巨刺电针联合超前镇痛治疗初次单膝人工关节置换后疼痛

doi:10.12307/2025.199

中国组织工程研究 ›› 2025, Vol. 29 ›› Issue (21): 4529-4536.doi: 10.12307/2025.199

• 人工假体Artificial prosthesis • 上一篇下一篇

巨刺电针联合超前镇痛治疗初次单膝人工关节置换后疼痛

许明岚1，胡小雪1，沈军2，向峥2，张成波2，肖涟波2，3

上海中医药大学附属光华医院，1麻醉科，2关节外科，上海市 200052；3上海市中医药研究院中西医结合关节炎研究所，上海市 200052

收稿日期:2024-04-04 接受日期:2024-06-11 出版日期:2025-07-28 发布日期:2024-12-06
通讯作者: 肖涟波，主任医师，博士生导师，上海中医药大学附属光华医院关节外科，上海市 200052；上海市中医药研究院中西医结合关节炎研究所，上海市 200052
作者简介:许明岚，女，1984年生，江苏省苏州市人，汉族，副主任医师，主要从事围术期电针镇痛研究。
基金资助:
上海市科学技术委员会自然科学基金项目/面上项目(22ZR1453000)，项目负责人：沈军；上海市科学技术委员会医学创新研究专项面上项目(22Y11923200)，项目负责人：沈军；上海市科学技术委员会医学创新研究专项面上项目(21Y11921500)，项目负责人：肖涟波；上海市卫生健康委员会、上海市中医药管理局中医药标准化项目(2023JS03)，项目负责人：肖涟波；上海市长宁区卫生健康委员会科研项目(20214Y020)，项目负责人：许明岚

Opposing needling acupuncture combined with preemptive analgesia in treatment of pain after initial unilateral total knee arthroplasty

Xu Minglan1, Hu Xiaoxue1, Shen Jun2, Xiang Zheng2, Zhang Chengbo2, Xiao Lianbo2, 3

1Department of Anesthesiology, 2Department of Orthopedics Surgery, Guanghua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200052, China; 3Institute of Arthritis Research in Integrated Medicine, Shanghai Academy of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200052, China

Received:2024-04-04 Accepted:2024-06-11 Online:2025-07-28 Published:2024-12-06
Contact: Xiao Lianbo, Chief physician, Doctoral supervisor, Department of Orthopedics Surgery, Guanghua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200052, China; Institute of Arthritis Research in Integrated Medicine, Shanghai Academy of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200052, China
About author:Xu Minglan, Associate chief physician, Department of Anesthesiology, Guanghua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200052, China
Supported by:
Natural Science Foundation Project/General Project of Shanghai Science and Technology Commission, No. 22ZR1453000 (to SJ); Medical Innovation Research Special General Project of Shanghai Science and Technology Commission, No. 22Y11923200 (to SJ); Medical Innovation Research Special General Project of Shanghai Science and Technology Commission, No. 21Y11921500 (to XLB); Shanghai Municipal Health Commission, Shanghai Administration of Traditional Chinese Medicine Standardization Project of Traditional Chinese Medicine, No. 2023JS03 (to XLB); Shanghai Scientific Research Project of Changning District Health Commission, No. 20214Y020 (to XML)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

巨刺法：是一种特殊的针刺法，当机体一侧出现病变或疼痛症状时，通过对侧相应部位取穴针刺达到治疗目的的针刺方法，即左右交叉取穴。它能够疏通经络、行气活血、移神住痛，通过针刺健侧肢体，使左右脉气交贯，恢复气血平和、达到阴阳平衡的状态。
超前镇痛：是指在术前通过预防性给予药物或治疗手段，对可能引起的伤害性刺激进行干预，防止损伤性刺激在整个手术过程中传入外周和中枢神经，阻止神经的敏感化，达到减轻术后疼痛的目的。围术期运用超前镇痛可以为患者提供更加安全、舒适的手术体验。

