2.1   参与者数量分析   此次研究选择内翻性膝骨关节炎患者进行分析，单髁置换患者49例，胫骨高位截骨患者37例，被纳入的患者均满足1年以上随访，且患者术前、术后资料都是完整的。至术后1年，两组患者均未发现严重并发症。单髁置换组有5例患者出现膝关节弯曲疼痛未缓解，胫骨高位截骨组患者3例复查时发现截骨处愈合稍慢；胫骨高位截骨组有2例患者术后出现伤口渗液情况，经过定期换药伤口愈合出院。两组未发现其他不良反应。
2.2   试验流程图   见图1。




2.4   膝关节 HSS 评分   两组患者不同时期的HSS评分情况见表3。两组患者的术前HSS评分无统计学差异；但是术后4周单髁置换组的HSS高于胫骨高位截骨组(P < 0.05)；在术后3，6个月，对比两组患者的改善情况，单髁置换组的HSS评分低于胫骨高位截骨组，差异有显著性意义(P < 0.05)。然而，从术后1年的改善情况来看，两组患者HSS评分相比差异无显著性意义，即两组患者1年以后恢复程度无差别。




2.5   膝关节 WOMAC 功能评分   分别在不同时期对单髁置换组与胫骨高位截骨组患者的WOMAC功能评分进行评估，见表4。在术前至术后3个月内，两组膝关节WOMAC功能评分无统计学差异；术后6个月之后，胫骨高位截骨组患者比单髁置换组膝关节WOMAC功能评分更低，差异有显著性意义(P < 0.05)。即说明随着时间的推移，胫骨高位截骨组患者的膝关节功能更好。



2 .6   膝关节外侧间室功能改变  两组患者术前及术后4周、术后3个月、6个月、1年的膝关节外侧间室间隙变化情况见表5。两组患者在5个不同时期膝关节外侧间室间隙的大小差异均无显著性意义。这说明两组患者在术后膝关节外侧间室受力变大、间隙变小，内侧间室受到的压力得到了平衡。



2.7   关节活动度   术后两组随着时间的推移，关节活动度越来越大，膝关节活动度受限程度逐渐减轻，见表6，7。术后4周到3个月时胫骨高位截骨组的伸展能力要显著优于单髁置换组，差异有显著性意义(P < 0.05)；术后 6个月、1年时两组的伸展方向活动度差异无显著性意义(P > 0.05)；术后胫骨高位截骨组的屈曲方向活动度一直显著优于单髁置换组，差异有显著性意义(P < 0.05)。这说明两组患者在术后短期内膝关节活动度均得到改善，尤其在关节屈曲活动度中，胫骨高位截骨组患者改善更加明显，但是随着时间推移，两组患者膝关节活动度无明显差异。




2.8   本体感觉(位置觉)测量   术后两组患者随着时间的推移，位置觉绝对值差值越来越小，膝关节本体感觉功能逐渐提高，见表8，9。术后胫骨高位截骨组的屈曲 30°、60°位绝对值差值均显著低于单髁置换组，差异有显著性意义(P < 0.05)。说明术后胫骨高位截骨组患者本体感觉的恢复要优于单髁置换组，改善更加明显。



2.9   活动恢复情况   两组患者随着时间的推移，术后恢复正常行走及生活工作都较为良好，见表10。术后单髁置换组的活动恢复速度显著快于胫骨高位截骨组，差异有显著性意义(P < 0.05)。这说明术后单髁置换组患者恢复速度要优于胫骨高位截骨组。



2.10   典型病例    见图2，3。
2.11   植入物与宿主的生物相容性   两组膝关节假体生物相容性良好，术后随访中未发现患者出现植入物感染、过敏、免疫及排斥反应。

