聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎体后凸成形治疗老年Kummell病

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.30.001

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

经皮椎体后凸成形：作为经皮椎体成形的改良和发展，利用球囊在椎体内的挤压，可抬升伤椎高度、整复塌陷的终板，并在椎体骨组织内形成空腔，可在较小的压力下注射骨水泥，减少骨水泥的渗漏率。

背景：经皮椎体后凸成形治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可快速疼痛缓解，恢复椎体高度及矫正后凸畸形，而关于其治疗Kummell病的报道不多。

目的：评估聚甲基丙烯酸甲酯注射椎体后凸成形治疗Kummell病的疗效及安全性。

方法：纳入31例老年Kummell病患者，其中男6例，女25例，年龄58-72岁，涉及T₁₁椎体5个，T₁₂椎体11个，L₁椎体8个，L₂椎体4个，L₃椎体2个，L₄椎体1个，均进行聚甲基丙烯酸甲酯注射椎体后凸成形治疗，治疗前后进行疼痛、生活能力及影像学评估。

结果与结论：①疼痛缓解：31例患者治疗后3 d、3个月、12个月的目测类比评分均明显低于治疗前(P < 0.05)；②生活能力：31例患者治疗后3 d、3个月、12个月的平均Oswestry功能障碍指数评分均明显低于治疗前(P < 0.05)；③影像学评估：31例患者治疗后3 d、3个月、12个月的伤椎椎体前缘高度及椎体中线高度均明显高于治疗前(P < 0.05)，Cobb 角明显低于治疗前(P < 0.05)；④不良反应：未发生椎管内及血管内骨水泥渗漏，未发生与骨水泥材料相关的不良反应；⑤结果表明：聚甲基丙烯酸甲酯椎体后凸成形治疗老年Kummell病可快速缓解疼痛，重建脊柱稳定性，改善患者生活质量且安全性较高。

ORCID: 0000-0002-2634-3453(李志君)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 骨生物材料, 骨水泥, Kummell病, 骨质疏松, 椎体后凸成形术, 椎体内真空裂隙, 临床疗效, 目测类比评分, Oswesty 功能障碍指数

Abstract:

BACKGROUND: Percutaneous kyphoplasty is an effective method for the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture, because it can relieve pain quickly, restore the vertebral height and correct kyphosis. However, little is reported on percutaneous kyphoplasty for the treatment of Kummell disease.

OBJECTIVE: To evaluate the efficacy and safety of kyphoplasty with polymethylmethacrylate bone cement in treating Kummell disease in the elderly.

METHODS: Thirty-one patients (6 males and 25 females) with Kummell disease, aged 58-72 years old, were included in this study. Affected segments involved T₁₁ in 5 cases, T₁₂ in 11 cases, L₁ in 8 cases, L₂ in 4 cases, L₃ in 2 cases, L₄ in 1 case. All the patients underwent percutaneous kyphoplasty with polymethylmethacrylate bone cement. The clinical effect was evaluated by pain, viability and imaging changes before and after therapy.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Pain relief: The visual analogue scale score for all the 31 patients at 3 days, 3 months and 12 months after the surgery were significantly lowered compared to the preoperative scores (P < 0.05). (2) Viability: The mean Oswestry disability index scores for 31 patients at 3 days, 3 months and 12 months after the surgery were significantly lowered compared to the preoperative scores (P < 0.05). (3) Imaging evaluation: The anterior vertebral height and vertebral height at middle line for 31 patients at 3 days, 3 months and 12 months after the surgery were higher compared to the preoperative data (P < 0.05), and Cobb angles were significantly lowered compared to the preoperative data (P < 0.05). (4) Adverse reaction: There was no leakage of bone cement in the vertebral canal and vein, and no adverse reaction occurred related to bone cement. In summary, the kyphoplasty with polymethylmethacrylate bone cement is safe and effective in treating Kummell disease in the elderly. It can fast relieve pain, improve patients quality of life, and reconstruct the spinal stability.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Kyphoplasty, Osteoporosis, Osteonecrosis, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

李志君，郑玉鹏，江天蔚，时永臣. 聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎体后凸成形治疗老年Kummell病[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(30): 4757-4762.