摘要
背景：随着人工生物材料和手术技术的不断更新进步，人工膝关节置换已成为改善膝骨关节炎患者生活质量的首选方式。但是人工膝关节置换后疼痛剧烈，目前尚无较好的治疗措施。电针治疗是缓解疼痛的低成本选择，结合超前镇痛具有广泛应用前景。
目的：观察巨刺电针联合超前镇痛对膝骨关节炎患者初次行单侧人工膝关节置换后镇痛效果的影响。
方法：采用随机对照设计，选择上海市光华中西医结合医院初次行单膝人工关节置换患者120例为研究对象，采用统计软件SPSS 25随机分为3组：超前电针组、术后电针组和假电针组，每组40例。超前电针组在术前1 d、麻醉诱导前30 min、术后1-3 d进行巨刺法电针治疗；术后电针组在术后1-3 d进行相同取穴和参数的治疗，术前1 d、麻醉诱导前30 min行假电针治疗；假电针组取相同穴位参数的5次假电针治疗。比较3组术后患者数字疼痛评分较术前改善情况、术中瑞芬太尼和丙泊酚使用量、患者术后首次使用静脉自控镇痛的时间、术后恶心呕吐例数、术后术侧大腿周径增加率和电针实施盲法成功率。
结果与结论：①与超前电针组比较，术后第4天术后电针组和假电针组静息数字疼痛评分差值明显降低，术后第7天假电针组静息数字疼痛评分差值明显降低(P < 0.05)；②与超前电针组比较，术后第4天术后电针组和假电针组运动数字疼痛评分差值明显降低(P < 0.05)，术后第7天3组运动数字疼痛评分差值无显著性意义(P > 0.05)；③与超前电针组比较，术后电针组和假电针组术中瑞芬太尼用量明显增加(P < 0.05)；④与超前电针组比较，术后电针组和假电针组术后首次使用静脉镇痛泵自控镇痛的时间明显缩短(P < 0.05)；⑤与超前电针组比较，术后电针组和假电针组术后恶心例数明显增加(P < 0.05)；⑥与超前电针组比较，术后第3，7天术后电针组和假电针组大腿周径增加率明显增加
(P < 0.05)；与术后电针组比较，术后第3，7天假电针组大腿周径增加率明显增加(P < 0.05)；⑦3组患者电针实施盲法成功率比较差异无显著性意义(P > 0.05)；⑧人工膝关节假体具有良好的生物相容性。结果表明：巨刺电针结合超前镇痛可缓解术后急性疼痛，减少术中麻醉药量，延长术后补救镇痛时间，减轻术后不良反应，降低术后大腿周径增加率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 超前镇痛, 巨刺电针, 人工膝关节置换, 骨关节炎, 术后急性疼痛

