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在中国婴幼儿肝移植开展时间短，病例数量少，临床经验相对缺乏。婴幼儿肝移植因其自身解剖、生理及免疫系统的特殊性，手术技术难度较高，术后早期并发症发生率较高，诊治较为困难。而且婴幼儿肝移植术后早期管理有别于成年人及大龄儿童，具有其特殊性。本文拟结合本院临床经验，深入探讨婴幼儿肝移植术后早期并发症及其防治情况。

近年来随着经验的不断积累，婴幼儿肝移植的开展越来越广泛，并取得较好的效果^[1-3] 。但是，由于婴幼儿肝移植手术难度大；其免疫系统发育尚不完善；术中术后应用免疫抑制剂治疗。所以肝移植术后出现并发症较多。
肝移植术后易并发各种感染，且往往多种并存^[4-6] 。包括细菌及病毒等，多数学者支持早期联合应用抗生素、抗病毒药物预防各种微生物感染，预防性用药不仅可以降低感染发生率，而且可以降低肝移植术后患儿病死率^[7-8] 。本组患儿腹腔细菌感染发生3例，这可能与以下因素有关：14例患儿中12例术前曾有腹部手术史；所有患儿胆道吻合方式均为胆肠吻合；移植肝断面坏死、吸收；肠道菌群易位。患儿出现发热、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、或腹腔引流液混浊均应考虑腹腔感染，应及时行引流液常规及病原微生物检查，同时经验性应用抗生素，待检查结果回报后再及时调整抗生素，大多数患儿的腹腔感染经过充分引流及抗感染治疗可以好转。本组3例腹腔感染患儿腹水培养分别为肺炎克雷伯氏菌、屎肠球菌、大肠埃希氏合并嗜麦芽窄食单胞菌感染，分别给予头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、万古霉素抗感染治疗后痊愈。另外，儿童肝移植术后早期主要的病毒感染包括CMV、EB病毒，通常与免疫抑制过度有关^[9-12] 。大多数病毒感染发生于肝移植术后3个月内，可能与此阶段免疫抑制剂水平过高有关。早期应用抗病毒药物治疗，对于病毒感染的有效率较高，本组有效率达到100%。由于处于免疫抑制状态和胃肠动力不足，且均行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合，患儿出现胆道逆行性感染较多，对此应加强抗感染治疗^[13] 。预防措施是让患儿少食多餐，进食易消化食物，避免进食油腻食物，进食后抱起患儿保持患儿直立位至少半小时以上，会走路的患儿尽量让其站立至少半小时。上述措施不见效时，加用抗生素治疗，同时加用促进胃肠动力的药物。
由于婴幼儿肝移植技术难度较高，因此术后手术并发症发生率较高。胆道并发症是小儿肝移植术后常见的并发症，主要表现为胆漏和胆道狭窄。文献报道，二者的发生率分别为7.2%和3.1%^[14-17] 。其众多病因中，以移植术式、胆道重建方式、供肝的冷缺血时间、肝动脉血栓或狭窄、巨细胞病毒感染和免疫排斥反应尤为重要^[18-20] 。本组患儿胆漏和胆道狭窄在术后早期的发生率为21.4%和7.1%，较文献报道高。分析原因为：患儿原发病均为胆道闭锁，在移植前多数行肝门胆肠吻合术，再次胆肠吻合易出现胆道并发症；另外，肝断面组织坏死，易出现小胆漏。本组3例胆漏患儿，其中1例为胆肠吻合口漏，另2例为肝断面小胆漏。第1例胆漏治愈后出现胆肠吻合口狭窄，另2例无其他胆道并发症。关于胆漏的治疗，除了肝动脉血栓诱发的胆漏外，一般可通过B超定位穿刺引流控制病情；非手术治疗无效或出现明显的腹膜炎体征、感染性休克症状，应立即行剖腹探查。胆道狭窄的治疗首先应考虑内镜下放置支架，如果失败，则应手术治疗^[21] 。本组3例患儿的胆漏均通过引流病情得到控制，出现胆道狭窄的患儿，因婴幼儿放置胆道支架较困难，故拟对其进行手术治疗。乳糜腹水是临床较罕见的病症，一旦发生该并发症，要立即采取措施，腹腔乳糜漏的治疗应根据漏出量的大小及漏口破裂情况决定治疗方案。漏出量较少，可放置腹腔引流，术后保持通畅引流是治疗关键，同时减少肠内营养及加强营养支持和预防感染等措施以促进其自身愈合；若漏出量较大，多倾向于手术治疗。本组出现乳糜漏的2例患儿，术前均行Kasai肝门胆肠吻合术，腹腔粘连严重，肝移植手术时损伤淋巴管导致乳糜漏，2例患儿每日腹腔引流量200~400 mL，给予脱脂饮食、减少进食量，辅以静脉营养治疗后好转。
由于患儿术后体质量迅速增加、对药物代谢能力较强，因此免疫抑制剂不能维持在过低水平。尤其是患儿腹泻时易发生他克莫司血药浓度偏低，导致排斥反应。小儿肝移植急性排斥反应的发生率是17.1%^[22-24] 。诊断排斥反应的金标准为肝穿刺活检，一旦确诊，即应尽早治疗，以免发展成慢性排斥反应，通常以糖皮质激素冲击及增加他克莫司剂量后逆转。本组1例患儿因腹泻导致他克莫司血药浓度偏低，进而诱发排斥反应，及时治疗后逆转。对于他克莫司用量，3个中心报道显示，要达到治疗剂量，儿童口服剂量每公斤体质量是成年人的5倍，特别对于5岁以下儿童尤为重要^[10-12] 。应用如此大量的他克莫司，一旦有特殊的增加他克莫司血药浓度的因素存在时，由于儿童血脑屏障和神经系统还未完全发育，免疫抑制药物过量容易导致抽搐、谵妄、嗜睡等不良反应^[25] 。本组发生他克莫司相关性精神症状的2例患儿，其中1例因术后肝肾功能恢复延迟，使他克莫司代谢受阻，导致浓度升高，发生癫痫大发作；另1例因服用氟康唑使他克莫司血药浓度过高。一旦发生因他克莫司血药浓度过高导致精神症状时，最佳治疗办法是停用或减少他克莫司剂量，如无效，惟一的办法是行血浆置换治疗。本组2例患儿均通过暂时停用或降低他克莫司剂量后好转。
本组1例死亡患儿死因为原葛西手术空肠端侧吻合处溃疡穿孔导致严重腹腔感染。空肠溃疡与患儿营养状态差导致伤口愈合缓慢、原手术空肠端侧吻合处持续存在炎症及感染、葛西手术后服用大剂量糖皮质激素、肝移植术中应用大剂量糖皮质激素、术后免疫抑制治疗有关。作者认为最主要的原因为糖皮质激素的大量应用诱发或加重溃疡，甚至引起溃疡穿孔、出血。此病例提示，对于肝移植术前行肠道吻合手术的患儿，如果术后长期应用大剂量糖皮质激素，且营养状态较差时，术中应探查肠道吻合口处，明确有无吻合口愈合不良，争取术中及时处理，以避免术后出现因吻合口漏导致的严重腹腔感染，甚至再次开腹加重对患儿的打击，造成严重的不良后果。
以上是婴幼儿肝移植术后早期并发症及其处理方法，鉴于患儿生理、病理特征和移植手术较成人更加复杂多变，因此对并发症的预防和处理还需肝移植专科医师更多的努力。

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