1987年已开始小儿锁骨骨折的悬吊治疗^[16-18] 。骨折后，由于上肢的质量，造成骨折远端向下移位，骨折端向上翘起，由于胸锁乳突肌的牵拉作用，造成骨折近端向上移位，骨折端向上翘起，形成成角移位，悬吊上肢后，消除了骨折远端向下移位的作用，达到力线良好。
这次报道的17例采用悬吊法的患儿，随访中发现，有3例患儿骨折处断端1周后有分离迹象，再次悬吊提高高度后，1例恢复骨折处的接触；2例仍有分离，改为双圈固定法固定后，断端接触，后期随访愈合情况良好。故作者认为，儿童锁骨骨折断端的接触极为重要，必须1周后复查，以便于发现，当有分离移位时，及时提高悬吊的高度，以便于接触，当调整后，仍然不接触时，改变固定方法。
文章中17例采用悬吊法的患儿三至四周左右达到骨折的临床愈合，未见有明显的畸形，仅局部有小的包块，未见远端血管神经受压的表现。8个月后，局部增生的骨痂逐渐减少，肉眼观察下骨折局部未原先的小包块消失或变小。
双圈固定法因儿童及幼儿不配合，再加之外固定包扎过紧压迫两侧腋下动脉及神经，出现双上肢肿胀麻痛，患儿骨折处皮肤出现张力水泡、皮肤压迫溃疡，夜间睡眠极为困难，使患儿难以忍受。
文章中22例采用双圈固定患儿中有5例，出现患侧上肢的神经血管受压的表现：麻木、手发青紫，松解后，3例缓解，继续用双圈法固定，2例改为单纯悬吊固定后，断端接触。腋下发红6例，加厚垫、局部处理后缓解；早期睡眠困难4例，后期适应；2例骨折处断端1周后检查有分离，再次调整松紧后，2例恢复骨折部位的接触。
故作者认为，在应用上述“双圈法”固定时，对患儿需严密观察并详细告知患儿家属观察要点，固定前3周内应每周定期复查确保在固定过程中没有局部皮肤压迫及出现血管、神经受压的问题。
结论：双圈法与悬吊法固定的随访结果发现，均不会造成患儿外观异常，骨折愈合情况良好。对骨折重叠移位能通过塑形达到理想的愈合。用单纯悬吊固定，操作简单，疗效可靠，儿童舒适易于接受，特别是对年龄较小的儿童，可早期功能锻炼，对组织损伤小，不会影响血运，但患儿家长担心度大(骨折畸形愈合)。但对本组患儿的随访结果证明，上述畸形可以通过患儿良好的塑形能力得以纠正。双圈固定法外固定适用于年龄较大活动量较大的患儿，但容易出现压迫两侧腋下动脉及神经的症状，如双上肢肿胀、麻木、疼痛，皮肤出现发红，夜间睡眠不适等，患儿舒适度差，医生担心度大。但是不管何种方法，1周后复查远近端对线、骨折断端的接触很重要。需明确的一点是临床上以治疗疾病为主，而不是以方法为主；不是一种好的方法均适合治疗所有的疾病。

单纯悬吊与双圈外固定治疗儿童锁骨骨折的稳定性比较

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