深板层角膜移植与穿透性角膜移植治疗基质角膜营养不良预后的比较

doi:10.12307/2025.347

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
基质角膜营养不良：角膜营养不良是一系列与家族遗传有关的原发性进行性角膜病变的总称，临床上根据受侵犯的角膜解剖层次分为前部、基质部及后部角膜营养不良3类，基质角膜营养不良是其中最常见的一种。
深板层角膜移植术：是指完全暴露后弹力层，彻底切除病变角膜，将板层角膜植片移植到角膜植床上的一种手术方式。

背景：基质角膜营养不良的传统手术治疗方式为穿透性角膜移植，近年来越来越多的医生开始考虑使用深板层角膜移植治疗基质角膜营养不良。目前国内对比穿透性角膜移植和深板层角膜移植治疗基质角膜营养不良的研究少有报道。
目的：比较深板层角膜移植和穿透性角膜移植治疗基质角膜营养不良的疗效。
方法：选择2000年1月至2018年1月北部战区总医院收治的基质角膜营养不良患者57例(57眼)，男18例，女39例，平均年龄(52.9±20.0)岁，按照手术治疗方式分为深板层角膜移植组(n=21)、穿性角膜移植组(n=36)，术后随访观察最佳矫正视力、角膜内皮细胞密度、角膜植片透明度、术中及术后并发症、原病复发情况。
结果与结论：①两组患者术后1，3，6，12个月的视力均高于术前(P < 0.05)，两组间术后不同时间点的视力比较差异无显著性意义(P > 0.05)；随着术后时间的延长，两组患者角膜内皮细胞密度逐渐降低，穿透性角膜移植组患者术后6，12个月的角膜内皮细胞密度年丢失率均高于深板层角膜移植组(P < 0.05)；两组患者术后12个月的角膜植片透明率比较差异无显著性意义(P > 0.05)；②深板层角膜移植组有6例出现并发症，穿透性角膜移植组有14例出现并发症，57例患者术后12个月内均无复发，两组患者术后5年的复发率比较差异无显著性意义(P > 0.05)，穿透性角膜移植组和深板层角膜移植组术后5年的移植物存活率分别为83%和86%，组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)；③结果表明，基质角膜营养不良的治疗可考虑使用深板层角膜移植替代一部分穿透性角膜移植。
https://orcid.org/0009-0001-4714-5659(静如意)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 穿透性角膜移植, 深板层角膜移植, 基质角膜营养不良, 最佳矫正视力, 角膜植片透明度, 角膜内皮细胞密度, 并发症, 复发

Abstract: BACKGROUND: The traditional surgical treatment for stromal corneal dystrophy is penetrating keratoplasty. In recent years, more and more doctors are considering using deep lamellar keratoplasty to treat stromal corneal dystrophy. Few studies comparing penetrating keratoplasty and deep lamellar keratoplasty for stromal corneal dystrophy have been reported in China.
OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in the treatment of stromal corneal dystrophy.
METHODS: Fifty-seven patients (57 eyes) diagnosed with stromal corneal dystrophy and admitted at the General Hospital of Northern Theater Command from January 2000 to January 2018 were selected, including 18 males and 39 females, aged (52.9±20.0) years. They were divided into two groups based on the surgical procedure: 21 cases (21 eyes) in the deep lamellar keratoplasty group and 36 cases (36 eyes) in the penetrating keratoplasty group. A 12-month follow-up was conducted to observe the best-corrected visual acuity, corneal endothelial cell density, corneal graft transparency, intraoperative and postoperative complications, and recurrence of the original disease.

RESULTS AND CONCLUSION: Visual acuity at 1, 3, 6, and 12 months postoperatively was higher than preoperatively in both groups (P < 0.05). The postoperative best-corrected visual acuity between the two groups showed no significant difference (P > 0.05). With the prolongation of postoperative time, the corneal endothelial cell density gradually decreased in the two groups, and the annual loss rate of corneal endothelial cell density in the penetrating keratoplasty group was higher than that of the deep lamellar keratoplasty group at 6 and 12 months postoperatively (P < 0.05), while there was no significant difference in corneal graft transparency between the two groups at 12 months postoperatively (P > 0.05). There were six cases of complications in the deep lamellar keratoplasty group and 14 cases of complications in the penetrating keratoplasty group. There was no recurrence in 57 cases within 12 months after surgery, and the difference in recurrence rates between the two groups at 5 years after surgery was not significant (P > 0.05). The graft survival rates at 5 years after surgery in the penetrating keratoplasty group and the deep lamellar keratoplasty group were 83% and 86%, respectively, and there was no significant difference between the two groups (P > 0.05). To conclude, deep lamellar keratoplasty could be considered as an alternative to penetrating keratoplasty in the treatment of stromal corneal dystrophy.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: penetrating keratoplasty, deep lamellar keratoplasty, stromal corneal dystrophy, best-corrected visual acuity, corneal graft transparency, corneal endothelial cell density, complication, recurrence

