2.1   参与者数量分析   纳入研究对象共56例，随机分为2组，每组28例，全部进入结果分析，无脱落。
2.2   试验流程图   见图1。



2.3   两组患者基线资料比较    两组患者一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。



2.4   两组患者手术指标比较   观察组患者住院时间和术后疼痛评分低于对照组(P < 0.05)，住院费用少于对照组(P < 0.05)，见表3。



2.5   两组患者膝关节功能评分比较   术前两组患者膝关节功能美国特种外科医院评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)。观察组患者在术后1个月(69.57±3.08)、2个月(83.69±1.47)膝关节功能分高于对照组(P < 0.05)，见表4。



2.6   两组患者膝关节稳定性评分比较   术前两组患者Lysholm评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)。观察组患者在术后1，2个月Lysholm评分均高于对照组(P < 0.05)，见表5。



2.7   两组患者股四头肌肌力比较   治疗前两组患者峰力矩、作功量比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。术后7 d观察组患者的峰力矩、作功量均低于对照组(P < 0.05)，见表6。



2.8   两组患者并发症比较   观察组患者并发症发生率低于对照组(P < 0.05)，见表7。



2.9   两组患者踝关节功能评分比较   术前两组患者活动范围和疼痛、跑步能力、行走能力及踝关节稳定性评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，术后2个月观察组患者的上述评分均高于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表8。



2.10   植入物与宿主的生物相容性   观察组患者的材料宿主反应总发生率低于对照组(χ2=5.970，P < 0.05)，见表9。



2.11   典型病例   男性患者，35岁，诊断为右膝关节后外侧复合体损伤，右膝关节后交叉韧带损伤，采用部分腓骨长肌腱重建后外侧复合体+对侧腘绳肌腱重建后交叉韧带，治疗相关图片见图2-4。

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膝关节后外侧复合体损伤是常见的膝关节损伤类型，多见于年轻人和运动员[1]。目前认为，膝关节后外侧复合体损伤与骨关节炎之间有密切关系，而前交叉韧带损伤，特别是伴随半月板以及其他韧带副损伤会增加其发生的风险[2-3]。膝关节后外侧复合体重建术能根据膝关节后外侧复合体损伤类型进行重建，或修补或加强，以最大限度恢复膝关节稳定性。

现代生物力学机制研究认为，膝关节后外侧复合体损伤会导致胫骨外旋，影响患者下肢功能和生活质量[4]。部分腓骨长肌腱重建能恢复膝关节外侧的稳定性，但对其作用机制报道较少，且手术步骤和术后处理未能完全统一。此文选择遵义医科大学附属医院2017年1月至2021年1月收治的膝关节后外侧复合体损伤患者，进行自体腘绳肌腱和骨-髌腱-骨重建或部分腓骨长肌腱重建治疗，现将结果报道如下。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1   设计   随机对照试验，计量资料比较采用t检验；性别和并发症计数资料采用%表示，采用χ2检验。
1.2   时间及地点   试验于2017年1月至2021年1月在遵义医科大学附属医院关节外科完成。
1.3   材料   植入物介绍见表1。

1.4   对象   选择遵义医科大学附属医院2017年1月至2021年1月收治的膝关节后外侧复合体损伤患者56例。

纳入标准：①结合MRI检查结果确诊为膝关节后外侧复合体损伤；②新鲜膝关节多发韧带损伤；③Fanelli分型为B、C 型；④患者知情同意；⑤具有手术适应证。

排除标准：①膝关节功能障碍患者；②膝关节畸形患者；③凝血性功能障碍患者；④全身免疫性疾病患者；⑤妊娠期、哺乳期患者；⑥随访失联的患者。

采用随机数字表法将56例患者随机分成对照组和观察组，每组28例。对照组男20例，女8例，年龄18-47岁，平均(33.54±4.03)岁，受伤至手术时间3-13 d，平均(8.29±1.02) d；伴随前交叉韧带、后交叉韧带损伤6例，多发韧带损伤28例。观察组男21例，女7例，年龄18-48岁，平均(33.57±4.04)岁，受伤至手术时间4-13 d，平均(8.21±1.07) d；伴随前交叉韧带、后交叉韧带损伤5例，多发韧带损伤27例。两组患者一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和遵义医院对研究的相关伦理要求(批准号：KLL-2021-312，批准时间：2021-10-08)。参与试验的患病个体及其家属为自愿参加，均对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署了“知情同意书”。
1.5   方法   对照组患者使用膝关节后外侧复合体损伤重建，在关节镜下采用自体腘绳肌腱和骨-髌腱-骨重建或胫骨止点撕脱骨折的复位固定，有限切口修复重建后内侧韧带结构损伤，在患者患侧腘绳肌腱供区不足时可从健侧切取。在前交叉韧带重建后，重建韧带的胫骨端暂不做固定，随后治疗膝关节后外侧复合体损伤，最后固定交叉韧带胫骨端。