Li Zhi-jun, Zheng Yu-peng, Jiang Tian-wei, Shi Yong-chen.

Kyphoplasty with polymethylmethacrylate bone cement treats Kummell disease in the elderly

[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(30): 4757-4762.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 31例患者均完成术后12个月随访，进入结果分析，无脱落。

2.2 患者手术情况 31例患者椎体后凸成形手术均获得成功，平均手术时间50 min/椎体；住院时间6-12 d，平均10 d；术后患者胸腰背疼痛完全缓解25例，明显减轻6例；骨水泥外漏者6例，其中4例渗漏至上位椎间盘内，2例渗漏至椎体前缘，无外漏至椎管内病例，无渗漏至血管内病例；平均出血量10 mL/椎体，可忽略不计。

2.3 随访结果

目测类比评分：31例患者治疗后3 d、3个月、12个月的目测类比评分均明显低于治疗前(P < 0.05)，治疗后3个时间点目测类比评分两两比较差异无显著性意义，见表1。

Oswestry功能障碍指数：31例患者治疗后3 d、3个月、12个月的Oswestry功能障碍指数评分均明显低于治疗前(P < 0.05)，治疗后3个时间点Oswestry功能障碍指数评分两两比较差异无显著性意义，见表2。

影像学评估：31例患者治疗后3 d、3个月、12个月的伤椎椎体前缘高度及椎体中线高度均明显高于治疗前(P < 0.05)，Cobb 角明显低于治疗前(P < 0.05)，治疗后3个时间点间的伤椎椎体前缘高度及椎体中线高度、Cobb 角两两比较差异无显著性意义，见表2。

2.4 不良反应未发生手术并发症死亡及心、脑、肺等器官伴发病的并发症。

2.5 典型病例 72岁女性L₁椎体Kummell病患者，治疗前目测类比评分为8分，Oswestry功能障碍指数为73分，伤椎前缘高度11.6 mm，Cobb角27°，经过椎体后凸成形治疗后疗效满意。1年随访，患者目测类比评分为2分，Oswestry功能障碍指数为21分，伤椎前缘高度15.9 mm，Cobb角13°。此患者治疗前后的影像学图片见图1。

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引言

骨质疏松症在中老年人群中的发病已相当普遍，而椎体压缩骨折则是其特征性表现之一。其中约10%出现迟发性的椎体塌陷和晚期疼痛，最早在1895年被德国外科医生Kummell首次描述，故又称Kummell病。

Kummell病，亦被称为创伤后迟发性椎体骨坏死、迟发性椎体塌陷、椎体假关节及椎体压缩性骨折不愈合等等，是继发于中老年骨质疏松性椎体骨折之后的特殊疾病^[1]。现代科技和医疗卫生水平的飞速发展延长了人类的寿命，社会老龄化问题亦随之而来，骨质疏松性椎体骨折发生率逐渐升高，由于供血障碍及生物力学不稳定等造成的Kummell病也随之增加，其发生率可占骨质疏松性椎体骨折患者的7%-24%^[2-3]。

聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥首次于1987年由Galibert等报道用来治疗椎体血管瘤，并将此技术称之为经皮椎体成形。随着此项技术的发展，在此基础上发展成为经皮椎体后凸成形。虽然聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥目前已被广泛应用于临床，但其自身的缺点也不容被忽视。比如，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥的自身强度大，其压缩和拉伸应力分别为97，27 MPa，注入椎体后易引起邻近椎体骨折；聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥聚化时温度可高达100-110 ℃，可造成骨水泥周围组织坏死，甚至造成周围神经的损伤；同样，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥释放的甲基丙烯酸甲酯单体毒性也会造成骨水泥周围发生骨坏死；椎体注射骨水泥后，远期骨水泥与骨界面的松动、骨水泥不可降解所带来的永久植入后毒副反应风险等^[4-5]。