中图分类号:

静如意, 陈颖欣, 曹蕾. 深板层角膜移植与穿透性角膜移植治疗基质角膜营养不良预后的比较[J]. 中国组织工程研究, 2025, 29(8): 1626-1633.

Jing Ruyi, Chen Yingxin, Cao Lei . Prognosis of deep lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty in the treatment of stromal corneal dystrophy[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2025, 29(8): 1626-1633.

图/表（结果） 11

2.1 参与者数量分析 57例患者全部进入结果分析。
2.2 试验分组流程图见图1。

2.3 两组患者一般资料对比两组患者在性别、年龄、术前平均最佳矫正视力(LogMAR)、角膜营养不良各类型占比、植片及植床直径等方面比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.4 两组患者手术前后视力的比较两组患者术前平均最佳矫正视力(LogMAR)比较差异无显著性意义(P=0.509)。术后1-12个月，两组患者最佳矫正视力较术前均有明显提高(P < 0.05)；两组间最佳矫正视力比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

术后12个月，穿透性角膜移植组小数最佳矫正视力提高达0.3以上者22眼(61%，脱残率)，深板层角膜移植组小数最佳矫正视力提高达0.3以上者12眼(57%，脱残率)。
2.5 两组患者术后角膜内皮细胞密度的比较由于角膜混浊及角膜瘢痕，大部分患者在术前未获得角膜内皮细胞密度记录，此次研究中只对所有患者术后角膜内皮细胞密度进行了记载。应用非接触性角膜内皮镜在术后不同时间观察角膜内皮细胞密度，以术后1个月角膜内皮细胞密度为参考，对比术后3，6，12个月角膜内皮细胞的丢失率。复查期间平均内皮细胞年丢失率=[(术后1个月内皮细胞密度-复查时内皮细胞密度)×12/术后1个月内皮细胞密度]/复查间隔月份。
两组患者术后角膜内皮细胞密度及角膜内皮细胞年丢失率均随时间的延长逐渐降低。穿透性角膜移植组患者术后6，12个月的角膜内皮细胞密度均低于深板层角膜移植组(P < 0.001)，两组患者术后1，3个月的角膜内皮细胞密度比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

穿透性角膜移植组术后3，6，12个月的角膜内皮细胞年丢失率均高于深板层角膜移植组(P < 0.05，P < 0.001)，见表4。

2.6 两组患者术后角膜植片透明度的对比术后12个月，深板层角膜移植组患者角膜植片透明18眼(透明率86%)，穿透性角膜移植组患者角膜植片透明32眼(透明率89%)，经Fisher确切概率法检验，两组间角膜植片透明率比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.7 两组患者术中及术后并发症发生情况深板层角膜移植组共6例出现并发症，穿透性角膜移植组共14例出现并发症，具体并发症及处理方法见表6。

2.8 两组患者原病复发 57例患者角膜营养不良术后1年内均无复发。术后随访5年，深板层角膜移植组3例复发(复发率14%)，穿透性角膜移植组2例复发(复发率6%)，两组间复发率比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表7。

2.9 两组移植物生存分析统计两组患者角膜移植术后5年内角膜植片出现疾病复发及其他原因导致的不可逆性混浊事件，以不同术式为临床特征，预后角膜植片生存情况见表8，穿透性角膜移植组和深板层角膜移植组的移植物存活率分别为83%(30眼)和86%(18眼)。Log Rank检验显示，两组患者术后植片存活率比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见图2。

