双前交叉韧带征：成人外侧盘状半月板损伤失稳的影像学表现

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0564

摘要/Abstract

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文题释义：

双前交叉韧带征：双前交叉韧带征是外侧半月板发生桶柄撕裂的一种MRI成像表现。即失稳的外侧半月板桶柄移位至前交叉韧带外后方并与之共同成像在MRI矢状面上，因呈现类似2条前交叉韧的影像学征象而得名。

盘状半月板：盘状半月板是一种先天性半月板形态异常，以外侧者居多，因其形态近似圆盘而得名。相较正常外侧半月板，外侧盘状半月板更容易撕裂，且半月板失稳和移位的现象较为普遍。外侧盘状半月板损伤的膝关节发生疼痛、弾响和屈伸活动受限的风险更高，膝关节功能受损也更严重，因此是关节镜手术治疗的指征。

摘要

背景：双前交叉韧带征是外侧半月板桶柄撕裂的影像学表现，然而其与外侧盘状半月板撕裂类型的关系仍不明确。

目的：探讨双前交叉韧带征对成人外侧盘状半月板损伤失稳的评价作用和价值。

方法：回顾95例成人外侧盘状半月板损伤病例的临床及影像资料，由2名影像学主任医师观察并分析入组病例的膝关节MRI图像。统计术前MRI检查中双前交叉韧带征的发生率，分析其与外侧盘状半月板撕裂类型、手术方式以及患者临床症状的关系。

结果与结论：①95例外侧盘状半月板损伤病例中双前交叉韧带征阳性17例，阳性率为18%；②完全型外侧盘状半月板中双前交叉韧带征的发生率为29%，明显高于不完全型的7%(P=0.005)；双前交叉韧带征阳性组中纵向撕裂和边缘撕裂的发生率分别为35%和41%，也明显高于阴性组的9%(P=0.013)和14%(P=0.025)；③双前交叉韧带征阳性组中术前膝关节弹响(P=0.021)、伸膝活动受限的发生率(P=0.003)、术中半月板缝合的概率(P=0.010)以及术前疼痛目测类比评分等(P=0.008)均显著高于阴性组，而术前Lysholm膝关节功能评分明显低于阴性组(P=0.020)；④提示双前交叉韧带征是成人外侧盘状半月板损伤失稳的影像学征象，其在外侧盘状半月板损伤评价和治疗中具有一定价值。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-8523-2799(孙晓新)

关键词: 外侧盘状半月板, 成人, 双前交叉韧带征, MRI成像, 骨科植入物

Abstract:

BACKGROUND: Double anterior cruciate ligament sign is a imaging performance of the bucket handle tear of lateral meniscus. While, the relationship between double anterior cruciate ligament sign and the tearing type of discoid lateral meniscus is still unclear.

OBJECTIVE: To investigate the meaning and value of double anterior cruciate ligament sign on the instability of torn discoid lateral meniscus in adults.

METHODS: Clinical and imaging data of 95 cases of torn discoid lateral meniscus were retrospectively reviewed. All MRI images of the knee were observed and analyzed by two chief physicians of radiology. The incidence of double anterior cruciate ligament sign on preoperative MRI was calculated, and the relation between double anterior cruciate ligament sign and tearing type, surgical method and clinical symptoms of torn discoid lateral meniscus were analyzed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Among 95 knees with torn discoid lateral meniscus, 17 knees (18%) were diagnosed as definite double anterior cruciate ligament sign. (2) The incidence of double anterior cruciate ligament sign in complete discoid lateral meniscus was 29%, which was significantly higher than that of 7% in incomplete discoid lateral meniscus (P=0.005). The incidences of longitudinal tear and peripheral tear were 35% and 41% in positive group of double anterior cruciate ligament sign, which were significantly higher than that of 9% (P=0.013) and 14% (P=0.025) in negative group. (3) The cases of preoperative click (P=0.021), extension block (P=0.003), the Visual Analogue Scale score (P=0.008) of the knee and the intraoperative meniscus suture (P=0.010) in positive group of double anterior cruciate ligament sign were significantly higher than those in the negative group, while the Lysholm score was lower than that in the negative group (P=0.020).(4) Our findings indicate that double anterior cruciate ligament sign is a MR imaging feature associated with a displaced tear of the discoid lateral meniscus in adults. Therefore, it may be a reliable indicator for evaluating the tear pattern and the operation method for adult patients with torn discoid lateral meniscus.

