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随着社会人口的老龄化和交通事业的发展，股骨转子间骨折发生率呈上升趋势，占全身骨折的3%~4%^[1]，大多发生于老年骨质疏松的患者，年轻患者多属于交通事故或其他直接暴力导致的高能量型损伤，常表现为粉碎性骨折，因老年人保守治疗长期卧床并发症多，为减少卧床时间，减少危及生命并发症发生，目前大多学者主张早期手术治疗^[2-3]，股骨转子间骨折的坚强内固定和患者早期活动被认为是标准的治疗方法^[4]，其内固定方法多样，但疗效不尽一致。 本院于2004-03/2008-06应用股骨近端解剖钢板(Link公司)及股骨近端解剖锁定加压钢板(威高)治疗股骨转子间骨折共107例，取得较好的疗效。

3.1 相关知识点及本文结果分析 股骨转子间骨折大多发生于老年骨质疏松的患者，年轻患者多属于交通事故或其他直接暴力导致的高能量型损伤，常表现为粉碎性骨折。股骨转子部的肌肉丰富，血液循环好，非手术治疗也较少发生不愈合，其治疗方法主要是牵引治疗，但是由于老年人身体状况较差，机体代偿力差，保守治疗长期卧床并发症多。早期因免疫功能下降，肺炎及感染疾病的发生率较高，后期易发生压疮、泌尿系统疾病及下肢深静脉血栓形成，而且也易发生髋内翻、肢体短缩及旋转等畸形。原有的内科疾患加重，是导致患者死亡的主要原因。许继刚等^[7]报告股骨转子间骨折438 例，对比非手术治疗组与手术治疗组死亡率，非手术治疗组死亡率为6.5%，手术治疗组0.9%。徐生根^[8]报道167例，非手术治疗组死亡率为8.06%，手术治疗组死亡率为1.12 %。因此为减少卧床时间，减少危及生命并发症发生，目前大多学者主张早期手术治疗。 手术时机的选择：青壮年转子间骨折在没有严重合并症的情况下可以手术，但是术前必须充分估计患者的一般情况，防止手术创伤的进一步打击造成严重的并发症。Yonezawa 等^[9]发现受伤到手术的时间是影响老年患者髋关节周围骨折死亡率因素之一，股骨转子间骨折的老年人大多数存在不同程度的内科疾患，而且心肺等大器官功能代偿能力差，手术风险大，因此老年人股骨转子间骨折一般不主张急诊手术，Kenrora 等^[10]研究显示，24 h内手术患者死亡率明显增加。本组病例中有5例出现术中并发症，均为60岁以上的老年人，其中有2例因平时患有慢支肺气肿造成术中呼吸困难，改全麻后完成手术，有1例因有冠心病史造成术中心律失常，另外2例因术中出血过多造成出血性休克暂时中断手术，因此对于老年患者入院后不要急于手术，应暂行皮肤牵引或骨牵引后进行全面检查，积极处理合并症，改善一般情况，充分完善术前准备。伤后3 d内为软组织肿胀高峰期，如此时手术出血量较多，术后软组织进一步肿胀，增加了深静脉血栓形成及刀口感染的机会，因此，伤后3 d内不是合适的手术时机；但手术时机亦不宜超过2周，伤后长期卧床时间超过2周的患者某些并发症可能已发生，且转子部为松质骨，时间过长手术复位困难，增加了手术的难度和风险，因此一般认为伤后5~10 d是最佳手术时机。 内固定方法的选择：随着对老年人长期卧床并发症的充分认识，目前绝大多数学者认为对老年转子间骨折应积极手术治疗；对于合并有严重心、肺疾患或因脑血管疾病而神志障碍的患者，因不能耐受手术或术后不能配合适当功能锻炼，应采用闭合复位简单内固定或牵引固定等措施，不可勉强手术。多根斯氏针或空心钉固定操作简单，手术时间短，小切口，出血量少，术后可早期翻身、坐起，但不能早期负重，压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成发病率明显下降，但髋内翻发生概率仍较高。在Blair等^[11]所做的股骨颈基底骨折内固定材料比较研究中，多枚空心钉固定牢固程度不如DHS和Gamma钉。多根斯氏针或空心钉不是单靠自身强度来完成固定，它依赖于股骨近端外侧壁的完整和坚强程度，固定针数量及在股骨近端的分布，尤其是下位针要借助股骨矩的支撑，因此多根斯氏针或空心钉固定仅适用于部分无明显骨质疏松的A1型骨折。由于多根斯氏针及空心钉的固定强度有限，近10年来已基本放弃应用此类固定方式。 DHS是专为股骨转子部周围骨折设计的一种髓外固定系统，具有滑动加压的特点，内固定整体稳定性提高，临床应用广泛，其滑动加压原理有利于患者早期负重时骨折端始终嵌紧，有利于骨折愈合，但其股骨颈内动力加压螺钉较粗，对股骨颈血运影响大，且易引起螺钉切割，取钉后易引起再骨折。