微创经皮内固定与三角肌胸大肌入路内固定治疗肱骨近端骨折的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1113

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (12): 1961-1968.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1113

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇

微创经皮内固定与三角肌胸大肌入路内固定治疗肱骨近端骨折的Meta分析

舒莉¹，巨啸晨¹，吴萍²，张磊³

新疆医科大学第六附属医院，¹关节外一科，²护理单元，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830002；³武警兵团总队医院外一科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830061

出版日期:2019-04-28 发布日期:2019-04-28
通讯作者: 张磊，博士，主治医师，武警兵团总队医院外一科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830061
作者简介:舒莉，男，1982年生，新疆维吾尔自治区阿克苏人，汉族，2010年新疆医科大学毕业，硕士，主治医师，主要从事骨与关节损伤方面的研究。

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis versus open reduction internal fixation through dehopectoral approach for proximal humeral fracture: a meta-analysis

Shu Li¹, Ju Xiaochen¹, Wu Ping², Zhang Lei³

¹First Department of Joint Surgery, ²Department of Nursing, the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830002, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; ³First Department of Surgery, Hospital Affiliated to Xinjiang Production and Construction Corps Headquarters of Chinese People’s Armed Police Forces, Urumqi 830061, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Online:2019-04-28 Published:2019-04-28
Contact: Zhang Lei, MD, Attending physician, First Department of Surgery, Hospital Affiliated to Xinjiang Production and Construction Corps Headquarters of Chinese People’s Armed Police Forces, Urumqi 830061, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Shu Li, Master, Attending physician, First Department of Joint Surgery, the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830002, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

传统经三角肌胸大肌间沟入路切开复位内固定：已被广泛用在临床当中，并且取得了较为肯定的疗效。但此入路因为三角肌及胸大肌的阻挡，要想充分暴露骨折断端及移位的大小结节，就必须广泛剥离软组织，对骨折周围血运的破坏在所难免，导致骨折延迟愈合、骨不连或肱骨头坏死的概率增加。

微创经皮内固定：该技术将三角肌劈开，尽可能保护骨膜，同时能较好显露肱骨干骺端及移位的大小结节，钢板直接插入，既利于骨折复位又减少了软组织损伤，利于骨折愈合并减少了并发症。　

摘要

背景：传统经三角肌胸大肌间沟入路切开复位内固定治疗肱骨近端骨折，在临床当中使用广泛；微创经皮内固定是近年出现的新技术，其治疗肱骨近端骨折是否具有优势，仍存在争议。

目的：通过Meta分析对微创经皮钢板内固定与三角肌胸大肌入路钢板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效进行比较，为临床治疗的选择提供循证学证据。

方法：按照Cochrane系统评价的方法，计算机检索Meadline、荷兰医学文摘、Cochrane图书馆、Cochrane协作网专业实验数据库、中国生物医学文献数据库、CNKI等数据库1995年1月至2017年12月发表关于微创经皮内固定与三角肌胸大肌入路内固定治疗肱骨近端骨折疗效对比的临床试验，按照特定的纳入与排除标准筛选出文献并进行质量评价，采用Review Manager 5.3.2软件进行Meta分析。

结果与结论：①共纳入21个随机对照试验研究，总计1 625例患者，其中微创组 808例，传统组 817 例；②Meta分析结果显示，在手术时间、术中出血、术后目测类比疼痛评分、骨折愈合时间、肱骨头坏死、术后3个月Constant评分方面，微创经皮内固定组优于传统三角肌胸大肌入路内固定组，差异有显著性意义(P < 0.05)；③在术后12个月Constant评分、术后并发症方面，2组差异无显著性意义(P > 0.05)；④提示微创经皮内固定创伤小、在近期临床疗效方面优于传统三角肌胸大肌入路内固定组，但远期疗效及并发症方面无明显差异。由于部分文献质量不高，可能存在各种偏倚，需要更多高质量的随机对照试验以得出更可靠的结论。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-3297-2512(舒莉)

关键词: 肱骨近端骨折, 钢板固定, 微创经皮入路, 三角肌胸大肌入路, 植入物, 置入, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Conventional deltopectoral approach for reduction and internal fixation is widely used in clinical practice. Anterolateral deltoid-split approach is a new technique emerging in recent years, and whether it has advantages in the treatment of proximal humeral fractures remains controversial.