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Key words: Menisci, Tibial, Magnetic Resonance Imaging, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

孙晓新，刘昊，柴宏伟，梁春雨. 双前交叉韧带征：成人外侧盘状半月板损伤失稳的影像学表现[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(31): 5015-5020.

Sun Xiao-xin, Liu Hao, Chai Hong-wei, Liang Chun-yu . Double anterior cruciate ligament sign: a magnetic resonance imaging performance of unstable tear of discoid lateral meniscus in adults[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(31): 5015-5020.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入症状性成人外侧盘状半月板损伤患者95例，全部进入结果分析，研究过程中无脱落。试验流程图见图5。

2.2 双前交叉韧带征与患者年龄、性别、病程、外伤史以及DLM分型的关系 此组95例成人DLM损伤病例中，有17例(18%)术前MRI检查符合双前交叉韧带征诊断标准(即双前交叉韧带征阳性)。χ²检验显示双前交叉韧带征的发生与年龄、性别、病程、外伤史无关(表1)。但完全型DLM病例中双前交叉韧带征的发生率(29%)明显高于不完全型(7%)，且差异有显著性意义(P=0.005)。风险分析显示前交叉韧带征的发生与完全型DLM相关(P=0.005，OR=5.733，95%CI：1.525-21.556)。此组中无Wisberg韧带型DLM。

2.3 双前交叉韧带征与患者术前症状、体征以及膝关节功能的关系 此组患者均有典型DLM损伤临床症状，统计学分析显示双前交叉韧带征阳性病例中弹响和伸膝活动受限的发生率明显高于阴性组(P < 0.05)。风险评价显示前交叉韧带征与弹响(OR=3.639，95%CI：1.167-11.350，P=0.021)、伸膝受限(OR=4.976，95%CI：1.634-15.152，P=0.003)显著相关。双前交叉韧带征阳性组术前膝关节疼痛目测类比评分明显高于阴性组(P < 0.008)，而Lysholm 膝关节功能评分均明显低于阴性组(P < 0.020)。双前交叉韧带征与术前症状、体征以及膝关节功能的关系见表2。

2.4 双前交叉韧带征与DLM撕裂类型的关系 在5种DLM撕裂类型中水平撕裂31例(33%)、放射状撕裂7例(8%)、纵向撕裂13例(14%)、边缘撕裂18例(19%)、复合撕裂26例(27%)。统计分析显示双前交叉韧带征阳性与阴性在不同撕裂类型中的分布差异有显著性意义(表3)。双前交叉韧带征阳性组中纵向撕裂(35%)和边缘撕裂(41%)的发生率明显高于阴性组(9%和14%)，相关分析显示双前交叉韧带征阳性病例中发生纵向撕裂(OR=5.532，95%CI：1.566-19.541，P=0.013)和边缘撕裂(OR=4.264，95%CI：1.340-13.565，P=0.025)的风险更高。而双前交叉韧带征阴性组中水平撕裂的发生率更高。

2.5 双前交叉韧带征与DLM损伤手术方式的关系 此组双前交叉韧带征阳性与阴性在4种手术类型间的分布差异有显著性意义(表4)。双前交叉韧带征阳性病例半月板缝合(41%)的概率明显高于阴性病例(14%)，风险评价显示术中半月板缝合术与双前交叉韧带征显著相关(OR=4.264，95%CI：1.340-13.565，P=0.010)。而双前交叉韧带征阴性病例中单纯成形的概率更高。

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2009年5月至2018年1月在华北理工大学附属医院完成。

1.3 对象 回顾性分析2009年5月至2018年1月在华北理工大学附属医院经关节镜手术治疗的症状性成人外侧盘状半月板损伤病例。

纳入标准：①年龄 > 18岁且≤60岁；②术前均行1.5T或3.0T MRI检查且影像资料完整；③符合症状性成人外侧盘状半月板损伤的诊断标准；④对治疗方案知情同意。

排除标准：①既往患侧膝关节有手术史；②患侧膝关节既往或新近有韧带损伤史；③患侧膝关节退行性变Kellgren Laurence标准 > Ⅰ度；④患侧膝关节合并明显的其他疾患影响对症状、体征及功能评价。

