膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死的阶梯治疗策略

doi:10.12307/2024.029

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (12): 1907-1913.doi: 10.12307/2024.029

• 骨科植入物相关临床实践 Clinical practice of orthopedic implant • 上一篇下一篇

膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死的阶梯治疗策略

潘建科1，杨美平2，韩燕鸿1，赵第2，黄和涛1，曹厚然1，刘军1，2，3，罗明辉1，李想1，陈红云1，杨伟毅1

1广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)运动医学科，广东省广州市 510120；2广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市 510405；3广东省第二中医院，广东省广州市 510095

收稿日期:2023-01-28 接受日期:2023-03-29 出版日期:2024-04-28 发布日期:2023-08-23
通讯作者: 杨伟毅，博士，主任医师，广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)运动医学科，广东省广州市 510120
作者简介:潘建科，男，1988年生，汉族， 2016 年广州中医药大学毕业，博士，副主任医师，主要从事中西医结合治疗骨关节病及运动损伤方面的研究。
基金资助:
国家自然科学基金青年基金项目(82004386)，项目负责人：潘建科；广东省自然科学基金——面上项目(2022A15150117000)，项目负责人：潘建科

Stepwise treatment strategy for spontaneous osteonecrosis of the medial femoral condyle of the knee joint

Pan Jianke1, Yang Meiping2, Han Yanhong1, Zhao Di2, Huang Hetao1, Cao Houran1, Liu Jun1, 2, 3, Luo Minghui1, Li Xiang1, Chen Hongyun1, Yang Weiyi1

1Department of Sports Medicine, Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine (Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine), Guangzhou 510120, Guangdong Province, China; 2Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China; 3Guangdong Second Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510095, Guangdong Province, China

Received:2023-01-28 Accepted:2023-03-29 Online:2024-04-28 Published:2023-08-23
Contact: Yang Weiyi, MD, Chief physician, Department of Sports Medicine, Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine (Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine), Guangzhou 510120, Guangdong Province, China
About author:Pan Jianke, MD, Associate chief physician, Department of Sports Medicine, Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine (Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine), Guangzhou 510120, Guangdong Province, China
Supported by:
National Natural Science Foundation of China (Youth Program), No. 82004386 (to PJK); Natural Science Foundation of Guangdong Province (General Project), No. 2022A15150117000 (to PJK)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

膝关节自发性骨坏死：指发生于股骨内、外侧髁甚至胫骨平台负重面深层、原因不明的局部骨坏死，其临床特征是明确定位于病变区的突发膝关节疼痛，由于大部分膝关节自发性骨坏死发生在股骨内侧髁，故症状多局限于膝关节内侧。
内侧半月板突出：是指内侧半月板向外周缘移位超出内侧胫骨平台边缘，当突出长度≥3 mm则为内侧半月板半脱位，内侧半月板突出可增加股骨内侧髁和胫骨平台之间的接触应力。
股胫角：股骨的解剖轴线与胫骨解剖轴线在膝关节中心形成的向外侧的夹角，此夹角平均174°。在内翻畸形中，股胫角大于174°；在外翻畸形中，股胫角小于174°。

背景：目前临床上对于膝关节自发性骨坏死已经有多种保守治疗和手术的方案，并取得了优良的效果，但在手术指征和具体手术方案选择方面尚未形成广泛的共识，临床中仍存在一发现膝关节自发性骨坏死就行单髁置换或全膝关节置换的误区，亟需普及阶梯治疗的理念。

目的：从文献和临床病例中总结发现导致膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死保守治疗效果欠佳的因素，同时与Koshino分期结合，提出膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死阶梯治疗的策略。
方法：系统检索文献数据库，总结发现导致膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死保守治疗效果欠佳的因素。同时检索住院电子病例系统回顾性分析2017年1月至2023年1月在广东省中医院骨科因膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死行保守和手术治疗的病例，对典型病例治疗成功和失败的原因进行总结分析。