OBJECTIVE: To compare the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis versus open reduction internal fixation through dehopectoral approach for proximal humeral fracture using a meta-analysis.

METHODS: Medline, EMBASE, the Cochrane Library, Cochrane Register, CBM, and CNKI databases were retrieved for the clinical trials concerning the efficacy of percutaneous plate osteosynthesis versus open reduction internal fixation through dehopectoral approach for proximal humeral fracture published from January 1995 to December 2017. The studies were screened according to the inclusion and exclusion criteria and methodology quality was performed. A meta-analysis was conducted on and Review Manager 5.3.2 software.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Twenty-one studies involving 1 625 patients (minimally invasive group, n=808; conventional group, n=817) were included. (2) The meta-analysis results showed that the minimally invasive group was significantly superior to the conventional group in the operation time, intraoperative blood loss, postoperative Visual Analogue Scale scores, fracture healing time, the incidence of humeral head osteonecrosis, and the Constant scores at postoperative 3 months (P < 0.05). (2) There were no significant differences in the Constant scores at postoperative 12 months and complications between two groups (P > 0.05). (4) In summary, compared with the traditional open reduction internal fixation, minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis has advantages of minimal trauma and short-term effects. There is no significant difference in the long-term curative effect or complications. Due to part of the literature is not high-quality randomized controlled trails, the conclusion may exist bias; therefore, more high-quality randomized controlled trials are required to draw more reliable conclusions.

Key words: Humeral Fractures, Fracture Fixation, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R459.9

舒莉，巨啸晨，吴萍，张磊. 微创经皮内固定与三角肌胸大肌入路内固定治疗肱骨近端骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(12): 1961-1968.

Shu Li, Ju Xiaochen, Wu Ping, Zhang Lei. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis versus open reduction internal fixation through dehopectoral approach for proximal humeral fracture: a meta-analysis [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(12): 1961-1968.

图/表（结果） 3

2.1 检索结果 文献筛选流程图见图1。初检并阅读题录后得到相应文献699篇，经过阅读题目及摘要后，初步纳入103篇文献，仔细阅读全文，排除质量较低的文献82篇，最后21篇文献符合纳入标准^[5-25]，基本情况见表1。此次Meta分析共纳入1 625例患者。纳入研究的质量评价见表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 切口长度有8个研究比较了切口长度^[8-10^，^14-17^，^19]，其中微创经皮接骨板内固定组235例，传统切开复位内固定组255例。异质性分析显示，各研究有明显异质性(I²=97%)，故采用随机效应模型分析，Meta分析结果见图2，2种手术时间差异有显著性意义[OR=-3.79，95%CI (-5.26，-2.31)，P < 0.000 01]，微创经皮接骨板内固定组手术切口长度小于传统切开复位内固定组。

2.2.2 术中出血有14个研究报道了术中出血情况^[5-12^，^14-19]，其中微创经皮接骨板内固定组428例，传统切开复位内固定组492例。异质性分析显示，各研究异质性明显(I²=97%)，故采用随机效应模型分析，Meta分析结果见图3，2种手术中出血差异有显著性意义[OR=-3.44，95%CI (-4.46，-2.43)，P < 0.000 01]，微创经皮接骨板内固定组术中出血少于传统切开复位内固定组。

2.2.3 术后目测类比疼痛评分有4个研究报道了术后目测类比疼痛评分情况^[6^，¹¹^，^16-17]，其中微创经皮接骨板内固定组120例，传统切开复位内固定组150例。异质性分析显示，各研究有明显异质性(I²=95%)，故采用随机效应模型分析，Meta分析结果见图4，2种手术后目测类比疼痛评分差异有显著性意义[OR=-1.23，95%CI(-2.48，0.02)，P=0.05]。