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膝骨关节炎是老年人最常见的关节疾病，通常会引起膝关节反复肿痛、行动受限等症状，长年累月会导致关节变形。膝关节包含内侧胫股间室、外侧胫股间室、髌股间室，虽然膝关节疾病可引起其中任何一个间室的病变，但临床研究证实，约1/3患者的早期病变仅局限一个间室且以内侧胫股间室为主[1]。对于这类早期病患，采用全膝关节置换会令其失去正常关节间室的软骨与韧带，创伤过大，力学机制改变较大，此类患者的手术治疗方案中以膝关节表面单髁置换与胫骨高位截骨最为常见[2-3]。
此文主要针对临床手术治疗内翻性膝骨关节炎时选择膝关节表面单髁置换还是胫骨高位截骨的术后疗效更好开展了一项回顾性研究，比较了南通大学附属医院在2018年9月至2022年9月收治的接受这两种手术方式的内翻膝骨关节炎患者在术后膝关节功能恢复等方面的差异，希望为实践工作中治疗方式的选择提供建议。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1    设计   回顾性分析，独立及配对样本t检验。
1.2   时间及地点   试验于2018年9月至2022年9月在南通大学附属医院骨科完成。
1.3   材料   文章中治疗干预手段采用 LINK 公司单髁假体及AO公司提供的Tomofix钢板，植入材料介绍见表1。

