2.1   自体骨在治疗脊柱结核中的应用   自体骨移植物具有取材容易、生物相容性较好及骨诱导、骨传导和骨再生能力良好的特点，被看作脊柱植骨的“金标准”[6-7]。 LI等[8]回顾性分析了42例胸椎结核患者在接受一期根治性清创后自体肋骨移植后的恢复情况，随访6年发现所有病例均获得了牢固的融合，在42例术前后凸畸形患者中，畸形从入院时的平均19.8°矫正到术后的平均3.7°，最后复查时平均矫正4.6°；目测类比评分由入院前的平均8.5到术后的1.8，到最后复查时的1.5；在这些患者中没有发现明显的矫正角度再丢失，无结核性感染复发。这说明了一期根治性清创、减压后使用自体肋骨移植在治疗胸椎结核上有很大优势，它能提供足够的脊柱稳定性、矫正后凸畸形、促进骨融合，并且具有良好的安全性。 ALAM等[9]研究选择了582例颈、胸、腰椎结核伴中重度脊髓压迫患者，113例患者行开胸术同时行前外侧减压和自体支柱植骨，同时用螺钉、棒固定；其余469例患者均行后路减压、后路椎间融合术、自体植骨后外侧融合，经椎弓根螺钉和棒内固定。所有患者均给予合适的抗结核治疗18-24个月，随访时间为3个月至10年，结果发现除2例外其余患者均有神经功能改善；术前大部分患者(n=221，38%)被美国脊髓损伤协会(ASIS)评定为A类，术后这一比例下降到0.4%。说明脊柱结核前路清创、自体植骨融合、前路或后路固定术在矫正脊柱后凸畸形、促进植骨融合、改善神经功能上是有效的。 GONG等[10]通过对14例腰椎结核患者采用一期后路清创术和经椎间孔椎间融合术联合自体骨移植和后路器械治疗，检测目测类比评分、血沉、C-反应蛋白值、椎体丢失角度、后凸角度、节段融合状态等评价指标，平均随访38.2个月(30-46个月)，所有影像学指标均有明显改善，术后目测类比评分、血沉明显下降。所有病例均在4.3个月(3-7个月)出现骨性融合，术后均无并发症及复发。 综上所述，自体骨在治疗脊柱结核上有它独特的优势，如良好的骨融合性、生物安全性等[11]，但取自体骨植骨术不但延长了术中时间、增加了供骨区失血量，而且会引起供骨区潜在的并发症[12]。 2.2   同种异体骨在治疗脊柱结核中的应用   同种异体骨具有很多与自体骨相似的成骨特性，经过处理后能有效替代自体骨。文献表明，同种异体骨已成为骨组织工程中最常见的骨科替代材料之一[13-15]。 王鹏波等[16]回顾性分析了同种异体冻干骨治疗198例腰椎结核的疗效，分别行前路、后路、前后路联合植骨融合内固定术，植入骨材料为结构性同种异体冻干骨，分析患者术后生化指标、神经功能、畸形矫正、植骨融合时间及并发症发生情况。术后随访(30±11)个月的结果显示，198例患者的血沉、C-反应蛋白较术前明显改善(P < 0.05)，日本骨科协会评估治疗(JOA)评分和病变节段Cobb角较治疗前明显改善(P < 0.05)，神经功能经过治疗也有不同程度的缓解；X射线片评估显示，同种异体冻干骨融合时间为(9.3±2.2)个月；CT评估显示，同种异体冻干骨融合时间为(12.7±3.1)个月，提示应用同种异体骨治疗腰椎结核是安全有效的，且具有具有良好的骨生成、骨传导及支撑作用。 ABULIZI等[17]从2010年10月至2014年8月选择25例患有活动性胸腰椎结核的儿童接受了Smith-Petersen截骨术联合前路清创和同种异体骨支柱植骨治疗，术后随访25-45个月，平均(34.3±5.9)个月，根据后凸角度和Frankel运动评分系统评估临床疗效，应用Bridwell分级标准评估移植融合。平均后凸角由术前的(44.1±10.8)°变为术后末次随访的(11.4±3.9)°，平均矫正率为74%(P < 0.05)；根据Frankle运动评分系统，神经功能缺损在末次随访时明显改善，平均改善1.7级(P < 0.05)；根据Bridwell标准，融合度Ⅰ级23例，Ⅱ级2例，融合率为92%。说明同种自体骨在脊柱结核的治疗上能提供良好的机械支持，可恢复后凸角度，还能有效促进神经功能恢复。 王锡阳等[18]分别将同种异体冻干骨和自体骨应用于胸腰段结核并对两组进行了比较，结果显示，同种异体骨在纠正畸形、恢复脊柱序列、植骨融合率方面与自体骨并无明显差异，但它避免了供区并发症的发生，同时减少了手术时间、术中出血和住院时间[18]。