1.4  材料  文章中的植入物信息见表1。

1.5.1  固定方法  两组患者麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。闭合复位骨折(复位困难者有限切开复位)，C臂透视骨折复位满意，经皮以2枚克氏针固定骨折，取右踝下方2个小手术切口，分别长约0.5 cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，达内踝尖端。空心钻沿克氏针钻孔。普通空心螺钉组以2枚直径4.0 mm普通空心螺钉固定骨折，见图1。渐变螺距螺钉组以2枚直径4.1 mm的HLR空心螺钉固定骨折，见图2。

1.5.1  固定方法  两组患者麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。闭合复位骨折(复位困难者有限切开复位)，C臂透视骨折复位满意，经皮以2枚克氏针固定骨折，取右踝下方2个小手术切口，分别长约0.5 cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，达内踝尖端。空心钻沿克氏针钻孔。普通空心螺钉组以2枚直径4.0 mm普通空心螺钉固定骨折，见图1。渐变螺距螺钉组以2枚直径4.1 mm的HLR空心螺钉固定骨折，见图2。

2.1  参与者数量分析  患者100例均进入结果分析，无脱落，见图3。

2.2  基线资料比较  两组基线资料差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.3  各组骨折愈合时间及AOFAS评分比较  渐变螺距螺钉组和普通空心螺钉组的骨折愈合时间及末次随访AOFAS评分均差异无显著性意义(P > 0.05)，可见两组患者在骨折愈合方面无显著差异，见表3。

2.4  各组并发症发生例数比较  渐变螺距螺钉组术后7个月延迟愈合1例，术后12个月内固定断裂1例，普通空心螺钉组术后2 d伤口感染1例，术后3个月静脉血栓1例，术后6，9个月延迟愈合2例，术后1 d复查发现加压过度1例，术后5个月内置物激惹1例，两组间在并发症发生差异无显著性意义(P > 0.05)，但发生数量以普通空心螺钉组居多，见表4。

在过去的10年中，足踝创伤疾病迅猛增加，有关足踝创伤的出版物、文献呈指数增长^[1]。单纯的内踝骨折发生在约7%的踝关节骨折中，约是外踝骨折的3倍^[2-3]。

内踝骨折的术后疗效直接影响患者伤后的活动功能和生活质量，选择适当的植入物，增加骨折加压强度，提供坚强固定，预防骨折块旋转错位，并且缩短术后制动时间及提高患者术后的活动功能为治疗内踝骨折的重点。目前临床上常用中空螺钉治疗内踝骨折，分段渐变螺距中空埋头加压螺钉(HLR，台湾爱湃斯公司，直接4.1 mm)是一种改进的中空螺钉，在全程渐变螺距的基础上设计2处螺纹间歇点，目的在于置钉时释放扭力的累积，避免扭力过强导致骨折块的旋转错位，从理论和设计上来说较之普通空心螺钉有较好优势，但目前国内外尚无二者对比研究的相关资料。

故文章比较HLR分段渐变螺距中空埋头加压螺钉和普通空心半螺纹加压螺钉治疗内踝骨折的临床效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性分析。

1.2  时间及地点  2016年7月至2018年10月于成都大学附属医院骨科完成。

1.3  对象  回顾性研究成都大学附属医院2016年7月至2018年10月收治的100例内踝骨折(Herscovici B和C型)患者100例。

纳入标准：①年龄18-65岁，性别不限；②Herscovici分型B、C型内踝骨折^[4]；③病程在3周内的新鲜闭合骨折。

排除标准：①内踝骨折手术史患者，损伤或手术后同一踝关节伴有持续性症状或骨折前已具有踝关节功能受限等患者；②开放性骨折；③伴严重内科疾病不能耐受手术者；④具有手术药物及麻醉禁忌证等患者；⑤无法遵从术后康复医嘱或无法参与术后随访；⑥妊娠患者。

将100例患者按治疗方式分成渐变螺距螺钉组和普通空心螺钉组，每组50例。

1.4  材料  文章中的植入物信息见表1。

1.5  方法

1.5.1  固定方法  两组患者麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。闭合复位骨折(复位困难者有限切开复位)，C臂透视骨折复位满意，经皮以2枚克氏针固定骨折，取右踝下方2个小手术切口，分别长约0.5 cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，达内踝尖端。空心钻沿克氏针钻孔。普通空心螺钉组以2枚直径4.0 mm普通空心螺钉固定骨折，见图1。渐变螺距螺钉组以2枚直径4.1 mm的HLR空心螺钉固定骨折，见图2。