观察组患者接受部分腓骨长肌腱重建治疗，椎管内麻醉，选择患者仰卧位，在大腿根止血，先固定股骨端，胫骨端暂不固定。在患者胫腓联合水平腓骨后外侧作一长约 1 cm 纵行切口，挑出腓骨长肌腱，将其分成两半，切断远端；用闭环取腱器取出腓骨长肌腱前侧半，通常长度大于 26 cm，两端编织备用，测量单股及折叠成 3 股移植物的直径，制备好胫骨隧道，在腓肠肌外侧头前方向内侧钝性分离，直至可触及腘肌腱切迹，于Gerdys结节做1.0-2.0 cm 切口，向下1 cm 处平行于矢状面并垂直于胫骨纵轴，用克氏针向腘肌腱切迹钻孔，根据单股移植物的直径扩钻，满意后建立其胫骨隧道。将移植物穿过腓骨隧道，经髂胫束的深面从股骨切口处拉出。将用于固定重建结构股骨端的聚乙烯带对折穿过股骨隧道。并将腓骨长肌腱前侧半的近端绑扎于聚乙烯带上，随后将另一端穿过聚乙烯带并反折，在股骨隧道处形成 3 股移植物，并将其拉入股骨隧道，深度一般是 2 cm，股骨端采用悬吊钛板或干预螺钉固定。最后在屈膝30°旋转中立位拉进肌腱，在胫骨隧道外口悬吊固定。
1.6   主要观察指标
1.6.1   一般指标   统计两组患者住院时间、住院费用、疼痛情况。疼痛在术前和术后1个月采用目测类比评分评估，0-10分，分值高表示疼痛严重。
1.6.2   膝关节功能   术前和术后1，2个月使用美国特种外科医院膝关节评分进行评定，0-100分，分值越高，其膝关节功能越好。
1.6.3   膝关节稳定性   术前和术后1，2个月使用Lysholm膝关节评分表对两组患者膝关节稳定性进行评价，0-100分，得分越高，表示其稳定性越好。
1.6.4   股四头肌肌力   使用德国等速肌力训练系统在术前和术后7 d检测，模式为慢速度，分别检测患者患肢的峰力矩和作功量，其数值越低，表明股四头肌肌力越好。
1.6.5   并发症   计算血栓、感染、内固定松动、隐神经损伤等并发症发生率。
1.6.6   踝关节功能   术前及术后2个月使用Biard-Jackson踝关节评分评估两组患者踝关节功能，指标包括活动范围和疼痛(25分)、跑步能力(5分)、行走能力(5分)及踝关节稳定性(10分)，总得分越高，功能越好。
1.7   统计学分析   所有数据资料使用SPSS 21.0软件进行分析，年龄、病程、股四头肌肌力指标等计量资料以x±s形式表示，采用t检验；性别和并发症计数资料采用%表示，采用χ2检验，以P < 0.05表示差异有显著性意义。