2.2.4 骨折愈合时间有8个研究报道了骨折愈合时间情况^[6^，^9-11^，^14-16^，^18]，其中微创经皮接骨板内固定组236例，传统切开复位内固定组266例。异质性分析显示，各研究无明显异质性(I²=88%)，故采用随机效应模型分析，Meta分析结果见图5，2种手术骨折愈合时间差异有显著性意义[OR=-0.71，95%CI(-1.26，-0.16)，P=0.01]，微创经皮接骨板内固定组骨折愈合时间短于传统切开复位内固定组。

2.2.5 肱骨头坏死有6个研究报道了术后肱骨头坏死，其中微创经皮接骨板内固定组170例^[5^，^8-9^，^14-15^，^19]，传统切开复位内固定组210例。异质性分析显示各研究无明显异质性(I²=40%)，故采用固定效应模型分析，Meta分析结果见图6，2种手术后肱骨头坏死情况差异有显著性意义[OR= -0.07，95%CI(-0.11，-0.02)，P=0.005]，微创经皮接骨板内固定组肱骨头坏死发生率少于传统切开复位内固定组。

2.2.6 术后3个月Constant评分情况有6个研究报道了术后3个月Constant评分情况^[5-6^，^9-10^，¹²^，^16]，其中微创经皮接骨板内固定组198例，传统切开复位内固定组247例。异质性分析显示，各研究无明显异质性(I²=0%)，故采用固定效应模型分析，Meta分析结果见图7，2种手术后3个月Constant评分差异有显著性意义[OR=5.20，95%CI(4.12，6.28)，P < 0.000 01]，微创经皮接骨板内固定组术后3个月Constant评分高于传统切开复位内固定组。

2.2.7 术后12个月Constant评分情况有14个研究报道了术后12个月Constant评分情况^[5-6^，^9-12^，¹⁶^，^18]，其中微创经皮接骨板内固定组559例，传统切开复位内固定组612例。异质性分析显示，各研究异质性明显(I²=75%)，故采用随机效应模型分析，Meta分析结果见图8，2种手术后12个月Constant评分差异无显著性意义[OR=0.03，95%CI(-0.21，0.28)，P=0.80]。

2.2.8 术后并发症情况有7个研究报道了术后并发症情况^[5-6^，^11-12^，^14-15^，^19]，其中微创经皮接骨板内固定组207例，传统切开复位内固定组258例。异质性分析显示，各研究无明显异质性(I²=28%)，故采用固定模型分析，Meta分析结果见图9，2种手术后并发症发生率差异无显著性意义[OR=0.59，95%CI(0.32，1.07)，P=0.08]。

参考文献

[1] 吴望晟,刘剑,朱显科,等. 肱骨近端骨折的治疗现状[J]. 中国矫形外科杂志,2017,25(12):117-1120.

[2] 黄沛彦,董有海,顾军,等. 经皮微创钢板内固定治疗肱骨近端骨折的解剖学研究及初步临床报告[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(8):710-714.

[3] Jaberg H,Warner JJ,Jakob RP. Percutaneous stabilization of unstable fractures of the humerus. J Bone Joint Surg. 1992;74(4): 508-515.

[4] Juni P, Altman DG, Egger M. Assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ. 2001;323(7303):42-46.

[5] Liu K, Liu PC,Liu R,et al. Advantage of minimally invasive lateral approach relative to conventional deltopectoral approach for treatment of proximal humerus fractures. Med Sci Monit. 2015;21: 496-504.

[6] 商澜镨,周方,姬洪全,等. 微创锁定接骨板与传统切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的疗效比较[J]. 北京大学学报(医学版),2013,45(5):711-716.

[7] 王武,齐保军,崔泳. 经皮微创锁定钢板与切开复位锁定加压钢板治疗肱骨外科颈骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2016,32(11):991-994.

[8] 陈鹏,田晓滨. 切开复位内固定与微创经皮钢板接骨术治疗复杂肱骨近端骨折的疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志,2016,18(7):592-596.

[9] 胡柯嘉,孙振中,芮永军,等. 三角肌劈开入路微创治疗肱骨近端骨折的临床研究[J].中华手外科杂志, 2014,30(6):434-438.

