3.1 二维图像 原始横断面图像是MSCT所获得的原始图像,是观察病变的基础;多平面重组是MSCT最基本的后处理技术,它是利用MSCT扫描获得的容积数据,重组出冠状面及矢状面图像,所以与横断面相同,多平面重组的冠、矢状位图像具有标尺,可测量出结肠病变在3个方位上的径线大小;而三维图像由于缺乏参考标尺,故在病变大小的评价方面“心有余而力不足”。同时二维图像为断面图像,因此不及仿真内窥镜技术对结肠皱襞的显示完整,对正常的结肠皱襞和息肉鉴别有困难,国内有研究显示多平面重组对小于5 mm息肉的检出率只有29%
[1],本组中被原始横断面漏掉的5枚息肉和被多平面重组漏掉的3枚息肉均小于5 mm,而对于较大的结肠内肿块,原始横断面和多平面重组则无一漏诊。
与横断面图像类似,多平面重组的冠、矢状位图像除能清晰显示病变大小、形态和密度外,因图像中保留有周围相毗邻的脏器影像,所以它对结肠病变的定位更加精确,而不是象结肠镜那样只能通过距肛缘的长度来大致判断病变位置,而且这种能够显示腹腔内整体影像的图像更受临床医师的欢迎。这种二维图像还可为结肠癌分期提供重要的依据,它不仅可显示肠壁黏膜面,还可以显示肠外结构,对手术计划的制定起到关键的辅助作用;也可了解克罗恩病及溃疡性结肠炎对结肠的侵犯范围,评价保守治疗效果。本组19例恶性病变患者,通过二维图像观察到浆膜面受侵者13例;周围淋巴结转移者8例,与手术所见相符。而上述对肠外结构的评价是仿真内窥镜、表面重建和透明重建等基于显示肠腔的三维图像所无法做到的。同样,二维图像在评价恶性病变的远处转移方面的优势更是显而易见的,此点又是手术是否执行的关键因素。
3.2 三维图像 传统的结肠镜由于能够直观的显示黏膜而成为评价结肠的标准检查方法,可用作诊断和治疗,因为如果息肉较小可被切除、活检以取得病理学诊断[2-4],但它是一项有创检查方法,除检查前需经充分肠道准备外,检查过程中患者较为痛苦,且有发生结肠出血、穿孔等严重并发症的可能性[5];由于造成结肠梗阻的结直肠癌不能通过内镜,因此无法对肿瘤本身进行评价。CTC的仿真内窥镜软件,通过加入伪彩,使CTC的仿真内窥镜图像更加接近于电子结肠镜的黏膜面图像,该方法结合三维重建技术通过水平和垂直算法使视点在腔内延伸,将观察者的视野置于空腔器官之内,按人眼工作方式观察目标。仿真内窥镜可自梗阻点近端和远端任意观察结肠内腔与病变,不存在检查盲区,对黏膜面的隆起性病变较为敏感;对大于等于5 mm的息肉或肿瘤病变的细节显示与结肠镜相似[6-7]。本组中,仿真内窥镜技术对于结肠息肉及恶性肿块的检出率达到了100%,无一漏诊。尽管CTC的仿真内窥镜图像敏感性较高,其假阳性率也较高,因会将结肠黏膜面水滴、残留粪便误认为结肠息肉。这时单纯依靠仿真内窥镜已不足以判断这种结肠黏膜隆起性病变的性质,就需要结合二维图像来真实地反映病变形态及密度等细节。
表面重建和透明重建主要用于了解结肠全景的走形和肠腔的狭窄程度;由于能够显示结肠全景,因此可以象二维图像那样精确定位病变;能行局部放大和多角度旋转,充分显示病灶,故可显示肿块的相对长度和肿块两端的肠腔形态[8-17];但因需要选择适当的CT阈值,阈值以外的部分被透明化,故只能利用一部分信息,不利于病变细节的显示[18]。表面重建实际就是充入结肠内气体的铸型,因此表面重建图像与结肠黏膜面彼此互补。透明重建是在表面重建的基础上将肠腔透明化的图像,与表面重建相同,透明重建相当于将气体铸型的表面透明化,也就相当于获得了结肠壁的影像,因此还类似于钡剂灌肠时钡剂在黏膜面涂沫后的黏膜像。如果结肠黏膜面出现较大占位性病变时,表面重建和透明重建则表现为病变位置局部的铸型缺损;如果占位性病变环周生长致管腔狭窄时,表面重建和透明重建则表现为类似“苹果核征”的不规则断续样影。
管腔展开主要利用Navigator技术,将结肠黏膜以平铺的方式沿纵轴展开,360°连续显示整个肠腔内部情况,所得图像类似于手术中将切除下来的结肠肠段沿纵轴剖开再展平后所见,又可被称为平面仿真病理[19]。由于将所有结肠黏膜直接呈现在观察者的面前,因而又进一步提高了黏膜病变的显示率。有研究显示,用上述传统的三维后处理方法,可显示93.8%的结肠表面,若采用管腔展开技术,可显示99.5%的结肠表面,两种方法间的敏感性和特异性无显著差别,观察者对两种方法的满意度分别为0.605和0.692。因此说,管腔展开技术促进了管腔内黏膜表面的显示,提高了诊断效率[20]。
综上所述,二维和三维图像各有优缺点,只有将二者有机地结合,才能扬长避短,提高CTC的诊断效率和准确率。