前牵引治疗前后上下颌骨发生明显改变，治疗后蝶鞍点-鼻根点-上齿槽座点角(SNA)、上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角(ANB)、颌突角(NA-PA)明显增大，分别增加2.41°(P < 0.001)，4.76°(P < 0.001)，9.02°(P < 0.01)。蝶鞍点-鼻根点-下齿槽座点角(SNB)、面角(NP-FH)明显减小2.09°(P < 0.001)，1.50°(P < 0.01)。A点垂直向位置A-Y明显上移0.672 mm(P < 0.01)。治疗后下颌平面与前颅底平面的交角(MP-SN)、下颌平面与眼耳平面的交角(FH-MP)均明显增加了1.92°(P < 0.001)，3.02°(P < 0.01)。

前牵引的上下前牙突距上中切牙切缘到鼻根点-上牙槽座点连线的距离(U1-NA mm)、下中切牙切缘到鼻根点-下牙槽座点连线的距离(L1-NB mm)在治疗后均无明显改变(P > 0.05)。上前牙突度明显增大，上切牙长轴与鼻根点-上牙槽座点连线的交角(U1-NA)、上中切牙长轴与SN平面相交的交角(U1-SN)分别增加2.28°(P < 0.05)，3.63°(P < 0.01)。下前牙突度明显减小，下中切牙长轴与下颌平面相交的交角(L1-MP)减小了2.22°(P < 0.001)。上下前牙的夹角(U1-L1)也明显减小了5.52°(P < 0.01)。
2.4   治疗前后颞下颌关节改变   见表1。

颞下颌关节窝的坐标系指标改变为：在 X 轴上， S点到Ae点在X轴上投影的距离(S-Aex)，S点到Fs点在X轴上投影的距离(S-Fsx)，S点到Fp点在X轴上投影的距离(S-Fpx)分别增加0.06 mm(P < 0.01)，1.18 mm(P < 0.01)，1.03 mm(P < 0.01)，说明前牵引矫治后颞下颌关节窝前缘、上缘及后缘的位置均明显后移；在 Y 轴上，S点到Ae点在Y轴上投影的距离(S-Aey)，S点到Fs点在Y轴上投影的距离(S-Fsy)，S点到Fp点在Y轴上投影的距离(S-Fpy)的变化无统计学意义(P > 0.05)，说明前牵引矫治后颞下颌关节窝在垂直方向上位置改变均不明显。

髁状突的坐标系指标改变为：在 X 轴上，S点到髁状突Ci点在X轴上投影的距离(S-Cix)、S点到Co点在X轴上投影的距离(S-Cox )及S点到T4点在X轴上投影的距离(S-T4x)分别增加0.84 mm(P < 0.05)，0.88 mm(P < 0.01)、1.20 mm(P < 0.01)，说明前牵引矫治后髁状突发生整体后移；在 Y 轴上，髁状突前缘(S-Ciy)增大0.39 mm(P < 0.05)，而髁状突上缘(S-Coy)及后缘(S-T4y)距离变化均无统计学意义(P > 0.05)，说明前牵引矫治后髁状突前缘发生下移，而髁状突上缘及后缘的位置无明显改变。

颞下颌关节间隙的坐标系指标改变为：前方牵引矫治后，关节后间隙距离减小0.52 mm(P < 0.05)，具有显著性差异；而关节前间隙、上间隙的改变均无显著性(P > 0.05)。
2.5   治疗后头影测量指标与颞下颌关节指标的Pearson相关分析   见表2。

治疗后头影测量指标与颞下颌关节指标进行Pearson相关分析，在X轴方向，颞下颌关节窝的前缘、上缘与牙颌面部头影测量指标均无相关性，而后缘位置与SNB、NP连线和眼耳平面FH相交的交角(NP-FH)呈中等负相关关系(P < 0.05，r=-0.435；P < 0.05，r=-0.440)。髁状突的前缘、上缘、后缘均与NP-FH呈中等负相关关系(P < 0.05，r=-0.442；P < 0.01，r=-0.480；P < 0.05，r=-0.428)；髁状突的前缘、后缘均与SNA呈中等负相关关系(P < 0.05，r=-0.447；P < 0.05，r=-0.419)。