[10] 叶家宽,叶福生,钟亮,等. 胸大肌三角肌入路和肩关节前外侧劈开三角肌入路治疗肱骨近端骨折的疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志, 2014,16(10): 862-866.

[11] Zhao L,Yang P,Zhu L,et al. Minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) through deltoid-pectoralis approach for the treatment of elderly proximal humeral fractures. Musculoskeletal Disorders. 2017;18:187.

[12] Lin T, Xiao BJ, Ma XC, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis with a locking compression plate is superior to open reduction and internal fixation in the management of the proximal humerus fractures. Musculoskeletal Disorders. 2014; 15:206.

[13] 黄瀚,廖前德,王成功. 经皮改良三角肌联合肱肌分离入路锁定钢板治疗肱骨近端骨折60例临床分析[J]. 医学综述, 2014,20(22):4212-4213.

[14] 宋元. 两种手术方法治疗老年人肱骨近端骨折的比较研究[J]. 中国医药导刊,2013,15(4):597-598.

[15] 李健,王瑞,孔小川,等. 三种手术方法治疗老年人肱骨近端二部分骨折的比较研究[J]. 中华创伤骨科杂志, 2012,14(4):283-287.

[16] 黄安全,沈军,缪烨,等. 微创技术与传统入路锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(11): 1147-1150.

[17] 陈之青,谢金兔,李坚. 微创切口与传统大切口结合锁定钢板内固定治疗老年人肱骨近端骨折疗效比较[J].中国医师杂志,2014,16(3):386-388.

[18] 党熙亮,李浩鹏,张建,等. 微创锁定接骨板与传统切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的临床疗效比较[J]. 现代生物医学进展,2017,17(27):5369-5371.

[19] 刘鲁山,于国平,方俊英,等.微创锁定接骨板与传统切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的临床疗效研究[J]. 重庆医学, 2017,46(27):3804-3807.

[20] Zhang Z, Zhang GZ, Peng Y, et al. Modified minimally invasive approach and intra-osseous portal for three-part proximal humeral fractures: a comparative study. J Orthop Surg Res. 2018; 13:1-8.

[21] Buecking B, Mohr J, Bockmann B, et al. Deltoid-split or deltopectoral approaches for the treatment of displaced proximal humeral fractures? Clin Orthop Relat Res. 2014;472:1576-1585.

[22] Wu CH, Ma CH, Yeh JJ, et al. Locked plating for proximal humeral fractures: differences between the deltopectoral and deltoid-splitting approaches. J Trauma. 2011;71(5):1364-1370.

[23] 侯建伟,谢仁国,王晓东,等.改良肩关节外侧入路和三角肌胸大肌入路治疗老年肱骨近端骨折的疗效分析[J].中华手外科杂志,2017,33(5):330-333.

[24] 张耀武,洪汉刚,陈平波,等. 经三角肌与经三角肌胸大肌间隙入路结合钢板治疗老年移位肱骨近端骨折的疗效[J].中国老年学杂志,2018,38(1): 160-162.

[25] 卢兆安,周建国,韩枫,等. 不同手术方式治疗老年 Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的临床效果分析[J]. 中国矫形外科杂志,2018,26(10):951-954.

[26] 黄强,王满宜,荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志, 2005,25(3):159-164.

[27] Robinson CM , Khan L , Akhtar A , et al . The extended deltoid-splitting approach to the proximal humerus. J Orthop Trauma. 2007;21(9): 657-662.

[28] Gardner MJ,Griffith MH,Dines JS,et al. The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res. 2005;(434):123-129.

[29] 孙万驹,王予彬,蔡俊丰,等. 肩外侧小切口内固定治疗近端肱骨骨折的解剖学研究[J]. 同济大学学报(医学版),2012, 33(1):19-23.

[30] 黄沛彦,董有海,顾军,等. 经皮微创钢板内固定治疗肱骨近端骨折的解剖学研究及初步临床报告[J]. 中华创伤骨科杂志,2011,13(8):710-714.

[31] 许文胜,周君琳,刘清和,等.经肩峰外侧小切口治疗肱骨近端骨折的相关解剖学研究[J]. 第三军医大学学报,2011,33(6):648-650.

