2.1   股骨大转子解剖   股骨转子周围间隔的解剖结构现已相对了解。臀大肌是最浅臀部肌，起自髂骨翼外面、骶、尾骨背面及骶结节韧带，止于股骨臀肌转子和髂胫束，其作用主要是伸、外旋髋关节；臀中肌位于臀大肌的深处，呈扇形体积较小，起自髂骨翼外面，止于股骨大转子。它在大转子上有两三个止点：从大转子的上后关节面上的肌肉中央后部插入一个厚的止点；在大转子的外侧面上插入一个薄而宽的外侧止点；以及大转子前的一个小的止点；在臀中肌的深面可以发现臀小肌，从髂前下棘至髂后下棘，与股骨颈平行，同样起自髂骨翼外面止于股骨大转子[7]。臀小肌和臀中肌均止于股骨大转子，又被称为“髋关节的肩袖”。臀小肌和臀中后肌的作用是在运动中稳定髋臼内的股骨头[8]。臀中肌的前部和中部有一个垂直的拉力，有助于髋关节外展[9]。 最表浅的转子周围间隙结构是由臀大肌、阔筋膜张肌和髂胫束组成的纤维肌鞘，其中臀大肌插入髂胫束的后部，而阔筋膜张肌插入髂胫束的上部和前部，包围这些结构的阔筋膜向上延伸附着在髂嵴结节上。在髋关节的远端，髂胫束的后份尚有臀大肌附着，并插入股骨后外侧。髂胫束远端穿过膝关节，止于胫骨近端前外侧的Gerdy结节上[7]。 阔筋膜张肌是髋关节的主要外展肌。阔筋膜张肌自股骨外侧、内侧和后面向深部发出3个肌间隔[7]，伸入各肌群之间，构成转子周围的滑膜囊。这些充满液体的滑膜囊能够帮助臀肌肌腱、髂胫束和阔筋膜张肌平稳运动，其中最大的滑膜囊是臀大肌下囊，位于臀大肌深面与大转子和坐骨结节之间，又被称为“转子囊”，解剖研究认为转子囊炎是由于大转子和臀大肌之间的摩擦造成的[10]，通常这些滑膜囊与GTPS有关[11]。 2.2   病因   如前所述，GTPS的病因包括大转子滑囊炎、外展肌腱腱索病(臀中肌和臀小肌撕裂)以及髂胫束摩擦综合征[2]，临床上常常同时存在2种或2种以上的病理改变。 大转子滑囊炎，或多个转子周围囊的炎症，历来被认为是髋关节外侧疼痛的主要原因，有学者认为其与大转子和髂胫束之间的反复摩擦及过度使用、以及髋部创伤和步态改变有关。但最近影像学研究表明滑囊炎在GTPS患者中所占比例并不高，其病理改变主要是外展肌腱索病变(撕裂或腱鞘炎)和髂胫束的增厚[12-13]。 (1)外展肌腱腱索病：外展肌腱腱索病在顽固性GTPS患者中最为多见，炎症细胞的缺乏和血管纤维母细胞增生是其特征性的病理变化[5，14]。最近越来越多的证据表明几乎所有GTPS患者都有转子周围水肿和臀小、中肌病变[15]。髋关节类似于肩袖可能经历一个不断的损伤过程，随着肌腱退化，最终导致撕裂。与肩关节的肩袖撕裂相似，髋关节肌腱撕裂的范围也是从间质到全层[12]。 (2)髂胫束摩擦综合征：通常是由于髂胫束在大转子上摩擦造成的。当髋关节从伸展到屈曲时，髂胫束相对于大转子由后向前移动，反复运动可导致髂胫束增厚和转子滑囊炎，甚至髂胫束在大转子上的断裂。临床上患者有时会感到疼痛，但也可能是无症状的[12，16]。 2.3   诊断   GTPS的患者常常同时伴有腰背部的疼痛，而髋部又是脊柱和其他疾病引起疼痛的常见部位，因此详细的病史询问及体格检查是必要的。当然GTPS的诊断主要依赖于影像学检查，尤其是磁共振成像(MRI)[11]。  2.3.1   病史询问   GTPS的诊断是相对复杂的，因为髋关节周围有多种疼痛来源[1]，包括关节囊内病变(唇撕裂、股骨头髋臼撞击征、囊膜松弛、圆韧带断裂和关节软骨损伤等)、关节囊外病变(骨折、梨状肌综合征和肿瘤等)及髋关节以外的疾病(臀上神经痛、腰骶椎疾病等)，因此对于髋关节疼痛的患者，有必要进行详细的病史询问和体格检查。