罗斯曼指数对老年髋膝关节置换后非计划再入院和并发症的影响

doi:10.12307/2024.067

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

关节置换术：又称作人工关节置换术，是将人工假体(包含股骨部分和髋臼部分)选择性使用骨水泥和螺钉固定在正常的骨质上，以取代病变的关节，重建患者关节的正常功能的手术。
非计划再次入院：患者在出院后，由于健康状况恶化或治疗效果不佳等原因而需要再次被送往医院接受治疗。这种情况通常是意外事件，无法预测或计划，患者也需要更长时间的康复和监测。

背景：人工髋膝关节置换术在老年群体中有广泛应用，但临床中缺乏对患者非计划再次入院和术后并发症的准确预测方法。

目的：探讨罗斯曼(Rothman)指数对老年髋膝关节置换患者术后非计划再入院和并发症的影响。
方法：选择遵义市第一人民医院骨科一病区2020年12月至2022年12月接受择期髋、膝关节手术患者153例为研究对象，根据出院后90 d内是否非计划再次入院分为再入院组(n=21)和非再入院组(n=132)。通过电子病历系统统计所有患者一般性资料，包括性别、年龄、体质量指数、合并糖尿病、合并高血压、手术关节类型等，参照文献评估Rothman指数，统计患者术后并发症。

结果与结论：①再入院组和非再入院组患者性别、体质量指数、手术关节类型、住院时长比较差异无显著性意义(P > 0.05)，两组共病数量、年龄、Rothman得分比较差异有显著性意义(P < 0.05)；②多因素Logistics回归分析结果显示，共病数量、年龄和Rothman得分均是老年髋、膝关节疾病患者术后90 d再入院的独立影响因素(P < 0.05)；③受试者工作特征曲线分析结果表明，Rothman指数预测人工髋膝关节置换术后90 d再入院曲线下面积为0.824，敏感度为80.85%，特异度为78.85%，最大youden指数为0.597，最佳截断值为46分；④Rothman < 46分的老年患者总并发症发生率高于Rothman≥46分的老年患者(P < 0.05)；⑤提示Rothman指数可较为准确地预测老年髋、膝关节疾病患者术后非计划再入院，同时Rothman指数低于46分者发生并发症总体风险较高，关节恢复较差，可用于临床中改善患者术后管理。

https://orcid.org/0000-0009-4112-1574 (周思睿)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: Rothman指数, 老年, 人工关节置换术, 非计划再入院, 并发症

Abstract: BACKGROUND: Total hip and knee arthroplasty is widely used in the elderly population, but there is a lack of accurate prediction methods for unplanned readmission and postoperative complications.
OBJECTIVE: To investigate the effect of the Rothman index on unplanned readmission and complications in elderly patients undergoing total hip and knee arthroplasty.
METHODS: A total of 153 patients who underwent elective total hip and knee arthroplasty from December 2020 to December 2022 in Ward Area One, Department of Orthopedics, The First People’s Hospital of Zunyi were selected as the study subjects. According to whether they were unplanned readmission within 90 days after discharge, they were divided into a readmission group (n=21) and a non-readmission group (n=132). The general data of all patients were collected through the electronic medical record system, including gender, age, body mass index, diabetes mellitus, hypertension, and surgical joint type. The Rothman index was evaluated according to the literature. Postoperative complications were counted.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) There was no significant difference in gender, body mass index, surgical joint type, and length of hospital stay between the readmission group and the non-readmission group (P > 0.05). There were significant differences in the number of comorbidities, age, and Rothman score between the two groups (P < 0.05). (2) The results of multivariate Logistics regression analysis showed that the number of comorbidities, age, and Rothman score were independent influencing factors for readmission 90 days after total hip and knee arthroplasty in elderly patients with hip and knee diseases (P < 0.05). (3) The results of receiver operating characteristic curve analysis exhibited that the area under the curve of the Rothman index for predicting readmission 90 days after total hip and knee arthroplasty was 0.824; the sensitivity was 80.85%; the specificity was 78.85%; the maximum Youden index was 0.597, and the optimal cutoff value was 46 points. (4) The incidence of total complications in elderly patients with Rothman < 46 was higher than that in elderly patients with Rothman ≥46 (P < 0.05). (5) It is concluded that the Rothman index can accurately predict unplanned readmission after total hip and knee arthroplasty in elderly patients with hip and knee joint diseases. Simultaneously, patients with Rothman index of less than 46 points have a higher overall risk of complications and poor joint recovery, which can be used to improve postoperative management of patients in clinical practice.

