普通双极股骨头SuperPATH入路治疗老年股骨颈骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0282

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

SuperPATH技术：由美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心James Chow博士首创，其结合了关节囊上 (superior capsulotomy，SuperCap)技术与经皮辅助微创全髋关节置换(Percutaneously assisted total hip arthroplasty，PATH)技术的优点，不切断任何肌肉，保留、缝合修复了关节囊，周围软组织得到了最大保护。

传统后外侧入路技术：改良Gibson切口，由髂后上棘外、下4.0-5.0 cm处，向外、远端至大转子下4.0- 5.0 cm。切开阔筋膜，沿肌纤维方向分离臀大肌，显露、切断梨状肌、上下籽肌和闭孔内肌肌腱，显露、切除或切开关节囊，进行人工髋关节置换。

摘要

背景：传统后外侧人工双极股骨头置换切口大，需切断外旋肌群，康复时间慢；SuperPATH技术切口小、不切断任何肌肉、保留了关节囊，可快速康复，但需特殊器械、假体，价格昂贵；改良普通器械，利用SuperPATH技术，使用普通双极股骨头置换，技术可行，便于推广。

目的：通过与传统后外侧入路对比，探讨改良、利用普通器械，使用普通一体柄双极股骨头，通过SuperPATH入路，治疗老年股骨颈骨折的疗效。

方法：自2015年3月至2017年6月，收治62例高龄股骨颈骨折患者，随机分成2组，试验组30例采用SuperPATH入路，改良普通器械，使用普通一体柄人工双极股骨头进行股骨头置换；对照组32例采用后外侧入路，使用普通器械及普通一体柄双极股骨头进行置换。通过观察切口长度、手术时间、术中出血量、置换前后血红蛋白变化、置换后下地时间、目测类比评分、Harris髋关节功能评分，进行对照研究，评价置换效果。

结果与结论：①所有患者获得10-38个月的随访；②在手术切口长度、术中出血量、置换前后血红蛋白变化、置换后下地时间、置换后1周目测类比评分、置换后1，3个月Harris髋关节功能评分方面，2组差异均有显著性意义(P < 0.05)，试验组要优于对照组；③而在手术时间方面，试验组长于对照组(P < 0.05)；④在置换后3个月目测类比评分以及置换后6个月Harris评分方面，2组差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤提示与后外侧入路相比，改良器械后利用普通一体柄人工双极股骨头SuperPATH入路进行微创人工双极股骨头置换，具有切口小、损伤小、失血量少的优点，术后可快速恢复，即可减轻术后疼痛，又可缩短住院时间，方法可行。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-8321-6223(夏良政)

关键词: 改良, SuperPATH 入路, 后外侧入路, 双极股骨头置换, 股骨颈骨折

Abstract:

BACKGROUND: Traditional posterolateral bipolar prosthetic replacement has a large incision and needs to cut the external rotator muscles, and the rehabilitation time is long. SuperPATH has a small incision, is minimally invasive and articular capsule is retained, which can accelerate the rehabilitation, but needs expensive special equipments and prosthesis. It is feasible to popularize the modified artificial bipolar femoral head through SuperPATH approach.

OBJECTIVE: To compare the curative effectiveness between SuperPATH approach and posterolateral approach with artificial bipolar femoral head, and to investigate the surgical technique and efficacy of modified artificial bipolar femoral head through SuperPATH approach in the treatment of senile femoral neck fracture.

METHODS: Sixty-two patients with senile femoral neck fracture admitted from March 2015 to June 2017 were randomly divided into trial (n=30) and control (n=32) groups. The trial group was treated with advanced instruments, conventional bipolar femoral head using SuperPATH approach, and the control group was treated with conventional bipolar femoral head by posterolateral approach. The length of incision, operation time, intraoperative blood loss, change in hemoglobin, ambulation time, Visual Analogue Scale score and Harris Hip Score were compared to evaluate the curative efficacy.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients were followed up for 10-38 months. (2) There was a significant difference in the incision length, intraoperative blood loss, hemoglobin before and after operation, ambulation time, Visual Analogue Scale score at 1 week postoperatively, and Harris Hip Score at postoperative 1 and 3 months between two groups (P < 0.05), and the trial group was better than the control group. (3) The operation time in the trial group was significantly longer than that in the control group (P < 0.05). (4) There was no significant difference in the Visual Analogue Scale score at 3 months postoperatively and Harris Hip Score at postoperative 6 months between two groups (P > 0.05). (5) These findings indicate that after the improvement, the common bipolar femoral head replacement performed by SuperPATH approach in the treatment of senile femoral neck fracture has advantages of smaller incision, less trauma and less blood loss compared with the posterolateral approach, which alleviate postoperative pain and shorten hospitalization time. Therefore, it is recommended in clinical practice.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Fractures, Femur Head, Arthroplasty, Replacement, Hip, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

