2.1 供区选择  无论采取什么方法抽取脂肪，首先都要涉及到供区的选择问题。目前，可选择的颗粒脂肪供区有：面部、颏部、颈部、上肢、腹部、髂腰部、臀部、髋部、大腿部、膝部、小腿部、踝部。其中，以下腹部、大腿内外侧、膝内侧为常见，没有公认的最佳部位。这些部位不仅方便术者术中操作，术区相对安全，而且对于求美者来说部位较隐蔽，同时也可达到塑形目的。 进行自体脂肪移植时，究竟哪些供区脂肪细胞的活性高，就此问题国内外许多学者进行了相关研究。Hudson[1]比较了下腹部、大腿部、乳房，面部脂肪组织的组织学形态及脂蛋白脂酶(lipoprotein lipase，LPL)活性测定后发现，大腿部脂肪细胞较其他部位脂肪细胞体积大，活性高。杨楠[2]利用注射器法分别抽取腹部及大腿板状层脂肪，通过苏木精-伊红染色镜下观察发现，相同个体相同方法相同容积下，大腿内外侧板状层脂肪，其完整脂肪细胞数较腹部数量多，排列密集，体积小，证实不同部位脂肪在自体脂肪颗粒注射移植中临床效果有一定差异。刘文阁等[3]研究发现，相同条件下，供区、受区的血运越丰富，则移植后成活率越高，成活率的高低顺序依次为：头皮-耳垂-面颈部-上肢-躯干-下肢。并曾将除皱术中取下的头皮脂肪填充于颞部和面颊，吸收率很低。Kouidhi等[4]研究发现，颏部和膝部脂肪组织的胚层来源不同，因此两部位的脂肪干细胞(Adipose-derived stromal cells，ASCs)具有不同的分化表型，颏部脂肪干细胞具有向棕色脂肪分化的潜力；膝部脂肪干细胞具有向白色脂肪组织分化潜力，所以应用脂肪细胞治疗时供区的选择是需要考虑的重要因素之一。但也有持相反观点的学者，Ullmann等[5]在1名48岁女性的腿部、腹部及乳房3个部位获得脂肪组织，相同方法处理后注射到裸鼠皮下，16周后通过称重、测量体积及组织学观察后发现来自3个不同部位的脂肪组织移植后不存在显著差异。同样，Li等[6]通过体外实验比较了上腹部、下腹部、肋部、大腿内侧及大腿外侧脂肪组织，12周后各部位的重量和体积无明显差异。 具体哪些部位的脂肪细胞活性较高，有利于移植后脂肪细胞的成活，迄今为止国内外仍无明确定论。在临床实际操作中，目前多选择大腿内外侧或下腹部的脂肪组织进行自体脂肪移植，因为这些部位皮下脂肪组织丰富，区域内无重要神经、血管及淋巴管通过，切口相对隐蔽且易于术后包扎，还可以改善供区形态，方便术者术中操作避免多次改变体位等优势。 2.2 颗粒脂肪的获取 颗粒脂肪获取方法的选择是影响脂肪细胞移植成活率的重要因素之一。获取方法主要有剪碎法和抽吸法。 2.2.1 剪碎法 Nguyen[7]、张新合等[8]研究发现，剪刀剪碎法对脂肪细胞的损伤最轻，注射器法较重，吸管法最重。剪刀的创伤程度跟刀刃的锐利程度有关，刀刃越锋利，对脂肪细胞的损伤程度越轻。提倡应尽量采用剪碎法或注射器法取脂。刘文阁等[3]发现整块切取的脂肪，如用锋利的刀片和眼科剪加工成直径2 mm左右的小碎块，再注射移植成活率高于负压抽吸采集的脂肪，但该方法仅适用小剂量脂肪移植的患者。 2.2.2 抽吸法 目前临床上大多采用抽吸法获取脂肪。抽吸法包括注射器抽吸法、吸脂机抽吸法及近来兴起的Body-jet水动力技术吸脂法。  注射器抽吸法与吸脂机抽吸法：目前，较多学者公认的是Coleman脂肪移植技术。1994年，Coleman首次提出用直径3 mm，15或23 cm长的钝头吸脂针管连接10 mL注射器，针尖刺入吸脂部位后拉动活塞至10 mL刻度线并予以固定，产生一定负压，然后握持注射器和针管来回轻柔抽吸，待注射器充满后取下注射器，封闭注射器与针头连接口，将取下活塞的注射器正置于离心机中，3 000 r/min离心3 min，离心后，去除油脂层(最上层)和水层(最下层)，中间层为脂肪颗粒。 Pu等[9]将用吸脂机抽吸，500 r/min离心10 min处理后的颗粒脂肪通过活性脂肪细胞计数、锥虫蓝染色评估脂肪细胞活性并与经Coleman技术处理的脂肪对比研究发现，后者有活性的脂肪细胞数量和功能达到了更理想的水平，认为小负压的Coleman技术更优于传统的脂肪抽取术，可作为脂肪移植物获取的首选方法。 