在Y轴方向，关节窝和髁状突的前缘、上缘、后缘均与MP-SN、FH-MP呈中等负相关关系，并且关节窝后缘还与SNB、U1-SN为中等正相关关系(P < 0.05，r=-0.418；P < 0.01，r=-0.477)。髁状突的前缘、上缘、后缘均与SNB有中等正相关关系(P < 0.05，r=0.421；P < 0.01，r=0.476；P < 0.05，r=0.439)；而仅髁状突的上缘、后缘与SNA有中等正相关关系(P < 0.05，r=0.442；P < 0.05，r=0.406)。

治疗后的关节间隙的相关性分析发现，关节前间隙与牙颌面部头影测量指标均无相关性，关节后间隙和关节上间隙仅与SNA有中等正相关关系(P < 0.05，r=0.471；P < 0.05，r=0.459)。

傅民魁等[1]在2000年对中国25 392名儿童与青少年错牙合畸形患病率的调查中，发现儿童混合牙列期Ⅲ类错牙合的发病率高达9.65%，占所有错牙合畸形的13.56%。2021年房兵等[2]多名专家在对儿童和青少年早期错牙合畸形诊治策略的专家共识中认为，替牙期的骨性Ⅲ类患者可采用面具前牵引装置矫治。上颌前牵引矫治机制是：对颌面部施加大于300 g的矫形力，具有促进上颌生长、抑制下颌生长的颌骨矫形效果，能有效治疗骨性Ⅲ类错牙合 [3-7]。但是因为前牵引矫形力在颏兜反作用力的应力集中区为髁突顶部、颈部以及关节窝[8-13]，所以前牵引治疗是否会对颞下颌关节造成影响，一直被关注。迄今为止，关于前牵引治疗是否会导致颞下颌关节紊乱仍存在不同观点，尚未达成共识[14-15]。该研究通过观察前方牵引矫治后替牙晚期儿童的牙颌面及颞下颌关节的改变，并对治疗后的改变进行相关性分析。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1   设计   采用回顾性研究，临床选取29例替牙列晚期骨性Ⅲ类患者进行前牵引治疗，在治疗前后拍摄头颅定位侧位片，设立颅颌面及颞下颌关节观察指标，进行头影测量分析及坐标系统测量分析。采用配对样本t检验及Mann-Whitney检验，分析治疗前后的颅颌面及颞下颌关节的改变；采用Pearson相关性分析，分析治疗后的颅颌面改变与颞下颌关节改变的相关关系。
1.2   时间及地点   2010年1月至2013年12月在河北医科大学第一医院完成。
1.3   对象   选择2010-2013年在河北医科大学第一医院口腔正畸科就诊的骨性Ⅲ类患者29例，男16例，女13例，年龄8-11岁，患者及监护人均知情同意。

纳入标准：①年龄8-11岁；②牙列式为替牙列晚期(第一前磨牙萌出)；③上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角(ANB) < 0°，上下颌前牙呈反覆牙合反覆盖关系，下颌不可后退至前牙对刃关系；④治疗前后均拍摄X射线头颅定位侧位片且颞下颌关节图像清晰；⑤面部对称，无面部偏斜，无唇腭裂等先天性疾病。

排除标准：①颌面部外伤史、手术史；②正畸治疗史；③颞下颌关节疾患史；④唇腭裂及先天性面部发育不良疾病史。

该研究的实施符合河北医科大学第一医院的相关伦理要求(医院伦理批件号20200513)。
1.4   方法   采用牙固定式前牵引矫治器，疗程(13.45±1.28)个月。所有病例在治疗前后拍摄X射线头颅定位侧位片(SOREDEX，CRANEX TOME CEPH)。由同一医生在连续时间内按统一标准严格进行定点、描记、测量，重复测量3次，取3次的均值。颌面部及颞下颌关节结构的定点及测量方法同前期研究[16]。
1.4.1  确定颅颌面及关节窝、髁状突标志点  见图1。 

