股骨转子间骨折两种置入内固定的隐性失血比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.30.007

摘要/Abstract

摘要：

背景：隐性失血是股骨转子间骨折患者，特别是高龄患者存在的一个重要隐患，可导致患者内固定治疗后处于贫血状态，影响切口愈合及患者恢复。
目的：比较分析亚洲型股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的围术期失血量及其影响因素。
方法：回顾性分析采取亚洲型股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉两种方法治疗的股骨转子间骨折患者70例，其中年龄≥80岁的患者21例，年龄< 80岁的患者49例；体质量指数> 30 kg/m²的患者28例，体质量指数≤30 kg/m²42例；使用防旋髓内钉固定30例，动力髋螺钉固定40例。根据身高、体质量和内固定治疗前后红细胞压积变化，使用Gross方程计算围术期失血量。
结果与结论：患者平均失血量为936 mL，其中显性失血量为237 mL，隐性失血量为699 mL。隐性失血占失血总量达74.7%。动力髋螺钉组显性失血量高于防旋髓内钉组，隐性失血量低于防旋髓内钉组，高龄患者总失血量及隐性失血量均高于非高龄患者，男性与女性患者之间及肥胖与非肥胖患者之间比较差异无显著性意义。结果提示隐性出血是股骨转子间骨折内固定治疗后失血的主要原因；防旋髓内钉术式隐性失血量较动力髋螺钉大；高龄是隐性失血的危险因素。

关键词: 骨关节植入物, 号骨科植入物, 号股骨转子间骨折, 号防旋髓内钉, 号动力髋螺钉, 号内固定, 号围手术期, 号隐性失血, 号显性失血, 号高龄

Abstract:

BACKGROUND: Hidden blood loss is an important risk for the intertrochanteric fracture patients, especially the elderly patients, which can cause anemia in patients after internal fixation and can affect wound healing and patient recovery.
OBJECTIVE: To compare the perioperative hidden blood loss and the risk factors of proximal femoral anti-rotation intramedullary nail internal fixation and dynamic hip screw fixation for the treatment of femoral intertrochanteric fracture.
METHODS: We selected 70 cases of femoral intertrochanteric fracture patients who treated with proximal femoral anti-rotation intramedullary nail and dynamic hip screw fixation, including 21 patients with the age ≥ 80 years and 49 patients with the age < 80 years; 28 patients with the body mass index > 30 kg/m² and 42 patients with the body mass index ≤ 30 kg/m²; 30 patients received anti-rotation intramedullary nail internal fixation and 40 patients received dynamic hip screw fixation. The perioperative blood loss was calculated with Gross formula according to the changes of height, body mass index and the hematocrit before and after fixation.
RESULTS AND CONCLUSION: The mean total blood loss was 936 mL, the mean dominant blood loss was 237 mL and the mean hidden blood loss was 699 mL. The hidden blood loss was accounted for 74.7% in total blood loss. The dominant blood loss in the dynamic hip screw fixation group was higher than that in the anti-rotation intramedullary nail internal fixation group, and the hidden blood loss was lower than the anti-rotation intramedullary nail internal fixation group. The total blood loss and the hidden blood loss of the elderly patients were higher than those of the non-elderly patients; there was no significant difference between male and female patients, obesity and normal patients. The results indicate that hidden blood loss is the major reason for total blood loss of femoral intertrochanteric fracture after internal fixation. The hidden blood loss of anti-rotation intramedullary nail internal fixation is larger than that of dynamic hip screw fixation, and elder is the risk factor for hidden blood loss.

Key words: bone and joint implants, orthopedic implants, femoral intertrochanteric fracture, anti-rotation intramedullary nail, dynamic hip screw, internal fixation, perioperative, hidden blood loss, dominant blood loss, elderly

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 纳入患者70例，按意向性处理分析，全部进入结果分析。
2.2 男性和女性失血总量比较 见表1。