[32] 杨雷,李彬,潘孝云,等. 经皮闭合复位微创固定治疗高龄患者肱骨近端骨质疏松性骨折[J].中华外科杂志,2006,44(12):830-832.

[33] Gardner MJ,Voos JE,Wanich T,et al. Vascular implications of minimally invasive plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma. 2006; 20(9):602-607.

[34] 曾浪清,唐三元. 肱骨近端骨折的流行病解剖分型及影像学研究进展[J]. 中国矫形外科杂志,2014,22(18):1670-1674.

[35] 朱乃锋,张睿,陈云丰,等.肱骨近端骨折手术安全区的解剖学研究和临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志, 2011,29(2):168-170.

[36] Lungershausen W,Bach O,Lorenz CO. Locking plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus. Zentralblatt Fur Chirurgie. 2003;128(1):28-33.

引言

材料方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①文献类型：国内外已公开发表的语种为中文或英文的随机对照试验和回顾性对照研究(1995年1月至2017年12月)；②经影像学检查确诊为肱骨近端骨折，需手术治疗的比较研究；③将患者分为微创经皮内固定组和传统切开复位内固定组，比较2种固定方式的疗效；④有客观的评价指标；⑤随访≥6个月。

排除标准：①开放性骨折，②合并神经损伤表现或合并肩关节神经肌肉疾病病史；③陈旧性骨折；④既往患肩关节疾病；⑤近3个月应用免疫抑制剂者；⑥合并中、重度颅脑损伤；⑦活动性感染或最近有过感染史；⑧未进行分组比较的研究；⑨单纯力学研究未进行临床疗效对比的研究；⑩重复发表的文献、质量较低的文献、会议论文。

1.2 干预措施 微创经皮内固定组应用合适规格的PHLIO或S3钢板治疗肱骨近端骨折，传统切开复位内固定组经三角肌胸大肌间沟入路应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折，其余基础治疗相同。

1.3 结果测量指标 ①手术时间；②术中出血量；③术后目测类比疼痛评分；④骨折愈合时间；⑤肱骨头坏死率；⑥术后3个月Constant评分；⑦术后12个月Constant评分；⑧并发症情况。

1.4 检索策略 参照Cochrane协作网Cochrane Muscuioskeletal Group建议的检索策略进行检索。计算机检索Meadline(1995年1月至2017年12月)、荷兰医学文摘(Embase 1995至2018年)、Cochrane图书馆(2018年)、Cochrane协作网专业实验数据库、中国生物医学文献数据库(CBM截止2017年12月)、CNKI(截止2018年12月)，手工检索《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中华创伤杂志》、《中华外科杂志》、《中国组织工程研究》、《中国矫形外科杂志》等骨科杂志至2018年6月。英文检索词：Minimally invasive，Deltoid-split，dehopectoral approach，dehopectoral-groove approach，proximal humeral fracture，deltoid- splitting，RCT，quasi- RCT，CCT；中文检索词：微创，三角肌胸大肌入路，肱骨近端骨折，比较，对照。

1.5 评价方法

资料提取：2名研究人员仔细阅读文献后，严格按照纳入与排除标准，对相关文献进行独立评价，如评价结果出现分歧商讨解决或交与第3方独立评价。

入选文献资料提取：包括方法学是否正确、作者、文献发表时间、杂志名称、研究对象基线情况、干预措施、疗效评价方法、随访和失访人数等。

方法学质量评价：按照Juni等^[4]提供的质量评价体系进行评判。

1.6 统计学分析 数据分析使用Review Manager 5.3.2软件，采用加权均数差(MD)或标准化均数差值(SMD)对计量资料进行统计描述；采用相对危险度(RR)对二分类变量进行统计描述，各效应量均将95%CI作为统计数值。根据森林图中I²数值大小判断各研究之间的异质性，I²< 50%表明各研究间同质性好，采用固定效应模型；反之I²> 50%时，采用随机效应模型；如果异质性源于低质量研究时进行敏感性分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