Abstract: BACKGROUND: With the continuous improvement of artificial biological materials and surgical techniques, total knee arthroplasty has become the preferred way to improve the quality of life of patients with knee osteoarthritis. However, patients with knee osteoarthritis have severe pain after knee arthroplasty, and there is no good treatment at present. Electroacupuncture therapy is a low-cost option for pain relief and has wide application prospects in combination with preemptive analgesia.
OBJECTIVE: To investigate the effect of opposing needling acupuncture with preemptive analgesia on postoperative analgesia after initial unilateral total knee arthroplasty in patients with knee osteoarthritis.
METHODS: Using a randomized controlled design, 120 participants were selected from Shanghai Guanghua Hospital of Integrative Medicine. All of them received the initial unilateral total knee arthroplasty. The patients were divided into three groups by using the statistical software SPSS 25: pre-electroacupuncture group, post-electroacupuncture group, and sham group, with 40 patients in each group. In pre-electroacupuncture group, opposing needling acupuncture was performed 1 day before operation, 30 minutes before anesthesia induction, and 1-3 days after operation. In post-electroacupuncture group, opposing needling acupuncture was performed with the same acupoints and parameters 1-3 days after operation, thus the sham electroacupuncture was performed 1 day before operation and 30 minutes before anesthesia induction. The sham group was treated with the same acupuncture point parameters with five times of sham electroacupuncture. The improvement of numerical rating scale after operation, the consumption of remifentanil and propofol used during operation, the time when patient first used the patient-controlled analgesia, the number of postoperative nausea and vomiting, the increase rate of thigh circumference, and the success rate of blind method were compared among the three groups.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Compared with the pre-electroacupuncture group, the improvement of numerical rating scale at rest between post-electroacupuncture group and sham group on day 4 after operation was significantly reduced; the improvement of numerical rating scale at rest in sham group on day 7 after operation was significantly reduced (P < 0.05). (2) Compared with the pre-electroacupuncture group, the improvement of numerical rating scale score between post-electroacupuncture group and sham group on day 4 after operation was significantly reduced (P < 0.05), and the improvement of numerical rating scale with movement on day 7 after operation was not significant among the three groups (P > 0.05). (3) Compared with the pre-electroacupuncture group, the remifentanil consumption was significantly increased in post-electroacupuncture group and sham group (P < 0.05). (4) Compared with the pre-electroacupuncture group, the first time used the patient-controlled analgesia pump was significantly shortened in post-electroacupuncture group and sham group (P < 0.05). (5) Compared with the pre-electroacupuncture group, the number of postoperative nausea was increased in post-electroacupuncture group and sham group (P < 0.05). (6) Compared with the pre-electroacupuncture group, the increase rate of thigh circumference in post-electroacupuncture group and sham group was significantly increased on day 3 and day 7 after operation (P < 0.05). Compared with the post-electroacupuncture group, the increase rate of thigh circumference in sham group was significantly increased on day 3 and day 7 after operation (P < 0.05). (7) There was no significant difference in the success rate of blind method among the three groups (P > 0.05). (8) The artificial knee prosthesis has good biocompatibility. To conclude, opposing needling acupuncture with preemptive analgesia can relieve acute pain after total knee arthroplasty, reduce the consumption of intraoperative anesthesia, prolong the time of postoperative analgesia, alleviate postoperative adverse reactions, and reduce the increase rate of thigh circumference.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: preemptive analgesia, opposing needling acupuncture, total knee arthroplasty, osteoarthritis, postoperative acute pain

中图分类号:

R459.9|R318|R687

许明岚, 胡小雪, 沈军, 向峥, 张成波, 肖涟波. 巨刺电针联合超前镇痛治疗初次单膝人工关节置换后疼痛[J]. 中国组织工程研究, 2025, 29(21): 4529-4536.

Xu Minglan, Hu Xiaoxue, Shen Jun, Xiang Zheng, Zhang Chengbo, Xiao Lianbo. Opposing needling acupuncture combined with preemptive analgesia in treatment of pain after initial unilateral total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2025, 29(21): 4529-4536.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 此次试验招募过程中，共有125例研究对象符合纳入标准，其中5例拒绝加入此次试验予以排除，共计入组120例患者进入随机化分组，超前电针组、术后电针组和假电针组各40例。试验进行阶段，超前电针组脱落2例：1例患者因术中发生麻醉药过敏反应，1例患者术中临时更改手术方式；术后电针组脱落2例：1例更改手术方式，1例患者术后拒绝针刺，自行退出研究；假电针组因更改手术方式脱落2例。最终3组共纳入患者114例，每组38例。脱落人数未超过纳入人数的20%，符合试验样本数标准。
2.2 试验流程图 见图2。
2.3 基线资料比较 各组患者性别、年龄、体质量指数、手术部位、ASA分级、K-L分期、手术时间相比差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表6。
2.4 术后第4，7天静息数字疼痛评分较术前改善情况 各组患者术后第4，7天静息数字疼痛评分较术前显著改善(P < 0.05)；其中与超前电针组比较，术后第4天术后电针组和假电针组患者静息数字疼痛评分差值明显降低 (P < 0.05)；与超前电针组比较，术后第7天术后电针组静息数字疼痛评分差值无显著变化(P > 0.05)，假电针组静息数字疼痛评分差值明显降低，差异有显著性意义(P < 0.05)。说明超前电针组可以有效缓解全膝关节置换术后急性静息疼痛，且在术后第4天效果优于术后电针组，见表7。