1.4   对象   回顾性分析自 2018年9月至2022年9月入院诊断为内翻性膝关节前内侧骨关节炎的病例，按照相应的纳入及排除标准进行筛选后，共获得103例患者的术前术后完整信息，其中86例患者取得1年以上随访，17例随访资料不全，记录最终符合条件的病例资料与数据，年龄42-76岁，平均(61.83±10.07)岁；体质量指数21.95-27.35 kg/m2，平均(23.68±4.17) kg/m2。
纳入标准：①患者影像学显示符合膝骨关节炎的表现；②站立位 X射线片检查确定病变局限于前内侧间室，并且膝关节疼痛只局限在前内侧间室；③影像学MRI及前后抽屉试验未发现交叉韧带功能异常，膝关节活动度良好，下肢全景拼接X射线片显示股骨胫骨角内翻畸形1°-10°；④患者年龄大于42岁，为非肥胖患者，体质量指数< 28 kg/m2；⑤无明显创伤史，且药物治疗无效的患者；⑥患者膝关节疼痛程度已经影响正常生活，手术意愿强烈者。
排除标准：①膝关节病变累及膝关节外侧间室；②内侧副韧带和前、后交叉韧带损伤的患者；③膝关节感染性疾病，或其他类型的关节炎，如风湿性关节炎、结核性关节炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎等；④患者合并有严重基础疾病，全身条件情况差；⑤有严重骨质疏松的患者；⑥临床资料不全者。
86例获得完整随访的患者中，根据手术方法分为2组，单髁置换组(n=49)采用Link单髁系统；胫骨高位截骨组(n=37)采用Tomofix 内固定钢板。分析两组患者在性别分布、体质量指数、年龄以及患侧膝关节外侧间室间隙等方面的差异，无统计学差异(P > 0.05)。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》，且得到南通大学附属医院伦理委员会批准。参与试验的患病个体及其家属为自愿参加，均对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署了“知情同意书”。 
1.5   方法   
1.5.1   术前处理   所有患者术前膝关节疼痛采用膝关节功能评分法进行评估；常规行影像学检查，如双下肢全长拼接 X射线片、站立位的膝关节正侧位X射线片，术前体格检查以及膝关节MRI以排除单髁置换和胫骨高位截骨的手术禁忌证。入院后进行血常规、凝血项以及下肢血管彩超等检查，排除下肢血管血栓、膝关节感染等疾病。
1.5.2   手术方式   两组全部患者均为同一手术团队完成。
单髁置换组：患者麻醉成功后摆放体位并调整止血带，做髌旁纵向切口长约8 cm，显露内侧间室。适当松解组织并显露膝关节内侧关节腔，检查前、后交叉韧带与内侧副韧带的完整性。依次行内侧平台、股骨远端截骨，安装试模后活动膝关节检查假体是否合适。随后确认假体型号，冲洗关节腔及切口，同时调制骨水泥，均匀涂抹在假体上；安装假体，再清除多余的骨水泥，使得膝关节处于伸直位等待水泥发热、发硬。再次冲洗伤口后将配制好的“鸡尾酒”注射在软组织及切口[4]，待骨水泥凝固后，检查膝关节稳定性及活动度良好、力线满意，确认无误后松开止血带，严密止血，依次缝合切口，敷料包裹。 
胫骨高位截骨组：全患者麻醉成功后摆放体位并调整止血带，取患侧胫骨近端偏内侧平行于胫骨前嵴的切口，长约6 cm，在鹅足腱上缘向腓骨小头方向打入2枚导针，透视导针位置满意，后方软组织保护下截骨至合适深度，保护前方髌韧带，胫骨水平截骨，逐级撑开、固定，注意保护骨皮质合页完整。使用力线杆透视下使检查下肢力线，放置 Tomofix 接骨板，从近段至远端依次置入锁定钉，然后松开撑开器，透视见内固定位置良好、下肢力线恢复满意，彻底冲洗切口，视截骨高度情况植入同种异体骨条。松开止血带，严密止血，依次缝合切口，敷料包裹。
1.5.3   术后处理
单髁置换组：患者术后选择非类固醇镇痛缓解疼痛，常规使用抗生素1 d预防感染。术后第2天注射低分子肝素，并嘱患者在休息时穿戴下肢弹力袜预防下肢深静脉血栓。术后48 h复查膝关节正侧位X射线片。术后指导患者在家属协助下坐在床边，小腿自然下垂至90°练习弯曲功能；指导患者平卧在床，伸直膝盖，家属协助患者适当压腿，使得膝关节后方与床面间隙手掌伸不过去；练习正常行走，患者在家属及助步器帮助下正常行走。 
胫骨高位截骨组：患者术后常规镇痛及预防感染。相同方法预防下肢深静脉血栓。术后48 h检查引流管中液体的颜色和量决定是否将其拔除，指导患者在病床上开始进行踝泵练习及直腿抬高训练。复查膝关节正侧位X射线片并鼓励患者在床上进行患肢的直腿抬高及膝关节屈曲练习，嘱患者术后4周内下肢避免完全负重，1个月后患者在家属及助步器帮助下正常行走。
1.6   主要观察指标   ①美国特种外科医院(hospital for 
special surgery，HSS)膝关节评分：从患者疼痛、关节稳定性、步态、活动范围、肌力等方面进行评估，分数越高功能越好；②膝关节西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)：根据患者的疼痛、僵硬度、关节活动度3个方面评估膝关节功能，分数越低功能越好；③膝关节外侧间室改变：选择患者双下肢全景拼接片，股骨头的中心至股骨髁间窝中点的连线做垂线，做胫骨髁间棘中点距骨中心连线的垂线，二者的夹垂线夹角可以确定膝外侧间室的角度；④关节活动度；⑤本体感觉(位置觉)测量：角度选择为膝关节屈曲 30°与 60°位，每次测量的开始角度从膝关节伸展 0°位开始，每个角度重复再现测量3次，计算实际角度与目标角度的差值(绝对值)，取3次平均值；⑥活动恢复情况：术后定期电话随访患者活动恢复情况。
手术效果采用术后随访为主，比较两组患者膝关节评分差异，从而比较两种手术的膝关节改善情况。采用多种评分对两组患者术前、术后4周、3个月、6个月和1年复查结果进行评估。术前、术后影像学评估膝关节外侧间室间隙变化。
1.7   统计学分析   使用IBM SPSS Statistics 软件进行数据处理，数据以x±s表示。使用t检验或非参数检验进行组间比较；使用S-W 法对组内样本进行正态性检测以对比同一组患者在不同时期每项指标是否存在差异；如果样本符合正态分布且方差齐性的样本，选用单因素方差分析；如果不符合正态分布或方差齐性的样本，在进行变量变换后选用 Friedman M 检验。检验水准α值取双侧α=0.05，P < 0.05 时进行统计学显著性检验。文章统计学方法已经过南通大学附属医院统计学专家审核。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