肱骨近端骨折的治疗目的是尽可能的获得满意的复位，最大程度保留肱骨头的血供和肩关节功能并及早进行功能锻炼。目前肱骨近端骨折的治疗方法虽然存在争议，但对于移位明显的大、小结节骨折，Neer三、四部分骨折，骨折伴有脱位和肱骨头的劈裂骨折，国内外学者大多主张切开复位内固定^[26]。

经胸大肌三角肌间隙入路是肱骨近端骨折手术的传统经典入路，已被广泛用在临床当中。其优点是术野暴露充分、操作方便，临床疗效肯定；并且腋神经在此入路操作中不易损伤。但是近年来，学者们也注意到了经胸大肌三角肌间隙入路的一些缺点：首先，该入路创伤较大，出血多，经此显露骨折时，很有可能伤及旋肱前动脉和头静脉，使骨折后残存的微弱血供得到进一步破坏；再者，此入路需要经过三角肌前部迂回显露骨折断端，虽然对盂肱关节暴露好，但对肱骨近端外侧部及后上方移位的大结节等主要骨折块显露困难，并且术中需长时间牵拉三角肌，有可能造成三角肌肌腹或近端锁骨处肌肉起点的损伤^[27]。

通过微创经皮接骨板内固定技术治疗肱骨近端骨折，对软组织剥离少，不破坏骨折愈合的生物力学环境，可尽早开始肩关节功能锻炼，正逐步受到临床工作者的关注。微创经皮接骨板内固定技术的具体操作是：在肩关节外侧肩峰下1.0-2.0 cm处做一长4.0-5.0 cm纵行切口，沿肌纤维方向将三角肌纵行劈开，显露出大结节并作为骨折复位的解剖标志，将钢板潜行插入后再在远端切一3 cm左右切口。在使用微创经皮接骨板内固定技术治疗肱骨近端骨折时，应特别注意保护腋神经不受损伤。Gardner等^[28]对肱骨近端解剖时发现，腋神经离肩峰下缘的平均距离是 6.3 cm。孙万驹等^[29]对30具国人肱骨头区域进行了解剖，发现国人腋神经距离肩峰的平均距离是(53.4±5.5) mm，平均值虽较国外学者统计值小，但只要在术中纵形劈开三角肌的距离不超过5 cm，腋神经就是安全的。黄沛彦等^[30]和许文胜等^[31]的解剖研究显示，腋神经前支经外科颈水平前行时，虽位于三角肌深面，但并不与肱骨骨膜紧密相连，神经表面仍有肌膜包绕，并且具有相当的弹性，能够将其牵离骨皮质表面的安全距离是平均1.34 cm，这一距离足够钢板的安全插入，因此术中不必刻意显露腋神经。

此次Meta分析结果表明，微创经皮接骨板内固定技术治疗肱骨近端骨折，切口长度短、出血量少，显示了其微创操作的优势。因肱骨近端骨折术中无法使用止血带，尤其是老年患者自身代偿功能十分有限，术中创伤过大、出血过多将使患者手术并发症的发生率明显升高，严重的呼吸系统、循环系统并发症将会威胁老年患者的生命安全。杨雷等^[32]的研究显示，使用微创经皮接骨板内固定方法治疗肱骨近端骨折，术后早期全身并发症发生率和出院后3个月内的死亡率明显低于传统切开复位内固定组。

此次研究中，微创组术后目测类比评分低于传统切开复位内固定组，原因可能在于：①微创入路仅将三角肌纵行劈开4 cm左右，切口较传统切开复位内固定组明显减小，且术中无需离断部分胸大肌与三角肌的止点，创伤较小，故术后疼痛明显减轻；②微创组使用手法挤压间接撬拨复位骨折断端，术后无需过度剥离骨膜组织，这可能是疼痛较轻的另一因素。