DHS为单点轴向内固定，由于应力点集中， 同时出现股骨头颈旋转应力控制不够，从而出现松动、退钉等现象^[12-13]，在动力加压螺钉上方加1枚空心钉可以控制骨折端旋转不稳定，但要求外侧皮质完整， 所以对于骨折粉碎较重及骨质疏松者不宜适用。 Gamma钉、PFN为股骨近端髓内固定系统，应力传导时股骨内外侧均承受引力，应力遮挡明显较髓外系统小，整体稳定性高，Sadowski等^[1]在研究中发现，髓内固定系统比钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短32%，失血量减少24%，但对于粗隆部位严重粉碎性骨折，单独使用髓内钉也不能完全解决问题^[14]，手术中对打入股骨颈内的2枚螺钉要求较高，PFN亦有置入髓内钉时导致骨折端移位加大者。 股骨近端解剖钢板为近10年来治疗股股转子间骨折骨折的新型内固定方式。其固定的优点为：打入股骨颈的3根螺钉呈三角形排列,这3枚钉可进行角度的调整，在股骨颈内形成一个三角形柱状固定，螺钉直径较细，对股骨头、颈内的松质骨血运破坏较小，其拉力螺钉的把持力度更大，有利于小转子复位，恢复内侧皮质完整性。但解剖钢板亦有其不足，首先若骨折粉碎则可出现转子部压缩，因钢板与股骨颈内的3枚螺钉方向可变，不利于颈干角的维持，若钢板与转子部失去摩擦力，则更容易出现髋内翻畸形。本组应用股骨近端解剖钢板固定的病例中有7例患者出现明显髋内翻畸形及螺钉松动，均为70岁以上的老年患者。因此，对于存在小转子部股骨距破坏的患者及存在明显骨质疏松的老年患者不宜应用股骨近端解剖钢板内固定。尽管章璋等^[15]曾报道Link解剖钢板治疗股骨转子间骨折的优良率高于Gamma钉及DHS，但是如果适应症选择不当仍存在较高的并发症发生率。肱骨外科颈骨折应用锁定钢板被多数学者认为是内固定的首选，当然肱骨外科颈骨折不能等同于股骨转子间骨折，股骨是负重骨，要承受较大抗弯应力，随着内固定材料的发展，LCP强度亦有长足进步。股骨近端解剖型LCP是根据股骨近端独特的解剖学和生物学特点设计的髓外固定系统, 因具有弹性和较低的刚度, 与传统钢板相比在骨植入物界面产生的应力峰值低^[16]，因而不易发生骨块的再移位和内固定物松动，为股骨转子间骨折的治疗带来了新的选择。LCP不但具有解剖钢板所有优点，而且弥补了解剖钢板的缺点。钢板近端3枚锁钉固定是否牢固、长度及方向是否合理将直接影响治疗后骨折固定的稳定性，并与并发症的发生有关^[17]。3枚股骨颈螺钉中，1枚以130°、2枚呈95°至股骨颈内，3枚螺钉在股骨头内截面积大于股骨颈截面积且方向不同，所以其稳定好。螺钉尾部与钢板锁定后，带锁定头的螺钉被牢固锁扣于接骨板，板钉之间的整体稳定相当于内固定支架，而不是依靠钢板与骨面之间的摩擦力，固定强度明显增加^[18]，即使大转子粉碎较重，亦不会导致转子部压缩，螺钉与钢板角度固定维持颈干角不变，明显减少髋内翻的发生率。Jewell等^[19]报道了锁定板能够增加固定强度，Hasenboehler等^[20]报道治疗股骨近端骨折疗效良好，本组应用锁定解剖钢板固定的病例中仅有1例出现轻度髋内翻畸形，明显优于非锁定解剖钢板组，而且因固定强度较高允许患者患肢更好的早期功能锻炼，有利于防止深静脉血栓形成等并发症。但是，对于累及股骨颈的转子间严重粉碎性骨折锁定解剖钢板的固定强度亦有限，此时建议应用股骨近端髓内针内固定，股骨头颈内的2枚锁钉可有效维持转子周围骨折复位的位置。 3.2 文章的偏倚或不足 本文仅对于解剖钢板与锁定钢板治疗转子间骨折的疗效进行对比，与其他固定方式的横向对比仍有待进一步研究。 3.3 提供临床借鉴的意义 无论是髓内还是髓外固定系统，没有一种内固定是所有骨折类型的首选，应当综合考虑骨折类型、内固定器材特点以及患者病情选择。LCP虽为髓外固定，其力臂较长可能存在一定应力遮挡，其抗弯性不及髓内系统，但其抗旋转能力强，对股骨颈内骨质血运影响较小，而且骨折愈合率高，并发症少，手术操作简单易行，因此股骨近端锁定加压钢板适合于大多数股骨转子间骨折的患者，特别是对于骨质疏松的老年患者能有效防止髋内翻的发生，是治疗股骨转子间骨折的一种理想的固定方法。

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