支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的并发症分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.34.016

中国组织工程研究 ›› 2017, Vol. 21 ›› Issue (34): 5506-5512.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.34.016

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支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的并发症分析

赵玉龙，张海峰，董玉书，蒋为，郝广志，梁国标，高旭

解放军沈阳军区总医院神经外科，全军神经医学研究所，辽宁省沈阳市 110840

收稿日期:2017-07-08 出版日期:2017-12-08 发布日期:2018-01-04
通讯作者: 高旭，博士，副主任医师，解放军沈阳军区总医院神经外科，全军神经医学研究所，辽宁省沈阳市 110840
作者简介:赵玉龙，男，1990年生，内蒙古自治区通辽市人，汉族，硕士，主要从事脑血管病介入治疗研究。
基金资助:
国家自然科学基金(81300990，81671174，81671313)

Complications associated with stent-assisted coil embolization of wide-neck intracranial aneurysms

Zhao Yu-long, Zhang Hai-feng, Dong Yu-shu, Jiang Wei, Hao Guang-zhi, Liang Guo-biao, Gao Xu

Department of Neurosurgery, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110840, Liaoning Province, China

Received:2017-07-08 Online:2017-12-08 Published:2018-01-04
Contact: Gao Xu, M.D., Associate chief physician, Department of Neurosurgery, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110840, Liaoning Province, China
About author:Zhao Yu-long, Master, Department of Neurosurgery, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110840, Liaoning Province, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81300990, 81671174, 81671313

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

颅内动脉瘤：动脉瘤是动脉壁缺陷和血流动力学因素共同造成动脉壁上的局限性异常扩张。颅内动脉瘤是严重威胁人类健康的一种常见脑血管疾病。文献记载脑动脉瘤的成人患病率为0.2%-9%，而在血管造影上发现的概率为0.5%-1.0%。颅内动脉瘤的症状可以表现为占位效应或者栓子形成造成的神经功能障碍，但最常见的临床症状是蛛网膜下腔出血。

支架：宽颈和梭形动脉瘤往往需要辅助手段才能达到完全栓塞，支架是目前常用的辅助栓塞的材料之一。支架不但可以防止弹簧圈通过较宽的瘤颈突入载瘤动脉造成缺血性事件，还可以改变动脉瘤内的血流动力学，促进瘤内血栓的形成使动脉瘤愈合。

背景：支架辅助弹簧圈栓塞已成为治疗颅内复杂动脉瘤的重要技术，对于该技术的相关并发症以及防治策略尚缺少系统分析。

目的：系统分析自膨式颅内专用支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈和梭形动脉瘤的围手术期和随访并发症，探讨该技术的安全性。

方法：回顾性分析解放军沈阳军区总医院神经外科从2003年7月到2009年12月应用支架辅助弹簧圈栓塞治疗的232例颅内动脉瘤患者(239个动脉瘤)的临床资料及随访结果；针对治疗中出现的各种并发症，详细分析原因和总结处理经验。

结果与结论：①接受治疗的239个动脉瘤中，2个动脉瘤因血管迂曲支架未能到位，1个动脉瘤支架释放后3个月复查造影动脉瘤消失，其余236个动脉瘤顺利完成支架辅助栓塞治疗，术中支架顺利到位，放置满意；②操作相关并发症包括：血栓形成(n=13)、动脉瘤术中破裂(n=8)、弹簧圈突出(n=5)、占位效应(n=3)、血管损伤(n=3)和支架移位(n=2)；③操作相关致残率和死亡率分别为4.3%(10/232)和1.3%(3/232)。蛛网膜下腔出血所致的非操作相关并发症主要包括脑血管痉挛和脑积水，在129例急性期破裂动脉瘤患者中发生率分别为18.6%(24/129)和7.0%(9/129)；④88.4%(205/232)患者预后满意(mRS 0-2分)，术后无(再)出血发生；⑤155例患者(159个动脉瘤)接受脑血管造影随访，总体再通率为14.5%(23/159)。随访中无支架或弹簧圈移位发生。迟发性并发症包括支架内狭窄(n=2)和穿支血管闭塞(n=2)；⑥结果表明，支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤疗效肯定，并发症发生率和再通率低。血栓形成是主要的操作相关致残、致死因素。支架对载瘤动脉的长期影响需进一步随访观察。