Key words: Rothman index, old age, artificial total joint arthroplasty, unplanned readmission, complication

中图分类号:

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图/表（结果） 5

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，单因素和多因素Logistics回归分析TJA术后90 d非计划再入院的影响因素，受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评价Rothman指数对TJA术后90 d非计划再次入院的预测价值。
1.2 时间及地点试验于2020年12月至2022年12月在遵义市第一人民医院骨科完成。

1.3 材料植入物介绍见表1。

1.4 对象选择遵义市第一人民医院骨科一病区2020年12月至2022年12月接受择期髋、膝关节TJA手术的患者为研究对象。
纳入标准：①符合手术条件，均行单侧TJA手术；②初次接受TJA手术；③年龄> 60周岁；④完成90 d以上随访。
排除标准：①合并恶性肿瘤；②治疗中途转院或出院后失访；③病历资料不完整。
所有患者均在达到出院标准后出院之日起接受90 d随访，153例完成随访患者根据出院后90 d内是否非计划再次入院分为再入院组(n=21)和未再入院组(n=132)，非计划再入院的评估均经同科室2名非患者诊疗医生共同评估，确保是无法预测的再入院。此次研究经医院医学伦理委员会审核通过(批准号：伦审2020-1-21)，纳入对象均签署对知情同意书。
1.5 方法
1.5.1 一般资料收集通过电子病历系统统计所有患者一般性资料，包括性别、年龄、体质量指数、合并糖尿病、合并高血压、手术关节类型等。
1.5.2 Rothman指数评估 Rothman指数评估方法参考文献[11]，主要包括生命体征、实验室检查和护士评估3个部分共23项内容，其中生命体征包括体温、心率、收缩期血压、舒张期血压、脉搏血氧饱和度、呼吸频率；实验室检查项目包括白细胞计数、红细胞压积、血钠、血钾、血氯、血尿素氮、血肌酐，实验室数据均为出院前最后一次；护士评估包括呼吸系统、心脏功能、胃肠道功能、营养状况、泌尿生殖功能、肌肉骨骼评估、意识评估、外周血管评估、压力性损伤评估和跌倒风险评估。每名患者起始Rothman得分为100分，当存在风险因素时对应扣除得分，最低得分为0分。

1.5.3 术后并发症根据ROC曲线分析结果取其截断值将所有患者重新分组，并统计患者术后并发症情况，包括各种类型感染、深静脉血栓形成、贫血、低蛋白血症及总并发症发生情况等。

1.6 主要观察指标分析老年患者TJA术后90 d再入院的影响因素，ROC曲线分析Rothman指数对TJA术后90 d再入院的预测价值，并比较不同Rothman指数患者的并发症情况。
1.7 统计学分析以SPSS 27.0进行数据的统计学分析，符合正态分布的计量资料采用x±s表示，比较采用t检验；计数资料以例数或率表示，比较采用χ2检验。以单因素分析和多因素Logistics回归分析确定TJA术后90 d再次入院影响因素，采用ROC曲线评价Rothman指数对TJA术后90 d再入院的预测价值，以P < 0.05为差异有显著性意义。文章统计学方法已经遵义市第一人民医院生物统计学专家审核。