病史应包括患者主诉、症状发作、持续时间、病程、加重和缓解因素以及任何先前的治疗，应询问患者是否伴有腰背痛、腹股沟疼痛，以及远端膝关节或踝关节疼痛；应注意患者最近活动量的增加或减少，以及最近或过去髋部是否受过创伤；腹股沟区疼痛通常指向髋关节骨性关节炎或腰椎疾病的方向，而疼痛若只在髋关节的侧面，则进一步考虑GTPS。 2.3.2   体格检查   体格检查前要明确患者的一般资料，如身高、体质量和体质量指数。应首先检查患者的站姿或坐姿，站立时髋关节及同侧膝关节轻微弯曲或坐姿时向对侧倾斜可能是髋关节病变的征兆。GTPS的疼痛可以通过直接触诊、髋关节外展阻力变化及外旋来重现。GTPS患者的髋外侧疼痛会随着身体一侧压力的增加而加重，比如躺下或者走路时。对GTPS患者应进行完整的神经肌肉骨骼检查，包括肿胀或皮肤破裂的观察和步态检查，步态检查可显示止痛步态、Trendelenburg步态或短腿跛行；Trendelenburg征提示外展肌功能不全(如臀中肌撕裂)[13]。短腿跛行可能提示髂胫束病变或长短腿。运动检查包括屈曲、屈曲时的内外旋转和外展，同时与健侧进行比较。在一项观察研究中，髂胫束压痛、膝关节骨关节炎和腰痛与GTPS的发生呈正相关[4]。故详细的体格检查有助于临床医生对于GTPS的诊断。 2.3.3   影像学检查   诊断GTPS最常用的影像学检查是髋部X射线片、超声和MRI。由于臀中肌和臀小肌在GTPS发病中起着重要作用，所以通过超声和MRI来明确这些结构的正常和病理形态是非常关键的。 (1)放射学检查：当患者有髋关节外侧疼痛时，首选髋关节的放射检查。因为许多关节内病变的患者都有髋关节外侧疼痛的病史，常规的放射学检查有助于排除骨折、髋关节退行性疾病、股骨髋臼撞击征和髋臼发育不良等髋关节内疾病。平片可以显示大转子末端病变，表现为大转子表面不规则和(或)肌腱钙化，大转子表面不规则(>2 mm)与外展肌腱病变异常有90%的相关性[17]，但对于诊断GTPS不具有特异性。在一项研究中，股骨转子的位置比髂嵴的外侧边缘更突出是GTPS的一个易患因素[18]。X射线片的局限性是对于软组织的成像不充分。 (2)超声检查：超声检查已被证明是诊断GTPS病因一项有用的工具。在一项系统回顾中，超声诊断臀肌肌腱撕裂的敏感性为79%-100%，阳性预测值为95%-100%[19]。超声检查的优点是成本低、可以进行动态评估，能够在检查时将影像学表现与触痛相比较，这有助于髂胫束摩擦综合征的诊断，因为转子相对于髂胫束的咬合运动变得可视化[20]，并可在检查中结合患者的临床症状。在检查外展肌病变时，超声探头可用于触诊肌腱的不同区域以明确疼痛部位，并可进行诊断性注射治疗来观察疼痛缓解情况。最近LONG等[12]回顾性评估了877例GTPS患者的超声检查图，发现有49.9%的患者有臀肌肌腱病变，28.5%的患者出现髂胫束的增厚，0.5%的患者出现臀肌腱撕裂，20.2%的患者出现转子滑囊炎。这证明滑囊炎仅在少数患者中存在，相反超声检查最常显示的异常表现包括臀中肌和小肌肌腱以及髂胫束。最常见的病理改变是腱鞘炎，超声检查表现为臀肌和(或)髂胫束的增厚和不均匀，失去正常的纤维形态。钙化常见于臀中肌和臀小肌肌腱内，并且大转子表面经常表现为骨质不规则，表明肌腱末端发生病变[21-22]。 (3)MRI：MRI是诊断GTPS的主要方法，因为它可以同时评估肌肉的大小和形状、臀肌腱炎、部分或完全的臀肌腱撕裂和臀肌的脂肪浸润[11]。MRI或磁共振关节造影可以显示髋关节和关节外结构，还可以检测到臀中肌和小肌的钙化，这有助于排除其他髋关节疾病。髋关节外展肌、臀中肌和小肌肌肉的肌腱病变是GTPS患者MRI成像的常见表现[23]。