ORCID: 0000-0002-5938-8957(高旭)
ORCID: 0000-0003-3596-3168(赵玉龙)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 颅内动脉瘤, 支架, 弹簧圈, 血管内治疗, 随访, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: Stent-assisted coil embolization has become an important technique for the treatment of intracranial complex aneurysms. However, there is no systematic analysis of complications and prevention strategies related to this technique.

OBJECTIVE: To systematically analyze the complications related to stent-assisted coil embolization of intracranial aneurysms during perioperative and follow-up periods and to assess the safety of this method.

METHODS: A retrospective study of 232 consecutive patients with 239 wide-necked aneurysms who underwent stent-assisted coil embolization at the Department of Neurosurgery, General Hospital of Shenyang Military Command from July 2003 to December 2009 was performed. Angiographic results and clinical outcomes were evaluated. A variety of complications were analyzed. The technical feasibility of the procedure, procedure-related complications, angiographic results, clinical outcomes and follow-up angiography were evaluated.

RESULTS AND CONCLUSION: Stenting was successful in the 236 of 239 aneurysms. Procedure-related complications included thomboembolism (n=13), intraprocedural rupture (n=8), coil protrusions (n=5), new mass effect (n=3), vessel injury (n=3), and stent dislodgement (n=2). Procedure-related morbidity and mortality was 4.3% (10/232) and 1.3% (3/232), respectively. Nonprocedural complications attributable to subarachnoid hemorrhage in 129 patients with acute ruptured aneurysms were symptomatic vasospasm (18.6%, 24/129) and shunt-dependent hydrocephalus (7.0%, 9/129). Favorable clinical outcomes (mRS 0-2) were observed in 88.3% (205/232) of the patients, and no rehemorrhage of treated aneurysms occurred. Follow-up angiography was obtained in 155 patients (159 treated aneurysms). The overall recanalization rate was 14.5% (23/159). No stenting or coiling displacement occurred during the follow-up. Delayed complications included in-stent stenosis (n=2) and penetrating artery occlusion (n=2). In conclusion, our study indicates that stent-assisted coil embolization of intracranial aneurysm is a safe technique with low morbidity and mortality rates. Thromboembolism is the main cause of procedure-related disability and death. Nevertheless, further long-term follow-up is necessary to determine the durability of these promising results.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Intracranial Aneurysm, Stents, Embolization, Therapeutic, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

赵玉龙，张海峰，董玉书，蒋为，郝广志，梁国标，高旭. 支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的并发症分析[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(34): 5506-5512.

Zhao Yu-long, Zhang Hai-feng, Dong Yu-shu, Jiang Wei, Hao Guang-zhi, Liang Guo-biao, Gao Xu.

Complications associated with stent-assisted coil embolization of wide-neck intracranial aneurysms

[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(34): 5506-5512.

图/表（结果） 4

2.1 操作相关并发症接受治疗的232例患者共239个动脉瘤，共发生操作相关并发症34例，前循环26例，后循环8例(表1)。操作相关致残率和死亡率分别为4.3%和1.3%。

2.1.1 血栓形成接受治疗的232例患者中，13例围手术期血栓并发症，9例为破裂动脉瘤，4例为未破裂动脉瘤。9例在术中发现，4例因术后出现缺血症状发现。9例患者经超选择溶栓和微导丝机械溶栓实现完全或部分再通。随访中8例患者完全恢复，2例患者遗留轻度神经功能障碍，2例患者偏瘫，生活不能自理。1例68岁老年女性死亡，该患者入院时Hunt-Hess分级Ⅰ级，诊断为左侧后交通动脉瘤，术后6 h出现左侧肢体肌力下降，MRI扫描显示左侧大脑半球大面积梗死，立即行脑血管造影显示支架远端血栓形成，左侧颈内动脉闭塞，抗凝、局部溶栓治疗无效，患者出现脑疝，最终行开颅减压手术，但未能挽救患者生命。