讨论

TJA的应用历史可以追溯到20世纪50年代，当时德国医生Charnley以及美国医生Harris等率先开创了这一研究领域，最初，置换关节的材料是金属合金和塑料制成，虽然能够解决关节疼痛和功能障碍的问题，但与健康组织之间的摩擦和磨损仍然存在，导致许多患者在手术5-10年后需要再次进行TJA手术[12-13]。随着科技的不断发展，人工关节置换的技术和材料也得到了进一步发展，包括陶瓷、特殊合金和高密度聚乙烯等新型材料在内的应用显著减少了插件脱落及周围骨质损伤等并发症的风险[14-16]。此外，在计算机技术等帮助下在手术前的精确计划和手术技术上也得到了极大的提升[17-18]，患者生活质量获得显著提高。
临床实践表明，即便按照指南进行TJA的规范治疗和后续干预，患者仍可能因多种不可预防因素导致非计划再次入院，老年TJA术后30 d内在医院再次入院的发生率为5%-10%，90 d内为10%-20%[19-20]，非计划再次入院也是评价TJA手术和后续干预质量的关键指标。先前研究显示，正常手术后的假体周围骨折和脱位、预防深静脉血栓使用抗凝药物而出现的血肿、未正确进行康复训练过程中出现的关节僵硬等因素均会导致患者的非计划再次入院，非计划再入院的发生增加了患者的治疗时间和成本，也可能造成医疗资料的浪费[21-22]。此次研究中，153例接受TJA的老年患者共21例在出院后90 d内发生非计划再入院，略高于国内学者杜昆伦等[7]的研究结果，其原因可能与此次研究纳入对象为老年患者、同时不同医师评价非计划再入院标准不同有关。
在此次研究单因素和多因素分析结果中，年龄、共病数量和Rothman得分是老年髋、膝关节疾病患者TJA术后90 d再入院的独立影响因素。高龄老年群体相较于初老群体往往身体基础条件更差，术前营养、合并症等多种因素均对患者预后有较大影响，随着年龄的增长，身体的免疫力下降、代谢能力减弱，容易引起感染和代谢异常反应等并发症。此外，老年人骨质老化、肌肉萎缩等也可能导致术后康复缓慢，需要更长的住院时间或者更频繁的就医。在WORKMAN等[23]研究中，年龄65岁及以上(OR=1.64，P=0.001 2) ，男性(OR=1.37，P=0.030 2) ，住院时间 > 3 d(OR=2.04，P < 0.000 1)，与全膝关节置换术后30 d再入院的风险显著相关。其中年龄因素与此次研究结果一致。而合并共病数量越多者，TJA术后非计划再次入院风险越高，可能是因为许多慢性疾病会加重肌肉和骨骼方面的负担，从而影响康复进程。同时，共病数量较多的患者可能需要服用多种药物，这些药物之间可能产生相互作用，增加了再次住院的风险，此类患者在术后康复中往往需要更多的医学管理和获得更好的完善护理照护。国内学者杜昆仑等[7]研究发现，体质量指数、共病指数是初次人工关节置换患者出院后90 d内再次入院的影响因素，其中共病指数研究结果与此次研究结果一致，而其年龄未体现出差异可能与其纳入研究对象年龄整体方差较小有关。此次研究未显示出体质量指数在再入院组和非再入院组之间的差异，与先前研究结果不一致[24-27]，其原因可能与此次研究的研究对象为老年群体，体质量指数较高人群占比较少有关。
Rothman指数包括生命体征、实验室检查和护士评估3个部分，其中生命体征、实验室检查可实时、客观反映患者身体情况，而护士评估内容则更加综合反映患者即时状态，多参数联合可更好地反映患者出院时综合身体状况，进而有效反映其再入院风险。在先前研究中，MCLYNN等[28-29]团队2项研究分别表明了Rothman指数可较好地预测老年髋部骨折患者手术出院后的不良事件、选择性脊柱手术后出院不良事件具有良好的应用潜能。KLEVEN等[30]研究则显示Rothman指数可较好预测选择性膝关节置换患者出院后的不良事件，与此次研究结果一致。在应用中，Rothman指数存在一定优势，首先，Rothman指数可以对非计划再入院风险进行定量分析和比较，帮助医生和护理人员更准确地识别发生非计划再入院高危人群。而相较于其他复杂模型，Rothman指数具有简单易行、易于计算和解释的特点，可以方便地应用于实际的临床工作中。此外，Rothman指数考虑了不同风险因素之间的交互作用，可以提供更准确和有效的结果，以指导医务人员制定合理的预防措施。
在此次研究进一步分析中，Rothman指数预测TJA术后90 d再入院曲线下面积为0.824，最佳截断值为46分，同时比较结果发现，Rothman < 46分的老年患者总并发症发生率高于Rothman≥46分的老年患者，表明出院时Rothman指数较低的患者并发症发生率更高，这提示在出院时进行Rothman评估将有助于对患者进行分层管理和针对性干预，最大限度改善其预后。
此次研究结论显示，Rothman指数可较为准确预测老年髋、膝关节疾病患者TJA术后非计划再入院，Rothman指数低于46分者发生并发症总体风险较高，可用于临床中改善患者术后管理。同时此次研究存在一定局限性，首先由于是单中心研究，病例数相对较少，病例选择可能存在一定偏倚性，对统计结果可能产生一定影响；另外此次研究为回顾性研究，而Rothman指数涉及参数较多，在收集资料时剔除了资料不全者，导致最终剩余符合条件病例数有限，因此在分析的时候未将髋、膝关节病例分开讨论，并讨论其差异；其次，部分患者临床资料不完整，可能造成实验室检查指标收集时间不一致，对其Rohthman得分产生一定影响，在后续研究中还需进一步加大样本量并进行前瞻性研究，对研究结论进行充实和完善。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程