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引言

角膜营养不良是一组少见的、非炎症性的、具有组织病理特征的、遗传性的角膜疾病，以双眼角膜异常物质沉积形成不同形状的混浊为特征。根据2015年国际角膜营养不良分类委员会(the International Committee for Classification of Corneal Dystrophies，IC3D)对角膜营养不良的最新解剖分类[1]，可分为上皮和上皮下营养不良、上皮-基质转化生长因子βⅠ相关营养不良、基质部营养不良与内皮部营养不良。基质角膜营养不良是病变主要累及角膜基质层的一类角膜营养不良，上皮-基质转化生长因子βⅠ相关营养不良和基质部营养不良这2种类型常累及基质层而出现基质角膜营养不良。常见的基质角膜营养不良包括斑状、颗粒状和格子样角膜营养不良。
基质角膜营养不良属于双眼对称性、非炎症性疾患，病变主要位于角膜中央部，病变区多无新生血管生长[2]。基因突变是此类疾病的病因，基因编码异常导致蛋白质产物沉积在角膜组织中，随疾病进展在角膜上表现出不同形状的混浊[3]，病变开始只侵犯角膜的某一层，晚期可侵犯邻近层面，甚至整个角膜。角膜是眼球壁外层前部透明、无血管的结缔组织，角膜的透明源于角膜上皮细胞的屏障功能、角膜基质细胞的规则排列和角膜内皮细胞的屏障功能与泵功能。基质角膜营养不良的初期可无明显症状，但随着病情进展，沉积物通过改变角膜基质的透明性和角膜基质细胞的规则排列而造成视觉障碍[4]，普遍在幼年时起病，随时间缓慢进展，进而出现视力下降，少有角膜上皮缺损所致的眼部刺激症状，无全身症状。
基质角膜营养不良病变早期(角膜混浊厚度小于1/3时)可行准分子激光治疗性切除病变角膜，消除角膜混浊，提高视力[5-8]，随病灶融合面积增大、病变累及深度增加，视力下降严重，角膜移植手术成为最终治疗手段。对于病灶累及达后弹力层甚至全层角膜组织时，穿透性角膜移植手术可以切除角膜全层，能将病灶彻底清除，减少基质角膜营养不良的复发，更好地提高视力[9]；对于病灶累及前、中基质层以前角膜组织时，可采用板层角膜移植手术。已有研究表明，对于不累及内皮细胞的角膜疾病，行板层角膜移植后视觉效果恢复良好[10]；但对于病灶累及深基质但尚未累及后弹力层时，手法暴露后弹力层十分困难。近些年随着深板层角膜移植手术技术的提升，扩大了板层性手术范围，认为深板层角膜移植可以替代一部分穿透性角膜移植。以往研究表明，深板层角膜移植术后角膜内皮细胞丢失明显低于穿透性角膜移植，但角膜透明度和术后原病复发仍是深板层角膜移植术后的问题。选择哪种手术技术取决于对每例患者临床获益上的平衡，因为缺乏大量的临床研究和有力的证据证明哪种技术更
优[11]。所以，此次研究将对深板层角膜移植与穿透性角膜移植治疗基质角膜营养不良的预后进行对比，得出一些结论，从而为基质角膜营养不良手术方式的选择提供一定参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods
1.1 设计回顾性队列研究，分类变量资料比较采用χ2 检验，对于符合正态分布的连续变量资料，两组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的连续变量资料，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。
1.2 时间及地点试验于2000年1月至2018年1月在北部战区总医院眼科完成。
1.3 对象选择2000年1月至2018年1月于北部战区总医院进行深板层角膜移植或穿透性角膜移植治疗的基质角膜营养不良患者57例(57眼)，按照接受手术方式分为深板层角膜移植组(n=21)与穿透性角膜移植组(n=36)。所有患者术前均签署手术知情同意书。研究已通过北部战区总医院医学伦理委员会批准[Y(2023)135号]。研究遵循赫尔辛基宣言的原则。
纳入标准：根据病史、家族史、裂隙灯检查、眼前节光学相干断层扫描确诊为角膜基质营养不良；术前最佳矫正视力低于0.2[12]；根据眼前节光学相干断层扫描确定基质角膜营养不良的病变深度达基质层，但尚未累及后弹力层[13]；术后随访时间至少12个月。
排除标准：术中联合或术后随访期间行其他增视手术；有内眼手术史的患者；患过敏性角结膜炎等眼表疾病患者；术前合并其他原发疾病可能影响视力的患者；围术期或随访期内妊娠患者；有糖尿病、高血压、高血脂病史；应用影响视力药物的患者；随访资料不全或中途失访的患者。
1.4 移植材料穿透性角膜移植组36例和深板层角膜移植组15例患者的角膜植片均取自供者死亡1 h内获取的捐献新鲜眼球，湿房下4 ℃冰箱内保护12 h之内用于角膜移植治疗。深板层角膜移植组6例角膜植片取自北部战区总医院眼库-40 ℃低温甘油脱水保存的人供体板层角膜植片，存放均在3 d内。