张新合等[8]采用直径4 mm无菌吸引头分别以25、50、76及101 kPa负压抽取脂肪，制成石蜡切片、酸性复红染色法(Van-Gieson染色)，镜下观察脂肪细胞的损伤程度后发现，当负压< 50 kPa时，对脂肪细胞的损伤程度差异无显著意义，负压> 50 kPa 时，随着压力增大，脂肪细胞损伤程度增加。雷华等[10]研究发现，吸脂机抽吸负压(常用70-80 kPa)与60 mL注射器产生的负压(26-40 kPa ) 对所取的脂肪颗粒活性影响无差异。自体脂肪移植术中，可用负压吸脂机获取脂肪，以缩短手术时间、提高手术效率。马越波等[11]用20 mL注射器和不同负压下吸脂机抽吸，比较脂肪细胞的存活率，对其进行肉眼和光镜观察得出，20 mL注射器(完全回抽时其负压为61.3-62.7 kPa)及低负压(60 kPa)电动抽吸，血性成分少，镜下脂肪细胞相互分离，可见数十个细胞聚集在一起，移植后有50%-60%存活。吸脂机高负压(80-100 kPa)抽吸，脂肪细胞损伤较大，移植后仅20%-30%细胞存活。同样的，Cheriyan等[12]研究对比了高负压吸脂(-760 mm Hg=-101 kPa)及低负压(-250 mm Hg≈-33 kPa)吸脂后脂肪细胞活性差异，发现抽吸后即刻的活脂肪细胞数量低负压较高负压多47%，且1周后低负压抽吸的脂肪细胞活力显著高于高负压抽吸者。 在使用负压装置获取脂肪时，为提高脂肪移植后成活率，多采用20-60 mL注射器手动抽取，产生压力小，且随着吸脂过程的进行，注射器内容量逐渐减少，随之负压减小，并不为一恒定数值，因此对脂肪细胞破坏少，但该方法耗时费力。当所需脂肪量较多时，也可考虑选择较小负压的电动吸引装置。 目前，国内外对注射器吸脂压力大小的研究由于没有采用统一标准，故均无一致定论。注射器吸脂时产生负压大小与注射器容量大小、所连接吸脂针管直径、吸脂针管末端开孔的孔径、数目等密切相关。在吸脂针管口径和末端开孔大小、数目一定时，注射器容量越大，产生的负压也越大。然而，如上所述，60 mL注射器产生的负压为26-40 kPa；20 mL注射器产生负压为61.3-62.7 kPa。出现这个现象的原因可能就是注射器连接的吸脂管口径和开孔大小、数目不一所致。而且，注射器吸脂的负压大小并不恒定，针栓拉满时压力最大，当注射器内吸入部分脂肪后压力逐渐减小。所以，用多大注射器产生多大负压吸脂并不准确。如何解决此问题，制定统一、具有说服力的标准尚需学界深入研究。 不同吸脂针抽吸对脂肪细胞活性的影响：现用于抽吸脂肪的吸脂管有许多种类和样式，吸脂管的管径大小、尖端形状和吸引孔的位置、形状、大小也是影响抽取后脂肪细胞活性的因素之一。但这些影响因素仍存在较多争议。 Shiffman和Mirrafati[13]研究发现，采用2.5 mm、3 mm吸管和18 G(内径0.8 mm)针管获得的脂肪细胞完整性均未破坏。Erdim等[14]证明了6 mm孔径的吸管所抽取的脂肪细胞活性较2 mm及4 mm的更强。李英华[15]比较了2，3，4 mm钝头侧孔抽吸针连接20 mL注射器，吸脂针侧孔朝下获得的颗粒脂肪经葡萄糖转移实验和台盼蓝染色比较后发现，吸脂针管径越粗，对脂肪细胞活性影响越小。使用尖端较锐利的吸脂管比钝头吸脂管更易造成血管、神经等组织的损伤，故临床上多使用钝头吸脂管。 吸脂管侧孔的直径、数量、位置等与其用途有关。多孔吸脂管主要用于快速吸出大量脂肪，效率较高，单孔的吸管主要用于术区边缘的平整处理和颈部吸脂等，侧孔直径超过4.0-5.0 mm的吸脂管，由于常常造成皮肤表面凹凸不平，呈“田埂样改变”，目前已经很少应用[16]。吸脂管侧孔锐利，孔缘带有轻微的切割作用，极易在低压下高效率获得低损伤脂肪颗粒，更重要的是有利于获取血管和纤维附近的脂肪组织，该区域被认为是脂肪来源干细胞的聚集部位；钝性孔缘需要加大负压操作，更容易造成更多的挤压伤[17]。