在骨折愈合时间方面，此次研究发现微创组骨折愈合时间短于传统切开复位内固定组，究其原因可能是：传统三角肌胸大肌入路，虽能较好显露盂肱关节，但因丰厚肌肉的阻挡，对肱骨近端及大结节的显露并不充分，需广泛剥离软组织，易损伤肱骨近端血供，致使骨折愈合时间长。肱骨近端的血液供应，主要由旋肱前动脉和旋肱后动脉提供。Gardner等^[33]对肱骨头进行灌注时发现，旋肱前动脉的分支-弓状动脉为肱骨头提供了大部分的血供。众多学者已经指出了术中保护旋肱前动脉对防止肱骨头坏死和促进骨折愈合具有重要意义。旋肱前动脉在喙肱肌和肱二头肌短头深面呈水平走形，穿过肱二头肌长头肌腱深面，沿肌间沟外侧注入肱骨头^[34]。小结节顶点与旋肱前动脉上缘距离很近，垂直距离仅(2.5±0.2)cm，而且旋肱前动脉十分细小，平均横径只有(2.6±0.2)mm，经三角肌胸大肌入路分离深层组织时，很容易将其损伤^[35]。而微创操作通过间接复位，无需广泛暴露并剥离软组织，钢板及骨之间并不要求紧密接触，钢板下血管网得到了最大程度的保留，所以骨折愈合明显加快^[33]。

肱骨近端骨折尤其是移位较明显的Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的另一严重并发症是肱骨头坏死。Lungershausen等^[36]使用传统切开复位内固定的方法治疗肱骨近端骨折，发现肱骨头坏死率为2%，认为可能是传统入路过多剥离软组织，致使肌皮神经、腋神经、旋肱前动脉及骨折块的微小血管损伤，加重了骨折后肱骨头缺血和坏死的概率。此次Meta分析的结果显示，微创固定组肱骨头坏死率明显低于传统切开复位内固定组，原因可能是使用微创经皮接骨板内固定技术使肱骨近端血供最大程度得到了保护。许文胜等^[31]发现微创经皮接骨板内固定技术行肱骨近端骨折内固定，术后钢板前缘与旋肱前动脉升支的最小距离男、女分别是(4.95±0.32)mm、(4.26±1.22)mm，钢板后缘与旋肱后动脉的最小距离男、女分别是(4.07±0.95)mm、(3.52± 0.72)mm，在行微创经皮接骨板内固定操作时，旋肱前、后动脉均未损伤，肱骨头坏死的概率因此明显降低。

Constant肩关节评分满分为100分，其中客观评价指标包括肩关节活动度和肌力(65分)，主观评价指标包括疼痛和功能活动(35分)。此次Meta分析结果显示术后3个月微创手术Constant肩关节评分高于传统切开复位内固定组，其原因可能是：①微创手术剥离软组织少，术后肌肉肿胀轻、肩关节周围粘连少，患者疼痛较传统切开复位内固定组轻，康复训练能够较早开展并且患者依从性高，更利于肩关节的功能恢复；②肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱组成，其止点位于肱骨大结节和解剖颈的边缘，是肩关节稳定及运动的主要解剖结构。微创切口取三角肌外侧切口，可在直视将大结节解剖复位，有利于关节囊和肩袖修复，更好的恢复了肩关节的外旋、外展功能。陈鹏等^[8]和胡柯嘉等^[9]学者认为，微创经皮接骨板内固定技术对肩袖损伤的修复及肩袖附着的大小结节骨折块的复位与固定十分方便；③微创手术无需离断部分三角肌、胸大肌止点，对肱二头肌腱的影响小，肩关节外展等功能也得到了最大保存。

此次研究还发现，微创手术组与传统手术组术后12个月Constant肩关节评分差异无显著性意义，说明虽然微创经皮接骨板内固定技术可能有利于患者术后早期恢复，但从远期来看，2种手术方式都能获得较为满意的肩关节功能和生活质量，二者长期疗效并无明显差别。这一结果同国内外最新的研究相一致^[20^，^25]。