虽然同种异体骨与自体骨相比有并发症少、来源丰富等优势[19]，但同种异体骨如果不经处理就使用容易产生免疫排斥反应，同时还存在成骨慢、愈合率低等缺点[20]。 2.3   钛网在治疗脊柱结核中的应用   钛网因其具有无毒、质轻、强度高、生物相容性好、抑制细菌定植等优点被广泛应用在脊柱结核导致的骨缺损中[21-23]。 WANG等[24]在2009年9月至2013年10月对15例老年多级非连续脊柱结核患者行一期后路病灶清除、钛网笼植骨、后路内固定和融合治疗，术后平均随访40个月  (26-68个月)，对患者进行血沉、神经系统状态、疼痛和后凸角度的评估。结果发现15例脊柱结核均治愈并达到植骨融合，无复发性结核感染，血沉在3个月内达到正常水平，所有病例的亚洲神经分类均得到改善，所有患者均报告疼痛缓解；术前平均后凸角度20.1°(范围8°-38 °)减少到术后的7.6 °(范围1°-18 °)，且在最近的随访中没有明显的角度损失。 ZHANG等[25]于2011年1月至2013年7月对22例单发脊柱结核患儿采用单纯后路切开、清创后钛网网箱成形术，术后平均随访41.1个月，末次随访时所有患者均显示骨融合牢固，无感染复发；平均植骨时间6.2个月；局部节段后凸角度平均矫正6.9°。在最后一次随访中，这些患者的矫正角损失很小(仅为1.5°)，血沉、局部节段后凸角度和神经系统状态的变化均显示出显著的临床改善。这都体现出钛网在治疗脊柱结核骨缺损中的优点：提供即时的刚性支撑，恢复脊柱稳定性，兼具良好的骨融合性。 ZHANG等[26]在2011年1月至2013年3月对57例胸腰段脊柱结核合并后凸畸形患者行清创、椎间植骨、后路内固定和后路融合术，A组24例采用同种异体植骨重建前柱，B组33例采用钛网笼，采用目测类比评分、血沉、C-反应蛋白、神经功能恢复、后凸Cobb角及术后并发症等评价疗效。术后平均随访72.4个月的结果显示，所有病例术后神经功能均有明显改善，术后后凸Cobb角矫正较术前明显改善，但两组差间比较差异无显著性意义(P > 0.05)；A组出现并发症1例，为两节段移植物骨折。通过至少5年随访结果显示，一期行后路病灶清创术、钛网笼植骨后融合术是治疗胸腰椎结核合并后凸畸形的有效方法，与同种异体骨移植治疗胸腰段脊柱结核相比可获得更好的临床疗效。 钛网移植具有良好的生物相容性，并能在不引起植骨部位病变的情况下迅速稳定受影响节段，所以在脊柱结核临床治疗上得到广泛使用[27]。然而钛网术后沉降是个不得不重视的问题，严重的下沉会导致脊柱神经功能恢复不良、椎体不稳定、重建失败[28]，因此制定有效的干预措施来干预术后钛网下沉是至关重要的。 JI等[29]对可能影响术后钛网下沉的相关因素进行研究发现，优化钛网的放置并在术前6个月开始抗骨质疏松治疗有助于减少术后钛网沉降。 2.4   钙磷陶瓷材料在治疗脊柱结核中的应用   钙磷陶瓷材料是模拟人体骨成分人工构建的与自体骨具有相同效能的一种骨移植替代材料，在治疗脊柱骨缺损中应用较早，主要包括碳酸钙、羟基磷灰石、磷酸三钙等[30]。 王强等[31]在2008年1月至2015年12月间应用纳米羟基磷灰石/聚酰胺66椎体支撑体行儿童脊柱结核病灶清除前柱重建手术23例，采用目测类比评分、Frankel神经功能分级评估手术疗效，通过X射线片及三维CT评价术后脊柱序列恢复、支撑体融合及移位下沉情况。平均随访时间12.6(9-36)个月，术后患者疼痛明显缓解，目测类比评分由术前的(7.2±1.3)分下降至末次随访时的(1.8±1.1)分，手术前后比较差异有显著性意义(P < 0.05)；术后结核症状消失，病灶完全治愈，无复发；术前14例合并神经功能障碍的D级患者均恢复到E级；病椎后凸Cobb角由术前的(45.2±2.5)°矫正至(28.3±2.6)°，手术前后比较差异有显著性意义(P < 0.05)，均无支撑体脱出、破裂、塌陷等情况出现；术后9个月植骨融合率为100%，复查X射线片及三维CT示4例椎体支撑体出现轻微下沉，但纳米羟基磷灰石/聚酰胺66椎体支撑体与相邻椎体终板间均达到骨性融合，内固定位置良好。