在另一项研究中，CVITANIC等[24]回顾性分析74例髋的MRI，发现MRI诊断外展肌腱断裂的准确率为91%，并发现在T2加权图像上，高于大转子的高信号区强度区域在外展肌撕裂的诊断中有73%的敏感性和95%的特异性。最近的一项研究表明，有臀中肌腱撕裂的患者也有阔筋膜张肌的肥大，其结果显示臀中肌撕裂侧的阔筋膜张肌与缝匠肌面积之比远大于对侧，可能是对于髋关节外展力量减弱的补偿[25]。此外，50%的无症状患者也可能存在磁共振成像上的转子周围异常，说明患者的治疗措施应根据临床表现决定[23]。 2.4   治疗   治疗的目的在于缓解疼痛、保护髋部功能和提高患者的生活质量。保守治疗是治疗GTPS的主要方法，当GTPS患者的疼痛症状出现至少6-12个月并且非手术治疗不成功时应考虑外科手术治疗[1]。 2.4.1   保守治疗   如果在有必要控制疼痛和(或)在急性情况下，可首先对患者进行休息、冰敷、康复锻炼、理疗和非类固醇消炎药等治疗；二级治疗措施包括髋关节囊内注射皮质类固醇、冲击波疗法和最近的富血小板血浆(PRP)注射，大多数患者的症状可通过保守措施得到改善[26]。LUSTENBERGER等[27]对应用皮质类固醇注射治疗GTPS进行了系统回顾，研究随访3个月至4年，患者活动改善幅度在49%-100%之间，疼痛目测类比评分(VAS)的平均改善为2.8分；使用标准体外注射与超声引导注射的疗效比较无显著性差异，但超声引导注射在肥胖人群中具备优势。如前所述，大多数GTPS的并不是由炎症引起的；因此，实际上非类固醇抗炎药除了镇痛作用外可能没有其他益处。 体外冲击波疗法(ESWT)对GTPS的应用已在多个研究中进行了有效性的评估，可作为其他非手术治疗失败后的一种有效的干预措施[28]。有研究比较了33例接受体外冲击波疗法治疗的患者和其他非手术治疗(包括皮质类固醇注射)的患者[29]，作者发现体外冲击波疗法治疗组在1，3和12个月时的疼痛和功能都比其他非手术治疗疗效更好。ROMPE等[29]在一项随机试验中比较了3种治疗GTPS的方法，在这项研究中，78例患者接受了体外冲击波疗法，75例患者接受了皮质类固醇注射，76例患者接受了家庭训练(包括梨状肌、髂胫束伸展、直腿抬高及下蹲等臀肌强化训练)。在接受治疗1个月后，单次皮质类固醇注射优于家庭训练和体外冲击波疗法的短期优势明显下降；在4个月的随访中，皮质类固醇注射和家庭训练的成功率均远低于体外冲击波疗法；在15个月的随访中，家庭训练(成功率80%)优于体外冲击波疗法(成功率74%)和单次类固醇注射(成功率48%)。KORAKAKIS等[28]系统评价了体外冲击波疗法在常见下肢疾病中的有效性，发现体外冲击波疗法短期内疗效不如皮质类固醇激素，但在GTPS中长期疗效显著。综上所述，目前研究表明在保守治疗中体外冲击波疗法及合理的家庭训练对GTPS的治疗更有效[30]。 最近研究发现富血小板血浆对于治疗慢性肌腱病可能有效，富血小板血浆是由自体血液制备，其血小板浓度可达到血液中血小板浓度的4-10倍，其机制是通过提供大量的生长因子，诱导细胞合成代谢反应(包括细胞趋化、增殖、血管生成、肌腱胶原合成)，最终形成愈合反应[31-33]。在一项多中心的回顾性研究中，MAUTNER等[34]评估了超声引导下富血小板血浆注射治疗慢性肌腱病的疗效，发现大多数(81%)患者在平均15个月的随访中报告疼痛症状有中度或更好的改善。FILARDO等[35]对富血小板血浆治疗肌腱相关的疾病进行了系统的回顾，有限的证据证实注射富血小板血浆对治疗肌腱相关疾病有效。