夏良政，李胜华，袁中山，邓英虎，朱东起，叶文胜，许安平，余涛，黄德宁. 普通双极股骨头SuperPATH入路治疗老年股骨颈骨折[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(19): 2953-2960.

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图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入伤前功能良好老年股骨颈骨折患者62例，随机分2组，全部进入结果分析，无脱落。因人工双极股骨头假体相同，费用无明显差别，无入路意向选择，但签订康复、随访意向同意书。分组流程及干预流程见图2，3。

2.2 基线资料比较 2组基线资料比较差异无显著性意义，见表1。

2.3 手术指标比较 所有病例获得了10-38个月的随访。手术切口长度试验组小于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；手术时间试验组用时长于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；术中出血量，试验组少于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；置换前后血红蛋白变化，试验组少于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；术后下地时间，试验组早于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表2。

2.4 术后指标比较 置换后1周目测类比评分，试验组小于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；但置换后3个月目测类比评分2组差异无显著性意义(P > 0.05)。置换后1周、3个月Harris评分，试验组大于对照组，差异均有显著性意义(P < 0.05)；但置换后6个月Harris评分，2组差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.5 不良事件 随访期间，2组均无髋关节脱位、假体松动发生。

2.6 典型病例

试验组典型病例1：女性患者，88岁，右股骨颈骨折，改良器械，SuperPATH入路骨水泥型人工双极股骨头置换，置换后1年假体匹配良好，无松动，见图4。

试验组典型病例2：女性患者，79岁，左股骨颈骨折，改良器械，SuperPATH入路骨水泥型人工双极股骨头置换，置换后1年髋关节前后位X射线片显示股骨假体匹配良好，无松动，见图5。

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引言

材料方法

1.1 试验设计 前瞻性、单中心、开放性、随机对照临床试验。

1.2 试验完成时间及地点 于2015年3月至2017年6月在铜陵市人民医院骨科中心完成。

1.3 材料 文中所使用的人工双极股骨头由北京春立正达医疗器械股份有限公司提供，T型头批号CLTC 17 C04?12/145°43’，型号T，材质CZ。双极头批号CLMC18A06 CLMP18A06，型号M，材质CZ+PE。微槽面145型生物型股骨柄，批号CL145T17I02044?12/145°43’，型号145，材质TD 钛合金，水泥柄型号GK019，型号B，材质钴铬钼合金。假体材质选择如下：第一，在生物相容性方面，钴铬钼在体内能检测到的浓度比较低，但即使很低的浓度，也能造成细胞毒性。虽然钛合金在体内释放的碎屑和离子都比较多，但细胞对他的耐受性较好，因此钛的生物相容性比其他金属的要好。另外钛合金的弹性模量最接近骨的弹性模量，故生物型股骨柄选择钛合金材质。第二，弹性越好的柄其内部的应力也越小，能将压应力更好地传递给近端的骨水泥和骨。钛合金的弹性模量约是钴铬钼的一半，为了得到更稳定的固定，生物柄一般要比骨水泥柄大一点，但柄太大就会降低骨水泥的厚度，并且可对远端骨水泥产生过高的拉伸应力，这2种情况都可能引起骨水泥套断裂，致假体松动。因此对于骨水泥型假体，用钛合金不适合，一般采用钴铬钼合金。第三，这两种金属的骨整合在临床上都能令人满意。第四，有效的压配设计与股骨近端骨的几何结构、髓内的负重方式以及界面之间的情况都有关。在不使用骨水泥的情况下，因非骨水泥柄比骨水泥柄一般要大，这样就明显增加了股骨柄的硬度，对股骨近端容易产生应力遮挡。为了避免应力遮挡，常常在柄上设计凹槽、凹坑，这样即使柄的体积增大，柄的硬度也不会增加。而通过微凹槽设计，还可增加骨长入，长入的组织与骨床可构成微互锁固定方式，能达到更好的力学固定。北京春立正达医疗器械股份有限公司提供的这套假体就吸收了以上的理念。