患者平均失血量为936 mL，其中显性失血量为 237 mL，隐性失血量为699 mL。隐性失血占失血总量达74.7%。男性平均失血总量为965 mL，平均显性失血量为248 mL及平均隐性失血量为717 mL；女性的平均失血总量为907 mL，平均显性失血量226 mL及平均隐性失血量681 mL。男性与女性比较，差异均无显著性意义(P值分别为0.302、0.821和0.113)。
2.3 高龄组与非高龄组间比较 高龄组与非高龄组的平均显性失血量分别为244 mL和230 mL，两组间比较差异无显著性意义(P=0.186)；平均失血总量分别为 1 028 mL和844 mL，两组间比较差异有显著性意义(P=0.002)；平均隐性失血量分别为783 mL和615 mL，两组间比较差异有显著性意义(P=0.005)，说明隐性失血是高龄患者内固定治疗后失血的主要原因，见表2。

2.4 肥胖与非肥胖组间的比较 肥胖组的平均失血总量为981 mL，平均显性失血量为256 mL及平均隐性失血量为725 mL；非肥胖组的平均失血总量为891 mL，平均显性失血量218 mL及平均隐性失血量为673 mL。两组间比较差异均无显著性意义(P值分别为0.208、0.091和0.464)，见表3。

2.5 防旋髓内钉与动力髋螺钉组间的比较 见表4。防旋髓内钉组与动力髋螺钉组的平均显性失血量分别为108 mL和366 mL，两组间比较差异有显著性意义(P=0.001)；平均失血总量分别为892 mL和980 mL，两组间比较差异无显著性意义(P=0.221)；平均隐性失血量分别为784 mL和614 mL，两组间比较差异有显著性意义 (P=0.006)。

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引言

材料方法

设计：病例对比分析。

时间及地点：病例来自中南大学湘雅医院骨科2008年6月至2012年6月治疗的股骨转子间骨折患者。

对象：选取同期中南大学湘雅医院骨科采取亚洲型股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗的股骨转子间骨折患者70例，其中男36例，女34例；年龄28-92岁，平均66.9岁。致伤原因：滑倒摔伤45例，车祸及坠落伤25例。按AO分型，A1型28例，A2型38例，A3型4例。其中使用防旋髓内钉固定30例，动力髋螺钉固定40例，两组患者年龄性别差异无显著性意义。高龄组(年龄≥80岁)21例，非高龄组(年龄< 80岁)49例；肥胖组(体质量指数 > 30 kg/m²)28例，非肥胖组(体质量指数≤30 kg/m²) 42例。

诊断标准：根据患者的症状、体征及X射线片诊断股骨转子间骨折。

纳入标准：①诊断符合股骨转子间骨折。②单侧肢体骨折，无多发伤及复合伤。③治疗前凝血常规检查均在正常范围内。④记录中有身高和体质量者。⑤治疗前3 d及治疗后3 d监测血常规者。⑥内固定当日补液量不超过2 000 mL者。

排除标准：既往有血液系统疾病史者。

内固定器材：亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA Ⅱ)与动力髋螺钉。

方法：

股骨转子间骨折内固定前准备：患者入院后根据骨折移位情况予以下肢皮牵引或胫骨结节骨牵引制动，积极处理相关内科合并症，完善相关术前检查及术前准备，于入院后3-5 d后手术。手术均在同一级别且具有丰富临床经验的骨科教授主刀下实施，均在全麻下进行。

股骨转子间骨折内固定：防旋髓内钉组患者仰卧于骨科牵引床上，C型臂X射线机正、侧位透视确认骨折复位满意后，常规消毒铺巾，取髋关节外侧切口，长5-10 cm(根据骨折类型及复位难度确定切口长度)，暴露股骨大转子，自大转子顶点朝股骨髓腔插入导针，C臂机透视确认导针位置可，大转子顶点扩孔，选择合适主钉插入髓腔，深度合适后，在导向器辅助下，朝股骨颈钻入克氏针，测深后沿克氏针打入合适长度螺旋刀片并锁定，在导向器辅助下，主钉远端骨质钻孔旋入锁钉1枚，伤口冲洗逐层缝合，根据切口长度及出血情况选择是否置引流管，敷料覆盖，术毕。

动力髋螺钉组患者麻醉及手术体位同防旋髓内钉组，C臂机确认骨折复位满意后，取髋外侧切口，长约5.0-6.0 cm，逐层切开髂胫束，剥离骨外侧肌显露股骨上端，于小转子尖水平稍下方为进针点，保持135°颈干角、15°前倾角打入导针，C 臂X射线机透视确认导针正位位于股骨头颈中线偏下，侧位位于股骨头颈正中。打入合适长度动力髋螺钉主钉，置入动力髋螺钉钢板，分别钻孔、测深并拧入合适长度螺钉，内固定中活动下肢，骨折固定牢靠，伤口冲洗逐层缝合，伤口置引流管，敷料覆盖，术毕。