结果与结论：①膝关节自发性骨坏死的早诊断和早治疗，对预后有着非常重要的意义。临床上对突发的膝关节疼痛，X射线片检查未见明显异常时，如症状持续不能缓解大于1周，建议行MRI检查，可以发现早期的膝关节自发性骨坏死。②膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死的Koshino1期和2期的影像在X射线片下较难区分，需借助MR进行区分，Koshino 1期MR图像主要以骨髓水肿为主，尚未形成边界清晰的骨坏死区，而Koshino 2期MR上可见边界清晰的坏死区。③总结出5个导致膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死保守治疗效果欠佳的因素：a.坏死区面积> 5 cm2；b.坏死区占比超过髁的40%；c.内侧半月板相对挤压百分比≥33%(伴或不伴随内侧半月板损伤、软骨下骨髓水肿)；d.MRI上坏死区深度(矢状位坏死区域前后径) > 20 mm；e.下肢力线内翻> 6°。④Koshino 1期的膝关节自发性骨坏死保守治疗效果良好。Koshino 2期的膝关节自发性骨坏死，优先选择保守治疗方案；或在保守治疗方案的基础上配合行钻孔减压治疗；如果保守治疗3个月后症状没有减轻或MR上没有改善时，患者同时存在5个因素中的任一个，则应考虑行保膝手术治疗。Koshino 3期和4期的膝关节自发性骨坏死，需在考虑5个因素的基础上，同时兼顾患者年龄、性别和活跃程度，选择保膝手术治疗。对于合并症状性髌股关节炎、外翻畸形、坏死区范围大影响单髁假体稳定性等的Koshino 4期膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死，采用全膝关节置换治疗。

https://orcid.org/0000-0002-4596-6111 (潘建科)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 膝关节自发性骨坏死, 膝关节软骨下不全骨折, 半月板突出, 半月板损伤, 阶梯诊疗决策

Abstract: BACKGROUND: Currently, there have been a variety of conservative and surgical treatment plans for spontaneous osteonecrosis of the knee, achieving excellent results. However, a broad consensus on indication and guide of surgical treatment has not been announced. In clinical practice, there is still a misunderstanding that unicondylar replacement or total knee arthroplasty should be performed upon the discovery of spontaneous osteonecrosis of the knee, while an urgent need for universal access to the concept of stepwise therapy.
OBJECTIVE: To summarize and find the factors leading to the poor effect of conservative treatment in spontaneous osteonecrosis of the knee, which occurred on the medial femoral condyle, from the literature and clinical cases, at the same time, combined with the Koshino stage, to propose the strategy of stepwise spontaneous osteonecrosis of the knee treatment on the medial femoral condyle.
METHODS: A systematic search of the literature database was conducted to summarize the factors leading to poor outcomes of conservative treatment in spontaneous osteonecrosis of the medial femoral condyle. Meanwhile, according to the Clinical & Health Records for analytics & Sharing system, the cases receiving conservative and surgical treatment in spontaneous osteonecrosis of the medial femoral condyle in the Department of Orthopedics of Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine from January 2017 to January 2023 were analyzed retrospectively, then the causes of success and failure in typical cases were summarized and analyzed.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Early diagnosis and treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee were very important for prognosis. For sudden knee pain in some patients, if no obvious abnormality was found in the X-ray examination, and the symptoms persisted and could not be relieved for more than 1 week, an MRI examination was recommended to detect early spontaneous osteonecrosis of the knee. (2) The X-ray images of Koshino stage 1 and stage 2 of spontaneous osteonecrosis of the medial femoral condyle were difficult to be distinguished, which needed to be probed by MRI. MRI images of Koshino stage 1 were mainly characterized by bone marrow edema, and an osteonecrosis area with a clear boundary was not formed, while MR images of Koshino stage 2 showed a necrotic area with a clear boundary. (3) Five factors leading to the poor effect of conservative treatment on spontaneous osteonecrosis of the medial femoral condyle were summarized: a. The necrotic area was > 5 cm2; b. The necrotic area accounted for more than 40% of the condyle; c. relative compression percentage of medial meniscus ≥33% (with or without medial meniscus injury and subchondral bone marrow edema); d. MRI depth of necrotic area (anterior-posterior diameter of sagittal necrotic area) > 20 mm; e. varus deformity of lower limb >6°. (4) Conservative treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee in Koshino stage 1 was good. For spontaneous osteonecrosis of the knee in Koshino stage 2, conservative treatment was preferred or combined with drilling decompression. If there was no relief or improvement of symptoms or in MRI after 3 months, while the patient had any of the previous five factors, then knee preservation surgery should be considered. For spontaneous osteonecrosis of the knee in Koshino stage 3 and stage 4, knee preservation surgery should be selected based on the previous five factors, including age, gender and activity level of the patient. Total knee arthroplasty was used for spontaneous osteonecrosis in Koshino stage 4, which was associated with symptomatic patellofemoral arthritis, valgus alignment, or necrotic area, which greatly affected the stability of unicondyle prosthesis.

