1 资料和方法 资料来源：检索数据库与钛网在骨科应用研究相关的文献[8-9]，时间范围1999至2011年，以“钛金属(titanium)；钛网(titanium mesh)；颅骨缺损(skull defect)；胸壁缺损(chest wall defect)；四肢骨缺损(limb bone defects)；颌面部骨折(maxillofacial fractures)”为检索词，选取文献35篇[19, 22-54]。 纳入标准：①钛网修补颅骨缺损病例报告。②钛网植骨修复四肢长骨干骨缺损的实验研究。③钛网置入内固定治疗掌骨折。④钛网在伴有骨缺损的颌面部骨折中的应用。⑤应用钛网修复大块胸壁缺损。 排除标准：①重复研究的文章和综述及循证医学类型的文章。 分析指标：①钛网在骨科中的应用效果。②钛网在骨科修复重建中的优点。③钛网在骨科应用中的缺点及修复重建中易发生的并发症。"

2 骨科常用的钛网产品 目前骨科常用的钛网产品有接骨板、钉类、髓内、空心钉类、椎弓根钉棒系统、钛网类等。关于接骨板、钉类、髓内、空心钉类、椎弓根钉棒系统等的文献已有较多，故文章着重对钛网类产品进行介绍。已经应用于临床的钛网主要包括：①冷加工制造的钛网[10]，其结构为钛丝直径0.3 mm，网眼大小约2 mm。首先用三氯乙烯超声净洗10 min×3次，每次之间用无水乙醇清洗，最后用无水乙醇超声净洗10 min，高温高压消毒备用。②有限接触式钛网管[11]，将钛板表面经300号砂轮高速抛光，用稀盐酸洗，去除氧化层。裁剪为33 mm×22 mm长方形，按照8个/cm2孔眼的密度在钛板表面定十字孔标，固定于冲床台，1 mm十字冲头高速冲击，使4个钛金属瓣向后形成垂直的凸刺，凸刺高约0.5 mm，平均每块钛板上分布孔约50个，凸刺200个左右。多孔钛板制成后加载于特种长牙台钳，凸刺面朝内，光面朝外，弯制成不完全合抱的圆柱体，即成多孔钛网管。制成钛网管长约33 mm，直径6.0-7.0 mm，孔密度8个/cm2，凸刺高约0.5 mm。③钛网植入体的制备[12]，其结构为纯钛纤维丝，直径250 mm，制成片状，在冲压模中加压，制成柱状体，直径7 mm，厚2 mm。在中性洗涤剂中进行超声清洗，然后用去离子水冲洗，并在真空炉中1 300 ℃热处理以形成开孔结构，孔隙之间相互连接。钛网植入体的孔径为50-450 mm，40%-60%空隙度，杨氏模量4.2×103 MPa。④AO钛网，为纯钛合金，呈中空圆筒状，有不同外径规格，侧壁上有直径约为3 mm的圆形制孔，与人体的组织相容性好，常用于颈椎前路减压融合中。然而大量的临床资料表明，应用钛网植骨存在植入物塌陷下沉、应力遮挡影响融合效果等缺点[13-14]。⑤颅骨钛网[15]，其规格为10 mm× 15 mm-260 mm×300 mm。二维钛网网孔有圆形孔、方形孔设计满足不同大小骨缺损需要，三维钛网网孔有“米”字形、“人”字形设计，满足不同临床需要。依据所测骨窗形状，剪取超出骨窗边缘约1 cm大小材料，适当塑形即可。 在生物医用金属材料中，钛网凭借优良的综合性能成为骨创伤产品的首选材料[16-17]。国内外骨科植入物产品生产企业都非常重视钛网的研发工作，推出了一系列新的钛网产品，包括具有生物活性的钛合金仿生材料，在钛网及其合金材料的表面处理方面做了很多专利性的设计与开发，赋予钛网及其合金材料更好的生物活性以满足人体的生理需要[18]。 