血清微量元素与营养素对骨坏死因果效应的孟德尔随机化分析

doi:10.12307/2024.654

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (33): 5326-5332.doi: 10.12307/2024.654

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血清微量元素与营养素对骨坏死因果效应的孟德尔随机化分析

刘艺1，刘源1，刘金豹1，2，李念虎2，朱巍明3，许波1，2

1山东中医药大学，山东省济南市 250300；2山东中医药大学附属医院，山东省济南市 250014；3天津中医药大学，天津市 300000

收稿日期:2023-09-11 接受日期:2023-10-20 出版日期:2024-11-28 发布日期:2024-01-30
通讯作者: 许波，博士，副教授，副主任医师，硕士生导师，山东中医药大学，山东省济南市 250014；山东中医药大学附属医院，山东省济南市 250014
作者简介:刘艺，女，1997年生，山东省德州市人，硕士，主要从事中医基础理论与临床应用研究。
基金资助:
全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号)，项目负责人：李念虎；山东省中医经典方剂合作创新与开放项目(2019KFY17) ，项目负责人：许波；山东省中医药科技发展计划(2019-0087)，项目负责人：刘金豹

Causal effects of serum trace elements and nutrients on osteonecrosis: a Mendelian randomization analysis

Liu Yi1, Liu Yuan1, Liu Jinbao1, 2, Li Nianhu2, Zhu Weiming3, Xu Bo1, 2

1Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250300, Shandong Province, China; 2Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, Shandong Province, China; 3Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300000, China

Received:2023-09-11 Accepted:2023-10-20 Online:2024-11-28 Published:2024-01-30
Contact: Xu Bo, MD, Associate professor, Associate chief physician, Master’s supervisor, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250300, Shandong Province, China; Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, Shandong Province, China
About author:Liu Yi, Master, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250300, Shandong Province, China
Supported by:
National Famous Traditional Chinese Medicine Expert Inheritance Studio Construction Project, No. [2022]75 (to LNH); Shandong Province Traditional Chinese Medicine Classic Formula Collaborative Innovation and Opening Project, No. 2019KFY17 (to XB); Shandong Province Traditional Chinese Medicine Technology Development Plan, No. 2019-0087 (to LJB)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

孟德尔随机化：是一种用于研究因果关系的方法，它通过利用遗传变异作为工具变量来评估暴露因素对特定结局的因果关系。这一方法的基本原理是，由于基因型的随机分配性质，可以将遗传变异视为自然的随机分配，从而模拟一种随机化实验。通过选择与暴露因素相关的遗传变异，可以推断出暴露因素对结局的因果性影响。
骨坏死：又被称为骨缺血性坏死或骨无菌性坏死，是一种骨骼组织疾病，通常由血液供应中断或减少引起。

背景：多项临床研究观察表明血清微量元素和营养素与骨坏死之间存在密切关系，但血清微量元素和营养素与骨坏死之间是否存在遗传因果效应尚不清楚。

目的：通过孟德尔随机化方法探讨血清微量元素与营养素对骨坏死的因果效应。
方法：暴露因素血清微量元素和维生素的单核苷酸多态性来自已发表的UK Biobank数据库以及全基因组关联研究公开数据库。结局事件骨坏死全基因组关联研究数据来自FinnGen Biobank数据库。采用孟德尔随机化方法探讨7种微量元素和3种营养素与骨坏死之间的因果关系。利用逆方差加权、MR-Egger 和加权中位数等方法进行因果推断，计算F值统计量以确保工具变量的稳健性，采用Cochran’s Q统计法和留一法进行异质性检验，采用MR-Egger回归法、MR-PRESSO进行水平多效性检验。使用PhenoScanner数据库剔除具有水平多效性的单核苷酸多态性，以确保结果的可靠性。

结果与结论：经过孟德尔随机化分析发现，血清硒、磷酸盐以及维生素C、维生素E与骨坏死之间存在明显的因果关系。血清硒、维生素C、维生素E对骨坏死有保护作用，磷酸盐摄入过多会增加骨坏死的风险。研究过程中没有发现异质性和水平多效性，孟德尔随机化统计效力(Power值> 80%)显示上述4项结果可靠，研究结果对于开发有针对性的预防及治疗骨坏死的措施具有重要临床意义。

https://orcid.org/0009-0005-8127-8868 (刘艺)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 孟德尔随机化, 微量元素, 营养素, 骨坏死, 单核苷酸多态性, 逆方差加权法