陈超[18]提出吸脂操作时当吸管接近吸脂区真皮下血管网层时，吸管孔向下；而吸管接近脂肪层深部的知名血管层时，吸管孔转向上。 对于吸脂针的选择需要根据求美者自身情况及意愿，供区及受区部位，所需移植量等综合多方因素考虑，均要以提高移植后脂肪细胞成活率为前提[17]。 2.3 颗粒脂肪的纯化 颗粒脂肪组织获取后，为提高有效脂肪细胞的数量和质量，以使移植后脂肪细胞成活率增加，对其进行纯化处理是脂肪移植前必不可少的操作步骤，以去除多余的肿胀液、脂滴及混杂于脂肪中的纤维组织碎块及凝血块。目前已知的纯化处理方法有单纯清洗法、洗涤过滤法、静置沉淀法、离心法等。清洗法可以单独使用，也可联合其他方法使用。 2.3.1 洗涤过滤法 目前，肿胀麻醉是脂肪抽吸术首选的麻醉方法，肿胀麻醉液中含有利多卡因、肾上腺素、碳酸氢钠等药物。Moore等[19]发现，利多卡因可明显抑制脂肪细胞活性，经漂洗后，脂肪细胞又重新获得活力。实际临床操作中，利多卡因是肿胀麻醉必须使用的局麻药物，所以，在脂肪组织获取后，应即刻进行漂洗以最大限度的减少脂肪细胞与其接触的时间。Piasecki等[20]研究发现，用生理盐水分别洗涤经切取法、尖头吸脂针及钝头吸脂针获得的颗粒脂肪组织后，脂肪细胞活力较未洗涤前明显增加。对于应用何种漂洗液及漂洗次数，王丽君等[21]研究发现，经生理盐水漂洗后的脂肪组织葡萄糖转移量增大，且漂洗3次即能达到较好的效果。 但也有学者研究发现，获取脂肪颗粒后也可不进行任何处理。Paul等[22]经注射器和吸脂机两种抽吸方式获取脂肪颗粒后，分别分3组进行对比研究，一组用生理盐水冲洗，另一组用林格氏液冲洗，经两种洗液洗涤后的脂肪再经500×g(因不知其离心机半径无法转换为r/min)离心2 min预处理；第3组不做任何处理。将3组脂肪分别注入裸鼠背部皮下，12周后取材，通过称质量、XTT(四唑氮盐)组织学染色观察脂肪细胞活性后发现，各组的脂肪细胞活力无统计差异。说明用注射器或吸脂机抽吸，洗涤与否，生理盐水及林格氏液洗涤均不影响脂肪细胞活力。 Kuran等[23]提出了一种脂肪纯化的新方法，清洗后滤网过滤、棉垫吸附来去除多余的血液、油脂等，只通过重力和棉垫的虹吸作用纯化脂肪颗粒，不对其进行过多干预。韩雪峰等[24]探讨了使用棉垫纯化法处理的脂肪颗粒在额颞部轮廓塑形中的疗效后得出棉垫法具有简便、省时、纯度高、成活率高等优点。 2.3.2 静置沉淀法 脂肪抽吸术抽出物经静置后分4层(表1)。"

  Rose等[25]利用组织学观察每高倍镜(×400)下计数完整脂肪细胞数目发现，静置沉淀法所得完整脂肪细胞数目明显多于离心法和生理盐水洗涤法，且所得脂肪细胞活性最高。但沉淀法效率低，不仅时间长，杂质析出也不完全。 虽然静置沉淀法存在上述不足，但与其他方法相比，减少了繁杂的操作过程，从而减小了受污染的机会，同时节约设备成本，纯化后的脂肪细胞的活性相对较高，故该法被大多数学者所认同并采用。 2.3.3 离心法 该方法可以快速去掉大部分多余液体及油滴，且所获脂肪颗粒相对纯净。如何快速无创地去除受损脂肪颗粒和组织碎片、血块，如何选择合适的离心速度和离心时间，国内外学者做了大量相关研究，但仍存较多争议，目前尚无统一的离心标准。 Piasecki等[20]同时研究了不同离心速度(500，1 000，1 500，2 000 r/min)和离心时间(1，2，3，5，10 min)对脂肪细胞活性的影响，发现脂肪细胞的活性较离心前有所提高，且1 000 r/min(228×g)离心3 min是理想的离心纯化方法。长时间的离心处理对提高脂肪细胞活力无意义。 雷华等[26]应用葡萄糖转移实验比较了不同转速(600-4 000 r/min)离心2 min后，脂肪颗粒葡萄糖转移量均随离心速率增大而逐渐降低，脂肪颗粒活性受损。600 r/min (40×g)以上的离心均会损害脂肪颗粒的活性，且不能完全恢复。