2.5 术后第4，7天运动数字疼痛评分较术前改善情况 3组患者术后第4天运动数字疼痛评分较术前改善情况比较，差异有显著性意义(P < 0.05)；其中与超前电针组比较，术后电针组和假电针组患者术后第4天运动数字疼痛评分差值明显降低(P < 0.05)。3组患者术后第7天运动数字疼痛评分较术前改善情况比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，说明超前电针组可以有效缓解全膝关节置换术后急性运动疼痛，且在术后第4天效果优于术后电针组，见表8。
2.6 术中瑞芬太尼和丙泊酚使用量 各组患者术中瑞芬太尼使用量比较，差异有显著性意义(P < 0.05)；其中与超前电针组比较，术后电针组和假电针组患者术中瑞芬太尼用量明显增加，差异有显著性意义(P < 0.05)。3组患者术中丙泊酚用量相比差异无显著性意义(P > 0.05)，见表9。

2.7 术后首次使用静脉镇痛泵患者自控镇痛的时间 各组患者术后首次使用患者自控镇痛时间比较，差异有显著性意义(P < 0.05)；其中与超前电针组比较，术后电针组和假电针组患者术后首次使用静脉镇痛泵患者自控镇痛的时间明显缩短，差异有显著性意义(P < 0.05)，说明超前电针组显著延长了患者全膝关节置换术后首次补救镇痛时间，见表10。

2.8 恶心、呕吐例数 各组患者术后恶心发生例数的比较，差异有显著性意义(P < 0.05)；其中与超前电针组比较，术后电针组和假电针组患者术后恶心的发生例数明显增加，差异有显著性意义(P < 0.0125)。3组患者术后呕吐发生例数相比差异无显著性意义(P > 0.05)，见表11。

2.9 术后第3，7天手术侧大腿周径增加率 各组患者术后第3，7天手术侧大腿周径增加情况比较，差异有显著性意义(P < 0.05)。其中与超前电针组比较，术后电针组和假电针组患者术后第3，7天大腿周径增加率明显增加，差异有显著性意义(P < 0.05)；与术后电针组比较，假电针组患者术后第3，7天大腿周径增加率明显增加，差异有显著性意义(P < 0.05)。说明超前电针组和术后电针组均可以有效降低全膝关节置换术后大腿周径，且超前电针组效果更优，见表12。
2.10 电针实施盲法成功率 超前电针组盲法成功率为87%(33/38)，术后电针组盲法成功率为76%(29/38)，假电针组盲法成功率为66%(25/38)，3组患者电针实施盲法成功率比较差异无显著性意义(P=0.110 > 0.05)。
2.11 植入物与宿主的生物相容性 3组患者均未观察到明显的植入物和宿主不良反应发生，例如植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等。