Abstract: BACKGROUND: Multiple clinical observational studies have suggested a close relationship of serum trace elements and nutrients with osteonecrosis, but it remains unclear whether there is a genetic causal effect between serum trace elements and nutrients on osteonecrosis.
OBJECTIVE: To investigate the causal effects of serum trace elements and nutrients on osteonecrosis using the Mendelian randomization approach.
METHODS: The exposure factors of serum trace elements and vitamins with mononucleotide polymorphisms were obtained from the published UK Biobank database and publicly available databases of genome-wide association studies. The outcome event of osteonecrosis was derived from the FinnGen Biobank database. Mendelian randomization methods were employed to explore the causal relationship between seven trace elements and three nutrients with osteonecrosis. Causal inference was conducted using inverse variance weighting, MR-Egger, and weighted median methods. F-statistic was calculated to ensure the robustness of instrumental variables. Cochran's Q test and leave-one-out method were used for heterogeneity testing. MR-Egger regression and MR-PRESSO were employed for horizontal pleiotropy testing. PhenoScanner database was utilized to remove mononucleotide polymorphisms with horizontal pleiotropy to ensure the reliability of the results.
RESULTS AND CONCLUSION: Causal relationships were found between serum selenium, phosphate, vitamin C, vitamin E, and osteonecrosis through Mendelian randomization analysis. Serum selenium, vitamin C, and vitamin E were found to have a protective effect on osteonecrosis, while excessive intake of phosphate increased the risk of osteonecrosis. No heterogeneity or horizontal pleiotropy was observed during the study, and Mendelian randomization statistical power (Power value > 80%) indicated the reliability of the aforementioned four results. These findings have important clinical implications for the development of targeted preventive and therapeutic measures for osteonecrosis.

Key words: Mendelian randomization, trace element, nutrient, osteonecrosis, single nucleotide polymorphism, inverse variance weighted method

中图分类号:

刘艺, 刘源, 刘金豹, 李念虎, 朱巍明, 许波. 血清微量元素与营养素对骨坏死因果效应的孟德尔随机化分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(33): 5326-5332.

Liu Yi, Liu Yuan, Liu Jinbao, Li Nianhu, Zhu Weiming, Xu Bo. Causal effects of serum trace elements and nutrients on osteonecrosis: a Mendelian randomization analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(33): 5326-5332.

图/表（结果） 7

2.1 MR流程图见图2。

2.2 工具变量筛选结果按照所设定标准筛选出符合3大假设的SNPs，使用PhenoScanner数据库移除可能影响结局的变量(rs10989692、rs1801133、rs1801131、rs7963801、rs1801239和rs7646054)。剩余工具变量的F值均> 10。在依据全基因组显著阈值P < 5×10-8为标准时，可用SNP数量较少，无法分析结果，故依据STROBE-MR研究规范及查阅文献将P值设定为P < 5×10-6。使用IVW方法估计磷酸盐、钙、铁、锌、硒、铜、镁、维生素B、维生素C、维生素E与骨坏死之间的关联，具体结果见表2。分别提取出71，118，84，337，76，33，13，92，114和87个SNP用于分析磷酸盐、钙、铁、锌、硒、铜、镁、维生素B、维生素C、维生素E与骨坏死的关系。

2.3 七种微量元素与骨坏死之间的因果效应基因预测的7种微量元素对骨坏死疾病的影响如表2所示。其中，基因预测的磷酸盐血清水平较高与骨坏死的风险增加有关(OR=1.319，95%CI=1.112-1.614，P=0.018)。硒与骨坏死之间存在负向因果关系(OR=0.897，95%CI=0.416-0.999，P=0.022)，说明硒可能是骨坏死的保护剂，而钙、铁、锌、铜、镁的IVW分析结果P > 0.05，说明与骨坏死之间不存在因果关系。
为了避免过度偏倚，进行了一系列敏感性分析，以测试MR分析的可靠性并检测潜在的水平多效性。如表3所示，MR-Egger的截距显示所有因果效应不存在水平多效性(P > 0.05)。