Key words: spontaneous osteonecrosis of the knee, subchondral insufficiency fractures of the knee, medial meniscus protrusion, meniscus injury, stepwise treatment strategy

中图分类号:

潘建科, 杨美平, 韩燕鸿, 赵第, 黄和涛, 曹厚然, 刘军, 罗明辉, 李想, 陈红云, 杨伟毅. 膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死的阶梯治疗策略[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(12): 1907-1913.

Pan Jianke, Yang Meiping, Han Yanhong, Zhao Di, Huang Hetao, Cao Houran, Liu Jun, Luo Minghui, Li Xiang, Chen Hongyun, Yang Weiyi. Stepwise treatment strategy for spontaneous osteonecrosis of the medial femoral condyle of the knee joint[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(12): 1907-1913.

图/表（结果） 12

2.1 发病机制
2.1.1 血管源性理论各种原因导致微循环的继发性血栓形成，导致血管闭塞引起骨髓水肿，致使骨内压力增高和骨缺血，继而出现骨坏死[9-11]。
2.1.2 创伤源性理论认为由创伤因素导致的软骨下微骨折；进而造成水肿引起骨髓腔的压力增高，继而导致局部缺血，最终引起骨坏死，文献报道只有不到10%的患者有创伤史[1]。
2.1.3 应力源性理论应力源性理论认为长期反复的应力负荷作用于骨质疏松的软骨下骨，可引起软骨下骨的微骨折，进而导致骨坏死[6，12]。该理论主要针对膝关节股骨内侧髁的SONK，涉及内侧半月板损伤、内侧半月板外突和下肢力线内翻畸形的问题，见图1。

(1)内侧半月板损伤：最早NORMAN等[3]于1978年利用关节造影检查 27个SONK膝关节中有21个 (78%) 半月板撕裂，提出内侧半月板碎片边缘的应力集中可能导致股骨髁缺血性坏死，老年患者通过关节造影早期发现内侧半月板撕裂并及时治疗，对于避免“自发性”骨坏死的晚期变化可能很重要。HUSSAIN等[6]纳入26篇关于SONK病因分析的文献，26 篇文献中有 21 篇(80.7%)涉及半月板在SONK发展中的作用，SONK与半月板撕裂或半月板切除术后的发展有关，以内侧半月板撕裂、后根撕裂最为常见。ROBERTSON等[5]通过MRI及关节镜检查，发现在SONK患者中常可合并内侧半月板后根部的撕裂，该发生率可达到80%(24/30)，15 例完全撕裂，9例部分撕裂，提出SONK可能与内侧半月板后根部撕裂后，导致股骨负重区的应力集中、软骨下骨髓水肿有关。FUJISAWA等[13]是对98例诊断为股骨内侧髁SONK患者的102膝进行了内侧开放楔形胫骨高位截骨术 (high
tibial osteotomy，HTO)，发现所有病例均有内侧半月板撕裂，包括2个退化、2个水平撕裂、40个放射状撕裂、4个复杂撕裂和54个内侧半月板后根撕裂，99%(101/102)的膝关节内侧半月板突出超过3 mm；SONK病例半月板撕裂率较高，导致环向应变中断，如内侧半月板后根撕裂(52.9%)或放射状撕裂(39.2%)，内侧半月板突出的严重程度与SONK体积显著正相关(P < 0.001)。SUNG等[14]观察半月板损伤类型对SONK的影响：内侧半月板后根部撕裂组的半月板突出率为46.1%，平均坏死面积为423.1 mm2，内侧半月板后角水平裂组的半月板突出率为35.3%，平均坏死面积为175.8 mm2；与内侧半月板后角水平撕裂相比，后根撕裂将导致更大程度的突出和更广泛的骨坏死。
(2)内侧半月板突出：ODA等[15]发现100%(104)SONK患者中都存在内侧半月板突出，4 个SONK在发病前因膝关节疼痛体检发现内侧半月板突出，几个月后通过MRI检查显示存在SONK，提出内侧半月板突出是SONK的病因之一，内侧半月板突出的进展可能与SONK的发展有关。刘新光等[12]通过病例回顾发现SONK患者中内侧半月板突出(94.1%)和半脱位(52.9%)的发生率高，提出内侧半月板突出与 SONK 的发生有关，而且突出长度与骨坏死体积呈正相关。而膝内翻、内侧半月板根部撕裂是造成内侧半月板突出的主要危险因素[16]。HASHIMOTO等[17]随访78例SONK患者1年，其中48例行单髁置换术，30例保守治疗成功，通过患者发病3个月内的膝关节MR测量内侧半月板突出的绝对值(a)和内侧半月板突出相对百分比(挤压出胫骨平台半月板的宽度a与整个半月板宽度b相比的百分率，图2)，发现单髁置换组内侧半月板突出(P=0.001)、相对突出百分比(P=0.001)及放射状撕裂发生率(P=0.021)均高于保守组，相对突出百分比是SONK患者发病后1年内行单髁置换的预测因子，相对突出百分比33%的患者是SONK进展的高危人群，早期(发病3个月内)内侧半月板相对挤压百分比≥33%是SONK 发病1年后预后不良的预测指标。