即使如此，随着生物材料和技术的发展，通过椎体后凸成形这一脊柱微创手术技术将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入病椎，不仅用于治疗血管瘤，而且还用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体转移瘤等，其对疼痛缓解、恢复椎体高度及矫正后凸畸形的有效性被广泛接受^[6]。而对于应用椎体后凸成形治疗Kummell病报道相对不多。试验使用聚甲基丙烯酸甲酯椎体后凸成形治疗高龄Kummell病进行了回顾性研究，对治疗前后多种指标进行评估，包括影像学测量数据、临床疗效指标进行了分析。

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材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。

1.2 时间及地点试验于2010年1月至2015年12月在大连市第二人民医院脊柱外科完成。

1.3 对象纳入31例住院并接受椎体后凸成形治疗的Kummell病患者，其中男6例，女25例；年龄58-72岁，平均67.35岁；涉及31个骨折椎体，其中T₁₁椎体5个，T₁₂椎体11个，L₁椎体8个，L₂椎体4个，L₃椎体2个，L₄椎体1个；均轻微外伤致骨折, 其中蹲坐伤5例，摔伤15例，腰部扭伤5例，车祸伤6例；部分为拒绝手术治疗，卧床保守治疗1-3个月后症状复发，部分早期未就诊，几个月后无诱因再次复发疼痛，症状逐渐加重，所有患者治疗前均无神经压迫症状，影像学符合骨质疏松性椎体骨折的表现，椎体后壁完整；治疗距离受伤时间3-11个月，平均4.7个月。

纳入标准：严格参照最新版《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》确诊的骨质疏松性椎体骨折^[7]；至少12周以上的骨折病史，经过抗骨质疏松及综合保守治疗无效或复发加重；有明确影像学提示Kummell病典型表现^[8]，X射线及CT显示椎体内“裂隙征”，MRI检查显示裂隙区域“积液征”或长T1短T2信号区；无全身其他重要脏器的严重疾病及精神类疾病；清醒状态下可持续俯卧一二小时；影像学显示椎弓根及椎管前壁较完整。

排除标准：导针及聚甲基丙烯酸甲酯无法置入的严重椎体压缩骨折，椎管前壁破坏压迫或有潜在压迫马尾神经或脊髓可能的病例；全身情况不佳，合并其他器官疾患而不能耐受手术者，患有出血性疾病、精神类疾病不能配合治疗者等；局部活动性骨髓炎患者；椎弓根骨折或椎体后壁不完整者；对对比剂过敏者；合并神经症状和体征。

1.4 材料试验所用椎体后凸成形术的手术器械由苏州爱得医疗科技股份公司提供，其中包括：穿刺针、导针、球囊、带表加压器、骨水泥注入器、实芯椎体钻、推杆。骨水泥为德国贺利氏生产的OSTEOPAL®V骨水泥，由粉剂和水剂组成，混合后呈低黏性，不透辐射，快速凝结，具有良好的生物相容性、耐水性及生物惰性。

1.5 方法

术前准备：常规实验室检查，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数、胸片、心电图、肺功能检查作为必检项目。积极治疗老年患者的伴发病，如高血压、糖尿病等，使之可适应手术的冲击。所有患者术前行站立动力位X射线、CT、MRI检查，必要时做骨扫描，充分了解椎体骨折的部位、性质，对术中情况及预后做出判断。