内固定后处理：保持患肢于外展中立位。内固定后应用抗生素3 d，伤口内留置引流管并记录引流量，于24-48 h后拔出。内固定后第2天指导患者在床上进行股四头肌的等长收缩功能锻炼，内固定后加强护理，鼓励患者积极进行膝、踝功能锻炼，积极预防并发症。1周后持拐下地不负重活动，根据个体情况，2-8周后部分负重下地活动。内固定后3个月本院门诊复查，以后每半年复查1次，直至愈合。

数据采集及处理：

血液标本检测：记录患者内固定治疗前及内固定治疗后第1天和第3天的红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积。治疗后第1天查血常规，血红蛋白低于70 g/L进行输血。

计算体质量指数：根据身高体质量计算体质量指数。体质量指数=体质量/身高²。体质量指数≤30 kg/m²者纳入非肥胖组，体质量指数> 30 kg/m²者纳入肥胖组。

失血量的估计：内固定治疗中显性失血量为吸引器瓶中的液体量减去冲洗液的量，再加上纱布增加的净重；内固定后显性失血量为引流量及伤口敷料的估计。

其中h为身高，单位为m；W为体质量，单位为kg。k为常数，男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3^[3]。

如果患者接受了输血，则一个单位的浓缩红细胞相当于200 mL的标准红细胞容量，其实际失血量等于通过红细胞压积变化计算的理论值加上额外的输血量。

统计学分析：由第一作者采用SPSS 13.0统计软件完成统计处理，计量资料以x(_)±s表示，采用成组t 检验进行分析，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

围手术期失血的处理是影响患者术后恢复的重要因素。随着外科手术技术的不断发展，手术过程中显性出血量得到了很好的控制，但隐性失血的问题并未受到足够重视。近年来，文献对全膝髋关节置换围手术期失血的报道逐年增多^[4-6]，其实际出血量远远超出术中失血量及术后引流量，据Foss等^[7]研究报道，髋部髓内固定手术、动力髋螺钉固定手术以及髋关节置换手术的术中出血量分别为50 mL、200 mL和200 mL，但术后平均血红蛋白量下降16 g/L，总失血量约为术中出血量的6倍。可见，隐性失血在是患者围手术期失血的主要原因。关节置换手术的隐性失血研究越来越多，而转子间骨折隐性失血仍未受到关注，然而，隐性失血是股骨转子间骨折患者，特别是高龄患者，存在的一个重要隐患，往往由于临床医生对其忽略而导致患者术后处于贫血状态，影响切口愈合及患者恢复。朱宝林等^[8]通过研究发现，隐性失血对患者的股四头肌功能恢复时间和下床活动时间均有影响，延长患者的卧床时间同时也使患者的抵抗力下降，从而易引发肺部感染、泌尿系感染和下肢深静脉血栓等并发症。

隐性失血的原因和机制目前尚不明确，其原因可能包括以下几个方面：术前失血，Smith等^[9]回顾性分析50例延迟手术的股骨转子间骨折(平均伤后75 h)，血红蛋白平均下降20.2 g/L，约相当于2个单位的失血；术中失血，包括复位操作移动骨折端、软组织分离显露、髓腔开放和扩髓、术中止血不彻底等；其他如应激性消化道出血等。隐性失血的机制主要有两方面：一是溶血，二是进入组织间隙。Pattison等^[10]认为隐性失血是发生了溶血所致；Faris等^[10]的研究也说明未经洗涤的红细胞，在过滤回输过程中可能也会发生溶血，使得血液回输效率下降。Erskine等^[12]认为隐性失血的主要原因是由围手术期血液大量进入组织间隙以及积留在关节腔内造成的，患者伤后、术后股部的明显肿胀淤血也说明了这一现象。Mcmanus等^[13]使用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记的红细胞进入组织间室，造成血红蛋白水平下降，原因可能是骨髓脂肪、骨碎屑等造成毛细血管床的异常开放有关。