1.4.2   建立关节窝、髁状突位置测量项目  建立坐标系：SN平面顺时针旋转 7°为X轴，过S垂直于水平轴的直线作为Y轴。将关节窝、髁状突各标志点分别向X轴、Y轴做投影，测量各标志点的投影到S点的距离代表颞下颌关节关节窝和髁状突位置矢状向线距和垂直向线距，见图2。

1.4.3   颞下颌关节间隙标志点及测量项目  见图3。

1.5   主要观察指标   治疗前后颌面部头影测量指标改变；颞下颌关节窝的坐标系指标、髁状突的坐标系指标、颞下颌关节间隙的坐标系指标改变。
1.6   统计学分析   采用SPSS 21.0软件进行统计分析，先进行正态化检验；符合正态分布的数据采用配对t检验，非正态分布的数据采用Mann-Whitney检验，P < 0.05为差异有显著性意义。Pearson相关分析前牵引治疗后颌面部及颞下颌关节测量项目的相关性，r为相关系数，P < 0.05为差异有显著性意义。文章统计学方法已经通过河北医科大学统计学专家审核。

DELAIRE[17]发明的前方牵引矫治器将前额和颏部作为支抗单元，使用矫形力前方牵引上颌复合体，强大的矫形力可以通过刺激上颌复合体生长，达到纠正骨性Ⅲ类患者的上下颌位置关系的治疗目的。力学分析发现，前牵引治疗的同时有70%-75%的矫形力传递到颞下颌关节[11]，使颞下颌关节受到沉重的间歇性矫形力的影响。因此有学者认为必须监测前牵引治疗患者的颞下颌关节紊乱症状和体征[18-22]。同时，一些学者对前方牵引治疗后的患者进行长期性临床随访观察，发现明颏兜治疗对颞下颌关节紊乱的发生没有任何作用。还有一些学者认为颞下颌关节的生理结构能够承受正常范围内下颌运动产生的力[23-24]，同样也可以承受前牵引治疗的矫形力，因此不会导致颞下颌关节紊乱等问题。该研究通过建立头影测量坐标系统，定量测量前牵引治疗前后颞下颌关节的改变，并且对治疗后牙合颌面与颞下颌关节的改变进行相关性分析，研究前牵引矫治对颞下颌关节的影响。
3.1  治疗前后颌面部及颞下颌关节的改变  该研究发现儿童骨性Ⅲ类患者前牵引治疗后，上下颌骨矢状关系、垂直向关系均发生明显改变，上前牙的唇倾、下切牙的舌倾均加重。颞下颌关节窝矢状方向也有明显改变，表现为关节窝的前缘、上缘及后缘的后移(分别后移0.06，1.18，1.03 mm)；在垂直方向上无明显改变。该研究关节窝后移的位移远大于BUSCHUNG等[25]研究自然生长情况下关节窝平均每年后移量(0.2-0.33 mm)，说明前牵引治疗导致颞下颌关节改建，使关节窝明显后移。

该研究中的关节窝后缘后移的位移(1.03±1.37) mm大于关节窝前缘后移的位移(0.06±2.61) mm，说明前牵引治疗后关节窝的宽度有所增宽。Mimura等[26]在平均年龄10岁的骨性Ⅲ类患者颏兜治疗前后的头颅侧位片上测量颞下颌关节窝的宽度，同样发现关节窝的宽度平均增宽1.3 mm。颞下颌关节窝作为下颌骨的后界，前牵引治疗后关节窝位置的后移及关节窝宽度的增加，为下颌向后移动提供了空间，有利于改善Ⅲ类错牙合患者的颌骨关系。

在矢状方向上，髁状突的位置改变明显，髁状突前缘、上缘及后缘的距离均增大(0.84±1.69) mm，(0.88±1.80) mm，(1.20±1.53) mm。EL等[18]对年龄为(9.03±0.82)岁的骨性Ⅲ患者前牵引矫治(8.06±1.63)个月后，同样发现髁状突整体后移了1.09 mm，与该研究结果相近。前牵引治疗以后，髁状突后移，可以放大限制下颌生长的骨骼效应，有利于改善上下颌骨间的矢状关系。