因此，处理纯化脂肪颗粒时最好慎用离心法，而宜采取静置沉淀法析出水分等杂质，以最大程度地保护脂肪颗粒免受损伤。Rohrich等[27]将脂肪组织低速离心处理后，经XTT比色法检测发现脂肪细胞活力未出现明显改变，与雷华等研究结果一致。 Xie等[28]利用葡萄糖转移实验检测了不同离心条件(1 000，2 000，3 000，4 000 r/min)下纯化处理的脂肪细胞葡萄糖转移量，与未行离心组相比，结果也表明，经离心处理的脂肪细胞葡萄糖转移量明显下降，并随离心力的增加，其活力呈线性下降。同时，证实了利用葡萄糖转移实验可有效地评估脂肪移植细胞的活力。 但与此相反，石杰等[29]对简单过滤、冲洗方式与通过离心(3 000 r/min离心3 min)方式纯化获取的脂肪进行对比，对术后效果分别进行主观、客观评价。结果显示，两种脂肪提纯方式无显著差别。长期随访效果显示，两侧面部移植区域效果相当。简单过滤技术不仅操作简便易行，且经20余年临床应用证明效果良好。因此，建议采用简单过滤、冲洗方式纯化脂肪。 杜川等[30]将获取的脂肪分别采用2 000 r/min离心2 min与静置分层法纯化，面部注射后6个月随访比较，得出经2 000 r/min离心2 min纯化后的颗粒脂肪不能显著提高面部自体颗粒脂肪移植的存活率。Paul等[23]进行的实验同样也说明离心后不会影响脂肪细胞活力。 Kamel等[31]比较了利用直径3 mm、长26 cm钝头吸脂针分别经60 mL注射器和2/3个大气压下吸脂机获取脂肪颗粒，不清洗仅纱布过滤和离心 (1 000 r/min离心3 min)处理，14、18号粗针及细针注射，通过苏木精-伊红染色光镜(×400)下观察后发现，经过注射器法获取、不进行离心处理、通过粗针注射的完整脂肪细胞数含量最高；经吸脂机抽吸、离心处理、通过细针注射的完整脂肪细胞数含量最低。 总之，以上3种方法各有利弊，洗涤过滤法虽然可较好的保持脂肪细胞的活力，但操作过程较其他两种方法繁琐，无菌要求高，如有不慎，易造成不必要的污染，而且，洗涤过滤法是否真能确切提高脂肪细胞活力尚无一致定论；静置沉淀法是多数学者推荐的纯化方法，能够有效保护脂肪细胞免受损伤，但耗时较长、效率较低；离心法虽能快速获得目标脂肪，但对脂肪细胞是否造成损伤还存在争议，且无明确一致的安全离心速度和时间，需要慎重使用。 2.4 一体化获取、纯化脂肪颗粒 Body-jet水动力辅助吸脂系统(water jet-assisted liposuction，WAL)，是德国Human Med公司发明的一种新型吸脂仪。其核心技术是用螺旋式水刀，通过加压水流精确作用于目标组织，有选择性地分离脂肪细胞，温和分解组织和脂肪。运用该技术，只去除想要去掉的脂肪组织，螺旋式旋动细小水流碰及血管和神经就会自动偏转离开，不会对血管和神经造成任何损伤。水动力辅助吸脂系统使脂肪颗粒脱离了传统的洗涤、过滤及离心环节，喷射的水流使得脂肪颗粒未出体表已在机体内漂洗，收集罐中的过滤网装置能将抽吸物中的纤维组织有效分离，无需离心，保留了细胞营养活性因子，最大限度减少了脂肪细胞的损伤。该系统可同步回收85%的肿胀液体，且肿胀液在体内停留时间极短，明显减少了药物风险，增加了一次吸脂手术的部位和面积总量[32]。展现出治疗快速、效果明显、风险大幅度降低的明显优势。自2000年这种温和的吸脂技术报道以来，已被广泛应用。 左宗宝等[33]应用Body-jet 水动力吸脂系统行自体脂肪隆乳术18例，术后6-12个月随访观察，乳房较术前明显丰满，形态自然，手感柔软，无严重不良并发症，效果较满意。严志等[34]应用 Body-jet水动力吸脂系统进行脂肪抽吸的同时行自体脂肪颗粒注射隆乳术， 证明了水动力辅助吸脂系统如上优点并获得满意效果。 Yin等[35]采用水动力系统吸脂(见图2)与传统手动吸脂获取的脂肪细胞活性进行比较，最终证实，水动力吸脂可获得更高活性和生存能力的脂肪组织。"