治疗方法：患者取俯卧位，C型臂管球倒置，以便变换正侧位时不经过手术术野。俯卧位时，采用胸部和髋部垫起，腹部悬空，腰背部保持后伸位，利用姿势进行复位，使塌陷的前缘张开，有利于球囊术中在此基础上继续撑开复位椎体，矫正椎体后凸畸形。透视下定位伤椎椎弓根入针点，并于皮肤表面做标记。常规消毒、铺巾，混合0.4%罗哌卡因和1%利多卡因行局部麻醉，以达到长短两个时间段的麻醉效果。于皮肤标记处切口，透视机监视下，将带芯穿刺针经病椎椎弓根置于椎体未愈合之开合处。置入导针，退出穿刺针后通过导针置入工作通道。椎体钻扩张通道后，经工作套管置入可扩张球囊至椎体前中1/3。缓慢打入对比剂以扩张球囊，在此过程中严密观察压力指示表是否在升高后再次下降，控制压力在1.6 MPa以下。透视下观察椎体复位程度达到满意后移除球囊。调和骨水泥，预装入骨水泥注入器。观察骨水泥至面团状后，通过工作套管向椎体已扩张空腔内推注骨水泥1.5-3.0 mL。C型臂于侧位持续透视监视整个注入过程，如注射过程中出现骨水泥外渗即刻停止或变换注射方向。计时并观察体外骨水泥完全凝固后，旋转退出骨水泥填充套件和工作套管，缝合切口。继续原体位观察7 min，密切监测生命体征与双下肢活动情况，两者观察均无异常则送返病房。术后卧床12-24 h，重度骨质疏松者离床前需另配备支具保护。手术前后常规应用抗生素各1剂。术后48 h行正侧位脊柱X射线片拍摄及CT扫描。比较手术前后X射线片，参与疗效评定。

1.6 主要观察指标

目测类比评分：评定椎体骨折引发疼痛的改善情况，最低0分，代表无任何疼痛；最高10分，代表最痛，分值越高则疼痛程度越重，0-2分为优，3-5分为良，6-8分为可，大于8分为差。

Oswestry功能障碍指数：治疗前及治疗后3 d，3个月，12个月随访采用Oswestry功能障碍指数评估患者生活能力改善情况。Oswestry功能障碍指数问卷表包括疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动和旅行一共10项内容，每个问题6个选项，分值越高功能障碍越重。本组均为老年患者，故去除性功能1项，余下共计45分，实际得分/45分×100%，得分高者表示功能障碍严重。

影像学观察：治疗前及治疗后3 d，3个月，12个月拍摄伤椎正侧位X射线片，了解伤椎高度丢失及恢复情况。在侧位X射线片上，于患椎上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各画一条平行于椎体终板的直线，与这两条线各画一条垂直线，两条垂直线的夹角即为Cobb角度数^[9]，计算治疗前后伤椎前、中柱高度及Cobb角的变化。所有数据均使用图像归档、传输系统及其配合软件系统进行分析。

不良反应：椎体后凸成形球囊置入椎体内扩张期间及聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入椎体期间，严密监测血压、心率情况，如果出现血压心率紊乱，则视为毒性反应。

1.7 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析处理，计量资料采用x(_)±s表示，治疗前后数据比较采用t 检验。显著性水平为P < 0.05。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

讨论

Kummell病是骨质疏松性椎体骨折中比较少见的一种类型，1895年德国外科医生Hermann Kummell 首先发表了6例关于迟发性椎体压缩骨折的报道^[10]，其共同特点为：患者曾有或无轻微的外伤史，经过数周或数月无症状期，继而再次出现疼痛并进行性加重，椎体逐渐塌陷致使后凸畸形。此后的文献将之称为Kummell病，或者称为迟发性创伤后缺血性椎体骨坏死^[11]。学者对Kummell病的病因意见并不统一，但均认为其发病机制复杂，非单一因素造成。目前文献报道其发病机制有以下几种^[12]：①椎体缺血性骨坏死：多项研究表明，椎体后部的侧支循环十分丰富，血液供应良好，而前部较后部明显减少，为相应的缺血区域^[13]。椎体内的节段动脉前支又发出前上营养动脉及前下