Cochran’s Q和留一法检测表明，不存在显著的异质性，见图3。说明MR分析结果稳健，见图4。

漏斗图中显示的因果效应分布基本对称，未见明显偏倚，见图5。此外，MR功效计算显示具有较强的功效(Power 值> 80%)用来检测显著的因果效应。

2.4 三种营养素与骨坏死之间的因果效应基因预测的3种营养对骨坏死疾病的影响如表2所示。其中，维生素C(OR=0.751，95%CI=0.500-0.999，P=0.003)、维生素E(OR=0.750，95%CI=0.511-0.992，P=0.034)血清水平与骨坏死之间存在负向因果关系，说明维生素C和维生素E可能是骨坏死的保护剂，而维生素B的IVW分析结果P > 0.05，说明与骨坏死之间不存在因果关联。为了避免研究存在偏倚，同样进行敏感性分析，结果显示不存在水平多效性与异质性，如表3所示。说明MR分析结果稳健。图6显示了微量元素及营养素对骨坏死疾病风险因果预测的散点图。除了上述2种微量元素与2种营养素之外，其他5种微量元素及1种营养素与骨坏死之间不存在因果关系。

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引言

骨坏死又称为血管性骨坏死、缺血性骨坏死、无菌性骨坏死、软骨下血管性坏死，是一种发病机制不明的骨死亡疾病，分为创伤性骨坏死和非创伤性骨坏死[1-3]，其最常影响的部位包括股骨头、肱骨头、膝关节(股骨髁、胫骨近端)、足部、踝部和手部的月舟骨以及面部的颌骨等[4]。骨坏死是一个复杂的疾病，受多种因素的影响，其相关风险因素包括遗传、系统性红斑狼疮、使用皮质类固醇药物、肾脏和其他器官移植、创伤、酗酒、吸烟、血管内凝血、骨关节炎等[5]。流行病学显示，大多数骨坏死病例发生在30-60岁之间，美国每年新发病例数为1.5万例[6-7]。目前对于骨坏死发病机制较为流行的假说是骨髓脂肪细胞肥大导致无弹性皮质外壳内的骨髓压力增加，从而使窦状血流减少，骨内血液循环障碍，最终导致缺血坏死[8-9]。针对骨坏死的治疗手段目前较为有限，主要是口服止疼药物及活血化瘀药改善临床症状，同时补充微量营养素、限制负重等减缓骨坏死进展，关节功能丧失者最终只能进行关节置换手术治疗。
微量矿物质元素及营养素与骨组织细胞的生理功能和新陈代谢密切相关，它们的缺乏或摄入过量最终导致骨骼病变和功能异常。微量元素及营养素与骨坏死之间的关联引起了较为广泛的关注[10]。一项较早的临床研究显示，缺血性骨坏死患者血清中镁和铜的浓度明显减少，但有毒微量元素镉、镍、铅和铬的浓度显著升高[11]。WANG等[12]研究发现皮质类固醇激素导致骨坏死患者血清及骨质中的钙、磷水平降低。ZHENG等[13]发现维生素C具有促进成骨细胞分化的作用，镁具有抗炎和促进血管生成的作用，补充镁和维生素C可以协同缓解类固醇相关性骨坏死。BOCANEGRA-PÉREZ等[14]通过临床研究发现，长期摄入双膦酸盐会使得颌骨坏死的概率显著上升。另有一项回顾性研究显示，补充维生素D能够预防药物相关性颌骨坏死[15]。然而，血清中的微量元素及营养素与骨坏死之间是否存在因果关系还不确定。
严格设计的随机对照试验是判别因果关系的金标准，可以有效处理潜在混杂因素。然而，由于伦理限制、外部有效性存在局限、难以双盲设计、内外因素干扰(如自身行为、生活方式、环境等)、统计功效不足以及需要大量的成本和时间，使得开展随机对照试验的可能性较低。随着大规模全基因组关联研究(genome-wide association studies，GWAS)的不断增加，孟德尔随机化(mendelian randomization，MR)可以对不同表型进行因果推断[16]。MR是一种流行病学和遗传学研究方法，能够利用自然界中存在的遗传变异，将其作为一种随机化实验来模拟因果关系，从而更准确地估计特定因素对于结果的影响[17-18]。
在MR中，与暴露事件相关的单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism，SNP)可用作工具变量。由于工具变量与其他混杂因素无关，因此MR可以评估先前观察到的暴露和结果事件之间的因果关系，同时有效避免传统流行病学研究中的混杂偏倚[19]。在此背景下，该研究利用两样本MR评估7种微量元素及3种维生素与骨坏死之间的因果关系，以便深入了解膳食营养素对骨坏死的影响，为未来微量营养素结合组织工程防治骨坏死探寻新的思路。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计利用两样本MR研究进行因果推断，其中微量元素(磷酸盐、钙、铁、锌、硒、铜、镁)和营养素(维生素B、维生素C、维生素E)作为暴露因素，骨坏死作为结局因素。MR相关3大假设见图1。假设1：选定的SNP与暴露因素(微量元素及营养素)显著相关；假设2：SNP必须与暴露和结局之间的潜在混杂因素无关；假设3：SNP与结局骨坏死没有直接关系，只能通过微量元素及营养素进行因果关联。