说明纳米羟基磷灰石/聚酰胺66椎体复合物能有效恢复及维持脊柱生理高度及弯曲度，促进植骨融合，是一种儿童脊柱结核病灶清除脊柱前柱重建手术的理想支撑及植骨材料。  吴鹏等[32]选取结核分枝杆菌H37Rv标准株构建的新西兰兔脊柱结核模型来观察载异烟肼、利福平纳米羟基磷灰石-半水硫酸钙人工骨局部治疗兔脊柱结核的影像与病理学特点及效果。结果在术后12周时发现人工骨被兔骨组织替代，大量椎间骨桥形成，所对应的病理表现为骨细胞增殖活跃，板层骨、骨小梁增多，连接骨痂形成，骨融合良好。说明载异烟肼、利福平纳米羟基磷灰石-半水硫酸钙人工骨在兔脊柱结核病灶局部缓释治疗的同时，能够起到良好的骨融合及骨修复重建作用。 曹烨等[33]在2011年7月至2013年10月对28例脊柱结核患者行Ⅰ期前路病灶清除、Bi-OsteticTM人工骨粒植骨融合术，观察Bi-OsteticTM人工骨粒在脊柱结核病灶清除手术中的应用及不良反应，对患者的临床疗效进行分析，结果显示28例患者手术切口均Ⅰ期愈合。术后随访6-18个月，平均12个月，全部患者未见不良全身及局部反应，影像学提示Bi-OsteticTM人工骨粒与受区骨愈合良好，提示Bi-OsteticTM人工骨粒在脊柱结核病灶清除手术临床应用中有良好的效果。Bi-OsteticTM人工骨化学成分为60%羟基磷灰石和40%磷酸三钙，具有羟基磷灰石和磷酸三钙的生物学特性，能完全降解，直接参与新骨的形成，并合理控制降解周期，使材料的吸收和新骨的生成同时进行，促进良好的愈合。同时Bi-OsteticTM人工骨还具有良好的生物相容性，不会诱导免疫反应[34]，但是Bi-OsteticTM人工骨和所有钙磷类陶瓷材料一样，单独使用在脊柱缺损中存在强度低、韧性差的缺点，需要与其他材料融合来克服这一缺 点[35-36]。 2.5   合成高分子材料在治疗脊柱结核中的应用   合成高分子复合材料根据其生物学特性总体可分为非生物降解型与生物降解型两类，前者以聚丙烯、聚乙烯等为代表，机械性能性及稳定性良好，对机体无明显毒副作用，被广泛应用于可动假体关节结构的制作中，临床上以人工关节髋臼为代表；后者以聚乙交酯、聚丙交酯等为代表，其在体内可降解为小分子化合物，通过代谢排出体外，具有避免二次手术、对影像学检查无影响、无应力遮蔽等优点，被应用于内固定棒、螺钉等内固定装置的制作[37-38]。聚乳酸-羟基乙酸、聚乳酸、聚己内酯、聚乙二醇已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准为生物降解性医用材料，并用于骨缺损的研究[39]。 韩莹松[40]构建了兔脊柱结核骨缺损模型，前路切开植入聚丙交酯-乙交酯复合材料，术后3，6，9个月分别行病理学和扫描电镜观察其椎间融合情况。术后9个月时，病理切片发现组织中的聚乳酸-羟基乙酸材料已完全降解，绝大部分骨痴组织被成熟的板层骨组织替代；扫描电镜显示材料已基本降解，大部分为骨组织结构。 何进文等[41]制备60只新西兰兔脊柱结核模型，随机分为3组，每组20只，彻底病灶清除术后，实验组植入载异烟肼、利福平、吡嗪酰胺/乙酰乙酸抗结核药缓释涂层的自体髂骨，另两组为对照组和空白组，术后第2，4，8，16周时各组随机抽取5只兔，取术区组织进行解剖大体观察和病理切片显微镜下观察，从组织病理学角度观察植骨界面愈合情况及植骨材料降解情况，影像学检查(X射线片、CT、MRI)观察植骨融合情况，病理标本观察抗结核缓释涂层材料对外周脏器有无组织毒性。在病理学层面观察显示，载缓释抗结核药异烟肼、利福平、吡嗪酰胺/乙酰乙酸涂层的自体髂骨植入兔脊柱结核骨缺损后，有助于促进局部骨缺损的修复和病灶的治愈，对外周脏器无明显组织毒性，是一种良好的局部抗结核缓释材料。 聚乳酸-羟基乙酸材料是一种多孔固相结构，具备了模拟松质骨的三维立体构型，具有较好的骨诱导作用，随着材料逐步降解，高度多孔状材料增加了细胞长入的入径，增大了细胞黏附的内表面积，有利于细胞营养成分的渗入和代谢产物的排出，具有良好的表面活性，这就为聚乳酸-羟基乙酸材料在脊柱结核骨缺损临床应用提供了良好的理论基础[42-43]。然而，生物降解型复合材料也存在降解速度快、强度差的缺陷，在生物相容性及细胞黏附能力方面仍需进一步提高[44]。 "