营养动脉，分支动脉末梢间存在交接区，交接区的血液供应明显较少，其位于椎体上终板前下方，Kummell病也好发于此区域。在此解剖基础上，创伤进一步阻碍椎体血液供应，松质骨骨小梁断裂形成微小血肿，局部缺血坏死、硬化、吸收，随之而来的是周围骨承受应力上升继发骨折，陷入缺血-骨折-骨折-缺血的恶性循环^[11]，其结果是椎体压缩与椎体真空征的出现，且大部分与终板平行^[14]；②骨折后椎体假关节形成：Kummell病好发于脊柱胸腰段，轻微的局部外伤不容易引起重视，继发的骨折具有隐匿特性。脊柱胸腰段活动度较大，应力集中，存在的动力载荷极大，妨碍了骨折的愈合^[14]。早期离床、反复应力刺激在骨折端间形成微动，局部愈合受阻，骨吸收增加，致使骨折不愈合及假关节形成^[15]；③椎体内的力学改变：椎体内的微骨折破坏骨的细微结构产生裂隙，调节破骨细胞及成骨细胞作用的机制受到阻碍，抑制成骨细胞并增强破骨细胞的作用。骨吸收增加，重建受到抑制，局部裂隙增大，最终形成恶性循环导致椎体塌陷及椎体内真空裂隙；④骨质疏松性骨折不愈合：骨质疏松为代谢性疾病，低骨量及骨的脆性增加为其特征。骨质疏松患者的成骨细胞与骨髓间充质干细胞数目减少，导致骨质疏松骨折修复不良，易发展为Kummell病；⑤临近椎间盘积气、糖尿病、酗酒、放疗、动脉硬化及其他基础疾病也是阻碍椎体创伤后修复的参与因素。

Kummell病的代表性表现为迟发性的椎体塌陷和特征性的椎体内真空裂隙改变，如前文所述，它的形成是多方面、多因素作用的结果^[16]。有研究表明，骨密度和裂隙征有着紧密的联系，其与椎体内真空裂隙发生频率之间存在

着显著负相关^[17]。Feng等^[18]通过研究对比脊柱骨质疏松骨折、感染、转移性肿瘤以及转移性肿瘤的椎体内真空裂隙发生率，发现椎体内真空裂隙最常发生于骨质疏松性压缩性骨折患者，且内部的积气现象也是一种良性病变的表现。Li等^[1]经过研究发现，椎体内真空裂隙同样存在于肿瘤、骨质疏松、胰腺炎等疾病的患者，因此他认为虽然椎体内真空裂隙高度提示Kummell病，但并不能作为金标准。目前众多研究都肯定了椎体内真空裂隙为Kummell病的典型非特异性影像学表现，并且这一观点已被广大学者接受。

Kummell病在X射线平片上表现多为椎体内或邻近终板出现的线性、半月形气体聚集，或出现椎体内不均匀的骨硬化、上终板塌陷及椎体周围钙化影像。在过伸过屈的动力位片上，可见椎体前方的“开合征”，Cobb角随着体位屈伸变化而改变^[19]；CT表现多为非均匀和不规则分布的气体或液体，伴有椎体内硬化征，并在硬化带的周围出现严重的骨质疏松伴相邻节段椎间盘的退变，部分患者伴有椎间盘内的积液、积气和钙化出现，其检出率及典型表现较X射线更易识别^[20-21]；在MRI上的表现可为多样化，笔者观察其多样化与椎体内骨坏死部分的组织性质直接相关，椎体内骨坏死部位充满气体时，表现为所有序列上的低信号；当充满液体时，椎体内坏死部位在T1WI下为低信号，而在T2WI下为高信号，这一征象被称为“流体征”；两者皆有时，则在T1、T2及STIR像上表现为混杂信号^[22]，MRI上显示与周围界限清晰、边界完整的信号变化带，T1加权像表现为低信号，T2加权及短时间反转恢复序列像呈高信号，这种表现被称为“双线征”，同“流体征”一样，此时高度提示椎体内真空裂隙的发生^[1]。双线征的出现是由外围的硬化组织包裹中央的肉芽组织而形成的。