2.1.2 术中破裂发生8例动脉瘤术中破裂，微导管穿出5例，弹簧圈穿出2例，1例由充盈球囊造成。3例后交通动脉瘤，2例眼动脉瘤，1例前交通动脉瘤，1例脉络膜前动脉瘤，1例基底动脉顶端动脉瘤。8例术中出血的动脉瘤均为破裂动脉瘤急性期，4例为栓塞微导管经支架网眼进入动脉瘤时所致。所有患者均立即给予鱼精蛋白中和肝素并迅速填塞弹簧圈直至出血停止。4例出血较多的患者(术后Fisher Ⅲ-Ⅳ级)行脑室外引流。5例导致不良后果发生，其中3例遗留神经功能障碍，2例死亡。

2.1.3 弹簧圈脱出 5例操作中发生弹簧圈脱出，其中4例为最后一个弹簧圈在解脱后部分环从支架网眼凸入载瘤动脉，1例为弹簧圈解旋进入载瘤动脉。该患者女性，71岁，双侧后交通动脉瘤，支架辅助栓塞第2个动脉瘤时输送第3枚弹簧圈致微导管头端退出动脉瘤，重新调整过程中弹簧圈解旋，后几个环干扰载瘤动脉血流，尝试多种方法撤回弹簧圈失败，遂将球囊导管送入导引导管，充盈球囊“挤住”弹簧圈的近端，同时撤回导引导管和球囊导管，将弹簧圈一级螺旋拉直至主动脉。所有患者均无临床症状。

2.1.4 占位效应 3例后交通大型动脉瘤术后出现动眼神经麻痹症状，考虑为大型动脉瘤填塞后占位效应所致。经激素治疗，1例患者完全恢复。

2.1.5 血管损伤所有操作中出现3例血管损伤。其中2例为球囊颈内动脉虹吸段血管夹层，随访时自愈，无后遗症。另1例为67岁老年女性患者，行右侧后交通动脉瘤Neuroform支架辅助栓塞治疗，术后1 h出现意识朦胧，头CT显示右侧侧裂内约30 mL血肿，考虑为交换导丝所致的大脑中动脉损伤，立即行血肿清除术，术中未发生止血困难，患者出院时左侧肢体轻偏瘫，随访时生活自理。

2.1.6 支架移位 2例治疗中发生支架移位，1例由微导管经支架网眼送入动脉瘤所致，1例由撤回支架与血管壁之间的微导管所致。前者采用Neuroform支架，移位后仍覆盖瘤颈，顺利完成弹簧圈填塞，后者采用Enterprise支架，移位后弹簧圈部分凸入载瘤动脉，颈内动脉血流中断(颈内动脉床突上段动脉瘤)，幸运的是支架释放后输送导管未撤回，立即送入另一个支架，并成功释放，将凸出部分弹簧圈压在支架与血管壁之间，血流完全恢复，无临床症状(图2)。

2.2 蛛网膜下腔出血相关并发症

2.2.1 血管痉挛尽管所有129例急性期破裂动脉瘤均给予足量尼莫地平和/或腰穿释放血性脑脊液，24例(18.6%)患者发生症状性血管痉挛。其中5例术中载瘤动脉闭塞(前交通动脉瘤1例，后交通动脉瘤2例，基底动脉瘤2例)，术中立即超选择给予尼莫地平3 mg，罂粟碱30 mg，3例患者恢复良好，无临床症状，2例预后不良。58岁老年女性确诊基底动脉顶端动脉瘤行支架辅助栓塞术，术中基底动脉主干闭塞，立即经导引导管注射尼莫地平、罂粟碱等药物后血流恢复，术后患者出现意识障碍，MRI显示脑桥梗死，出院时患者仍意识朦胧，四肢肌力减弱，生活无法自理。另1例70岁老年男性患者，左侧颈内动脉床突上段动脉瘤(Hunt-Hess Ⅲ级)，栓塞后造影发现左侧颈内动脉C_2-3段痉挛变窄，立即给予抗血管痉挛药物，血管痉挛明显缓解。但术后24 h患者出现意识障碍，CT显示左侧大脑半球梗死，脑血管造影显示前、后循环广泛血管痉挛，急诊行开颅减压手术，术后意识逐渐恢复，但遗留右侧肢体偏瘫、失语。