随着高新技术的发展，高能量损伤日益增加，包括机械损伤、交通事故、高处坠落等，使得膝关节后外侧复合体损伤发生率显著上升。膝关节后外侧复合体损伤常伴有膝关节其他韧带和神经及血管损伤，目前单纯膝关节后外侧复合体损伤较常见。膝关节后外侧复合体损伤会对膝关节正常生理功能造成影响，使其外侧旋转性增加，从而降低了膝关节的稳定性[5-6]。膝关节后外侧复合体损伤解剖起止点描述差异较大，大体上外侧副韧带起于股骨外上髁稍偏后，止于腓骨小头前外侧茎突远侧[7-10]。后外侧角是膝关节重要的稳定结构，共同参与和控制膝关节外旋、内翻和胫骨向后活动。外侧副韧带是最重要的抗内翻稳定结构，其损伤会影响膝关节稳定性和功能，继而影响患者日常生活质量，增加膝关节疼痛[11-14]。广义膝关节后外侧复合体损伤主要是指膝关节后外侧区域肌腱和韧带等部分的总称，可分为3层结构，但在多发韧带损伤中，膝关节后外侧复合体损伤常与内侧副韧带损伤合并出现。膝关节脱位等暴力损伤表现为多种重要结构的损伤，在某些高能量创伤中，暴力直接作用于膝关节前内侧导致过伸位的内翻损伤。值得警惕的是挤压撞击力可导致前内侧软组织的广泛挫伤或裂伤，累及内侧副韧带深浅层、关节囊甚至髌韧带，加之后外侧结构、交叉韧带完整性被破坏，软组织、半月板以及韧带卡压于关节间隙，出现复位困难的膝关节旋转脱位。膝关节后外侧复合体损伤中仅15%为孤立的膝关节后外侧复合体损伤，40%的膝关节后外侧复合体损伤合并腓骨头撕脱骨折，25%合并腓总神经损伤。

目前对膝关节后外侧复合体损伤的重建方法较多，没有形成统一、标准的方案[15-17]。各家学者针对患者实际情况采用单独或复合重建术进行治疗，目前在不同重建术中关于髌腱是否重建存在较大争议[18-19]。外侧副韧带均对膝关节外旋和内翻等发挥重要作用，是膝关节后外侧复合体损伤重建术中的解剖标志[20]。随着生物力学研究进展，已经证实外侧副韧带、腘肌腱以及腘腓韧带三者在膝关节后外侧稳定性方面均发挥着重要的作用，因此膝关节后外侧复合体损伤重建术中必须对膝关节后外侧复合体重建达成共识。腘腓韧带、腘肌肌腱复合体均能使膝关节外旋保持较好的稳定性，无论重建其中哪一个结构，均有助于膝关节外旋稳定性的恢复，也能有效防止胫骨外旋[21]。腘肌肌腱复合体解剖位置相对更深，邻近腘窝血管神经，所以手术时间长、创伤大、术后恢复较慢，而腘肌肌腱复合体重建较腘腓韧带情况好[22-23]。原位缝合修复、股二头肌腱转位加强修复、肌腱重建等是目前常用的方法，因为外侧结构损伤严重程度不一，使得疗效不同。以往主张在膝关节后外侧复合体损伤两三周后患者外侧损伤区软组织条件较好、没有明显缺损时，即可以进行修复手术[24]，这样做能有效恢复膝关节后外侧结构的稳定性；如果患者超过3周还没有进行治疗，损伤组织会被吸收，瘢痕形成，使得解剖层次不清楚，故而修复难度较大。患者外侧结构绝大多数为腱结构合并交叉韧带损伤，一期重建后才会恢复膝关节外侧结构的稳定[25-28]。当重建术后失败后，患者下肢力线异常的患者可以同时进行截骨手术，如果不受受伤时间的限制，重建术成功率会显著升高[29]。直至此文成稿时关于腓骨长肌腱重建报道较少，仅有少数研究结果证实腓骨长肌腱重建对膝关节合并外侧复合体损伤有较好的治疗效果，表现为术后疼痛少、功能恢复好，符合快速康复理念[30-31]。

膝关节后外侧复合体损伤重建术目前没有一个公认的重建方式或标准，经历了非解剖重建到解剖重建，各种手术方式均可见于以往报道，能获得膝关节良好的稳定性及运动力学，其解剖重建基础是骨隧道的正确定位。骨隧道定位点选择应该能保证移植物的长度在膝关节屈伸过程中变化最小，达到移植物的等距性。膝关节后外侧复合体股骨侧附着部的远点和前点与其腓骨附着部中心之间变化平均值的最大值均≤3 mm；腘肌腱股骨侧附着部的前点与腘腓韧带股骨附着部中心之间变化平均值的最大值≤3 mm；腘肌腱股骨侧测试点与胫骨侧腘肌肌腱移行处点之间变化平均值的最大值均> 3 mm。故在腓骨侧骨隧道选择附着部中心的情况下，重建膝关节外侧副韧带和腘腓韧带时，股骨侧骨隧道宜定位在膝关节外侧副韧带和腘肌腱附着部前缘。临床使用的自体肌腱是腘绳肌腱，可以提高抗拉强度，且取材方便、安全，切口也较容易制作，患者在术后可能会出现神经损伤、鹅足功能不全等并发症，但术中不能取出完整的腘绳肌腱或腘绳肌腱损伤后抗拉强度明显下降，也会影响重建[32-34]。临床上理想的植入物是自体移植肌腱，有足够的长度和直径，还能重建强度，取腱后对供腱区无严重影响，故而临床多采用自体肌腱[35]。腓骨长肌腱生理位置在小腿外侧中下段，其位置较浅，容易暴露，与相邻肌腱或深筋膜之间无明显纤维连接，也无神经和血管，手术较安全[36-38]。