最近WALKER-SANTIAGO等[36]对富血小板血浆注射治疗顽固性GTPS进行系统回顾分析，结果显示在纳入的2项研究中富血小板血浆组的改良Harris评分提高分别为53.8分到82.6分和56.7分到74.2分，而且在平均2-26个月的随访中没有出现并发症。在其他保守治疗失败后，富血小板血浆注射为治疗顽固性GTPS提供了一种有效和安全的替代方案。随着研究的不断深入，越来越多的证据表明外展肌病变在GTPS疼痛中占据重要地位，因此非类固醇抗炎药的疗效可能有限，而其他的非手术治疗方法，如家庭锻炼、体外冲击波疗法，以及最近发现富血小板血浆则可能更为有效。 2.4.2   手术治疗   在进行手术治疗之前，患者必须经过完整的术前放射学检查及临床评估以明确具体的病因。根据疼痛的病因及病理机制不同，其手术方法也不相同。GTPS的手术治疗包括转子滑膜囊的修复、臀肌腱的修复及髂胫束的松解 [37-38]。 (1)转子滑囊炎：在大多数病例报道中，无论是开放式还是髋关节镜，转子滑囊炎的治疗都涉及髂胫束的松解和滑膜囊的切除。BROOKER等[39]最先在1979年报道了松解髂胫束的滑膜囊切除术，在该研究报道中，所有患者均获得满意的结果，并恢复了近乎正常的髋关节功能，而且没有明显的并发症。同时，在一些样本量小的病例报告中，切开式松解髂胫束和滑膜囊切除术均已得到满意的结果。对于一些难治性滑囊炎，股骨转子截骨术可以为患者带来新的希望。在一项研究中，10例患者(12髋)因难治性滑囊炎接受股骨转子截骨术，术后平均随访23.5个月，患者的Merle D’Aubigné and Postelpinh平均评分从术前的15.8分(8-20分)提高到术后的27.5分(18-30分)，其中6例表现出极大的改善，5例显著改善，1例明显改善[40]。另有一些小样本的病例研究报道了在髋关节镜下进行转子滑膜囊切除术，FOX等[41]报告了关节镜下转子滑囊炎切除术的结果：在这项研究中，27例患者中有23例在手术后立即获得了良好或出色的结果，并且没有并发症；在术后1年随访时，只有1例患者出现症状复发；在术后5年随访时，只有2例患者复发；除1例患者外，其他患者均对其手术效果表示满意。BAKER等[42]报道了他们在关节镜下对25例患者行转子滑膜囊切除术的经验，其手术方法为用电刀在髂胫束上做一个纵向切口从而切除滑膜囊。术后平均26.1个月的随访中，患者的平均Harris髋关节评分(从51分到77分)、VAS评分(从7.2分到3.1分)，大部分患者预后良好，其中1例患者因并发术后血肿需再次手术，另1例患者的镜下滑膜囊切除术失败，随后接受了开放切除术，症状得以缓解。目前尚无研究对两种术式进行比较，对于病理改变为转子滑膜炎的患者，通过切除转子滑膜囊和松解髂胫束的术式其临床症状大部分均可得到明显改善。 (2)髋外展肌撕裂：如前所述，臀肌腱病变越来越被认为是持续性髋关节外侧疼痛的来源，切开式和髋关节镜都可治疗髋外展肌的部分或全层撕裂。手术方法包括直接开放或髋关节镜下缝线锚定非扩大修复术、用合成移植物或同种异体移植物开放扩大修复术或肌腱移植加强术[13，43-44]。臀肌腱撕裂的严重程度不同，其手术方法也不同，对于不可修复的外展肌撕裂治疗，肌肉和异体骨移植术也已经被报道[1，45]。 对于臀肌肌腱全层撕裂的开放性或关节镜下的非扩大修复术已在多个病例系列中报道。WALSH等[44]报道了一项72例开放术式修复臀肌腱的研究，术后最少随访1年，65例患者(90%)无疼痛或轻微疼痛。DAVIES等[46]也报告了他们通过开放手术修复外展肌腱撕裂方面的经验，并提出了基于肌腱撕裂尺寸大小的髋关节外展肌撕裂分级系统。