2.2.2 脑积水 129例蛛网膜下腔出血患者中，9例(6.9%)因脑积水行脑室外引流手术。其中1例因出血量大死亡，其余8例恢复良好，临床随访没有需要接受脑室腹腔分流术的慢性脑积水患者。

2.3 随访并发症

2.3.1 支架对载瘤动脉的影响 155例患者(159个动脉瘤)接受脑血管造影随访，总体再通率为14.5%。接受造影随访的患者中2例证实支架内狭窄。1例为45岁男性患者，椎动脉梭形动脉瘤Neuroform支架辅助栓塞术后3个月随访发现约50%支架内狭窄，无临床症状，未给予外科处理，继续双抗治疗，术后12个月再次造影显示狭窄消失。另1例为65岁男性患者，右侧后交通动脉瘤，术中放置1枚4.5 mm×15 mm Neuroform支架于颈内动脉C₁段，术后约1年患者出现左侧肢体无力，于术后13个月行脑血管造影，显示支架内90%狭窄，遂给予球囊血管内成形术，术后狭窄明显改善，患者症状消失(图3)。

1例患者术后6个月造影时发现开口被Neuroform支架覆盖的眼动脉闭塞，由于供血由颈外动脉分支代偿，患者无任何临床症状。

1例52岁女性患者术后8个月出现Déjérine综合征(图4)。该患者因椎-基底动脉结合部动脉瘤行支架辅助栓塞，主要症状表现为头晕、双侧深感觉障碍、右侧轻偏瘫。MRI扫描显示延髓内侧高信号。脑血管造影未发现支架内狭窄，考虑为支架内血管内皮细胞增生导致该段穿支血管闭塞。

2.3.2 出血性事件随访中未发现治疗后动脉瘤再破裂出血。1例73岁老年男性后交通动脉瘤患者术后7个月死于对侧基底节区脑出血，该患者有20余年高血压病史，但术后抗血小板治疗是病情加重的原因之一。

2.4 急性血栓形成、术中动脉瘤破裂发生率比较 8例术中破裂、9例急性血栓事件发生在破裂动脉瘤，发生率分别为6.2%(8/129)和6.9%(9/129)。未破裂动脉瘤患者术中破裂和急性血栓事件发生率分别为0%和3.6%(4/110)。破裂动脉瘤组和未破裂动脉瘤组比较，术中破裂发生率差异有显著性意义(P=0.008)；急性血栓事件发生率差异无显著性意义(P=0.256)。

2.5 患者预后 11例患者住院期间死亡，其中8例破裂动脉瘤患者(Hunt-Hess Ⅲ级4例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例)死于原发蛛网膜下腔出血，3例患者因操作相关并发症死亡。其余221例患者均接受临床随访，随访时间1-81个月(平均57.7个月)。无再出血病例发生。随访结果恢复良好(mRS 0分或1分)167例，较好(mRS 2分)38例，功能障碍(mRS 3分或4分)11例，5例患者痊愈出院后死于其他系统疾病。