钛网具有较强的抗压性能，组织相容性好，植入人体后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使钛网与组织融为一体，且有钙化和骨化趋势，是较理想的骨创伤修补材料[19]。钛网首先是在英国和美国被制造[20]。由于钛网在治疗中需要塑形，以便贴敷断骨的生理解剖形状，所以直到现在，经过特殊加工处理的钛网来制造骨创伤修复产品，如AO骨内固定植入物产品指定制造商瑞士马特仕公司生产的，这是其他人工材料所不能替代的。骨科常用钛网产品早年多为国外生产企业，20世纪90年代以后国内企业也在生产，他们为1839年创立的德国贝朗医疗有限公司，1856年创立的英国施乐辉公司，1897年创立的美国BD公司，1907年创立的美国巴德公司，1927年创立的美国捷迈公司，1941年创立的美国史赛克公司，1943年创立的美国泰利福公司，1949年创立的美国美敦力公司，1978年创立的意大利英泰克公司，1986年创立的陕西秦明医学仪器股份有限公司，1994年创立的强生(上海)医疗器材有限公司，1996年创立的中美合资苏州艾迪尔医疗器械有限公司，1997年创立的北京英硕力新柏科技有限公司，1997年创立的浙江东瓯生物工程有限公司，1999年创立的珠海港康达医疗器材有限公司，2006年创立的绍兴托美医疗用品有限公司，2007年创立的禾珥医疗器械(北京)有限公司。以上数字说明，钛网的发展与应用是国内外知名金属内植入物制造商不断研发的成果。"

3 钛网在颅骨缺损修复重建中的应用 颅骨缺损修补是神经外科后期治疗中的常见问题，涉及解剖、生理、生物化学、心理、生物材料学和医学美容等诸多方面内容。目前颅骨成形的材料较多，如自体颅骨、有机玻璃、硅胶板、钛网等，在选择修补材料时，应考虑到保护强度、外观、有无排斥反应、是否影响以后的医疗检查等因素[21-22]。自体颅骨因其组织相容性好被认为是最好的成形材料，但因自体颅骨保存困难而使其临床应用受到限制[23]。硅胶板修复颅骨缺损成形后外观满意，因排斥反应大而受到限制。近年来，一种新型的颅骨成形材料钛网逐渐得到了临床医生的青睐，并得到广泛应用，钛网在众多的颅骨修补材料中，具有较强的抗压性能，组织相容性好，植入人体后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使钛网与组织融为一体，具有钙化和骨化趋势，是较理想的颅骨缺损修补材料[24]。Joffe等[25]对300例颅骨缺损患者应用钛网修复，观察钛网尺寸的准确度、颅骨缺损的曲率恢复度及美观程度，认为98％的患者双侧完全对称，塑形好，恢复良好，平均钛网置入时间仅15 min，疗效显著。随着患者对颅骨修补的手术时间、成形后塑形程度、双侧对称程度及美观的要求日益增高，钛网修补颅骨缺损显著解决了患者的生理和心理问题。 赵明等[26]应用美国进口厚0.5 mm钛网片修复外伤后颅骨缺损40例患者，效果良好，随访23例患者均无癫痫、帽状腱膜下积液、异物反应等情况的发生。研究认为钛网片作为颅骨修补材料有以下优点：①钛网片比重轻，化学性能稳定，组织相容性好，尤其与骨组织有极好的相容性，无毒无致癌性，植入体内后可永久存留，排异反应小。②有较强的抗压性能，固定后不易变形，能承受较大打击力且固定牢靠，真正做到对脑的保护，不易陷入颅内，减少患者的心理负担。