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引言

人工全膝关节置换术是治疗终末期膝骨关节炎、缓解膝关节疼痛、重建膝关节功能的重要临床手段[1]，可以较好地改善患者的疼痛和关节受限程度，提高其生活质量，所以近年来全膝关节置换手术量日益增多[2]。但同时全膝关节置换也是最痛苦的外科手术之一，10%-20%的患者被术后持续疼痛所困扰[3]，并有一定的风险发展为慢性疼痛[4]，所以术中、术后即刻有效的镇痛对于患者的早期恢复极为重要。除疼痛外，术后恶心呕吐、腿部水肿等问题也是限制患者快速康复的重要原因[5]。目前全膝关节置换手术后疼痛尚无有效的根治治疗措施，临床上仍以药物治疗为主[6]，但呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等一系列不良事件使患者术后恢复时间延长、舒适度降低，住院时间增加[7]。因此，探索电针等非药物疗法进行全膝关节置换围术期镇痛，将是未来发展的新
趋势[8]。
巨刺是古代针灸九刺法之一，《灵枢·官针》中描述：“巨刺者，左取右，右取左”，说明巨刺针法采用的是对侧取穴的原则。《素问·缪刺论》又加以补充，表明了人体气血运行失调时，不仅身体一侧会出现问题，还会影响健侧相应部位[9]。现如今，越来越多的临床研究证实了巨刺针法的有效性，巨刺针法在治疗脑卒中、运动障碍等疾病中均发挥着良好的临床疗效[10]。全膝关节置换手术后早期由于手术创伤和伤口包扎的原因不能即刻对患肢实施针刺，巨刺针法可以有效避免对术侧的影响，在术后尽快开展针刺治疗。
超前镇痛是在有害刺激出现之前就给予镇痛干预，并且已经证明比单纯术后给予相同的干预措施更有效[11]，它通过预防手术创伤刺激造成的中枢敏化，阻止损伤性刺激在手术过程中传入外周和中枢神经，从而降低外周神经和中枢神经的敏感化来缓解术后疼痛[12]。许多研究发现运用药物超前镇痛对全膝关节置换术后疼痛具有良好的缓解作用[13-14]，动物实验也证实对侧电针预处理对痛觉过敏和炎症性水肿有效[15]，但超前镇痛和巨刺电针在全膝关节置换患者中联用的效果尚缺乏相关报道。此次研究旨在观察巨刺电针联合超前镇痛对老年人骨关节炎初次行单膝全膝关节置换术后镇痛效果的影响，为临床提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 随机对照临床试验，计量资料组间比较采用单因素方差分析及Kruskal-Wallis检验；计数指标组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。
1.2 时间及地点 试验于2022-07-01/2023-03-23在上海中医药大学附属光华医院关节外科和麻醉科完成。
1.3 对象 选择2022-07-01/2023-03-23在上海中医药大学附属光华医院关节外科择期行初次单膝全膝关节置换手术的患者，由医师严格按照诊断标准和纳入标准筛选后，纳入120例患者为研究对象。所有纳入患者均对试验治疗内容及可能产生的风险知情同意，并签署《知情同意书》。此次研究已通过上海中医药大学附属光华医院伦理委员会批准(批准号：2021-K-72)，并在中国临床试验注册中心注册(No.ChiCTR2300067415)。
1.3.1 样本量计算采用PASS 15软件进行样本量计算，主要观察指标是术后第7天静息数字疼痛评分较术前的改善情况，根据预试验研究结果，各组治疗后静息数字疼痛评分改善的均值分别为4.96，3.68，3.59，标准差分别为1.69，1.23，1.04。根据α=0.05(双侧检验)，1-β=0.9，计算得出样本量为96例。考虑20%的失访率，每组需纳入患者40例。
1.3.2 诊断标准参照《骨关节炎诊疗指南(2021年版)》制定[16]，见表1。

1.3.3 纳入标准 ①符合西医膝骨关节炎的诊断标准[16]；②符合中医膝痹病的诊断标准[17]，气滞血瘀证；③年龄60-80岁，性别不限；④体质量指数 18-34 kg/m2；⑤美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级，见表2；⑥Kellgren-Lawrence(K-L)分期为Ⅲ或Ⅳ级，见表3；⑦膝关节内翻或外翻< 15°；⑧初次行单侧全膝关节置换手术手术；⑨患者知情同意。
1.3.4 排除标准 ①最近3个月内接受过电针治疗；②双侧膝关节附近近期发生破损感染、活动性感染灶或存在电针禁忌者(如安装心脏起搏器)等；③有严重心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、严重焦虑、精神疾患者；④术前已有深静脉血栓或下肢肿胀；⑤拒绝接受电针治疗。

1.3.5 脱落/剔除标准 ①术后病情危重，或发生变化，需要抢救或转监护室的患者，或在围术期发生不良反应者；②依从性差、未按方案要求进行试验者；③不愿继续接受试验治疗者。
1.3.6 中止/退出标准 ①受试者依从性不佳；②疾病发生新的进展或出现新的影响疗效和安全性评价的疾病；③出现不能耐受或研究者认为应中止试验的不良事件；④其他(若为受试者自行退出此次研究，研究者应询问并记录退出原因)。

1.4 材料 植入物介绍见表4。

1.5 方法
1.5.1 分组由未参加此次研究的人员使用统计软件SPSS 25对120例患者进行随机数字分组，设置固定随机种子，将生成的随机数字按照1∶1∶1的比例随机分成3组，最后排序得到随机分组结果，每组40例。使用包括患者基本信息的连续编码的不透明信封进行隐藏分组，对手术医生、数据采集人员、数据统计人员等进行设盲。
超前电针组在术前1 d、麻醉诱导前30 min、术后1-3 d在非手术侧穴位进行巨刺法电针治疗；术后电针组在术后1-3 d进行相同取穴和参数的治疗，术前1 d、麻醉诱导前30 min行假电针治疗；假电针组取相同穴位参数的5次假电针治疗。
1.5.2 电针实施针刺操作由上海中医药大学附属光华医院固定针灸康复医师完成，使用0.3 mm×40 mm的华佗牌无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)，体积分数75%乙醇常规消毒后，单手在患者非手术侧下肢伏兔、足三里、阴陵泉、阳陵泉穴处进针，取穴依据国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)实施[18]，进针深度为12-25 mm，患者感到穴位处酸胀明显，以小幅度快速平补平泻捻转10 s，同时针尖方向略朝向膝关节，施针后贴上可黏性无菌胶垫。阴陵泉和足三里，伏兔和阳陵泉分别接上两对电针仪连接线。针灸针、穴位定位、术后巨刺电针治疗和电针仪连接见图1。