此次研究结果显示，腓骨长肌腱重建观察组患者住院时间和术后疼痛明显减少，部分腓骨长肌腱重建需要制备植入体隧道和植入体等，术中操作精细，对神经影响小，可以减少损伤对关节周围压迫，从而减轻了疼痛。观察组患者膝关节功能和稳定性较对照组提升，且股四头肌肌力明显改善，踝关节功能及稳定性明显提升。腓骨长肌腱重建可纠正膝关节过度外旋和不稳定，最大程度恢复膝关节功能[39-40]。总结膝关节后外侧复合体损伤的治疗，发现对动力或静力结构单纯修复(直接缝合、撕脱骨折原位固定、锚钉固定)治疗Ⅲ级膝关节后外侧复合体损伤的失败率为38%，而联合重建后失败率为9%，并提出选择二期修复交叉韧带可能增加膝关节后外侧复合体损伤治疗的失败率。修复手术主要应用于膝关节后外侧复合体损伤止点撕脱的病例[41]，但两三周后韧带发生了挛缩及瘢痕粘连，故韧带损伤的3周内手术可使膝关节后外侧复合体损伤得到更为充分的解剖修复。膝关节后外侧复合体损伤重建治疗是一个复杂的过程，较早的报道中采用股骨韧带止点印迹区截骨或韧带转位加强重建的客观评分较高，但患者主观感受及功能恢复不满意，并且发现由于生理结构的改变及等长性较差，术后活动受限及韧带松弛发生率较高[42-43]。目前的重建术式仍相当于等长重建或部分解剖重建，在腓骨长肌腱重建术中韧带和隧道定位点的仔细处理能保证膝关节稳定性，从而有利于膝关节功能。同时，腓骨长肌腱重建相较其他重建术而言是一种三维平面重建，能够限制内翻的同时还能减少膝关节后外侧复合体承受力，一是能恢复膝关节、踝关节功能和稳定性，二是能减少术后并发症[44]。腓骨长肌腱重建优点较多：①可有效减少操作时间和内固定材料，使得机体损伤减少，预防严重性并发症发生；②建立三维立体结构，相较二维重建术式的旋转性更好，稳定性更佳；③便于术后功能康复锻炼，最大程度上恢复组织功能及后外侧结构的旋转稳定性；④手术视野更清楚，植入物更理想，也更牢固。膝关节后外侧复合体损伤重建术的优点包括：①外侧副韧带是膝关节后外侧复合体损伤重建术中恒定存在的韧带结构，能够做到解剖重建；②骨隧道定位及钻取操作并不复杂，与前、后叉韧带重建骨道亦无交叉、互不影响；③整体手术操作较简单，容易掌握，可以配合植入物进行操作。

综上所述，部分腓骨长肌腱重建既可以改善膝关节后外侧复合体损伤患者膝关节稳定性及功能，又能减少术后疼痛、住院时间及并发症，建议使用。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
膝关节后外侧复合体损伤：膝关节后外侧区域肌腱、韧带、关节囊等结构的复合损伤。
膝关节：是全身滑膜面积最大的关节，是人体一个大而复杂的屈曲关节，它承受很大的应力，结构稳定灵活。人类膝关节由股骨下部、胫骨上部、髌骨、关节韧带、肌腱和关节囊组成。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文章亮点：

（1）部分腓骨长肌腱重建对膝关节后外侧复合体损伤有什么作用，对膝关节稳定性、膝关节功能、股四头肌肌力有何影响？

（2）基于以上想法采用部分腓骨长肌腱重建治疗膝关节后外侧复合体损伤，对猜想进行验证。

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