③治疗方式为覆盖式，创伤小，操作简便安全，缩短了手术时间，术后硬脑膜结缔组织通过钛网片上的小孔与帽状腱膜粘连，不易形成帽状腱膜下积液，减少了对硬模和脑的损伤，使钛网片更加坚固。④易修剪塑形，塑形后紧贴颅骨，不会损伤头皮，对于儿童患者，只需钛网片足够大，适用于各种部位的成形，成形后外形美观，并且不会因颅骨生长，缺损面积扩大而陷入颅内，也不影响颅骨发育。⑤由于钛网片对组织损伤刺激小，所以明显减少修补后的癫痫发生率，其网孔型设计有利于积液引流及肉芽组织贯穿生长固定补片。⑥由于钛网片是一种特殊的合成金属，有良好的抗磁性，因而不妨碍脑电图及颅脑CT和磁共振成像检查。从而得出结论为钛网修复颅骨缺损有与其它修补材料不能替代的优点，虽然价值昂贵，但仍有较高的临床应用价值。"

4 钛网在四肢骨缺损修复重建中的应用 由外伤、感染、骨肿瘤摘除等各种病变造成的四肢骨缺损临床常见,长骨节段性骨缺损移植是骨科治疗的一个难题[27-28]。治疗四肢骨缺损的方法有骨延长、组织工程技术治疗和骨移植等，每种方法都有缺陷。国内外最常开展的骨移植是自体骨，自体骨移植无免疫排斥反应，但难以修复较大范围的骨缺损[29]。为此，张云坤等[30]进行了钛网包裹游离骨移植治疗兔股骨节段性缺损的实验研究，选用40只新西兰实验大白兔,分成2组，制成骨缺损模型，分别予以单纯游离植骨和钛网植骨移植，结果发现钛网植骨移植组其成骨速度及成骨质量均优于单纯骨移植组，同时钛网包裹游离骨移植利于骨的紧密接触，并且有一定的固定支持作用,且不影响周围血管经网孔的长入，利于骨缺损的修复，且其相容性较好，可任意塑形[31]。因此，认为钛网植骨治疗四肢骨缺损与单纯性游离植骨治疗比较，钛网植骨治疗有以下优越性：①钛网材料与骨的相容性好，任意塑形，且有一定的固定支持作用。②钛网利于骨的紧密接触，植入后能与宿主骨形成紧密的骨性结合，且不影响周围血管经网孔的长入，利于骨的生成和愈合。③治疗操作简单，排斥反应小，避免了带血管骨瓣移植的风险。 钛网修复四肢骨缺损，改变了以往认为大于6 cm以上长段骨缺损只适宜带血运的骨移植，而不适宜无血运游离植骨的传统观点[32]。该方法较简单、安全、有效，是一种较理想的替代治疗长骨骨干部节段骨缺损的无血运游离植骨法。张开放等[33]为探讨仿生骨作为替代骨对有限接触式钛网管固定下兔股骨干缺损模型的修复作用，将48只新西兰大白兔分别应用仿生骨和自体髂骨植入骨缺损处加有限接触式钛网管固定修复骨缺损进行观察，认为钛网管组织相容性好，固定稳定有效，有限接触式钛网管对植入物和骨缺损断端起到可靠的固定作用。张德宝等[34]应用钛网结合自体骨植骨重建T3级非包容性胫骨内侧平台骨缺损，认为自体骨移植结合钛网固定，可取用股骨远端和胫骨平台近端截除的骨块，修整剪碎后植于骨缺损处，既简便、节省手术时间，又不用在髂骨处重新切口取骨，值得提倡应用，具有良好的抗腐蚀性，对碘蚀、酸蚀、应力腐蚀的抵抗力特别强，对碱、氯化物、氯化的有机物品、硝酸、硫酸等有优良的抗腐蚀能力[35]。"