(3)下肢力线内翻畸形：AKAMATSU等[18]对分别进行保守和手术治疗的两组SONK患者(n=27膝)随访1年，发现手术组的股胫角明显大于保守组的股胫角，提出股胫角> 180°(下肢力线内翻> 6°)预示着该早期SONK患者保守治疗效果欠佳。GOSHIMA等[19]报道12例患者接受开放楔HTO治疗胫骨内侧平台SONK，其手术指佂为：①症状性骨关节炎和内侧间室的骨坏死；②存在内翻畸形(股胫角> 176°/下肢力线内翻> 2°)；③活跃患者(没有年龄限制)，其中11例仅胫骨内侧坏死，1例同时股骨和胫骨坏死，9例患者(75%)观察到有半月板后根撕裂，3例有水平撕裂，所有患者均有内侧半月板外突，术后所有患者膝关节活动度和临床评分皆获得显著改善，11例患者在取出钢板时接受二次关节镜检查时有9例(81.8%)观察到软骨再生。TSUKAMOTO等[4]分析Kellgren-Lawrence 1级或2级的SONK组(31膝)、骨关节炎组(32膝)病例资料，发现SONK组胫骨近端内侧角畸形(85.25±1.58)°比骨关节炎组(83.76±2.37)°更大(P=0.005)，SONK组关节线会聚角(2.50±1.67)°显著大于骨关节炎组(1.66±1.39)°，SONK软骨下坏死区域的大小受胫骨近端内翻畸形的影响(呈负相关)，胫骨近端内翻畸形和存在关节线会聚角有助于诱发SONK，提出胫骨近端内侧角小于84°伴有急性膝关节疼痛应尽快MRI检查。正常的膝关节线是平行的，关节线会聚角为0°，关节线会聚角的存在将引起间隙狭窄处间室的关节软骨过大的剪切应力。NAKAYAMA等[20]使用有限元模型分析发现，与正常膝关节线相比，如果关节线会聚角为5°，对关节软骨的剪切应力增加1.5倍，如果关节线会聚角为10°，剪切力增加2倍。
2.2 临床分期最常用的分期方法是1979年Koshino分期[21- 22]，见表1。Koshino分期基于临床和正位X射线影像学的结果，将SONK分为4个阶段。Koshino 1期和2期的影像在X射线片下较难区分，作者认为临床实际工作中可借助MR检查图像进行区分，Koshino1期MR图像主要以骨髓水肿为主，尚未形成边界清晰的骨坏死区(如Case1)，而Koshino 2期MR上可见边界清晰的坏死区(如Case2，Case3，Case4)。此外，AGLIETTI等[23]对Koshino分期法进行了修改，将Koshino分期法的3，4期进一步细分，共分为5期。一些学者还参考继发性骨坏死的分期方法Mont分期和改良股骨头坏死的分期方法Ficat分期来对SONK进行分期[24-25]。