1.4 对象

纳入标准：①高龄股骨颈骨折患者；②符合双极股骨头置换适应证且为初次置换者；③骨折前髋关节功能良好，能正常行走的患者；④无凝血功能障碍的患者。

排除标准：①骨折前有髋关节疾病、髋关节功能障碍患者；②有血栓等病史使用抗凝药物患者；③有出血风险疾病的患者；④有肿瘤病史患者；⑤术前有脑血管后遗症、帕金森等疾病，具有肌力或肌张力问题的患者；⑥不能配合的患者。

2015年3月到2017年6月铜陵市人民医院骨科中心共62例患者符合标准，纳入研究。根据入院时间的不同，按随机数字表法分为2组，其中试验组30例采用SuperPATH入路治疗，对照组32例采用后外侧入路治疗。所有参与研究的患者均对治疗方案、康复、随访过程知情同意，并签订知情同意书，治疗方案得到医院伦理委员会批准。

试验组30例，其中男8例，女22例；年龄74-91岁，平均(81.00±4.57)岁；左髋9例，右髋21例；Garden 分型Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型17例；其中合并有高血压等心血管疾病16例，糖尿病4例。对照组32例，其中男11例，女21例，年龄67-89岁，平均(80.66±4.26)岁；左髋19例，右髋13例；Garden分型Ⅱ型2例，Ⅲ型11例，Ⅳ型19例；其中合并有高血压等心血管疾病13例，糖尿病5例。入院后积极治疗并存疾病，对受伤前的生活自理能力、髋关节功能、下肢肌力等进行评估。

1.5 手术方法 入院后患肢常规进行皮牵引或骨牵引，术前宣教，治疗合并症，术前评估。术前准备完成后，进行手术。2组手术分别由熟练的主刀医师完成。麻醉起效后，2种术式的患者均取健侧标准侧卧位，固定骨盆。

1.5.1 SuperPATH入路(试验组) 患肢屈曲、内收60°位，自股骨大转子顶端下约2 cm处开始，沿股骨中轴线向近端延伸约6 cm，切开阔筋膜，顺肌纤维方向钝性分离臀大肌，显露臀中肌，沿臀中肌后缘游离、入内，使用颈椎前路直角拉钩或小“S”拉钩代替SuperPATH专用的翼状尖调位器，向前外侧牵开臀中肌，此时可见臀中肌深层无名血管，如不注意止血，可能导致反复出血，也影响手术显露及进程。牵开臀中肌后即可显露臀小肌以及梨状肌、上、下孖肌等外旋肌。轻推臀小肌后缘及梨状肌上缘，由臀小肌与梨状肌间隙进入，显露关节囊，“T字形”切开关节囊，可见髋臼及股骨颈，显露股骨颈鞍部、梨状窝、大转子顶点和股骨颈前方。2把普通窄、弯的Hohmann拉钩代替SuperPATH专用的钝头Hohmann拉钩，分别沿股骨颈与关节囊间插入股骨颈前、后，即可牵开关节囊，同时牵开臀中肌、臀小肌、梨状肌。此时髋臼及股骨颈骨折残端、股骨颈鞍部、梨状窝、大转子顶点均可良好显露，根据股骨颈残端即可判断股骨颈前倾角方向，必要时直视下复位股骨颈骨折，方便判断股骨颈前倾角。