在至少5年的随访中，患者术后平均Harris髋关节评分从53分提高到88分，19例患者中有16例对其手术结果感到满意，另有3例撕裂较大的患者疗效差。MCCORMICK等[47]报告了10例全层外展肌腱撕裂行髋关节镜下修复术的患者，患者术后在23个月的随访中改良Harris髋关节评分平均为84.7分，日常生活的活动平均得分为89.1分，所有患者的外展肌腱强度均有临床和统计学上的改善，术后没有出现并发症。DOMB等[48]报道了他们行髋关节镜下修复15例臀外展肌腱撕裂患者(6例为部分撕裂，9例为全层撕裂)的早期结果，并注意到在接受髋关节镜下臀中肌修复的患者中，关节内病变的发生率很高。术后至少2年的随访中发现在15例患者中有14例患者对手术结果的满意度为好。目前研究比较主张修复损伤的臀肌，而对于没有修复臀肌的内镜清创术研究较少，CLOUMB等[49]通过对17例GTPS患者研究发现不修复臀肌撕裂的内镜清创术是一种临床效果不明显的治疗方法。迄今为止，所有接受修复臀肌的病例报告都显示了满意的结果，术后没有明显的并发症。臀中肌腱的部分撕裂通常发生在肌腱的下表面，这使得诊断变得更加困难。有2个病例报告了臀肌腱部分撕裂的修复治疗，DOMB等[48]的一篇报道中包括6例部分撕裂的患者，以及THAUNAT等[50]报告了4例患者进行了6个月的随访，2组均获得满意的结果，术后均未出现并发症。HARTIGAN等[51]最近报道了一种用于外展肌腱下表面撕裂的无结节修复技术，该技术由于不需要穿过外展肌腱的横断性撕裂口打结，其潜在的优势包括术后更快速恢复、解剖修复以及避免在髂胫束下表面打结，这些可能会减少对转子滑膜囊的刺激。慢性完全性臀中肌撕脱伤的患者，由于无法将肌腱移回其转子附着处，对于这些患者，有几种肌腱重建方法可供选择：如果臀中肌没有萎缩，可以使用同种异体肌腱或合成移植物进行中间植入以增强臀中 肌[46，52]，包括合成韧带[53]、胶原蛋白贴[54]、同种异体跟腱移植[55]，另一种选择是推进股外侧肌来桥接缺损[56]；而对于臀中肌萎缩的患者，WHITESIDE[57]报道了通过臀大肌和筋膜张肌来向转子的转移，术后随访时间平均为28个月，5例患者中有4例能够不扶拐杖行走，另有1例患者在术后10个月的时候由于跌倒导致转子骨折。因此，对于手术方式的选择，作者认为应结合臀肌腱撕裂程度以及病程进行综合权衡考虑。 (3)髂胫束摩擦综合征：髂胫束摩擦综合征的手术治疗主要是髂胫束的松解[58]，因为其主要的病理机制是髂胫束后部从髋关节后伸到髋关节前部屈曲时，穿过转子的髂胫束后部变厚。而通过手术松解髂胫束可以降低增厚区域的张力，从而达到临床上缓解疼痛的效果。 切开术式包括Z字成形术和髂胫束松解术，通常与转子囊切除术相结合。迄今为止，还没有文章进行比较研究。Z字成形术的支持者认为，髂胫束释放后留下的瘢痕组织可能会影响髋关节外展力量，但这一理论仍有待证实[59]。总体而言，现有的病例报道Z字成形术的高成功率，几乎没有失败而需要翻修手术的报道。关节镜下髂胫束松解术已被报道用于治疗髂胫束摩擦综合征。ILIZALITURRI等[58]报道了11例患者关节镜下髂胫束释放的结果，这类手术技术需要在大转子区做一个菱形的开窗手术，术后至少2年的随访中，对11例患者进行了10次随访，其中1例患者虽仍有骨折但无疼痛，无需翻修手术。作者认为，随着关节镜技术的发展及相关手术设备的改进，应用关节镜手术治疗GTPS不仅可以取得和开放手术方式同样的疗效，而且具有切口小、术中出血少、术后恢复快等优点，可以作为未来治疗GTPS的一种优良的微创手术方式。"