1.5 方法
1.5.1 术前准备两组患者术前均给予左氧氟沙星滴眼液[参天制药(中国)有限公司]预防点眼(每2 h点1次)、清洁睑缘、剪睫毛、结膜囊冲洗、泪道冲洗等常规处置。穿透性角膜移植术前30 min，给予患者毛果芸香碱滴眼液(山东博士伦福瑞达制药有限公司)点术眼，每5 min点1次，缩小术眼瞳孔直径至1 mm以下。甘油冷冻保存的角膜植片在使用前进行复水30 min。
1.5.2 移植过程所有手术均由同一位具有丰富角膜移植临床经验的专家在手术显微镜下完成。
穿透性角膜移植手术：①植片制作：根据角膜本身大小、病变范围、复发和排斥风险评估决定受体角膜环切大小。沿新鲜的尸眼角膜缘外2 mm环形剪下角膜组织，内皮面朝上放在显微镜下，取大于植床0.25-0.50 mm的环钻切取角膜植片，备用。②植床制作：全身麻醉后，选择合适大小的环钻垂直于角膜表面顺时针切入术眼角膜钻取植床，角膜剪沿环切迹剪除全层角膜，获得植孔。③植片与植床缝合：首先以10-0尼龙缝线将植片先4针固定于植床，再间断缝合16针，埋藏线结，平衡液重建前房，水密程度良好，妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，佩戴绷带镜，纱布辅料覆盖后绷带加压包扎，术毕。
深板层角膜移植手术：①植片制作：角膜植片制备方法同穿透性角膜移植手术，不同点在于环切的角膜植片需将后弹力层及内皮层撕除；甘油保存层的板角膜组织则可直接取大于植床0.25-0.50 mm的环钻切取。②植床制作(采用“双泡”技术)：选择合适大小的环钻环切深达1/2角膜厚度，去除前基质，15°角膜穿刺刀上方角膜缘穿刺，房水流出后，前房注入无菌空气，形成瞳孔大小的小气泡，牵拉眼球使气泡向上方移动，同时25 G注射器针头保持针头斜面向下于气泡上方所在角膜后基质穿刺，气泡出现轻微扰动时，说明针头深度达后弹力层，此时将注射器内无菌空气注入角膜后基质使基质与后弹力层分离，分离达植床所需大小即可。在膨起的后基质中央切开注入黏弹剂，角膜剪十字剪开后完整剪除后基质。在无法通过“双泡技术”暴露后弹力层时，使用月形刀和角膜剪分离解剖基质来实现后弹力层的暴露。后弹力层大穿孔的病例转为穿透性角膜移植。③植片与植床缝合：首先以10-0尼龙缝线将植片先4针固定于植床，再间断缝合16针，埋藏线结，平衡液重建前房，水密程度良好，妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，佩戴绷带镜，纱布辅料覆盖后绷带加压包扎，术毕。
1.5.3 术后处理两组术后均佩戴角膜绷带镜，加压包扎3 d，每日换药观察角膜植片贴合、前房深度、眼压等情况，并对症处理。解除加压包扎后，局部给予抗感染、抗炎、促角膜上皮生长治疗。所有患者术后均给予左氧氟沙星滴眼液(4次/d)、牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液(贝复舒，珠海亿胜生物制药有限公司，4次/d)、复方托吡卡胺滴眼液(卓比安，沈阳兴齐眼药股份有限公司，3次/d)、妥布霉素地塞米松眼膏(典殊，齐鲁制药有限公司，1次/晚)。待角膜植片完全上皮化后，增加醋酸泼尼松龙滴眼液(百力特，艾尔建爱尔兰制药公司，4次/d)抗炎、抗排斥治疗；术后2周增加他克莫司滴眼液(塔克司，千寿制药株式会社，2次/d)联合抗排斥治疗。出院随访期间，根据术眼恢复情况调整用药。术后6-12个月，视缝线松脱、新生血管、排斥反应等情况拆除缝线。
1.6 主要观察指标观察指标包括最佳矫正视力、角膜内皮细胞密度(/mm2)、角膜植片透明度、术中及术后并发症、原病复发。
角膜内皮细胞密度测量：患者取坐位，应用非接触性角膜内皮镜常规测量角膜内皮细胞密度3次，记录平均值。
角膜植片透明度：采用郭滨等[14]研究中的标准，将角膜植片透明定义为：角膜植片上皮光滑、无溃疡，无角膜水肿，无角膜云翳、斑翳、白斑及炎症浸润，无角膜新生血管，无内皮皱褶，无角膜后沉积物，无移植排斥反应，虹膜纹理清晰可见。
1.7 统计学分析使用IBM SPSS Statistics 26.0统计软件处理和分析试验数据。连续型变量以x±s形式记录，统计分析前将标准小数视力转换为最小分辨角(LogMAR)的对数。分类变量资料比较采用χ2检验，对于符合正态分布的连续变量资料，两组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的连续变量资料，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。P < 0.05认为差异有显著性意义。该文统计学方法已经中国医科大学统计专家审核。