使用斯氏针代替SuperPATH专用定位器，定位转子间窝开口进针点和确定股骨髓腔位置、方向，使用股骨近端髓内钉开口器(金手指)进一步扩大开口，便于初学者判断股骨髓腔位置、方向，然后使用普通髋关节置换的开口、扩髓、髓腔锉器械代替SuperPATH专用股骨侧器械进行股骨侧准备。髓腔钻由小到大顺序扩大远端髓腔，矩形开口器切除近端松质骨，刮匙刮出股骨颈多余的松质骨，髓腔锉近端逐步扩大、成形，测试合适大小的股骨假体，摆锯截除残余股骨颈，保留股骨矩约1.0 cm。此时可C臂透视确认股骨矩截骨量、股骨柄大小及是否有内、外翻。截除股骨颈后Hohmann拉钩可能失去作用，可再用颈椎直角拉钩牵拉显露。牵拉旋转下肢显露股骨头，将1枚3.0 mm斯氏针置入股骨头的坚硬部分，以其杠杆力将股骨头旋转至最大内收位，再将2根3.0 mm斯氏针置入股骨头的另一坚硬部分，旋转取出股骨头，测量股骨头直径，去除髋臼窝内股骨头圆韧带残端及部分受损关节盂唇。

脉冲冲洗，安置生物型股骨柄假体，试颈/头后，安装双动股骨假体头，复位，检查松紧度，收、展、屈、伸等各方向活动髋关节，无撞击及脱位。如使用骨水泥型假体，调和骨水泥，同时脉冲冲洗，置髓腔塞、排气管，用水泥枪于水泥拉丝期注入髓腔内，把安装有中置器的所选型号假体插入髓腔，同时拔出排气管，维持至水泥固化，清除溢出的水泥。试头/颈后，选择合适的双极股骨头组合复位。检查松紧度，收、展、屈、伸等各方活动髋关节，无撞击及脱位。

再次脉冲冲洗，切口周围注射氨甲环酸溶液约50 mL，减少渗血，探查无活动性出血，缝合关节囊，不放置引流管，清点器械、敷料无误后，逐层关创，无菌敷料包扎，回病房。手术过程见图1。

1.5.2 后外侧入路(对照组) 采用改良Gibson切口，由髂后上棘外、下4.0-5.0 cm处，向外侧、远端至大转子下4.0-5.0 cm。切开阔筋膜，近端沿肌纤维方向分离臀大肌，牵开，即可显露外旋肌群。内旋髋关节，切断梨状肌、上下孖肌和闭孔内肌肌腱，尽量保护股方肌，必要时切断近端部分，即可显露关节囊，切除后方关节囊，也可“T或L字形”切开、保留关节囊，即可显露髋臼、股骨头、股骨颈残端。保留股骨矩约1.0 cm，行股骨颈截骨，取头器取出股骨头，测量直径，选取合适双动头，去除受损的关节盂唇以及股骨头圆韧带残端，干纱布填塞髋臼。矩形开口器切除近端松质骨，髓腔钻沿股骨纵轴由开口处插入髓腔，由小到大，顺序扩大髓腔，髓腔锉逐步成型近端髓腔，进行股骨侧准备，测试合适大小的股骨柄假体。

再次脉冲冲洗，切口周围注射氨甲环酸溶液约50 mL，减少渗血，探查无活动性出血，放置引流管1根，原位缝合切断的梨状肌，清点器械、敷料无误后，逐层关创，无菌敷料包扎，回病房。

1.5.3 术后处理 SuperPATH组，无特殊体位限制。后外侧组术后需外展、外旋位等特殊限制体位，不提倡患侧卧，健侧卧时需两腿间夹三角枕，以抬高、外展患肢；3个月内屈髋不能超过90°，禁止屈髋同时内旋患肢，半年内不坐矮凳，不跷二郎腿。2组患者均穿长腿弹力袜、术后6-10 h开始口服利伐沙班预防深静脉血栓形成，常规预防性抗生素预防感染，继续治疗合并症、抗骨质疏松。

麻醉消失后即鼓励患者开始患肢主动活动，试验组置换后第2天开始鼓励患者助行器或扶拐下地活动；对照组1周后下地，站起或坐下时，保持不屈髋超过90°，不能屈髋的同时内旋患肢，行走时保持足尖朝前。2组手术切口均2周拆线，置换后3，6个月复查，以后每年复查。

1.6 主要观察指标

(1)分别记录手术切口长度、术中失血量、手术时间、置换前后血红蛋白的变化、置换后下地时间，并进行组间对比。

(2)术后1周、3个月评估疼痛目测类比评分并进行组间对比，0分无疼痛；1-3分轻度疼痛，能忍受，不影响睡眠；4-6分中度疼痛，轻度影响睡眠，尚能忍受；7-10分重度疼痛，疼痛难忍，疼痛导致不能睡眠或从睡眠中醒来。