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引言

材料方法

1.1 设计临床回顾性分析。

1.2 时间及地点 2003年7月至2009年12月在解放军沈阳军区总医院神经外科完成。

1.3 对象

纳入标准：①明确诊断颅内动脉瘤；②接受支架辅助弹簧圈栓塞术治疗；③患者及家属知情同意。

232例患者共239个动脉瘤接受治疗，男90例，女142例；年龄18-81岁，平均年龄52.5岁。其中225例患者有1个动脉瘤，7例患者有2个动脉瘤。

临床表现：110个未破裂动脉瘤，其中35个表现头痛， 29个既往破裂出血，22个无临床症状，13个导致颅神经麻痹，11个导致短暂性脑缺血发作。129例129个破裂动脉瘤患者，术前Hunt-Hess分级Ⅰ级39例，Ⅱ级46例，Ⅲ级34例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例。

影像学检查：全部患者均行头CT检查，其中36例见高密度影像。129例破裂动脉瘤患者中，Fisher分级Ⅰ级35例，Ⅱ级45例，Ⅲ级29例，Ⅳ级20例。5例术前合并脑积水表现。患者均行全脑血管造影术，并通过三维重建明确动脉瘤与载瘤动脉及其分支的三维空间关系。

动脉瘤的部位、大小：239个动脉瘤中，后交通动脉瘤49个，前交通动脉瘤12个，颈内动脉床突旁及眼动脉段动脉瘤78个，颈内动脉海绵窦段动脉瘤20个，颈内动脉分叉部动脉瘤14个，脉络膜前动脉瘤17个，大脑前动脉A1段动脉瘤5个，基底动脉瘤18个，椎动脉动脉瘤17个，椎-基底动脉结合部动脉瘤9个。中、小型动脉瘤(<15 mm)164个，大型动脉瘤(15-25 mm)43个，巨大动脉瘤(> 25 mm)32个。

1.4 材料支架包括Neuroform支架、Enterprise支架、Solitaire支架。弹簧圈应用市场上商业化的弹簧圈，主要包括：Axium系列、Orbit系列、GDC系列、Microvention系列等。

1.5 治疗方法未破裂动脉瘤患者术前连续3 d口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。破裂动脉瘤患者待麻醉后肛管注入氯吡格雷225 mg，阿司匹林300 mg。术中全身肝素化使活化凝血时间(ACT)延长至300 s。Seldinger技术穿刺后，置入6F或8F鞘管。6F或8F导引导管选入颈内动脉或椎动脉。术后1周内给予低分子钙4 000 U/12 h，并监测出凝血时间，常规预防血管痉挛及对症支持治疗，口服氯吡格雷75 mg/d，共60 d，长期服用阿司匹林100 mg/d。

支架释放策略：①2个动脉瘤因血管迂曲支架未能到位，其余237个动脉瘤支架顺利释放；②205个动脉瘤支架释放后填塞动脉瘤(86.5%)：a. 191个动脉瘤同期完成治疗，包括顺序技术67个动脉瘤、平行技术93个动脉瘤、半释放技术31个动脉瘤；b. 14个动脉瘤二期完成栓塞，主要原因是动脉瘤较小或血管迂曲导致支架释放后微导管到位困难。栓塞在支架置入后一两个月完成；③31个动脉瘤在动脉瘤栓塞后释放支架(13.1%)：a. 24个动脉瘤在球囊辅助栓塞后释放支架覆盖瘤颈，主要用于瘤内血栓较多时，降低血管栓塞风险；b. 7个动脉瘤因弹簧圈突入载瘤动脉而被迫置入支架；④1个动脉瘤在支架置入后3个月行血管造影显示动脉瘤消失(图1)。

1.6 随访所有患者术后6 h行头部CT检查，住院期间每日行神经系统查体。出院后，临床随访通过门诊、电话形式完成，患者预后评价采用改良Rankin评分(mRS)。建议患者于术后6个月和1，3，5年行MRA或脑血管造影随访。栓塞标准按照Roy&Raymond分级标准，完全栓塞(整个动脉瘤内无对比剂充填)；次全栓塞(瘤颈处见对比剂充填，瘤体部致密填塞)；不全栓塞(瘤体内见对比剂充填)。以造影显示对比剂充填增加做为动脉瘤再通的诊断标准。