讨论

基质角膜营养不良病变累及前1/3角膜基质时，可采用准分子激光治疗性角膜切除治疗；当病变融合面积大，累及较深且视力严重下降时，往往需要进行角膜移植治疗。以往常采用穿透性角膜移植治疗基质角膜营养不良，可以彻底清除病灶。近些年随着暴露后弹力层技术的提升，选择深板层角膜移植治疗基质角膜营养不良的机会越来越多，但深板层角膜移植可能存在受体角膜植床角膜基质残留、供-受体界面贴合不良导致的透明度下降及角膜基质残留、受体植床剩余多导致疾病复发率升高的问题。目前国内对比穿透性角膜移植和深板层角膜移植治疗基质角膜营养不良的研究少有报道，所以该文对两种角膜移植方法治疗基质角膜营养不良的最佳矫正视力、角膜内皮细胞密度、角膜植片透明度、术中及术后并发症、原病复发进行了对比分析。
此次研究结果显示，基质角膜营养不良进行穿透性角膜移植或深板层角膜移植较均能获得较好的视力改善，随访12个月时，深板层角膜移植组脱残率57%，穿透性角膜移植组脱残率61%，均取得了良好效果。随访期间各时间段两组间最佳矫正视力无明显差异，这与以往的研究结论相同[14]。在一些更细致的研究中，SHIMAZAKI等[15]认为穿透性角膜移植组的最佳矫正视力恢复更快，但深板层角膜移植和穿透性角膜移植后的最终视力和对比敏感度对比没有差异。MOHAMED等[16]在回顾性分析角膜移植治疗格子状角膜营养不良的研究中，发现深板层角膜移植术后的视觉效果优于穿透性角膜移植术后，同时移植物排斥率低。这些研究结果表明，与穿透性角膜移植相比，深板层角膜移植治疗基质角膜营养不良同样可以获得良好的视力改善。后弹力层暴露及残留基质最小化可能是深板层角膜移植术后可获得较好视力的原因。如果植床残留基质少，两组之间视力可能具有可比性，如果残留基质较厚，或者后弹力层皱褶或者后弹力层前薄雾存在，深板层角膜移植后的视力可能较差[17]。
在深板层角膜移植中，因术者对深度判断的差异性，对暴露后弹力层的准确度有一定影响，可能会导致角膜植片透明度下降[18]。此次研究根据郭滨等[14]对术后角膜植片透明标准的定义，在术后第12个月时，深板层角膜移植组角膜植片透明18眼(透明率86%)，穿透性角膜移植组角膜植片透明32眼(透明率89%)，两组间角膜植片透明率比较差异无统计学意义。REDDY等[19]的研究显示，术后第12个月时，深板层角膜移植组角膜植片透明17眼(透明率81%)，穿透性角膜移植组角膜植片透明度91眼(透明率83%)，两组之间角膜植片透明率比较无统计学差异，与此次研究结果一致。分析此次研究中角膜植片透明度较低的病例，主要和植片裂开、虹膜粘连、角膜新生血管长入及排斥反应相关，另外，角膜植片大小增加排斥反应间接影响角膜植片透明度[20]。
角膜内皮细胞对角膜移植术后角膜正常功能的维持起到重要作用。研究表明，穿透性角膜移植会导致内皮细胞损失的速度加快，这种持续的慢性损失会导致角膜植片内皮失代偿，直至衰竭[21]。以往的研究表明，穿透性角膜移植术后内皮细胞密度下降持续长达10年，下降速度是正常人群的数倍，但深板层角膜移植术后受体角膜内皮细胞密度有一个小的初始下降，随后随生理速度下降。此次研究中两组患者角膜移植术后角膜内皮细胞密度持续下降，两组间术后1，3个月的角膜内皮细胞密度无明显差异，术后6，12个月角膜内皮细胞密度出现统计学差异，产生这一结果的原因可能和手术本身造成创伤有关，也可能和术后角膜内皮排斥、炎症反应、高眼压、局部药物使用等相关[22-23]。