Kummell病的诊断目前尚无统一标准，根据文献报道^[23]，其诊断要点如下：老年患者，轻微外伤或无外伤史，腰背部疼痛超过3个月，转侧及离床等应力改变时明显疼痛加重，卧床时疼痛明显缓解，如合并脊髓神经压迫时出现相应神经损伤症状；病椎棘突上可及明显叩痛；影像学可见椎体缺血性坏死表现；骨密度测定T< -2.5。同时排除椎体结核、感染、肿瘤等疾病。

Kummell病的治疗具有很大的挑战性，受传统文化观念、医疗观念、经济压力等各个方面原因的影响，使大部分患者倾向于应用卧床休息、镇痛药物、传统中成药及支具等一系列方法进行Kummell病的保守治疗。但最近的研究均表明，椎体内骨坏死组织中的肉芽增生、骨折端的微动及血运障碍、骨质疏松成骨细活性与数量降低等均对骨折愈合造成极大阻碍，往往保守治疗效果不佳，长期服药及卧床的相关不良反应多且疗效不佳。因此，进行手术干预是必要的，其目的是消除骨折部位的活动并恢复椎体高度、改善患者生活质量。手术方式包括前路、后路及前后联合手术，常需要植骨并内固定^[24]。开放手术创伤较大，老年患者骨质量下降和手术耐受力差、术后因骨质疏松内固定松动、椎体高度再丢失等成为威胁患者生命及影响手术疗效的关键所在，从而让外科医生望而却步。

对于骨质疏松性胸腰椎骨折，国内外已有大量文献报道椎体后凸成形的治疗效果值得肯定。对于应用椎体后凸成形治疗Kummell病，近几年国内外逐渐开始报道，取得的成果令人鼓舞。椎体成形也被应用于Kummell病的临床治疗，但椎体后凸成形技术可能出现的高的骨水泥渗漏率、椎体畸形矫正不理想等风险，同时其术后伤椎高度继续丢失被认为与运动单元节段不稳定及骨水泥与骨组织鳌合不良有关。

应用椎体后凸成形治疗Kummell病，一方面能够缓解患者严重的腰背部疼痛，增加活动范围，提高生活质量，防止骨质疏松进一步加重；另一方面可获得对病椎的稳定，消除骨折部位的活动度并恢复椎体高度，防止椎体进一步塌陷，阻止后凸畸形的进行性加重，避免了神经功能的受损。本组患者手术前后的目测类比评分和Oswestry功能障碍指数评分差异有统计学意义，并且随着时间的推移维持在一定的范围内。说明椎体后凸成形为椎体提供了术后即刻稳定及长期脊柱稳定维持，这对缓解椎体骨折带来的疼痛具有意义。在影像学方面，治疗后前、中部高度及Cobb 角较治疗前均有明显恢复。

就椎体后凸成形对Kummell病的临床症状缓解而言，止痛机制目前尚未完全明了，其被普遍接受的机制是：骨水泥注入到球囊撑开的椎体内，沿骨小梁扩散至整个椎体，固化后增加了椎体抗压强度及微骨折的椎体稳定性；聚甲基丙烯酸甲酯本身固化时的放热反应破坏了椎体内感觉神经末梢；聚甲基丙烯酸甲酯单体对神经细胞的毒性作用，破坏了痛觉传导。