1.5.2  术后处理  术后患肢抬高，消肿止痛处理，加强主动功能锻炼，伤口隔日换药，14 d拆线，术后6周-18个月期间门诊随访，复查踝关节正侧位片，观察有无并发症。

1.6  主要观察指标  术后6周-18个月期间门诊随访，随访时分别进行踝关节影像学评估骨折愈合时间、并发症发生、末次随访AOFAS评分^[5]，X射线片显示骨折线模糊、有连续性骨痂通过骨折线视为骨折愈合^[6]。根据患者影像学资料判断骨折愈合时间并及时记录，并发症的发生以整个随访期间的发生总数为准，AOFAS评分为患者末次随访时的评分。

1.6  统计学分析  采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计量资料用x(_)±s表示，计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

踝关节是大关节中位置最低、承重最大的关节，踝关节面由踝穴与距骨关节面构成，踝穴内侧壁重要结构就是内踝。内踝骨折是踝部骨折常见的骨折, 多为间接的旋转暴力所致^[7]。踝关节面比髋、膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎^[8-12]。

因此，对内踝骨折的治疗要求做到解剖复位，以避免骨折后骨关节炎的发生，严重影响关节功能，影响到人的正常行走，需采取及时且有效的治疗促进内踝骨折后关节面的解剖复位，逐渐恢复踝关节功能，促进患者康复^[13-14]。因骨折块受分离和旋转应力影响，使恢复和维持骨折的解剖复位较困难。骨折端的稳定、关节面的平整有利于避免创伤性关节炎的发生，这就需要在治疗时能保证内踝解剖学的连续性和踝穴力学的完整性。目前手术已成为治疗内踝骨折的首选方法，通过手术治疗促使骨折部位达到解剖复位，维持稳定固定，促进骨折的愈合以及踝关节功能的恢复^[15-17]。但是，一些研究也表明，对于单纯的内踝骨折，保守治疗也可以达到较好的临床效果，尤其不伴有韧带损伤的患者^[4]，并且最近目前也有研究支持这些观点^[18]。

研究表明，距骨向外错位1 mm，即可使胫距关节面的接触减少42%，只有精确的复位，才能得到良好的治疗效果。无论哪种类型骨折的治疗均要求胫骨下端凹形关节与距骨体的鞍状关节面吻合一致；而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄前下宽的形态。即使简单的单踝骨折，只要移位，距骨必然发生脱位，踝穴正常的解剖关系也必然遭到破坏。踝关节无论在什么位置上背伸或跖屈，距骨均与踝穴内各关节面有紧密的接触，这种紧密的接触对于踝关节均匀的承重分布具有重要的意义^[19]，因此单纯内踝骨折中解剖复位和坚强内固定也就非常重要。

可靠的内固定有利于早期功能锻炼，促进关节功能的恢复。内踝内固定方法较多，常用的有克氏针内固定、张力带内固定、金属螺钉内固定、金属钉板内固定以及可吸收材料内固定等。金属加压螺钉是近年来公认作为固定肢端骨折的有效方法，优点在于骨折复位后无需广泛剥离、骨折断端加压，抗剪切和抗扭转强度大，固定坚强稳固，有利于早期功能锻炼。金属加压螺钉包括实心与空心2类，理论上讲，空心钉技术远比切开复位内固定治疗的科学性高，安全性高，并不会对软组织造成过大刺激^[20]。

普通空心拉力螺钉存在一些缺点，如螺钉头部应力集中，皮质骨骨折或吸收，螺钉直径过大、对线困难，钉头激惹临近组织、阻碍螺钉进入关节软骨，螺纹将骨折线扩大、阻碍加压等。HLR具有如下优点：自攻自钻设计、空心设计、微创、安全、快速、精准，全程渐变螺纹快拉慢压、骨块咬合不易微动、远期加压强度不改变、两段内径设计及螺距大变小提供远端骨块提拉、锥形内径设计将近端骨块加压、2个应力释放点避免过度加压、预防松质骨挤压塌陷、预防皮质骨劈裂及埋头设计可减少入口组织激惹等。文章结果中的两种螺钉显示出相当的临床效果，临床愈合及AOFAS评分都没有明显差异，并发症如激惹、过度加压等情况的发生则普通空心螺钉组略多，这与其产品的设计特点有关。