此次研究中角膜内皮细胞年丢失率在各时间段也表现出相同的结果，角膜移植术前因角膜混浊程度较重，角膜内皮细胞密度往往无法测得，因此以术后1个月的角膜内皮细胞密度作为参考，结果显示：术后3个月，两组间角膜内皮细胞年丢失率有明显差异，穿透性角膜移植组内皮细胞密度丢失率达49.58%，而深板层角膜移植达34.25%；术后6，12个月，两组角膜内皮细胞持续丢失，丢失率较第3个月下降，并且深板层角膜移植术后内皮细胞丢失率远低于穿透性角膜移植术后，这与PANDA等[24]、BAHAR等[25]的研究结果相近。2016年，魏玮等[26]的研究发现，深板层角膜移植术后12个月的内皮细胞丢失率为(12.53±9.10)%，在术后12个月后内皮细胞丢失逐渐平稳。此次研究结果显示，深板层角膜移植术后12个月角膜内皮细胞丢失率也在10%左右，而穿透性角膜移植组达31.69%。2023年，YÜKSEL等[27]对角膜移植术后10年的研究发现，穿透性角膜移植组和深板层角膜移植组的累积内皮细胞丢失率分别为43.0%和19.7%，说明深板层角膜移植在长期内皮细胞存活方面优于穿透性角膜移植。因此，无论对于近期或远期的角膜内皮细胞维持，深板层角膜移植均较穿透性角膜移植更好，更有利于增加角膜植片的存活时间。
深板层角膜移植只切除角膜基质以前的角膜组织，保留了后弹力层及内皮细胞层，穿透性角膜移植“开天窗”式的切除角膜全层组织，与深板层角膜移植在术式上相比，穿透性角膜移植手术风险更高，出现术中及术后并发症的风险也更高。深板层角膜移植大多数的并发症发生在术中或术后早期，深板层角膜移植组有1例(5%)出现后弹力层破裂，破裂范围大，术式改为穿透性角膜移植。此次研究中深板层角膜移植术中后弹力层破裂发生率低于REDDY等[19]报道的24%、 ALARAJ等[28]报道的16%及REINHART等[29]报道的11.7%，穿透性角膜移植转化率低于REDDY等[19]报道的12.5%，高于REINHART等[29]报道的2%。深板层角膜移植最主要的并发症就是后弹力层破裂和假前房[30]，其发生概率可能归因于手术医生对深板层角膜移植的把握程度[31]。
深板层角膜移植组1例出现双前房，为后弹力层微穿孔，前房注气后双前房消失。REDDY等[19]的研究中有9眼(43%)出现双前房，此次研究双前房仅有1眼(5%)。此次研究中只有深板层角膜移植组出现1例外伤导致的角膜植片裂开。STEVENSON等[32]的研究认为，即使深板层角膜移植较穿透性角膜移植相比增加了眼球结构的完整性，但手术类型与角膜植片裂开与否无关。
深板层角膜移植组有2例出现上皮型排斥反应，局部应用糖皮质激素及他克莫司后角膜植片混浊水肿消失，深板层角膜移植术后排斥反应发生率为10%，与CHENG等[33]的研究结果相同，但高于UNAL等[34]研究中的4.3%。穿透性角膜移植组有6例出现排斥反应，2例为上皮型排斥反应，2例为基质型排斥反应，2例为内皮型排斥反应，局部糖皮质激素加强点眼联合他克莫司治疗，除2例基质型排斥反应角膜植片恢复透明外，余4眼遗留混浊，穿透性角膜移植术后排斥反应发生率为17%，低于AL-SWAILEM等[35]研究中的20.0%。总体上，此次研究中穿透性角膜移植组排斥反应发生率高于深板层角膜移植，并且更易遗留角膜植片混浊。