此次系统评价的意义和对未来研究的启示：通过此次Meta分析可得出结论，2种手术方法治疗肱骨近端骨折均能获得比较理想的手术效果，但微创技术具有伤口小、出血少、骨折愈合快，近期疗效好等优点。然而微创经皮接骨板内固定技术有其适应证，临床中不能为了一味追求微创而盲目选择微创经皮接骨板内固定技术。虽然目前肱骨近端骨折微创经皮接骨板内固定技术并无明确的标准，但多数学者认为微创经皮接骨板内固定技术对移位明显的二部分骨折、单纯大结节骨折及部分三、四部分骨折效果较好；而部分复杂骨折，如合并肩关节脱位、内侧皮质粉碎等骨折，微创经皮接骨板内固定技术并不推荐使用，原因在于微创经皮接骨板内固定入路切口小，对一些复杂骨折复位困难，并且如果术中发现复位难度过大，需进行人工关节置换时，微创切口无法完成操作。

同时此次研究仍有较多局限性，首先是在纳入的21篇文献中，中文文献占了15篇，部分文献治疗不高，必然会使Meta分析的结果存在一定的偏倚；其次在所纳入的文献中，虽然大部分文献对骨折分型进行了描述，但并未对不同分型的骨折术后结果分开描述，故在Meta分析时不能将不同的骨折分型进行亚组分析，这在一定程度上也影响了系统评价结果的论证强度。以后的随机对照试验应该是多中心、大样本含量，采用正确的随机、隐藏、盲法的，才能为临床实践提供更有力的证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

微创经皮内固定与三角肌胸大肌入路内固定治疗肱骨近端骨折的Meta分析

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis versus open reduction internal fixation through dehopectoral approach for proximal humeral fracture: a meta-analysis

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[1]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[2]	陈进平, 李奎, 陈骞, 郭浩然, 张映波, 蔚芃. 开放性脊柱手术应用氨甲环酸的疗效及安全性的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1458-1464.
[3]	胡凯, 乔晓红, 张永红, 王栋, 秦泗河. 空心螺钉和钢板内固定修复移位型跟骨关节内骨折：基于15篇随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1465-1470.
[4]	黄登承, 王志科, 曹学伟. 体外冲击波疗法治疗中老年膝骨关节炎短期疗效对比的荟萃分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1471-1476.
[5]	王永生, 吴旸, 李燕春. 急性大强度运动对成年人食欲激素影响的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(8): 1305-1312.
[6]	孔德胜, 何晶晶, 冯宝峰, 郭瑞云, Asiamah Ernest Amponsah, 吕飞, 张舒涵, 张晓琳, 马隽, 崔慧先. 间充质干细胞修复大动物模型脊髓损伤疗效评价的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(7): 1142-1148.
[7]	吴刚, 陈建文, 王世隆, 段笑然, 刘海军, 董建峰. 单纯HyProCure跗骨螺钉治疗青少年柔韧性平足合并痛性副舟骨[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 901-905.
[8]	孔令宝, 吕欣. 胫骨后外侧平台骨折手术治疗中植入物选择与入路对支撑作用的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 942-947.
[9]	李琰, 王佩, 邓东焕, 严伟, 李磊, 姜红江. 电针干预全膝关节置换后疼痛的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 957-963.
[10]	何祥忠, 陈海云, 刘军, 吕阳, 潘建科, 杨文斌, 何静雯, 黄俊翰. 富血小板血浆联合微骨折对比微骨折治疗膝关节软骨病变的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 964-969.
[11]	化昊天, 赵文宇, 张磊, 白文博, 王新卫. 抗生素人工骨治疗慢性骨髓炎疗效和安全性的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 970-976.
[12]	刘正蓬, 王雅辉, 张义龙, 明颖, 孙志杰, 孙贺. 3D打印椎间融合器置入治疗脊髓型颈椎病：颈椎曲度及椎间高度恢复的半年随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 849-853.
[13]	李兴平, 肖东琴, 赵桥, 陈硕, 白亦光, 刘康, 冯刚, 段可. 钛表面载铜抗菌功能膜的制备及性能[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(4): 553-557.
[14]	吕家兴, 白磊鹏, 杨朝昕, 苗岳松, 金宇, 李哲宏, 孙广普, 徐莹, 张擎柱. 膝关节骨性关节炎老年股骨转子间骨折行股骨近端防旋髓内钉内固定评价[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 391-396.
[15]	李洋, 张明勇. 双Endobutton与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效比较的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 463-470.