5 钛网在掌指骨骨折修复重建中的应用 手部掌、指骨骨折多为直接暴力作用所致，常呈现粉碎性、多发性、涉及关节面、合并软组织伤等特点[36]。骨折类型较为复杂，骨折后处理也较为困难，掌指骨骨折临床较常见，有横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折及粉碎骨折，由于骨间肌、蚓状肌及伸屈肌腱的作用，横行骨折较少移位。对于斜行、粉碎性等不稳定骨折，临床上常用的固定方法不仅影响治疗中患者日常生活及早期手的功能锻炼，更严重的是影响骨折的愈合及手功能的恢复[37]。以往应用钢针、钢丝等内固定治疗，易旋转分离，影响到手的功能恢复。斜形骨折单靠外固定常无法保持骨折断端的稳定，容易形成畸形愈合。为了对手功能的恢复达到近似完美的结果，恢复关节面的正常解剖，并达到早期活动和功能锻炼，很重要的一点在达到良好骨折复位的同时，尽可能的早期开始手部的功能锻炼，因此坚强的内固定是必要的条件[38]。张庆山[39]对18例掌骨骨折的患者行钛网内固定治疗，18例中由3例应用进口钛网，15例应用国产钛网，按骨折的范围剪裁钛网，用钛网将骨折区的掌骨包绕1周，应用进口钛网可以直接将螺丝钉拧入，应用国产钛网需要用专用改锥在骨皮质钻孔，然后将螺丝钉拧入。随访观察14例患者手部活动均恢复正常，另外4例因并发症致掌指关节活动受限但手部活动也恢复接近正常，患者对治疗效果满意。 陈启康等[40]为探讨使用钛网,术中根据骨折类型率先使用钛网剪裁成各种形状的接骨板配合螺钉。回顾分析82例掌指骨骨折，术中根据骨折类型和骨折部位的不同，将钛网进行剪裁成直型、T型、L型、Y型或环抱式接骨板，并加以螺钉固定骨折，术后早期功能锻炼。术后均经3-12个月的随访，获随访76例，骨折全部愈合，无延期愈合，畸形愈合，无接骨板松动和脱出。取内固定后无再骨折发生，无金属过敏及排异反应，无骨质疏松，掌指关节活动良好。因此，认为钛网接骨板是一种良好的掌指骨折内固定材料[41]。 钛网接骨板治疗掌指骨折具有以下优点：①材料薄，一般微型接骨板厚度约1 mm[42]。而二维钛网厚度仅为0.2 mm，容易塑形。塑形后紧贴骨面，与骨折接触平整服帖，强度够，固定牢固，使骨折尽量达到解剖复位，而且对肌腱等重要组织干扰小，通过加强早期的功能锻炼，可以促使骨折的早期愈合和手功能的恢复[43]。②治疗粉碎性掌指骨骨折同时具有微型钢板和环抱式接骨板双重优点，不固定关节，不损伤关节，有利于治疗后功能恢复。治疗中根据骨折部位类型，碎骨的情况，剪裁而成的接骨板，其大小，形状对骨折的固定更合适，能随时调整骨折对位、对线，环抱形其抱臂可初步固定粉碎性骨折，利用其网状结构的特点，避免骨折分离，增强骨折端应力，尤其是粉碎性骨折中更显示其优越性，能达到三维固定的作用，这是其他内固定材料无法比拟的。③钛金属是已知金属中组织相容性最好，重量轻，耐腐蚀材料[44]，并且钛网接骨板治疗掌指骨折避免二次手术取出内固定物，减少了患者的痛苦，缩短了患者痊愈时间，用于开放性骨折安全性好。"

6 钛网在颌面部骨折修复重建中的应用 面部的解剖结构和组成极为复杂，由于各骨形态不规则，接缝多，骨腔多，骨壁薄，受伤时极易出现复杂的多发性骨折，颌面部重型创伤可以造成颌面部骨组织不同程度的缺损畸形，导致功能障碍和颜面部畸形严重，特别是部分骨质粉碎后不易固定经清除后常发生程度不等的骨质损伤，伤后的颌面部骨缺损和面型改变不仅有潜在的危险，而且影响患者的美观和生活质量[45]。随着内固定技术的不断成熟，钛网在颌面部骨折治疗中起着重要的作用，特别是在创伤早期即进行颌面部骨缺损的修复重建意义重大[46]。 王莹等[47]为评估以钛网修复伴有骨缺损的颌面中部骨折的可靠性及优越性。对颌面中部骨折同时伴有不同部位骨质缺损的15例患者以钛网或钛网联合钛板修复缺损进行内固定。结果15例患者均达到Ⅰ期愈合，恢复良好咬合关系及张口度，基本恢复眼部功能，外形满意。