膝骨关节炎是一种临床上表现为疼痛及功能障碍为主的关节软骨退行性变，其病因复杂，至今尚未明确。在国内随着生活水平的改善和医疗水平的提高，人口寿命逐渐增加，随之膝骨关节病的患者也逐年增加，成为一种常见的骨关节疾病，并且严重影响老龄患者的生活质量。解剖学上将膝关节分为内、外及髌股间室，人体大约70%的负荷经过膝关节内侧间室，这些特点造成了膝关节内外侧间室受的负荷不均等，所以前内侧间室骨关节炎在临床早期相对较常见。单髁置换和胫骨高位截骨这两种互补的手术方式基本可以解决所有早期膝骨关节炎患者，特别是单纯累及膝关节前内侧间室的膝骨关节炎，此次研究主要探讨单髁置换与胫骨高位截骨这两种手术方式在治疗膝关节前内侧骨关节炎疗效等方面的差异。
南通大学附属医院的单髁置换手术选择的是Link提供的单髁系统，这种假体在术后随访达到令患者满意的疗效。而南通大学附属医院使用的胫骨高位截骨手术是指开放楔形上行胫骨高位截骨术，这种术式不需要进行腓骨截骨，避免了腓总神经损伤等并发症，所选用的钢板是胫骨高位TomoFix钢板，这种类型的钢板相比普通钢板有更高的稳定性及弹性，可以促进截骨处愈合，加速患者术后康复。这两种手术方式虽然方法不同，但是都通过减小创伤、尽量减少正常组织的损坏、最大限度保存原来的结构缓解患者的疼痛，增强膝关节的活动功
能[5-6]。研究表明，单髁置换更适合于年龄稍大、活动强度不高的肥胖及骨质疏松患者[7]。胫骨高位截骨术更适合于年龄较小、对生活工作活动强度有一定需求、无肥胖及骨质疏松的患者[8]。故对于两种手术交叉适应证的患者，应该从患者年龄、职业、生活习惯、胫骨内翻程度、患者活跃度需求、性别、骨质等多因素综合考量，以达到最佳临床疗效。
目前，关于上述两种手术方案的选择及利弊尚未有一致性的结论，既往众多学者对胫骨高位截骨和单髁置换的疗效进行比较，发现两种手术方案均能获得满意的近期疗效[9]。然而在手术的适应证方面略有不同，唐杞衡等[10]
学者更加注重患者的年龄来选择手术方案，对于60岁以内的中年内侧间室骨关节炎患者来说，更加倾向于选择胫骨高位截骨手术，对于高龄患者更建议选择单髁置换，这基于单髁置换手术康复周期短、创伤小、本体感觉好等因素。而FITOUSSI等[11]对法国2011-2020年期间所有接受胫骨高位截骨或单髁置换的108 007例单纯性内侧膝骨关节炎患者进行回顾性分析，发现胫骨高位截骨手术的中期生存率高于单髁置换，但是单髁置换的适应证更加广泛，相较于胫骨高位截骨手术越来越多的医生愿意选择单髁置换。一项纳入401例胫骨高位截骨手术和
1 622例单髁置换患者的系统性分析表明，接受手术时胫骨高位截骨组患者平均年龄(48.4岁)显著低于单髁置换组患者(60.6岁)，且胫骨高位截骨手术的患者在术前和术后都有更多的身体活动，接受单髁置换患者的身体活动水平和膝关节功能总体上相较于术前有更大的增加[12]。
而此次研究的两组患者中，在接受手术时胫骨高位截骨患者的平均年龄(58.0岁)略小于单髁置换患者(63.0岁)，术后发现胫骨高位截骨组患者的膝关节功能恢复情况短期效果优于单髁置换患者，尤其在膝关节活动以及膝关节的本体感觉方面，但两种手术治疗内侧膝关节炎的中长期疗效无明显差异。
既往文献表明，胫骨高位截骨术式保留了膝关节完整结构，通过纠正胫骨内翻畸形，将下肢力线转移到正常的外侧间室，改善内侧间室的压强，将其恢复到软骨能够承受的正常范围内[13-15]。林晓东等[16]对胫骨高位截骨和单髁置换患者的下肢力线方面进行对比，发现胫骨高位截骨手术对膝关节内翻的纠正效果更佳，但患者容易出现术后髌骨低位以及胫骨后倾角增大。汤吉祥等[17]研究表明，单髁置换后患者下肢力线维持在0°-5°的早中期临床疗效较佳。VASSO 等[18]对 125 例单髁置换患者进行下肢力线评估，发现下肢力线内翻角度小于7°对单髁置换后中期疗效无明显影响，膝关节维持轻度内翻患者的假体生存率最高且临床疗效最好。此次研究对膝关节外侧间室功能的改变进行了特异性的随访，发现术后两组患者的膝关节外侧间室相较于术前受力变大、间隙相对变小，内侧间室受到的压力均得到了平衡。