在垂直向上，髁状突后缘与上缘位置均无明显变化，而髁状突前缘向下移动(0.39±2.38) mm，小于BUSCHUNG等[25]研究自然生长情况下髁状突平均每年位移量1.95-2.35 mm，说明前牵引矫治抑制了髁状突垂直方向的自然生长。

前牵引治疗前后关节间隙的改变中，关节前间隙与关节上间隙未发生明显变化，而关节后间隙减小(0.52±1.37) mm；同时发现关节前间隙与关节后间隙的间距差(平均0.91 mm)也较治疗前(平均2.53 mm)减小。因为骨性Ⅲ类错牙合患者普遍存在髁状突的前移位[27]，因而表现为关节前间隙较小，而关节后间隙较大。关节后间隙的减小有利于骨性Ⅲ类患者恢复正常的盘-髁关系，这一观点与姚霜等[28]研究前牵引治疗后髁-窝关系改变的观点相同。关节前后间隙间距差的减小，说明髁状突位于关节窝的位置由矫治前关节窝前位逐渐向关节窝中位转变，这一改变有利于减轻对关节盘的撞击，关节结构趋于协调，也有利于关节症状的缓解。
3.2   前牵引治疗后颞下颌关节改变的相关性分析   该研究在对前牵引治疗后颞下颌关节窝位置与牙合颌面组织结构之间的相关性分析时发现，在矢状方向(X轴)上，颞下颌关节窝的后缘位置与SNB、NP-FH呈中等负相关关系(P < 0.05，r=-0.435；P < 0.05，r=-0.440)，说明关节窝的后缘位置与下颌突度存在一定的相关性，但不是密切相关。治疗后，下颌前突程度可能越小，关节窝的位置可能就越后移。因为前牵引治疗后，关节窝的前缘、上缘、后缘均发生明显后移，所以认为关节窝的改建与前牵引矫治对下颌突度的控制有一定的关系。

在垂直方向(Y轴)上，关节窝的前缘、上缘、后缘均与MP-SN、FH-MP呈中等负相关关系，说明治疗后下颌会越下旋，关节窝的位置有可能越靠上。同时关节窝后缘还与SNB、U1-SN为中等正相关关系(P < 0.05，r=-0.418；P < 0.01，r=-0.477)，说明下颌前突和上切牙唇倾也可能会导致关节窝后缘的位置靠上。

该研究对替牙晚期骨性Ⅲ类患者前牵引治疗前后颞下颌关节的位置进行测量分析，发现替牙晚期组前牵引治疗后，在垂直方向上关节窝的前缘、上缘及后缘均无明显变化，所以认为治疗后下颌下旋以及下颌前突和上切牙唇倾可能均与治疗后关节窝垂直向改建能力有一定的关系，也就是说，下颌下旋和下颌前突以及上切牙唇倾等问题的改善均与关节窝垂直向的改建有关。

该研究在对前牵引治疗后颞下颌髁状突位置与牙合颌面组织结构之间的相关性分析时发现，在矢状方向(X轴)上，髁状突的前缘、上缘、后缘均与NP-FH呈中等负相关关系，说明下颌前突情况改善越好，髁状突的位置可能越偏后。在垂直方向上，髁状突的前缘、上缘、后缘均与SNB有中等正相关关系(P < 0.05，r=0.421；P < 0.01，r=0.476；P < 0.05，r=0.439)，说明下颌前突情况改善越好，髁状突位置可能越偏上，可以认为前牵引治疗后，下颌前突的情况会影响髁状突的位置，就是说，前牵引治疗对替牙晚期骨性Ⅲ类错牙合的矫治效应，如果能有效限制下颌的生长，那么会导致髁状突的后上移位，从而放大限制下颌生长的骨骼效应，Ⅲ类错牙合的骨面型明显改善。