1.5.3 刺激参数 ①频率：2/100 Hz交替的疏密波；②强度：患者能感觉到明显的震颤感但并无疼痛感，即为适宜的刺激强度。③持续时间：30 min；④疗程：超前电针组在术前1 d、麻醉诱导前30 min、术后1-3 d共实施5次巨刺电针；术后电针组在术后1-3 d进行相同取穴和参数的3次巨刺电针治疗，而术前1 d、麻醉诱导前30 min行2次假电针治疗；假电针组5次均采用相同穴位和参数的假电针治疗；⑤假电针：使用可黏性无菌胶垫固定钝化的针头，针头轻微按压接触皮肤模拟针刺感，电针仪刺激参数不变，切断连接线内导丝，实际无电流通过。
1.5.4 麻醉与手术所有患者术前禁食禁饮6-8 h，入手术室后常规监测心电图、血压、血氧饱和度。具体步骤：①麻醉诱导：静脉注射丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，插管后连接麻醉机进行机械通气。②呼吸参数设置：氧浓度40%，潮气量6-8 mL/kg，呼吸频率12-14次/min，吸呼比1︰2，维持呼末二氧化碳35-45 mmHg。③麻醉维持：吸入1.5%七氟醚，泵注瑞芬太尼6-18 μg/(kg·h)，丙泊酚1-2 mg/(kg·h)维持麻醉，具体根据麻醉深度监测和血压变化调整用药，维持脑电双频指数40-60，术中平均动脉压波动幅度不超过基础值的20%，确保患者处于同一麻醉深度，避免麻醉过深或过浅[19]。④麻醉均由同一位高年资麻醉医师负责实施，全部患者均由同一主刀医生进行手术，且术式一致，手术时间1.0-2.0 h。⑤术毕待患者清醒后转入术后苏醒室，常规给予帕洛诺司琼0.25 mg和甲氧普鲁胺10 mg预防呕吐。患者术后均使用同一品牌镇痛泵，采用患者自控镇痛。镇痛泵配方：1.2 μg/kg舒芬太尼，3 mg/kg氟比洛芬酯，帕洛诺司琼0.5 mg。用生理盐水稀释至100 mL。背景维持剂量为2 mL/h，患者自控镇痛剂量 5 mL，锁定时间20 min，嘱患者自觉疼痛加重不能忍受可自行按压患者自控镇痛按钮，术后48 h停用镇痛泵。
1.6 观察指标
1.6.1 主要观察指标术后第4，7天静息、运动数字疼痛评分较术前改善情况：用0-10描述患者静息时及非负重行走时的疼痛强度，0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛，评分越高说明患者疼痛感越剧烈，分别在术前1 d和术后第4，7天进行评定。
1.6.2 次要观察指标
术中瑞芬太尼和丙泊酚使用量：患者手术过程中瑞芬太尼和丙泊酚的总用量。
术后首次使用静脉镇痛泵患者自控镇痛的时间：患者术后若出现疼痛难以忍受时，可自行按压镇痛泵患者自控镇痛按钮，记录第1次按压患者自控镇痛的时间。
术后恶心、呕吐例数：分别记录患者术后48 h内发生恶心、呕吐的例数。
术后第3，7天手术侧大腿周径增加率：操作方法参照文献报道[20]，用软皮尺测量手术侧膝关节髌骨上方10 cm大腿围度，第一次测量时做好标记，于术前1 d和术后第3，7天分别测量。按下列公式计算3组患者大腿周径肿胀程度：增加率=(术后周径-术前周径)/术前周径×100%。
电针实施盲法成功率：通过对患者使用调查问卷的形式以评估盲法的成功率[21]。患者在完成所有电针治疗后10 min内完成调查问卷。患者否定接受电针治疗或否定在穴位上的针刺即被视为盲法失败。
以上评分标准均由不了解此次试验方案和分组情况的临床外科医师进行评估。筛选和评估时间见表5。