(3)术后1周、3个月、6个月评估髋关节Harris评分，根据疼痛程度、功能、活动度及畸形4个方面进行评定，总分100分，以91-100分为优，81-90分为良，71-80分为可，≤70分为差，比较2组之间有无差别，评价2组的治疗效果。
1.7 统计学分析 采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析，计量资料以x(_)±s表示，两样本比较采用独立样本t 检验。

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讨论

由于SuperPATH结合了关节囊上(superior capsulotomy，SuperCap)技术与经皮辅助微创全髋关节置换(Percutaneously assisted total hip arthroplasty，PATH)技术的优点^[1-3]，不切断任何肌肉，保留、缝合修复了关节囊，周围软组织得到了最大保护，术后不需要外展位、“丁”字鞋等特殊限制体位，便于护理。患髋关节几乎可以任意活动，早期可以做屈髋超过90°的深蹲，几乎不用担心脱位，这是后外侧、前外侧等入路方式术后早期康复时不敢想象的，可以说颠覆了后外、前外等传统入路的术后处理方式。患者术后第二至三天即可下地活动，能有效缩短住院时间^[4-6]，减少花费^[7-8]。Gofton等^[9]报道平均住院日为1.6 d，SuperPATH术后能取得常规全髋关节置换类似的Harris评分^[5^，^10]，而且切口小、损伤小、失血量少、输血率低^[6^，^10-14]，不放置引流管^[11]，术后可快速康复^[15]，即可减轻术后疼痛^[16]、减少并发症^[17]，又可缩短住院时间^[18]，提高患者满意度，较传统后外侧入路有优势^[14]，更有利于患者术后髋关节功能恢复，安全可靠^[19]。是一种真正意义上的微创髋关节置换术，值得推广^[4^，^20]。

黄钢勇等^[21]以及Bodrogi等^[22]采用SuperPATH入路髋关节置换治疗高龄老年股骨颈骨折获得良好的短期临床疗效，从而认为股骨颈骨折是SuperPATH入路良好的适应证。蔡震海等^[23]也认为应用于股骨颈骨折可取得较好效果。由于目前SuperPATH主要用于治疗髋关节骨病，股骨颈骨折患者的髋关节解剖结构基本正常，手术也更加简单易行^[11]。作者认为与传统后外手术相比，SuperPATH除了切口、入路不同，其他无本质区别。同样采用广大医生熟悉的侧卧体位，如遇困难，切口稍做延长，即可切换到大家熟悉的后外侧入路方式。因此术中操作更熟悉，驾轻就熟。甚至可以说你了解一下手术入路，了解下显露器械操作，结合自身关节置换经验，就能很快掌握，学习曲线不长。此次研究结果显示，与传统后外侧入路相比，SuperPATH入路手术切口长度短，术中出血量少，手术前后血红蛋白变化少，下地时间早，术后1周目测类比评分低，术后1，3个月Harris髋关节功能评分高，说明在术后早期，SuperPATH入路要优于传统后外侧入路。而在术后3个月目测类比评分以及术后6个月Harris评分方面，2组之间差异无显著性意义。说明后期二者之间差异缩小。由于高龄患者，围手术期风险极高，所有SuperPATH入路快速康复的早期优势，可降低风险，值得关注。而在手术时间方面，SuperPATH入路要长于传统后外侧入路，差异有显著性意义(P < 0.05)。这与学习曲线有关：传统后外侧入路已经熟练运用，SuperPATH入路仍在学习曲线中。随着病例增多，熟练程度增加，时间会逐渐缩短。