关节间隙的变化一直是颞下颌疾病诊断治疗的重要指标，以往的研究认为颞下颌关节间隙的改变可判断关节盘的移位情况[29]，而且关节盘移位又与颞下颌关节紊乱的发生密切相关[30]。该研究对前牵引治疗后关节间隙的相关性分析发现，关节前间隙与牙颌面部头影测量指标均无相关性，仅关节后间隙和关节上间隙与SNA有中等正相关关系(P < 0.05，r=0.471；P < 0.05，r=0.459)。因此认为前牵引治疗后SNA的情况与关节间隙的改变有一定的相关性，治疗后A点越向前，关节后间隙和关节上间隙可能越大，说明SNA的增大有利于减少关节间隙缩窄的可能性，即上颌位置越偏前，前牵引后引发颞下颌关节紊乱病的可能性有可能越低。

综上所述，该研究发现，前牵引治疗前后颞下颌关节坐标位置指标与牙颌面部头影测量指标均发生了明显改变，并且二者间存在中等相关关系，提示前牵引治疗后，颞下颌关节改变与牙颌面部改变有一定关系，但没有密切相关关系。因此，临床医师在前牵引的治疗中，既要关注和重视治疗前与治疗过程中颞下颌关节的症状和表现，积极引导前牵引治疗过程中有利于关节改善的牙合颌面部的组织改建，同时也要正确看待和应对前牵引治疗中的颞下颌关节的不良反应。

结论：①颞下颌关节窝的后缘位置与SNB、NP-FH呈中等负相关关系，说明前牵引后关节窝后部位置与下颌前突的程度有关；②髁状突的矢状位置与NP-FH有中等负相关关系，垂直位置与SNB有中等正相关关系，说明前牵引治疗后，髁状突的向后上移位有利于下颌突度的控制；③关节后间隙和关节上间隙与SNA有中等正相关关系，说明前牵引治疗后， SNA越大，颞下颌关节的后上间隙就越大，更有利于避免颞下颌关节疾病的发生；④儿童骨性Ⅲ类错牙合患者前牵引矫治后，颞下颌关节骨改建与牙合颌面组织之间仅存在中等相关关系，而非密切相关关系。
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文题释义：
替牙晚期：替牙期是指从6岁第一恒磨牙萌出开始，至12岁时，乳牙全部为恒牙所替换结束。替牙晚期是指从第一前磨牙萌出到全部牙齿替换完成的时期，对应的年龄为9-12岁。替牙晚期是面部发育的关键时期，替牙晚期的一些错牙合不仅不能自行消失，而且会影响颌骨的发育，例如前牙反牙合常常会导致上颌骨发育受限，下颌骨发育过度，需要及时纠正。同时，替牙晚期的面部生长活跃，许多研究证实，替牙晚期是前牵引矫治的最佳时期。
相关性分析：是指对2个或多个具备相关性的变量元素进行分析，从而衡量2个变量因素的相关密切程度。如果变量之间存在完全确定的关系，可称为函数关系的关系；如果变量之间有着十分密切的关系，不存在完全确定的关系，则称为相关关系。在该研究中，因为牙颌面与颞下颌关节在结构、功能方面均密切相关，因此采用相关性分析，分析前牵引治疗前后牙颌面及颞下颌关节改变的相关关系。

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近年来，随着正畸与颞下颌关节疾病多学科联合治疗的兴起，越来越多的正畸临床医生开始关注颞下颌关节，同时也进行了许多正畸与颞下颌关节关系的相关研究。

有一些学者认为，任何可能改变咬合关系的正畸治疗，必须颞下颌关节为第一要素进行诊断设计，而另外一些学者认为，咬合仅是影响颞下颌关节的众多原因之一，因此，无论在任何颌位上建立牙牙合关系，颞下颌关节都能适应和改变且保持长期的稳定。

许多研究已经证实前牵引治疗在改变了上下颌骨位置的同时，也改变了颞下颌关节结构。因而了解前牵引颞下颌关节和颌面变化的相关性，有助于临床正畸医生掌握前牵引治疗后颞下关节状态，做出有效的预判，从而选用有效而安全可预测的治疗方案。

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