与治疗新鲜椎体压缩骨折不同，椎体后凸成形治疗Kummell病具有独立的特点。陈旧性不愈合椎体骨折内部已有部分骨愈合伴有硬化，因此椎体复位时所需支撑力要明显大于新鲜骨折。虽然患者也许并没有过度暴力的外伤，但由于长期反复的压缩力，病变椎体变形严重，伤椎内部及周围硬化骨质较多，穿刺难度较大。蔡俊等^[25]在报道中提出不能依据常规进针方法进行，实行靶向穿刺，以伤椎开合处为目标，进针角度较大。陈旧性椎体压缩骨折经过反复的应力刺激，椎体变形往往较重，骨修复过程中出现硬化带也经常导致穿刺阻力大，因而对穿刺技术和球囊扩张的掌握要求都较高。

在椎体后凸成形操作中，Tohmeh的单侧穿刺理论与Liebschner的意见相左。但单侧穿刺时，进针点要偏于椎弓根外壁，甚至于外壁外侧穿刺，同时需将进针点的E角调大，使其在抵达椎体前部时达到正中线附近，甚至越过中线。这无疑增大了穿刺过程中损伤胸腔脏器、椎弓根内壁和脊髓、马尾神经的风险。虽然通过单侧可将稀释的骨水泥打入并扩散至对侧，但此时调和的骨水泥需相对稀疏，这将增大其进入血管内形成栓塞的风险。同时，陈旧的椎体骨折因为其椎体内特有的硬化带，对骨水泥扩散起到了明显限制作用，无法达到理想的效果。本组病例全部采用了经双侧椎弓根穿刺灌注，这样可双侧均衡注入骨水泥，同时减小椎弓根内壁破坏后骨水泥经椎弓根外溢至椎管的概率。但Kummell病的病变椎体常呈现“合页”状，即使很谨慎的操作，也容易造成骨水泥外漏。本组资料显示椎体后凸成形后的骨水泥外漏为19%，高于文献报道。除去以上各种原因外,还与Kummell病椎体反复修复、硬化造成骨质应变能力较小有关。行球囊扩张时，Kummell病的椎体骨壁比较容易出现裂隙^[26]。杨惠林等^[2]使用分次灌注骨水泥技术行椎体后凸成形治疗Kummell病，获得了临床满意效果。姚女兆等^[27]也探索了在椎体成形术中分次调和骨水泥、分段序贯椎体成形的方法治疗Kummell病，两者均值得借鉴。

Kummell病骨水泥的渗漏大部分发生于椎间盘内，基本上都是通过上终板的裂隙进入椎间隙，在短期、中期随访内几乎无临床症状，但可能会增加邻近节段椎体发生继发骨折的风险。本组出现椎间隙渗漏病例术后并未出现相邻椎体骨折，考虑可能为临床随访时间较短，同时术后强调抗骨质疏松药物的应用有关系。有文献对椎间隙渗漏后邻近椎体骨折进行分析，考虑其原因是渗漏后的水泥在椎间隙产生“柱墩效应”，加快了相邻椎间盘的退变速度，一定程度上减小了椎间盘的缓冲作用，是应力异常分布，造成相邻椎体出现骨折的机会显著增加^[28]。

研究通过对术后一段时间的随访发现，部分患者对术后远期效果不甚满意。总结其原因，首先与椎体后凸成形治疗Kummell病不能完全有效纠正后凸畸形有关；其次，经过骨水泥强化的伤椎刚度过大，对相邻椎体产生不良应力；再次，还可能与患者椎体后凸成形后因疼痛迅速缓解过早地投入劳动有关。与此相反，保守治疗患者严格卧床治疗二三个月后，对自身的重视程度相对较高。同时，术后的抗骨质疏松治疗不可或缺。椎体后凸成形技术治疗Kummell病具有良好的效果，但笔者发现这与新鲜骨质疏松性老年胸腰椎骨折使用椎体后凸成形治疗的对比效果仍处于绝对的劣势，故而临床上应对骨质疏松性骨折早发现、早治疗，早期恢复椎体高度，重建脊柱三维稳定性，消除椎体内异常活动，减少Kummell病的发生方为上策。即便如此，椎体后凸成形技术治疗Kummell病仍有许多方面需要探索和改进。

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