隐性失血的影响因素包括手术方式、性别、年龄、肥胖、血压、手术间隔时间等^[7]。本组患者平均失血总量为936 mL，其中平均显性失血量为237 mL，平均隐性失血量为699 mL，隐性失血占失血总量达74.7%，隐性失血量远远多于显性失血量。Morritt等^[14]研究转子间骨折的不同手术方式，发现髓内钉术后血红蛋白下降最为明显。本组结果也显示，手术方式是影响隐性失血的一个重要因素(见表4)。防旋髓内钉隐性失血量为784 mL，而动力髋螺钉为614 mL，两者比较具有显著性差异。作者认为其原因可能是防旋髓内钉组造成了股骨髓腔开放，且多为粉碎性骨折，其他原因还有待进一步研究。尽管隐性失血量大，但防旋髓内钉较动力髋螺钉组手术时间短、术中出血少，具有明显优势。

防旋髓内钉是近年来专门针对亚洲人种设计的一款AO产品，是基于PFN的基础上改良过来的，防旋髓内钉用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强，尤其适用于骨质疏松患者。防旋髓内钉虽然具有以上优势，但其隐性失血量与动力髋螺钉比较具有显著差异，这需引起骨科医生的注意。作者报道的防旋髓内钉组平均手术时间55 min，动力髋螺钉组为120 min；防旋髓内钉组平均术中(显性)失血量为108 mL，动力髋螺钉组为366 mL。这可能与动力髋螺钉组切口较大，肌肉剥离较多有关，还可能与术者对两种手术方式的熟练程度有关。

性别和肥胖不是影响围手术期失血的因素(见表1，表3)，Smith等^[8]研究发现，转子间骨折术后女性平均血红蛋白值高于男性，与正常男性血红蛋白高于女性的现象不符，提示男性骨折后创伤引起的隐性失血量更大。文章结果显示，男性总失血量和隐性失血量均高于女性，但隐性失血量占总失血量的比例差异无显著性意义，这与Shen等^[15-16]相关报道一致，因此推测男性隐性失血量大的原因可能是男性血容量大于女性。肥胖患者手术显露困难和手术时间相对较长，术中出血量较大，肖鹏等^[17-19]研究比较了肥胖组患者与非肥胖组患者的隐性失血量，并未发现有统计学差异，这与本文结论一致，肥胖也不是影响术后隐性失血的危险因素。但Foss等^[20]报道，肥胖是增加患者术后隐性失血的危险因素之一，这与本文结论不一致，分析原因可能是本组研究病例肥胖组与非肥胖组间的差异程度有限所致。

年龄是影响围手术期失血的重要因素(见表2)，这可能与高龄患者多合并心血管系统、消化系统、呼吸系统等基础疾病有关^[7]。老龄患者本身代偿能力低，纠正贫血的能力差，机体大量失血后血容量减低，有效调节毛细血管床张力的能力差，不能促使组织间隙的体液及时进入血管补充循环血量，且老年人由于红髓数量减少，隐性失血对老年患者的影响更大。陈良龙等^[21]认为70岁以上的老年人血管硬化，发生玻璃样变，血管弹性减低，软组织松弛，肌肉组织萎缩，细胞凋萎以及组织间液减少，使手术过程中显性出血减少，而术后的隐性失血量增多。由于股骨转子间骨折最常发生于老年患者，而本文显示年龄又是隐性失血的一个重要影响因素，这就要求广大骨科医生对老龄患者给予足够的重视。

此外，Kumar等^[22]研究发现转子下、转子间和股骨颈骨折后血红蛋白分别下降22.3 g/L、11 g/L和7.0 g/L，从而证实不同骨折类型的隐性失血量存在差异。自体血回输是否影响隐性失血量，目前尚无统一结论。早在1991年，Faris就提出自体血回输是造成隐性失血的一个重要原因。作者报道的70例病例中有26例患者接受了自体血回输，虽然自体血回输患者隐性失血及总失血量均较大，但隐性失血量在总失血量中的比例并无差异。郑勇等^[23]通过对比研究，发现运用自体血回输的患者在隐性失血总量方面无显著差异。