2.3 X射线检查对坏死区域的评估及对预后的影响 MUHEIM等[26]率先提出测量正位X射线片坏死区域长度A和侧位X射线片病变长度B，二者乘积为坏死区域面积大小，小于3.5 cm2的小病变区域可进行保守治疗，如果病变坏死面积大于5 cm2，应考虑胫骨截骨术和同时关节切开术移除软骨板并刮除软骨下的病灶[26]。LOTKE等[27]还进一步将病变面积分为小病变( < 3.5 cm2)、中等病变(3.5-5.0 cm2)和大病变( > 5 cm2)。AGLIETTI等[28]认为当坏死病灶面积大于5 cm2，保守治疗效果不佳。
LOTKE等[29]提出在正位X射线片上测算坏死区域的宽度占股骨髁的百分比以确定骨坏死病灶大小的方法，他们发现在累及32%的股骨内侧髁病变患者中，23个膝只有6个需要手术治疗，而超过50%股骨内侧髁坏死损伤的患者均需要人工关节置换术。AGLIETTI等[28]认为当坏死病灶宽度超过40%所累及的股骨髁时，保守治疗效果不佳。JURéUS等[30]使用LOTKE等[29]的测量方法对40例SONK患者研究发现当患者前后位X射线片病变坏死范围累及40%髁时，意味着存在骨关节炎，最终需行关节置换或截骨矫形术；提出病变范围很大(≥40%髁/前后位X射线片)或有早期骨关节炎的影像表现时，SONK保守治疗欠佳。SOUCACOS等[31]发现年龄< 65岁和病变小于股骨髁宽度50%的SONK患者行HTO治疗效果更好。
此外，KERBOUL等[32]提出在正位和侧位X射线片上勾勒出骨坏死区的轮廓，并用测角仪测量坏死所涉及弧的角度，这两个角度加在一起就得到了合并坏死角，≤150°的区域归为小病变，151°-249°的区域归为中等病变，≥250°的区域归类为大病变。MONT等[24]将MUHEIM等[26]和LOTKE等[27]的方法进行了改良，在X射线片和磁共振图像冠状面上测量病变的宽度(A)和高度(C)，在矢状面上测量病变长度(B)，然后用A×B×C来近似计算病变体积，并分为小(0-10 cm3)、中(11-20 cm3)和大( > 20 cm3)。但这两种测量方法均未报道能预测SONK预后。
2.4 MR检查对病变区域的评估及对预后的影响 AKAMATSU等[18]对分别进行保守和手术治疗的两组SONK患者(n=27膝)随访1年，发现手术组的坏死区域MRI上深度(15.8-21.6 mm，平均18.7 mm)明显小于保守组的MRI上深度(21.8-26.5 mm，平均24.2 mm)，提出MRI上深度(矢状位坏死区域前后径，图3) > 20 mm预示该早期SONK患者保守治疗效果欠佳。

2.5 典型病例
Case 1：女，65岁，主诉：左膝关节疼痛2个月余。诊断为Koshino 1期SONK，予消炎止痛药物口服、静滴唑来膦酸钠注射液，避免负重6周，后改部分负重，12周后全负重。动态复查MR见骨髓水肿明显吸收，半年后患者临床症状消失。见图4。

Case 2：女，65岁，主诉：右膝关节内侧疼痛1周。诊断为Koshino 2期SONK，予切开行克氏针钻孔减压，口服消炎止痛药物、钙剂及骨化三醇，不负重6周，后改部分负重至3个月，治疗3个月后患者临床症状消失。见图5。

Case 3：女，69岁，主诉：左膝关节内侧疼痛1个月余。诊断为Koshino 2期SONK，MRI上深度(矢状位坏死区域前后径) > 20 mm，予克氏针钻减压，消炎止痛药物口服、静滴唑来膦酸钠注射液，嘱患者避免负重6周，后改部分负重至3个月，但患者依从性差。治疗2个月余复查MR见骨髓水肿少许吸收、坏死区扩大，患者仍有膝关节疼痛症状，建议行手术治疗，患者拒绝手术后失访。见图6。

Case 4：男性，70岁，主诉：右膝关节内侧疼痛1年余，诊断为Koshino 2期SONK。根据LOTKE法计算已经累及44%的股骨内侧髁病变[29]，MRI上深度(矢状位坏死区域前后径)> 20 mm，下肢力线内翻> 6°。予消炎止痛药物口服、静滴唑来膦酸钠注射液，避免负重6周，后改部分负重至4个月，患者右膝内侧疼痛无明显缓解，保守治疗4个月后复查MR见骨髓水肿少许吸收，坏死区扩大，内侧半月板突出较前加重，遂行右膝关节镜检查+HTO术，术后患者右膝内侧疼痛消失，行走和下蹲活动正常。术后2年拆除HTO钢板后复查MR见骨髓水肿基本完全吸收，坏死区修复良好，虽仍存在内侧半月板后角水平撕裂，但内侧半月板突出无进展，且患者右膝关节内侧无疼痛。见图7。