1.7 统计学分析 采用SPSS 25软件进行统计分析。正态分布的计量资料用x±s表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料则用中位数(M)和四分位数间距(IQR)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。计数指标的描述用各类的例数(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有显著性意义(各组计数指标之间两两比较P < 0.012 5为差异有显著性意义)。文章统计学方法已由上海中医药大学统计学专家审核。

讨论

现如今，全膝关节置换手术已成为改善严重膝骨关节炎患者生活质量的首选，有预测模型显示，超过50%有症状的膝骨关节炎患者在一生中都会经历全膝关节置换手术，然而包括疼痛在内的因素严重影响了受损关节的临床进展速度[22]。术后疼痛一直是影响患者手术体验感和术后依从性的重要障碍，疼痛除了使患者对手术产生恐惧心理外，还可导致焦虑、抑郁等负面情绪，严重影响患者术后功能的恢复，增加不良反应的风险、延长住院时间[23]。因此，围术期有效的疼痛管理对患者的手术效果和康复预后至关重要[24]。全膝关节置换术后疼痛主要有2种类型：一是静息时的背景疼痛，二是由移动膝关节和负重引发的运动时疼痛，这种疼痛往往比休息时强烈一两倍，它对阿片类药物只有微弱的反应，并且可以激活中枢痛觉过敏并诱导术后慢性疼痛[25]。此次研究结果显示，巨刺电针联合超前镇痛对术后静息痛和运动痛均有缓解效果，无论是静息痛还是运动痛在术后第4天镇痛效果明显优于术后电针组和假电针组，且在术后第7天对静息痛的减轻效果仍优于假电针组，说明巨刺电针联合超前镇痛在缓解全膝关节置换术后急性疼痛方面具有显著疗效，可以有效阻止痛觉的传导，减轻后续的疼痛症状，起效时间比术后电针组早。
超前镇痛是在疼痛发生之前采取的干预措施，已经过大量反复试验验证，能有效预防手术创伤刺激引起的中枢敏化[26]，它是一种在术前、术中、术后通过减少伤害性刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，阻止外周损伤冲动向中枢传递的一种镇痛方法[27]。传统阿片类药物和非类固醇抗炎药虽然在临床上广泛用于超前镇痛，但其引起的一系列不良反应和痛觉过敏也限制了它们的使用[28]。电针作为一种中医辅助治疗手段同样也可用于超前镇痛[29]，
它在围术期缓解疼痛、降低术后不良反应和快速康复方面都发挥着极其重要的作用[30]。但目前对于电针的干预时机还存在较多争议，即手术前后治疗的差异是否对电针疗效产生影响尚无统一意见，部分研究表明针刺与麻醉的复合可缩短麻醉起效时间，减少术中镇痛药物用量，提高麻醉镇痛效果[31]。此次研究运用巨刺电针进行超前镇痛，证实可能比疼痛出现后才开始电针治疗具有更大的应用潜力。另外此次研究超前电针组不仅在干预时间上比术后电针组早，并且比术后电针组多干预2次。从治疗频次上来说，目前并没有针对全膝关节置换术后疼痛最佳治疗频次的研究，普遍认为电针治疗周期可持续到术后疼痛高危时间结束，并且权隆芳等[32]发现合理的增加电针使用频率能够尽快减轻术后应激反应和免疫抑制。然而一味增加电针治疗频次是否有必要？患者是否会产生针刺耐受？此次研究为全膝关节置换手术的最佳电针治疗方案提供了一些临床证据，但今后仍需更多高质量的研究来证实。
通过运用超前镇痛的理论还可以将电针辅助镇痛的效果更加优化，除了显著减少麻醉期间瑞芬太尼的用量，同时还可以显著延长患者术后第一次镇痛泵补救镇痛的时间，说明巨刺电针结合超前镇痛一方面可以切断疼痛信号的传递，另一方面通过治疗周期的提前、实施频次的增加，最大化地发挥了电针用于围术期疼痛治疗的应用范