Della Torre等^[24]分析了连续66例患者，假体安置良好，平均髋臼外展角40.13°，从而认为，较传统全髋关节置换学习曲线，SuperPATH表现更佳，这可能改变人们对微创不利于假体位置安放的认知。但其需要配套的器械，以方便操作，且因招标、价格等因素，目前尚没有推广开来。而绝大部分医院使用的都是常规髋关节置换器械。为便于推广应用，作者对其进行了改良，使其能方便地应用于老年股骨颈骨折。因为无需处理髋臼，需要使用专用特殊器械的情况减少，这就为使用普通器械、普通双极股骨头，采用SuperPATH入路进行股骨头置换带来了可能。在使用 SuperPATH 配套器械进行髋关节置换的经验基础上，作者把普通器械进行组合、改良，在普通髋关节置换器械包里，加入部分股骨髓内钉及颈椎手术器械：使用颈椎前路直角拉钩或小“S”拉钩代替 SuperPATH专用的翼状尖调位器，普通较窄、较弯的Hohmann拉钩代替SuperPATH 专用的钝头Hohmann拉钩，斯氏针代替SuperPATH专用定位器，便于初学者用来定位转之间窝开口进针点和确定股骨髓腔位置、方向，使用股骨近端髓内钉开口器(金手指)进一步扩大开口，明确髓腔位置及方向，然后使用普通髋关节置换的开口、扩髓、髓腔锉器械代替SuperPATH专用器械进行股骨侧准备，摆锯使用窄锯片，避免损失周围组织，3枚司氏针取出股骨头，成功后安装普通双极股骨头。经过改良、组合，作者采用SuperPATH入路对高龄患者股骨颈骨折进行普通人工双极股骨头置换，手术获得了成功，取得满意的效果。因为入路与普通股骨髓内钉手术类似，所使用器械一般医院均具有，故该方法方便、易行，可以推广。为更方便操作，也可根据上面的需求情况，设计、定制需要的相关器械，目前作者所在医院已经使用自己改良的器械完成手术。

由于人工双极股骨头置换，不需要处理髋臼，不需要SuperPATH技术中的PATH通道技术，只采用其近端切口，也就是SuperPATH所利用的Murphy的SuperCap(superior capsulotomy)入路技术，但SuperPATH目前应用更为广泛，为国内广大医生熟知，故本文沿用SuerPATH称谓，便于理解和推广。

虽然SuperPATH入路相对于常规入路具有创伤小、术后早期疼痛轻、恢复较快、早期临床效果满意，符合现代的快速康复理念，但空间狭小，给操作带来一定的不便，其手术时间长^[11^，^25]，可能术中失血量大，假体前倾角偏大，偏心距偏小等，存在一定学习曲线^[25]。骨质疏松患者骨水泥型假体安置使受到制约。但作者认为这与学习曲线有关，随着手术例数增加，熟练以后，手术时间就会缩短，假体安置更趋于理想。其6-8 cm的切口，可以清楚地显露髋臼、股骨颈。患肢平放到健肢上，必要时内旋20°使股骨颈轴线与切口相同，即可方便地进行股骨侧操作。即便是微创、小切口，骨水泥使用也能方便、安全进行，但在注入骨水泥前，需做好防护，纱布围好可能的水泥溢出点，又避免阻挡假体置入；适当减少水泥用量，减少溢出量；及时清除溢出水泥等。微创的难点应该是复位，这也是其术后不易脱位之所在。

难点之一，由于是微创，所以视野小，前倾角、股骨颈截骨、股骨矩保留长度的判断方面，没有传统入路那么清晰。对没有传统髋关节置换经验的医生来说，可能觉得较难掌握。前倾角的判断可根据股骨颈残端，或复位骨折，根据股骨颈轴线来确定。或者由助手屈曲膝关节90°，根据股骨颈轴线与股骨通髁线来判断^[21]。股骨颈截骨量、截骨角度的判断，SuperPATH配套的器械有模具，可以按模具截骨。普通器械没有模具，有经验的医生可以根据术前X片所示股骨颈残留长度来估计截骨量，术中可以通过触摸股骨矩、小转子来判断。当然，也可以内旋下肢，显露股骨颈，以接近传统后外侧入路方式截骨。标准截骨由转子间窝开始，采用与股骨轴线呈45°夹角的截骨角度进行，即可达到满意的截骨量及角度。可以术中透视确认，必要时二次截骨。通常，在进行传统髋关节置换手术时，手术医生往往不透视，而根据术中感觉、经验来判断截骨量、假体选择型号的选择及安置。但根据精准医学理念，作者推荐术中透视，明确截骨量，假体大小，假体安置位置、匹配情况，减少不必要的误差和失误，值得写入操作流程，不管是SuperPATH入路还是传统入路。