1.7 主要观察指标记录患者的临床和影像学结果。对出现并发症患者的临床表现、影像表现、处理措施和预后进行系统分析。

1.8 统计学分析应用SPSS 11.0软件完成。破裂和未破裂动脉瘤术中破裂发生率、急性血栓并发症发生率、不同支架释放策略时动脉瘤完全栓塞率比较均采用卡方检验。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

讨论

无论手术夹闭还是介入栓塞，颅内宽颈及梭形动脉瘤的治疗仍面临挑战。支架辅助弹簧圈栓塞是治疗颅内宽颈、夹层动脉瘤的新技术^[3-4]。1997年，Higashida最早报道此项技术^[2]，近年来，随着多种颅内专用支架的应用，各国多个神经外科中心相继报道了应用此技术治疗颅内宽颈动脉瘤的实验和临床研究结果^[5-7]。目前临床上应用的颅内专用支架主要包括Neuroform、Leo、Enterprise、Solitaire、Lvis等，与冠脉支架相比具有较好的柔顺性，且具有一定的径向支撑力，足以将弹簧圈限制在动脉瘤内，在临床应用中取得了良好的效果^[8]。支架作为“脚手架”覆盖动脉瘤颈，不但能够防止瘤内的弹簧圈突入载瘤动脉，从而提高宽颈动脉瘤栓塞的安全性和致密程度，还能够改变血流动力学，促进内皮细胞覆盖瘤颈，防止动脉瘤复发。但是关于这些新材料和这项新技术的相关并发症分析，特别是长期随访结果的文献不多^[9-11]。

232例患者总体操作相关并发症发生率、致残率和致死率分别为14.7%、4.3%和1.3%，临床预后较好的患者为88.4%(205/232)，疗效和安全性优于开颅手术。多数并发症发生在技术应用的初期。

3.1 缺血性事件缺血性事件是血管内治疗常见的围手术期并发症之一，通常急性血栓是主要原因。Park等^[12]报道118例破裂动脉瘤的介入治疗中，发生27例并发症，其中9例与血栓有关。急性、亚急性血栓形成限制了支架的应用，被看作是支架辅助弹簧圈栓塞技术的主要缺点^[13]。文献报道，血栓事件的发生率为4.2%-17.1%。本组血栓事件的发生率相对较低(5.6%)，经积极处理，致残、致死率为1.7%和0.4%。结果表明采用适当的处理，支架并没有提高动脉瘤血管内治疗中血栓并发症的风险，其他文献也有相同的结论。作者的主要经验包括早期肝素化、术前术后足量的抗血小板治疗、尽可能缩短血管内操作时间等。此外，注意避免生物弹簧圈与支架的直接接触。对于瘤内血栓较多的动脉瘤，通常先应用球囊“再塑形”技术栓塞，然后支架覆盖瘤颈，避免栓子进入循环。一旦发现血栓形成，立即超选择溶栓，微导丝机械疏通，必要时可采用球囊血管内成形的方法^[14-15]。

迟发性支架内狭窄是少见的并发症。Biondi报道随访中发现1例(2.4%)无症状血管内狭窄发生在支架远端部位，并顺利完成血管成形治疗。Fiorella等^[16]报道2-9个月造影随访，中重度(> 50%)狭窄的发生率为5.8%(9/156)，其中2例患者需要再次血管内治疗以控制缺血症状。本组中造影随访发现2例支架内狭窄患者，1例行血管内成形术控制缺血症状。Wingspan支架治疗症状性颅内狭窄的研究中，再狭窄率约为29.7%，此外支架内血栓约为4.8%(平均随访5.9个月)^[17]。在缺少正常内皮层的粥样斑块的血管内释放支架造成的血管内皮损伤，中膜暴露导致由平滑肌细胞所介导的新生内皮组织过度增生是重要原因。辅助栓塞所用的支架径向支撑力小于Wingspan支架，仅作为“桥梁”覆盖动脉瘤颈，迟发性狭窄是否由相同原因所致尚不清楚。这种现象的发生率仍需长期影像学随访观察^[18-19]。

蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛所导致的迟发性神经功能缺失是主要的致残、致死原因之一。文献报道，症状性血管痉挛的发生率为22%-40%，致残率、致死率分别约为34%和30%^[20]。Murayama等^[21]报道破裂动脉瘤急性期血管内治疗后症状性血管痉挛的发生率为23%，与传统手术治疗相似。Gruber等^[22]注意到血管痉挛致梗死患者的比例在血管内治疗组略高(37.7%和21.6%)，但是，血管内治疗组高分级患者较多，除去Fisher 4级和Hent-Hess Ⅴ级患者后，两组差异无显著性意义。其他学者也并未发现血管内治疗造成血管痉挛的风险增加。从而认为治疗方式的选择与脑血管痉挛的发生率无关。Rabinstein等^[23]研究了415例连续动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，开颅夹闭组症状性血管痉挛的发生率为39%，血管内治疗组为30%，统计学分析两组无显著差异。本研究中，129例蛛网膜下腔出血患者症状性血管痉挛的发生率为18.6%，与文献中开颅夹闭和其他血管内治疗方法比较，支架辅助栓塞技术并没有增加脑血管痉挛的风险。

3.2 不同支架释放技术的比较依据支架释放和弹簧圈栓塞先后顺序分为不同的支架释放技术。多数文献报道了支架释放后栓塞技术(同期完成)，包括平行式和顺序式。球囊“再塑形”栓塞后释放支架的技术报道较少。本组中各种技术均有应用，支架释放后同期栓塞技术应用最多。统计学分析动脉瘤完全栓塞率差异无显著性意义(P > 0.05)。依据作者的经验(或者是偏见)，球囊辅助技术有一些不足：球囊泄掉后弹簧圈有疝出的可能；反复充泄球囊可能损伤血管内皮^[24]；球囊阻断血流后增加了血栓形成的风险。

3.3 抗血小板治疗策略关于围手术期最佳抗血小板治疗方案目前尚有争论^[25]。蛛网膜下腔出血急性期患者动脉瘤壁较薄，载瘤动脉血管壁较脆。对回顾性文献的Meta分析提示破裂动脉瘤术中破裂的风险显著增加。本组资料结果显示，破裂动脉瘤术中破裂的概率显著高于未破裂动脉瘤(P < 0.01)，而血栓并发症的发生率两组差异无显著性意义。这一结果提示动脉瘤术前抗血小板治疗需格外谨慎。Katsaridis等^[26]报道应用Neuroform2支架辅助栓塞54例动脉瘤，术前未给予抗血小板药物，而血栓发生率仅为1.8%。作者所在治疗中心在全麻后方给予双抗治疗(阿司匹林 300 mg和氯吡格雷225 mg)。

由于术后需持续服用抗血小板药物，如果蛛网膜下腔出血患者病情需要，应在术前完成脑室外引流等操作。这样做不但可以避免颅内压升高危及生命，还能够降低患者抗血小板、抗凝后造成的出血风险。然而，7例患者栓塞后接受外科急诊手术或操作，5例患者行脑室外引流术，2例患者行开颅减压手术，外科手术前给予鱼精蛋白中和肝素、弥凝拮抗抗血小板药物，均顺利完成，无出血性并发症和术中异常出血。考虑这些因素，术后建议采取相对积极的抗凝、抗血小板治疗方案。

作者认为，抗血小板治疗的收益和潜在风险应需要充分权衡，抗凝、抗血小板治疗方案有待进一步研究。

结论：研究表明支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤安全、有效，操作相关致残、致死率低。最主要的致残、致死原因是血栓形成。因此，进一步改善支架材料，降低围手术期血栓形成的风险尤为重要。支架辅助弹簧圈栓塞技术没有增加症状性血管痉挛的风险。迟发性支架内狭窄是少见的远期并发症，不同于缺血性病变的支架治疗。但是，该材料和技术的远期效果仍需大样本长期随访观察。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的并发症分析

Complications associated with stent-assisted coil embolization of wide-neck intracranial aneurysms

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