围[32]。巨刺电针联合超前镇痛除了辅助增强围术期镇痛效果以外，也减少了因给药产生的不良作用，并且术前预防性电针本身可能对恶心呕吐也有治疗作用[33]。和之前研究一致的是，此次研究中巨刺电针联合超前镇痛的患者术后恶心发生例数明显减少，但是3组患者术后呕吐无显著性差异，原因可能是术后常规给予止吐药物的影响，或者是恶心和呕吐的机制涉及大脑的不同区域[34]，所以电针预防术后不良反应的穴位选择和最佳时机仍需要进一步研究证实。全膝关节置换术中止血带的释放可使肢体体积增加10%[35]，术后局部炎症反应和出血也是引起术侧大腿肿胀的重要因素[5]，电针刺激可以使患者肌肉收缩，促进肢体血液循环，减少炎症因子的产生，减轻组织水肿[36]。此次研究中不管是超前电针组还是术后电针组在术后第3，7天对术侧肢体肿胀均有较好的缓解作用，且巨刺电针联合超前镇痛比单纯术后电针效果更优，患者舒适度更高。
针刺镇痛距今已有2 500多年的历史，大量的临床研究证实针刺能有效改善患者的急慢性疼痛，且不良作用小、安全性高[37]。针刺镇痛机制涉及整个中枢神经系统，与神经体液、神经递质关系密切，是一个综合性整体的作用。而电针既可以通过穴位的针刺，兴奋穴位深部的感受器及神经末梢，又可以通过电流刺激与针刺效应产生整合，将针刺信号在脊髓、脑干、丘脑等多个水平与痛觉传入信号相互作用，加强穴位针刺的治疗效应，并起到镇痛的作
用[38]。全膝关节置换术后局部组织的损伤导致产生局部的急性综合性解剖学改变，因此电针通常选用膝关节周围取穴，可以得到良好的治疗效果[39]。此次研究在选穴上，经专家讨论，选取足阳明胃经上伏兔和足三里两穴，既能缓解膝关节周围局部肌肉拘急痉挛，又疏通了因手术损伤而导致的气滞血瘀。其次“从阴引阳，从阳引阴”，选择阳陵泉和阴陵泉这一对“相对穴”，阳陵泉穴是足少阳胆经之合穴，阴陵泉穴是足太阴脾经之合穴，一阴一阳，阴阳相助，配伍才能协同增效。作者课题组在前期针对近端取穴的电针技术治疗全膝关节置换术后急性疼痛得到了较好的临床疗效，证实此穴位配伍可以有效缓解术后疼痛和改善术后关节功能[40]，所以为了满足术后尽早开始电针干预，并进一步避免膝关节周围局部取穴可能造成的感染风险，此次研究选取对侧选穴方式，即巨刺法进行研究。中医学注重人的整体性和完整性，对于接受全膝关节置换手术患者来说，当一侧经脉受损，气血运行失衡，可以通过针刺对侧下肢，使左右气脉交贯融汇，达到恢复气血平和、阴阳平衡的状态。
此次研究亦存在一定的局限性。首先，研究样本量不大，且为单中心的临床研究，巨刺电针联合超前镇痛缓解全膝关节置换术后急性疼痛的作用还需更多前瞻性、多中心、大样本的临床研究来证实；其次，数字疼痛评分量表为主观评价，可能存在一定的混杂因素，后续研究可以考虑评估术后疼痛程度的客观指标进行评价。
综上所述，对初次单膝全膝关节置换患者行巨刺电针联合超前镇痛可有效减轻患者术后早期疼痛，减少术中镇痛用药量和术后不良反应，延长术后首次补救镇痛的时间，缓解全膝关节置换术后大腿肿胀程度，有利于患者及早进行功能锻炼。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

巨刺电针联合超前镇痛治疗初次单膝人工关节置换后疼痛

Opposing needling acupuncture combined with preemptive analgesia in treatment of pain after initial unilateral total knee arthroplasty

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