1.2 时间及地点研究于2023年8月在山东中医药大学中医学院及第一临床医学院完成。

1.3 暴露因素与结局事件GWAS数据的获取该研究所使用的数据均来自公开可获取的全基因组关联研究。磷酸盐、钙、铁、锌、硒、镁、维生素B、维生素C、维生素E的遗传分析数据均来自于UK Biobank数据库(https://www.ukbiobank.ac.uk/)。铜元素的GWAS数据来自于IEU Open GWAS 数据库(https://gwas.mrcieu.ac.uk/)。结局事件骨坏死的GWAS数据来源于FinnGen Biobank数据库(https://www.finngen.fi/en)，发布于2021年，共计210 179个欧洲血统样本，其中包含604例病例，209 575例对照组。其他数据详细信息见表1。

1.4 方法
1.4.1 工具变量根据STROBE-MR研究规范[20]，对于每个微量元素及营养素的SNP都经过以下步骤进行筛选：①采用全基因组显著性阈值P < 5×10-8，若在此标准下可用显著性SNP数量较少，则选用阈值P < 5×10-6。②使用Clump函数进行连锁不平衡(LD)检验，设定标准为r2 < 0.001，kb=10 000。③运用PhenoScanner数据库(http://www.phenoscanner.medschl.cam.ac.uk/)排除与结局相关的SNP，去除混杂因素。④计算每个SNP的F统计量，并排除F < 10的SNP以避免弱工具变量导致偏倚。同时，计算工具变量解释暴露程度的比例(R2)以量化遗传工具的强度，计算公式如下：R2=[2×Beta2× (1-EAF)×EAF]/[2×Beta2×(1-EAF)×EAF+2×SE2×N×(1-EAF)×EAF]，其中Beta表示每个SNP的遗传效应，EAF是效应等位基因频率，SE是标准误差，N是样本大小。为了评估所选SNP的强度，使用以下公式计算每个SNP的F统计量：F=R2(N-k-1)/k(1-R2)，其中R2表示所选SNP解释暴露的程度，N是样本大小，k表示包括的工具变量数量。F < 10的弱工具变量被移除。剩余的独立工具变量用于后续MR分析。⑤采用MR-PRESSO检测异常值并对水平多效遗留进行调整。如果在工具变量中检测到水平多效遗留，那么异常值将被移除。
1.4.2 两样本MR分析每种微量元素及营养素都分别与骨坏死疾病进行了因果关系评价。使用逆方差加权法(inverse variance-weighted，IVW)、加权中位数法(weighted median，WM)和MR-Egger法评估潜在的因果效应。因果效应反映了每个输入的微量元素及营养素自然尺度上每1个标准差(SD)增加对结果特征风险的影响，并以OR值及其95%置信区间(CI)呈现。为了对多重假设进行多重比较的校正，采用更加严格的Bonferroni校正P值，设置为 < 0.05/n，其中n代表独立假设的数量。
敏感性分析包括异质性检验、基因多效性检验、留一法(leave-one-out)。其中异质性检验采用Cochran’s Q，观察Cochran’s Q rest的值，P > 0.05代表无异质性；P < 0.05代表存在基因间异质性的可能。留一法的理想结果应该是逐一剔除某个SNP后，结果变化不大。水平多效性检测采用MR-Egger法(常用MR-Egger的截距项表示)和MR-PRESSO全局检验。上述统计分析主要使用R软件(版本4.0.2)的两样本MR软件包(版本0.5.5)完成。所有分析均使用R软件(4.3.1版)中的R包“TwoSampleMR(0.5.6版)”和“MR-PRESSO(1.0版)”进行。所有报告的P值均为双尾检验，P < 0.05表示具有显著差异。若结果无多效性和异质性，IVW有意义，其他方法有意义，结果稳定。MR统计效力(Power值> 80%)通过网页(https://shiny.cnsgenomics.com/) 中的mRnd计算。文章统计学方法已经通过山东中医药大学统计学专家审核。
1.5 主要观察指标 7种微量元素和3种营养素与骨坏死的因果关系。