难点之二，是复位，由于没有切断任何肌肉，保留了关节囊，导致牵拉长度有限，难以复位，而这也是其术后不易脱位之所在。SuperPATH配套的器械是组配式柄，方便复位，而普通双极股骨头置换假体柄为一体柄，复位、脱位均较常规切口困难。有术者把双动头的大头现放到髋臼内，把金属小头安装的股骨柄，控制住髋臼内大头的旋转，牵拉患肢，进行复位。也有术者把双动头安装好以后，一起放入髋臼，控制住旋转，牵拉患肢，以股骨柄来对双动头，进行复位。但这两种复位、脱位方法操作起来仍有困难。这也是微创手术用时较传统手术用时较长的原因。这也给测试颈长带来不便，只好术中要减少试颈次数，从而导致下肢长度或偏心距重建不足。黄钢勇等^[21]认为股骨偏心距可参考术前对侧髋关节的数据进行重建，判断颈长。作者的经验是术前根据X射线片、试模，初步判断需要的颈长，根据健侧大转子顶点与股骨头中心点连线同股骨干纵轴线的夹角关系，术中连线大转子顶点与髋臼锉近端(相当于股骨头中心点)，根据其与股骨纵轴轴线的夹角，同健侧比较，判断髓腔锉打入深度，同理确定股骨假体颈长。也可以根据透视股骨头中心点与大转子顶点的高低关系同健侧对比来判断。争取一步到位，减少试颈次数。作者试颈、复位方法同常规入路一样，安装好双动头测试。只是复位时注意翻转双动头，使其顶面对向髋臼，滑进髋臼。不然双动头的边缘易卡住髋臼，不易复位。脱位时应注意，双动头与股骨柄一起脱位，如若股骨柄脱出，而双动头留在髋臼内，因负压关系，造成取出困难。安置双动头、复位、脱位时可用甲状腺拉钩或纱布条牵拉股骨颈辅助。如果仍有困难，进一步松解关节囊即可。如果再有困难，也可以把切口延长，即可恢复到熟悉的传统后外侧模式，这也是SuperPATH的优势所在。

临床上开展的微创全髋关节置换入路还有慕尼黑骨科医院(Orthopdische Chirurgie Munchen，OCM)前外侧入路、直接前侧入路(direct anterior approach，DAA)等等。目前OCM前外侧入路，因具有明确的学习曲线并要求特殊手术器械，推广有限^[26]。直接前侧的DAA入路，应用者稍众，但手术难度较高，手术入路具有学习曲线较长、适应证较窄、需要特殊手术器械等不足，尚需警惕早期手术操作复杂性以及较高的并发症发生率^[27-29]。虽然近年有作者采用侧卧位，解决了股骨侧显露难题，但同样失去了平卧位DAA的髋臼假体定位和肢体长度判断的优势^[30]，这些因素都限制了其推广应用。而SuperPATH采用标准的后外侧入路体位，股骨髓内钉切口入路，术中如遇困难，切口稍作延长即可切换到熟悉的传统后外侧入路模式，因此学习曲线比OCM、DAA明显缩短。

结论：经过改良，利用普通一体柄人工双极股骨头器械，通过SuperPATH入路进行微创人工双极股骨头置换，较后外侧入路普通双极股骨头置换具有切口小、损伤小、失血量少等优点，一般不放置引流管，术后可快速恢复，即可减轻术后疼痛，又可缩短住院时间，方法可行。

与传统入路全髋关节置换相比，SuperPATH是一种微创手术，具有创伤小，恢复快的优点。但目前主要是配套的全髋关节产品及器械，暂未配套双极股骨头器械，且为进口器械，价格昂贵，其推广范围有限。而普通国产双极股骨头在国内得到广泛普及、应用，掌握了作者介绍的方法，就能把二者结合，推广到没有SuperPATH配套器械的医院，甚至广大基层医院，从而惠及广大医生、患者，享受微创手术带来的的福利。由于作者SuperPATH的应用还未达到传统后外侧入路的熟练程度，病例数不足，随访时间有限，给研究结果带来不可避免的局限性，需多中心的、大样本研究来进一步证实。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程