由于胫骨高位截骨手术本身并没有直接侵袭到膝关节，相当于在未改变关节结构的基础上，重新再造了膝关节的受力，因此对膝关节的创伤较小，有利于患者术后进行早期相应的康复训练，所以膝关节屈曲活动度胫骨高位截骨手术的效果更好[19-21]。而单髁置换治疗膝骨关节炎时，需要置入局部假体替代原有关节发挥相应功能，手术本身对膝关节(含股骨、胫骨)造成创伤，术后膝关节存在关节囊的粘连，且有可能产生膝前疼痛，进而影响了膝关节的活动与功能[22-24]。刘少华等[25]对单髁置换和胫骨高位截骨治疗后患者的运动学参数进行分析比较，发现两者均能有效改善膝关节功能并矫正畸形，并且能够有效改善运动步态参数，两种治疗方式疗效相当。此次研究发现胫骨高位截骨患者的术后伸展活动度短期内较单踝置换患者更好，但是随着时间的推移，两组患者的膝关节伸展活动度无明显差异，这与两种手术方法的优缺点相对应。
手术过程中单髁置换切除了膝关节内的软骨等组织，从而更多的破坏了本体感受器，而本体感受器能够感受肌肉张力和压力的变化，感受关节伸展程度，并将这些感受变化的刺激信号转化为神经冲动传入大脑皮质躯体运动中枢，以调节骨骼肌的运动，使人感受到身体在空间的位置、姿势、运动的变化等[26-27]。因而，胫骨高位截骨术后本体感觉的恢复要优于单髁置换，这与此次研究结果相一致。此外，单髁置换组与胫骨高位截骨组在术后疼痛方面相比，术后3，6个月的HSS评分单髁置换患者要低于胫骨高位截骨患者。但是随着时间推移，两组HSS评分无显著差异，该结论与先前众多学者的研究结果类似[28-30]。
然而，关于软骨破坏只在内侧间室的膝骨关节炎的治疗，并不是所有的患者都可以行单髁置换和胫骨高位截骨这两种术式的。因两种保膝手术治疗适应证的局限性，故此次研究中临床样本量相对较少，且研究时间相对有限，单髁置换患者的翻修率也缺乏临床资料研究。因此临床医生术前应与患者充分沟通，告知其相关手术风险，让患者自主选择手术方案。此次研究选择的属于两者共同的适应证患者，患者入院时首先应评估是否存在行这两种手术的指征，若符合适应证则这两种方法均可以达到满意的疗效。
综上所述，单髁置换和胫骨高位截骨手术各有利弊，且临床的患者病情各不相同，要综合考虑两种手术的优缺点、患者的自身条件及患者对手术的期望制定个性化的手术方案，从而获得令患者满意的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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文题释义：

膝关节单髁置换：常用于膝关节内侧间室的置换，置换过程中保留了大部分骨性结构，最大限度地保留膝关节的本体感觉，使患者减少疼痛及出血，可早期活动，迅速恢复膝关节的功能特点。
胫骨高位截骨术：常用于膝关节内侧间室关节炎，通过截骨术矫正下肢力线从而改变膝关节受力分布，从而减缓膝关节退行性病变。#br# #br#

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程#br#

关于软骨破坏只在内侧间室的膝骨关节炎的治疗，并不是所有的患者都可以行单髁置换和胫骨高位截骨这两种术式的。因两种保膝手术治疗适应证的局限性，故此次研究中临床样本量相对较少，且研究时间相对有限，单髁置换患者的翻修率也缺乏临床资料研究。因此临床医生术前应与患者充分沟通，告知其相关手术风险，让患者自主选择手术方案。此次研究选择的属于两者共同的适应症患者，患者入院时首先应评估是否存在行这两种手术的指征，若符合适应证则这两种方法均可以达到满意的疗效。#br# #br#

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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