穿透性角膜移植组有1例出现术中晶状体及玻璃体脱出，在摘除晶状体并行前段玻璃体切除术后顺利完成穿透性角膜移植，术后2个月出现继发性青光眼，进行周边虹膜切除术后眼压控制。穿透性角膜移植术后出现继发性青光眼是角膜移植术后最严重的并发症[36]，因为它对视神经造成不可逆的损伤，即使角膜植片清晰透明，也无法达到最佳矫正视力。一项荟萃分析表明，穿透性角膜移植术后青光眼的发生率为21.5%，最主要的危险因素包括既往青光眼病史、无晶体眼[36]。此例患者接受穿透性角膜移植同时伴有眼前段的重建，有研究表明，此类患者发生青光眼的风险是单独接受穿透性角膜移植的2倍[37]。2例患者前房较浅，其中1例出现高眼压症，经降眼压治疗后眼压得到控制。1例术后发现虹膜前粘连，为防止后期发生移植物排斥反应，行虹膜前粘连分离术。有1例出现并发性白内障，出现在术后3个月。
与穿透性角膜移植相比，深板层角膜移植是一种更具挑战性的手术，出现术中并发症的风险很高，但是不会破坏眼内结构，减少了术后青光眼、并发性白内障、视网膜脱离、眼内容物脱出的风险[38]。穿透性角膜移植在操作技术上更容易一些，但出现眼内结构紊乱及术后排斥反应的风险更高[39]。
角膜植片中角膜营养不良的复发是穿透性角膜移植或深板层角膜移植的重要问题，复发可能与角膜移植术后时长密切相关。在角膜移植术后的1年内，两组角膜植片均未发现有意义的复发；在随后的3-5年随访期间，深板层角膜移植组有3例(14%)出现复发，表现为角膜植片植床界面的周边部开始出现白色物质，之后角膜植片周边基质出现弥漫性雾状、不规则的白色混浊，并缓慢向植片中央进展，穿透性角膜移植组有2例(6%)出现复发，表现与深板层角膜移植术后复发相似，混浊直接从角膜周边基质向中央进展。已有研究表明，角膜营养不良的复发均需原受者植床基因缺陷的角膜细胞迁移到角膜植片[40]，因此角膜植片周边首先受到影响[38]。随访期间两组复发的角膜营养不良均未影响中心视力，未进行二次角膜移植。与深板层角膜移植相比，穿透性角膜移植的复发率更低，但两组间复发率比较差异无统计学意义。此次研究结果显示，深板层角膜移植组中有3例角膜营养不良的供体植片直径为7 mm，受体剩余植床多及手术区角膜基质残留可能是深板层角膜移植组复发率高于穿透性角膜移植组的原因[38]。影响疾病复发的因素还包括患者年龄和随访时间长短等[33，41-43]，研究认为患者年龄越小，疾病复发得越快，所需时间越短；随访时间的越长，越容易发现复发的病例。除此之外，移植物的创伤、角膜感染、干眼、糖尿病等全身情况是否对疾病复发产生影响也有待进一步研究。
研究的不足：该文为回顾性研究，患者随访资料缺失，除原病复发外，未能对其他观察指标进行1年以上的远期预后分析；研究样本量较小，随访时间较短，还需大样本、多中心试验进一步证实此次研究结果；每种并发症出现的人数少，未进一步分析每种并发症对患者预后的影响。
结论：基质层角膜营养不良使用深板层角膜移植与穿透性角膜移植治疗后的角膜植片透明度、增视效果及原病复发无明显差异，但穿透性角膜移植术后角膜内皮细胞丢失率及并发症发生率高于深板层角膜移植，因此，基质角膜营养不良的治疗可考虑使用深板层角膜移植替代一部分穿透性角膜移植。在基质角膜营养不良患者中，深板层角膜移植和穿透性角膜移植仍是常用的治疗方法。对于此种罕见病，未来的研究应考虑进行多中心的数据收集、大样本量、长随访期比较分析，同时可以结合现今飞秒技术辅助的板层角膜移植进行研究，观察是否可以给患者带来更好的增视效果和更低的手术风险等。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程