讨论

该研究利用已发表的 GWAS 数据来推断血清微量元素及营养素与骨坏死之间的因果关系。通过分析结果发现，血清硒元素、维生素C、维生素E可降低骨坏死的因果风险，而过多的磷酸盐摄入则会增加骨坏死的风险。此外，因果关系的推断过程没有受到潜在混杂因素的影响，研究过程中通过Cochran’s Q和留一法检验，未发现任何SNPs对结果有显著影响。MR-Egger法和MR-PRESSO检验也未发现存在水平多效性，最后MR统计效力Power值显示均大于80%，从而增加了文章的可靠性。在研究结果中并没有发现其他血清微量元素及营养素与骨坏死之间存在因果关系。
磷酸盐、硒元素、维生素C及维生素E作为常见的微量营养素，其与骨关节之间的作用已被广泛研究。许多观察性研究探讨了这些微量营养素与骨坏死之间的关系，但尚未达成共识。熊海安等[21]通过临床观察认为双膦酸盐长期摄入会导致颌骨骨坏死。这种结论在另一项研究中也得到证实[22]。磷酸盐作为治疗骨质疏松的经典药物，被大量应用于临床。ENDO等[22]认为，磷酸盐会反复在体内沉积，当血清中磷酸盐含量超标时会产生细胞毒性，不仅抑制骨吸收，还会引起成骨细胞死亡，损伤骨内微血管，从而增加骨坏死的概率。磷酸盐是骨骼组织中的关键成分，研究发现细胞内的磷酸盐浓度可以影响磷酸化的发生[23]。蛋白质磷酸化在骨矿化过程中能够控制磷酸盐的沉积和溶解，影响骨骼矩阵蛋白的增殖、分化和凋亡[24]。同时，磷酸化还能够影响多种骨代谢相关蛋白，这包括激活或抑制骨代谢相关信号通路中的蛋白质磷酸化，如MAPK、Akt和NF-κB等，这些信号通路能够调控骨细胞的功能，从而影响骨代谢的平衡[25-26]。减少氧化应激已被证明对类固醇诱导的股骨头骨坏死有效。硒作为一种常见的抗氧化剂，在抑制氧化应激方面起着重要作用[27-28]。在一项观察性研究中显示，绝经后女性患者股骨部位骨密度降低以及发生骨髓水肿、坏死概率上升，这与血清硒水平的降低密切相关[29]。维生素 C和维生素 E也是一种强有效的抗氧化剂，有报道称，维生素E能够预防类固醇相关性骨坏死[30]。而维生素C缺乏会诱发骨质疏松症，增加缺血性骨坏死的可能，维生素C摄入量越高，骨密度越高，骨内脂肪组织减少，骨质强度与骨内血流循环越通畅[31]。因此，补充维生素 C 和维生素E可通过其抗氧化作用和促进骨合成代谢作用减轻类固醇相关性骨坏死。不同的地理位置和不同的饮食习惯会导致不同的微量营养素来源，所以还无法判断饮食中的其他物质是否会影响结果。对于其他微量元素及营养素与骨坏死之间并无明显因果关系的存在，可能是由于随机性、生物多样性、研究样本容量不足或是在原研究中受试者选择方式及招募方法存在偏差所导致的，因此数据结果会呈现阴性。
目前骨坏死的发病机制与危险因素仍不明确，在所有已报道的风险因素中，氧化应激紊乱可能是最常见的参与因素之一。硒作为一种人体必需的微量元素，在抑制氧化应激方面发挥着重要作用，已有研究证实硒与 DNA 损伤和氧化应激存在相互关系[32]。研究表明，在某些特殊情况下，缺硒可能会诱发氧化应激和内质网应激，这表明硒具有预防骨坏死的巨大潜力。硒不仅在防止活性氧引起的细胞内破坏方面发挥关键作用，同时在细胞生长、存活、细胞毒性预防以及酶调节方面也发挥着重要作用[33]。通过诱导线粒体内蛋白质硫醇基团的变化，硒会导致细胞色素C释放，进而通过诱导线粒体膜电位丧失来抑制氧自由基的产生，发挥抗氧化应激作用[34]。