术后放置引流管是否对隐性失血有影响，目前亦无定论。曹力等^[24]通过研究发现放置引流管的患者血红蛋白值在术后24 h内下降幅度明显高于未放置引流管的患者，而拔除引流装置后两者血红蛋白值下降幅度无显著差异。原因可能是隐性失血达到一定程度，使组织间隙处于饱和状态，出血相对停止，而放置引流管可使积存在组织间隙的血液引流出来，致使术后24 h内血红蛋白值下降明显，直至拔除引流管后隐性失血才得以控制。高文香等^[25]通过研究发现，关闭引流管4 h后再开放的患者其显性失血量和实际失血总量较引流管持续开放的患者明显减少，但隐性失血量却没有显著差异。这可能与术后短时间内为出血高峰期有关，当引流管关闭后，血液留存在关节腔及肌肉间隙内，致使关节内压力增高，这与压迫止血有异曲同工之处。

还有很多因素是造成患者术后隐性失血的重要原因，Modig等^[26]与Twyman等^[27]研究报道，不同麻醉方式在减少失血方面也具有显著差异。是否合并相关内科疾病也会对隐性失血量产生影响，这些内科疾病包括高血压、冠心病、糖尿病等，可能是因为这些患者的血管多呈粥样硬化，管壁变性，血管弹性差，收缩能力下降，导致隐性失血的增加。

临床上对隐性失血影响因素的认识不尽相同，文章结果显示手术方式和年龄是影响隐性失血的重要因素，应根据患者自身情况制定合理的手术方案，尤其对于老年患者，要正确评估和及时纠正隐性失血，必须注意以下几点：①术前应常规查血常规，对患者全身状态进行评估，积极纠正贫血和处理其他合并内科疾病，再进行手术。②根据患者实际情况(年龄，骨折类型，全身情况等)决定使用何种手术方式，尽量减少二次创伤造成的不良影响。③术中彻底止血，尽量采用微创技术，减少软组织损伤。④术后每隔3 d抽血查血红蛋白，红细胞压积和电解质等，同时注意观察患者生命体征、尿量等指标的变化，对患者术后隐性失血进行全面而准确的评估，及时纠正贫血。另外还要提高对隐性失血的认识和加强术后综合管理等，从而促进术后患者的恢复。本组的局限在于病例样本量较小，尚需更多样本进一步研究以获得更准确的结果。

文章快阅

延伸阅读

“股骨转子间骨折两种内固定的隐性失血比较分析”一文外审意见解答：
外审专家意见：两种固定方法均有各自的适应症，特别是使用两种方法后在“隐性出血量”这个问题上对比的结果，在临床上几乎无指导意义。
作者解答：PFNA和DHS两种内固定方式各自的适应症确实不一致，但对于A1及A2型骨折两者都是适应的，A3型的话那就选择PFNA了，目前患者股骨转子间骨折绝大部分都是A1和A2型骨折，A3型的还是比较少见，本文中A3型只有4例。本人在临床实践中发现，虽然PFNA手术患者术中及术后失血量明显比DHS少，但术后3d查血常规却发现前者的血红蛋白量及红细胞压积下降比后者多很多，于是萌发作此研究的想法，通过研究证实了此想法，本人就是想通过此研究来引起广大骨科同道对于隐性失血的认识，不要认为术中术后失血不明显（主要针对PFNA术式）就忽视对患者由于隐性失血造成的种种不良后果。

外审专家意见：股骨转子间骨折的类型不同，隐性出血量不同，应该严格分类比较。
作者解答：本人当初做分类比较时，有把骨折类型单独做出来比较，但后来觉得每一类型均做关于年龄、性别、肥胖程度、手术方式的比较，显得非常复杂，且本文主要比较两种手术方式对隐性失血的影响，故对何种类型骨折做何种内固定并没有细分，也做了统计学分析，具有可比性。

外审专家意见：具有不同级别或经验不同的专业医师施行手术，所需的手术时间和形成的创伤对术后隐性出血量的影响不同；
作者解答：本研究所选病例均由湘雅医院骨科创伤组同一级别教授主刀实施手术，可基本排除由此造成的手术时间长短、形成的创伤对术后隐性失血量的影响。

外审专家意见：每位患者的出血因素（如：PT、APTT等）对术后隐性出血的影响不同；
作者解答：本文一般资料部分已说明，已排除既往及现在有血液系统疾病者，且术前查凝血常规均在正常范围内，且水平相当，比较无显著性差异，具有可比性，故可排除此项对本研究的影响。