因此，认为钛网在修复及固定伴有骨质缺损的颌面中部骨折时与其它内固定材料相比体现明显的优越性。陆东辉等[48]对12例颌骨粉碎性骨折患者选用钛网进行修复，结果发现钛网应用于颌骨粉碎性骨折较接骨板具有更好的三维稳定性，并且易于操作；钛网对骨折碎片的覆盖固定作用，利于维持颌骨外形完整；对于颌骨缺损者，钛网作为整形重建的支架，具有良好的塑形作用；在颌骨功能荷重区，钛网较接骨板更具固位支持力。Dumbach等[49]对79例下颌骨缺损患者应用钛网联合自体髂骨松质骨移植进行修复。除14例患者因并发症而失败外，其他65例患者均取得满意的治疗效果。结果表明，在钛网覆盖下的移植骨块或者骨组织具有形成血管早、抗感染强、移植骨组织最大限度存活并且新骨发育快、早期和宿主受区组织相融合的生物学作用的优势。 Kuttenberger等[50]认为钛金属化学稳定性高，具有良好的组织相容性，纯钛制成的网状结构用于颌面部骨折的即刻修复有以下优点：①适用范围广，颅颌面部、眶部、窦部缺损及粉碎性骨折等都可用钛网修复，可有效的将已粉碎的颌面部骨块尽可能保留并固定，避免骨缺损。②由于钛网在该区域支持起到了良好的支架作用，网状结构利于软组织附着，在非荷重区可形成稳定的三维重建，特别是在复杂的解剖区域。③立即修复不会造成供体部位发病，容易操作，可在很短时间内被塑造成所需形状并固定。④可以联合骨或软骨移植物提高颅颌面部重建美容效果，术后颅颌面部形态及功能恢复较理想特别是颏部外形的恢复较好。⑤抗感染力强，感染率低。以上都从不同方面弥补接骨板预先成形，术前准备板型号不充分或接骨板不能满足治疗接骨需要等不足，更大的方便了医生和患者。"

7 钛网在大块胸壁缺损修复重建中的应用 胸部巨大缺损重建是胸外科棘手的问题之一，胸壁因肿瘤等原因切除后，产生的大块胸壁缺损破坏了胸廓的完整性、稳定性及胸膜腔的密闭性，修复不善易导致胸壁软化、反常呼吸运动和纵隔摆动等病理生理改变，影响患者的呼吸循环功能[51]。因此，大块胸壁缺损的修复重建十分重要，胸壁大块切除后重建材料的选择一直是胸外科医生不断探索的问题。刘高峰等[52]应用钛网修补胸壁缺损2例，患者术后恢复良好，胸壁切口Ⅰ期愈合。随访6-12个月，患者生活质量良好，可正常工作、生活，胸部外观正常。丘平等[53]为探讨钛网用于胸骨切除后胸廓重建的方法和临床效果。对10例胸骨肿瘤患者行胸骨切除后采用钛网对缺损胸骨进行重建,随访观察10例患者治疗后前胸壁外观良好，未发生排斥反应，无呼吸循环并发症，仅2例出现轻度呼吸反常。因此，认为钛网具有良好的生物相容性，对胸廓具有有效的支撑作用，值得在临床上推广应用。 沈琦斌[54]为探讨胸骨肿瘤诊断和治疗的临床特点、钛网胸廓重建的方法和临床效果。对2例胸骨肿瘤切除患者均予钛网胸廓重建。2例患者均1期愈合，随访结果疗效满意，修补物没有发生松动或外露。因此，钛网作为一种理想的重建材料适用于胸骨肿瘤切除后的胸廓重建。叶国麟等[55]为探讨应用钛网修复胸壁缺损的可行性。对5例胸壁肿瘤切除后导致胸壁大块缺损者行钛网胸壁重建。结果胸壁缺损修复效果满意，并认为钛网修复大块胸壁缺损有以下优点：①硬度适中，强度大，钛网质地坚韧，支撑力强，塑形好，可塑成与胸壁相适应的弧度，以避免使用软性材料修补造成胸腔容积的减少，能维持骨性胸廓的完整性和稳定性。②修复重建方法简便，将钛网覆盖在胸壁缺损表面，用钢丝缝合数针固定即可，且结缔组织可沿着钛网两面生长，并通过网孔相互融合，更有利于胸廓结构的稳定。③钛网强度较大，能保持胸壁的坚固，能对抗外界暴力，有利于保护胸腔重要脏器。④组织兼容性好，组织反应轻，无排异反应。⑤钛网为网状结构，无需放置皮下引流，皮下渗液可经钛网孔道流入胸腔经胸管排除，易于经胸管自胸腔内引出。"