最终纳入符合标准的成人外侧盘状半月板损伤病例95例，年龄19-55岁，平均(44.14±7.35)岁；其中男38例，女57例；左膝49例，右膝46例。

1.4 方法

1.4.1 影像学分析与评价入组病例均经1.5T或3.0T MR系统行矢状面、冠状面及轴面扫描。MRI扫描序列和参数：①T1SE序列：重复时间值450-650 ms，回波时间值10- 16 ms；②PDFSE序列：重复时间值2 510-3 500 ms，回波时间值13-25 ms；③脂肪抑制T2FSE序列：重复时间值2 510-3 500 ms，回波时间值81-85 ms；扫描层厚4 mm，层间距0.4 mm，矩阵256×256，视野160 mm。

依据评价标准，所有入组的MRI影像资料均由2名放射学主任医师进行观察、分析和判定，二者意见不统一时协商解决。双前交叉韧带征的MRI诊断标准为^[1]：①矢状面：失稳的DLM组织移位至前交叉韧带后外侧，并与前交叉韧带一并成像在MRI矢状位图像上，形似2条前交叉韧带影像(图1，2)；②冠状面及轴面：外侧盘状半月板失稳内移进入髁间窝(图3，4)。

1.4.2 关节镜检查与评价此组病例的手术指征为：①患者有DLM损伤的典型临床症状：如膝关节外侧间隙疼痛、膝关节肿胀、弹响、交锁等，查体有外侧关节间隙压痛、膝关节活动受限和麦氏征阳性等临床体征；②MRI显示患者为DLM并伴有损伤。关节镜手术由同一专业组实施。

术中采用Watanabe标准对DLM进行分型^[12]：①完全型：指股骨外侧髁与胫骨平台不发生接触(被DLM完全隔开)且DLM覆盖率≥外侧平台的80%；②不完全型：指股骨外侧髁与胫骨平台发生部分接触(未被外侧盘状半月板完全隔开)且DLM覆盖率 < 外侧平台的80%；③Wisbirg韧带型：指DLM后外侧与关节囊缺乏附着，或仅经Wisbirg韧带与股骨相连。

参照先前文献中的标准^[13]，采用如下方法对外侧盘状半月板撕裂进行分型：①水平撕裂：指撕裂与胫骨平台平行并将半月板分为上下两部分；②纵向撕裂：指撕裂平行半月板周缘；③放射状撕裂(包括斜形撕裂)：指撕裂垂直或近似垂直于半月板周缘；④边缘撕裂：指撕裂沿半月板周缘走形，使半月板周缘与关节囊分离；⑤复合撕裂：指2种或2种以上撕裂同时存在。

1.5 主要观察指标 DLM损伤患者的病程、DLM分型、DLM撕裂类型、术前膝关节症状体征、术前疼痛目测类比评分(0分无痛，10分剧痛)、Lysholm膝关节功能评分(总分100分，分数越高功能越好)以及DLM损伤手术方式等。

1.6 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件对所得数据进行统计学处理。连续变量采用Mann-Whitney U 检验，分类变量采用卡方检验或Fisher确切概率法，关联强度(风险评价)采用优势比(OR值)进行评估，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

双前交叉韧带征和双后交叉韧带征分别为外侧半月板和内侧半月板发生桶柄撕裂时的2种影像学特征，发生机制为半月板损伤后失稳的桶柄向髁间窝内移位并在MRI矢状面成像^[2-3^，^14-18]。由于外侧半月板桶撕裂的发生率远低于内侧半月板，因此相较双后交叉韧带征^[19-25]，文献对双前交叉韧带征的报道不多^[26-27]。有证据表明，双后交叉韧带征在外侧盘状半月板损伤病例也有发生^[28]，而文献显示双前交叉韧带征也不仅仅见于外侧半月板桶柄撕裂^[29-30]。此次研究显示，双前交叉韧带征在外侧盘状半月板损伤病例中有一定发生率(18%)，并且双前交叉韧带征与纵向撕裂(OR=5.532，P=0.013)和边缘撕裂(OR=4.264，P=0.025)有关联。Klingele等^[31]报道，DLM损伤中边缘失稳型撕裂的发生率为28.1%。Ahn等^[32]的研究证实，相较分层撕裂，边缘撕裂属于不稳定撕裂类型，并且其发生失稳、移位的风险更高。可见相较水平撕裂和放射状撕裂，纵向撕裂和边缘撕裂均属于不稳定型撕裂类型。此组显示，95例成人DLM损伤中，不稳定撕裂类型[纵向撕裂13例(13.68%)、边缘撕裂18例(18.95%)]的发生率与以往文献相近。作者认为此组双前交叉韧带征的发生机制为：失稳的DLM体部及游离缘内移至髁间窝并紧邻前交叉韧带外侧及后侧，并与前交叉韧带共同成像在MRI上(图1-4)。此组关节镜手术同样证实：在双前交叉韧带征阳性的病例，均探查到失稳、内移至前交叉韧带外侧(图6)及后侧(图7)的DLM组织。可见，双前交叉韧带征是DLM损伤后失稳和内移的影像学标志。