Case 5：女，61岁，右膝关节诊断为Koshino 3期SONK，行右膝内侧单髁手术治疗，术后恢复良好。见图8。

Case 6：男，64岁，主诉：左膝关节内侧疼痛6年余。诊断为Koshino 4期SONK，予关节镜检查+软骨摘除+微骨折+HTO术，术后随访2年恢复良好，行走时无左膝关节疼痛不适。见图9。

Case 7：女，81岁，诊断为Koshino 4期SONK，行内侧单髁手术治疗，术后恢复良好。见图10。

2.6 影响保守治疗效果的重要因素从文献和临床典型病例中可以总结得到导致膝关节股骨内侧髁SONK保守治疗效果欠佳的5个因素：①坏死区面积> 5 cm2；②坏死区占比超过髁的40%；③内侧半月板相对挤压百分比≥33%(伴或不伴随内侧半月板损伤、软骨下骨髓水肿)；④MRI上坏死区深度(矢状位坏死区域前后径) > 20 mm；⑤下肢力线内翻> 6°(股胫角> 180°)。如果保守治疗3个月后症状没有减轻或MR上没有改善时，患者同时存在5个因素中的任一个，则应考虑行手术治疗。

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引言

材料方法

讨论

SONK的早诊断和早治疗对预后有着非常重要的意义。作者认为临床上患者突发的膝关节疼痛，X射线片检查未见明显异常时，如症状持续不能缓解大于1周，建议行MRI检查，可以发现早期的SONK[33]。膝关节股骨内侧髁SONK的治疗应遵循阶梯化治疗的原则，做到术前诊断和评估精准才能确保良好的治疗效果，临床需根据不同的Koshino分期选择相应的治疗方案，见图11。

Koshino 1期的SONK(如Case 1)，建议保守治疗，具体方案包括选择消炎止痛药物、抗骨质疏松药物(钙剂、骨化三醇、唑来膦酸钠注射液/地舒单抗注射液)、避免负重及支架保护等方法[34]。
Koshino 2期的SONK，优先选择保守治疗方案；或在保守治疗方案的基础上配合行钻孔减压术[35](如Case 2)，由于Koshino 2期的关节软骨仍相对完整，借助间充质细胞的重建作用及钻孔后骨内压力的降低，在该期仍可取得满意的疗效。如果保守治疗3个月后症状没有减轻或MR上没有改善时，患者同时存在5个因素中的任一个，则应考虑行手术治疗，选择膝关节镜+自体骨软骨移植术(当患者下肢力线内翻< 3°时)[36]、膝关节镜+HTO术[22](如Case 4)、或膝关节镜+HTO+坏死区病灶刮除+自体植骨术[22，37]。
Koshino 3期的SONK，需在考虑5个因素的基础上，同时兼顾考虑年龄、性别和活跃程度，分别选择用膝关节镜+自体骨软骨移植术(当患者下肢力线内翻< 3°时)[36]、膝关节镜+HTO术+微骨折术[38]、膝关节镜+HTO+坏死区病灶刮除+自体植骨术或单髁置换术[22，37](Case 5)。
Koshino 4期的SONK，由于存在继发退行性改变，一般不建议单纯行膝关节镜+自体骨软骨移植术[36]，需在考虑5个因素的基础上兼顾患者年龄、性别和活跃程度，分别选择膝关节镜+HTO术+微骨折术[38](如Case 6)、膝关节镜+HTO+坏死区病灶刮除+自体植骨术或单髁置换术[22，37](Case 7)。对于合并症状性髌股关节炎、外翻畸形、坏死区范围大影响单髁假体稳定性等的Koshino 4期膝关节股骨内侧髁SONK，采用全膝关节置换术治疗能明显减轻膝关节疼痛、改善下肢力线、增加膝关节活动度，良好恢复膝关节功能，术后近期疗效满意[39-40]。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死的阶梯治疗策略

Stepwise treatment strategy for spontaneous osteonecrosis of the medial femoral condyle of the knee joint

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