此外，在最新的研究中发现硒能够在细胞凋亡时通过 TRPV1 通道调节钙离子浓度，减少氧化应激损伤[35]。维生素C是一种生理抗氧化剂，在防止氧化应激引起的疾病和退化过程方面功能突出。维生素C通过在抗氧化反应中捐献电子来防止其他化合物被氧化，从而直接降低氧化应激反应。此外，维生素C还具有抗炎和抗氧化作用，实验研究表明维生素C可通过抗炎和抗氧化途径抑制体内破骨细胞分化，具有促进骨髓间充质干细胞成骨分化的潜能[13]。维生素E是一种强大的自由基清除剂，能与活性自由基相互作用，将过氧化脂质转变为羟基脂质[36]。此外，维生素E还能抑制氧化酶，激活抗氧化酶系统。因此，服用维生素E可提高抗氧化能力，保护DNA免受自由基攻击。维生素E还可抑制家兔激素性骨坏死的发生[30，37]。经维生素E治疗后骨髓造血细胞的DNA氧化损伤明显减少，这表明维生素E可抑制氧化应激反应，并通过抑制骨髓造血细胞的DNA氧化损伤来减轻激素引起的骨损伤[38]。
此项研究的优势：首先，通过分析结果观察到血清硒、维生素C与维生素E浓度对骨坏死有保护作用，而磷酸盐浓度是骨坏死的危险因素。因此对于临床高危人群来说，日常生活中控制磷酸盐的摄入量，适量补充硒元素、维生素C和E，对于骨坏死的预防可能是一种潜在措施。同时，对于微量营养素影响骨坏死的分子机制研究提供了可能的实验方向，对未来从生物微量元素结合组织工程方面治疗骨坏死提供了研究基础。其次，该研究使用了公开的 GWAS 数据进行因果推断，样本量大，统计强度更高。
但不可避免的是，该研究也存在一些缺点：首先，无法对骨坏死分部位进行分析。MR分析是利用 GWAS 的汇总数据进行的，没有个人层面的数据。每个人骨坏死部位也不明确。其次，该研究仅限于欧洲人群、南亚及非裔美国人群样本，研究结果不一定适用于其他不同遗传背景的人群，在多种不同种族背景下可能会有很大差异。再者，该研究只是一项基础理论研究，还需要更多的动物实验和队列研究来证实结论，才能更好地应用于临床。此外，没有得到其他微量营养素与骨坏死之间的因果关系，可能的原因如下：①该研究人群主要来自欧洲，其他人群样本较少，不同人群发生骨坏死对血清微量营养素的敏感性可能不同；②不同研究对表型的定义不同。
该研究是基于公开遗传数据的MR分析。尽管早期研究已经证明，微量营养素缺乏会增加骨坏死的风险，但尚无研究指出具体哪些微量营养素可能参与骨坏死疾病的发生。因此，临床建议存在模糊性。在该研究中，对于骨坏死患者来说，血清磷酸盐升高可能是骨坏死发生的风险因素，而血清硒、维生素C和E可能是骨坏死发生的保护剂。对于易发生骨坏死的高危患者，及时筛查和补充微量营养素非常重要。研究结果可能为了解微量营养素与骨坏死之间的关系并指导临床决策提供了一种新策略。未来还需进一步的深入研究来验证此次结果。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

血清微量元素与营养素对骨坏死因果效应的孟德尔随机化分析

Causal effects of serum trace elements and nutrients on osteonecrosis: a Mendelian randomization analysis

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