8 钛网椎管成形预防腰椎术后综合征 腰椎术后综合征泛指在椎板切除或椎间盘摘除后，患者仍有腰部、臀部或下肢的顽固性疼痛或其它不适症状，狭义上指多次术后症状没有任何改善。特别是在全椎板切除后，椎管内结构暴露，易发生腰椎手术后综合征。Iida等[56]研究认为腰椎后部结构切除后导致临床症状加重的主要原因不仅是腰椎不稳，更重要的是硬膜外瘢痕、纤维化及异常骨化形成。瞿玉兴等[57]对26例需椎板减压患者在常规椎管减压解除神经根及硬膜囊压迫后，应用钛网行椎管成形。所有患者切口均一期愈合，术后3个月钛网被自体骨固定，位置良好，椎体稳定，后CT提示椎管已扩大，椎管形态良好，X射线提示脊柱稳定，磁共振成像提示无明显硬膜外瘢痕，说明钛网椎管成形能有效预防硬膜外瘢痕。因此，椎板减压后钛网椎管成形后路融合有利于维持治疗效果，减少腰椎术后综合征的发生。钛网椎管成形的优点是操作简单，术中根据患者实际情况作适当剪裁折弯，恢复椎管正常大小，使椎管减压的成果得以维持，钛网成形后免除硬膜囊受压，另外，钛网不影响术后磁共振成像检查[58]。 Rama等[59]首先提出了椎板成形的概念，各种椎管成形治疗也相应的出现。贾金忠等[60]采用颅骨钉网系统重建椎管后壁治疗全椎板切除患者32例，颅骨钉网系统采用具有良好强度和生物相容性的钛质材料制造，平均随访26.5个月，效果满意。按日本矫形外科协会(JOA)评分[61]，术前为(15.3±2.1)分，治疗后12个月为(26.8±4.2)分，24个月为(24.6±3.5)分。对治疗结果进行方差分析表明，治疗后与术前有显著性差异，治疗后12个月与24个月比较无显著性差异。与其它材料相比，优势在于钛网具有较强的抗压性，植入人体后,有钙化和骨化趋势[62]。且能阻止椎管外的瘢痕与硬膜囊粘连，减少腰椎术后综合征的发生。"

9 结论 钛网具有良好的孔洞结构，并且不影响其机械强度。虽然钛网及纤维钛网在骨科的研究取得了很大进展，但作为重建材料尚有一定的缺点如：①X射线透光性差。②遇较强外力作用时易发生变形。③易松动，有产生金属疲劳导致钛网局部断裂的风险。 因此，近年来生物涂层材料在生物应用领域异军突起。学者研究热衷于在钛合金表面涂上一层具有生物活性的各种涂层而形成生物移植体，如Hayakawa等[63]研究带薄的含碳酸盐涂层的纤维钛网可加强骨的生长。或以钛网为支架加强多种组织工程骨构成复合支架以研究其对骨缺损的治疗意义，具有良好的临床应用前景。如何优化钛网及其合金材料的涂层工艺，增强提高涂层的稳定性，也是今后医用钛网在骨科应用中研究的重点。 作者贡献：资料收集为宋君涛、郭志坤，宋君涛成文，郭志坤对文章负责。 利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。 伦理要求：实验获得所在单位的伦理委员会批注，符合伦理学标准。 作者声明：文章为原创作品，数据准确，内容不涉及泄密，无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争议，无与他人课题以及专利技术的争执，内容真实，文责自负。"