生物力学分析表明，HLR具有较高的抗拔出强度，并且由于其分段螺距设计，中间有两段去螺纹空隙可以降低锁入扭力，方便术中操作^[21]。HLR在可产生最高的加压力(50.98±1.29) N，且过度锁入并不会导致加压力的丧失。原因主要为此种螺钉为全螺纹、锥状外形和渐变螺距的设   计^[22]。HLR的最大加压力略低于全螺纹全渐变空心螺钉，但无显著差异。相对地，植入HLR所需的旋入扭力[(145.11± 1.65) Nm]较全螺纹全渐变空心螺钉[(152.62±2.83) Nm]低，原因可能是因为螺纹区段的影响。相较于全螺纹的空心螺钉，HLR的两段去螺纹可减少与周围骨头的接触面积，使得旋入扭力降低。这对于手术操作具有优势，因为若需高扭力才能锁入螺钉则近端骨折旋转移位且复位丧失的风险都会增加。此外，若骨质密度高，高旋入扭力也可能会造成螺钉植入更为困难^[23]。文章中普通空心螺钉存在加压过度2例，而分段渐变螺距中空埋头加压螺钉组没有类似情况，固然与术中操作有关，但与普通空心螺钉本身设计的缺陷也有不可推卸的责任，分段渐变螺距中空埋头加压螺钉由于设计的优势，只会影响陷入骨质深度，不会存在过度加压如骨块旋转、碎裂等情况。

文章显示，分段渐变螺距中空埋头加压螺钉对于Herscovici B和C型的内踝骨折是一个良好的选择，由于其临床效果良好、高愈合率、无重要并发症发生。并且在随访过程中没有发现手术的疼痛或者其他不适，可能由于螺钉埋头设计以及皮肤软组织覆盖良好的原因。

内踝骨折的患者有10%-15%骨不愈合率，与骨折部位骨膜及软组织的剥离有关，而用无头加压螺钉固定的患者尚未发现骨不愈合者^[24-25]。使用HLR在术中通常采取经皮或有限切开复位及螺钉固定，减少了对皮肤软组织、骨膜等的剥离，埋头设计减少了螺钉对韧带、局部软组织的激惹。在文章的研究中没有发现骨不愈合患者。骨折部位的加压有利于骨折愈合，因此内踝骨折应用加压螺钉固定。一般而言，应该使用2枚螺钉，如果一枚螺钉可以达到固定效果，需再用一根克氏针固定以防止旋转^[26]。文章均采用2枚螺钉固定，也未发现骨不愈合的患者。但是目前也有研究认为使用单一螺钉固定内踝也能提供稳定的固定，使踝关节骨折愈合，而不会增加并发症，尤其当骨折块较小时^[27-29]。

内踝骨折的固定并非没有风险。除了感染和植入相关疼痛的常规风险外，螺钉穿透关节内和胫后肌腱及其邻近神经血管束的意外损伤，过度压缩经常导致骨折过度复位，内侧间隙狭窄或引起对线不良等也有报道^[30-32]。

在文章中，HLR通常是不需要二次手术取出的，但对于部分有特殊要求的患者也可以取出。在这部分要求取出的患者中，有1例HLR固定患者术中出现螺钉断裂，而断裂处恰好位于螺纹渐变处，文章推测这可能是由于渐变螺纹处的应力改变所致，但由于例数较少，没有显著性意义，尚需要进行进一步的研究。

总之，分段渐变螺距中空埋头加压螺钉由于自身设计的特点，临床疗效较好，骨愈合率高，并发症少，可不用二次手术取出，在内踝骨折需要手术治疗的时候，可作为一个可行的选择。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

分段渐变螺距中空埋头加压螺钉：是一种改进的中空螺钉，在全程渐变螺距的基础上设计2处螺纹间歇点，目的在于置钉时释放扭力的累积，避免扭力过强导致骨折块的旋转错位。

Herscovici分型：2007年，美国学者Herscovici等在JBJS(Br)提出一种专门针对内踝骨折的分型：A：内踝尖端撕脱骨折，大多累及前丘及三角韧带浅层，而深层更偏后部；B：骨折线位于关节面水平与内踝尖端之间；C：骨折线与关节面在同一水平；D：骨折线垂直或斜向内上，多见于旋后内收型损伤，较为少见，存在纵向不稳。B，C型一般用中空拉力螺钉固定，D型需用中和钢板固定。

AOFAS评分：美国足与踝关节协会踝与后足功能评分，分别对疼痛、行走能力、步态、局小腿关节活动度、踝稳定性、关节对线进行评价，满分为100分，75分以上为优良。

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