膝关节弹响和伸膝受限是外侧盘状半月板患者常见的临床症状^[33-34]。Ahn等^[33]证明，在边缘性撕裂的儿童外侧盘状半月板损伤病例中，术前伸膝受限和弹响的发生率均较高。作者认为伸膝受限和弹响的发生机制为外侧盘状半月板损伤失稳：即膝关节活动时，失稳的DLM移位至髁间窝后再复位常引发弹响，而当DLM不能回复时则导致伸膝受限。Yoo等^[34]认为伸膝受限为DLM后角边缘撕裂、失稳导致DLM前向移位所引发。可见，膝关节弹响和伸膝受限均为DLM发生不稳定型撕裂时引发的临床症状。此次研究显示，双前交叉韧带征的发生不仅与纵向撕裂和边缘撕裂等DLM不稳定撕裂密切相关，而且双前交叉韧带征与膝关节弹响(OR=3.639，P=0.021)和伸直受限(OR=4.976，P=0.003)之间也存在显著的相关性。因此，作者认为，膝关节弹响和伸膝受限是DLM损伤失稳的临床表现，而双前交叉韧带征则是DLM失稳的影像学证据。

相较不完全型外侧盘状半月板，完全型DLM畸形更重，其失稳后游离缘更容易内移进入髁间窝^[35]。前期文献已证实，纵向撕裂(特别是边缘型纵裂)是完全型DLM损伤中最常见的撕裂类型，其发生失稳的风险也更高^[36]。此次研究中完全型外侧盘状半月板病例中双前交叉韧带阳性的发生率(29%)明显高于不完全型(7%)。可见，完全型DLM更容易发生不稳定型损伤，对此临床上应给予足够重视。

目前，临床多主张对症状性外侧盘状半月板采取手术治疗，并且通过缝合等稳定措施保留半月板环的完成性已成为临床共识^[37-40]。纳入此次研究双前交叉韧带征阳性病例的膝关节疼痛更重、膝关节弹响和伸膝受限的发生率更高，而Lysholm评分更低，这表明DLM影像学失稳与临床症状之间存在关联，并且术前双前交叉韧带征这一影像学表现也可作为DLM损伤手术治疗的指证。有证据表明，失稳移位的儿童DLM边缘撕裂病例中需要手术缝合的机会更大^[22]。此次研究也证实双前交叉韧带征阳性病例不仅发生纵向撕裂和边缘撕裂的风险更高，术中缝合半月板的概率(41%)也明显高于阴性者(14%)。可见，双前交叉韧带征不仅是DLM存在不稳定型撕裂的证据，其对手术方式选择也有一定指示作用。

研究仍有如下局限：①研究仅收集了成人DLM损伤病例，年龄 < 18岁的儿童DLM损伤病例未能包括在内；②对DLM的MRI分型以及术中撕裂类型的判断仍可能受一定主观因素的影响；③研究未考虑双前交叉韧带征对患者预后的影响并需要今后加以改进。

综上所述，双前交叉韧带征在完全型DLM损伤以及伴有纵向撕裂和边缘撕裂的DLM中发生率更高，其是DLM损伤失稳的影像学征象。双前交叉韧带征阳性患者术前DLM损伤症状及膝关节功能障碍更重，手术中需进行外侧半月板缝合的可能性也更大。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程