老年股骨转子间骨折修复术前隐性失血与营养状况的关系

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.37.003

中国组织工程研究 ›› 2016, Vol. 20 ›› Issue (37): 5489-5459.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.37.003

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老年股骨转子间骨折修复术前隐性失血与营养状况的关系

刘国印1，张勇1，鲍磊2，王进1，徐院生1，王梦茹3，贾小宝1，陈建民1

解放军第八一医院，1骨科，2手术室，江苏省南京市 210002；3江苏大学，江苏省镇江市 212013

出版日期:2016-09-09 发布日期:2016-09-09
通讯作者: 陈建民，解放军第八一医院骨科，江苏省南京市 210002
作者简介:刘国印，男，1987年生，江苏省徐州市人，汉族，2014年南京大学毕业，硕士，医师，主要从事关节外科方面的研究。
基金资助:
南京市科技计划项目(201303039)；南京军区科技创新项目(MS055)

Correlation between preoperative hidden blood loss and nutritional status in elderly patients with intertrochanteric fracture

Liu Guo-yin1, Zhang Yong1, Bao Lei2, Wang Jin1, Xu Yuan-sheng1, Wang Meng-ru3, Jia Xiao-bao1, Chen Jian-min1

1Department of Orthopedics, 2Operation Room, Nanjing 81st Hospital of PLA, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China; 3Jiangsu University, Zhenjiang 212013, Jiangsu Province, China

Online:2016-09-09 Published:2016-09-09
Contact: Chen Jian-min, Department of Orthopedics, Nanjing 81st Hospital of PLA, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China
About author:Liu Guo-yin, Master, Physician, Department of Orthopedics, Nanjing 81st Hospital of PLA, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China
Supported by:
the Science and Technology Project of Nanjing City, No. 201303039; the Science and Technology Innovation Project of Nanjing Military Region, No. MS055

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：
营养不良：因蛋白质、能量及其他营养素摄入不足或过度，导致机体功能乃至临床预后出现不良影响。
隐性失血：围手术期显性出血明显减少，但术后血红蛋白量和红细胞压积下降程度却与手术引起的失血量明显不符，国外学者将这种现象定义为“隐性失血”。

摘要
背景：老年股骨转子间骨折围手术期大量隐性失血的出现不仅增加围手术期风险和并发症，而且会影响术后的关节功能恢复。目前国内外尚未有关于营养状况与术前隐性失血的相关报道。
目的：明确老年股骨转子间骨折患者入院时营养状况对术前隐性失血的影响。
方法：纳入183例获得完整随访的新鲜初次股骨转子间骨折患者，入院时和术前均常规行血清实验室检查；根据微型营养评价法评分将患者分为营养正常组、潜在营养不良组和营养不良组，根据患者身高、体质量、入院时和术前红细胞压积，计算所有患者的术前血容量和隐性失血量，按照术前隐性失血量占术前血容量比例将所有患者分为低和高隐性失血量组。比较3个营养组间术前隐性失血量及其占术前血容量的比例和术前高隐性失血发生率是否有差异，分析术前高隐性失血与术前营养状况之间的关系。
结果与结论：①所有患者经微型营养评价法评估得出营养正常者48例(26%)，潜在营养不良者64例(35%)，营养不良者71例(39%)，各分组患者术前各合并症之间差异无显著性意义(P > 0.05)；②共38例患者发生高隐性失血，术前隐性失血量平均260.43 mL，术前隐性失血量占术前血容量的平均比例为6%；③营养不良和潜在营养不良患者术前隐性失血量及其占术前血容量比例和高隐性失血发生率均明显高于营养正常患者，各分组两两间比较，差异均有显著意义(P < 0.05)；④结果验证，老年股骨转子间骨折患者术前隐性失血量及其占术前血容量的比例和高隐性失血发生率均随着营养状况的恶化而逐渐升高；营养状况是术前隐性失血发生的重要影响因素，可作为老年股骨转子间骨折患者判断高隐性失血和预后的重要指标。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程
ORCID:0000-0003-1069-8580(陈建民)

关键词: 组织构建, 骨组织工程, 营养状况, 老年人, 股骨转子间骨折, 隐性失血

Abstract:

BACKGROUND: The emergence of a large number of hidden blood loss during perioperative period of intertrochanteric fracture in the elderly not only increases the risk of perioperative period and complications, but also affects the postoperative recovery of joint function. At present, there is no relevant report about nutritional status and the hidden blood loss before surgery in and outside China.
OBJECTIVE: To identify the effect of nutritional status on preoperative hidden blood loss in elderly patients with intertrochanteric fracture.
METHODS: 183 elderly patients with fresh and initial femoral intertrochanteric fracture were included. Laboratory serological examinations on admission and preoperation were completed. By mini nutritional assessment, patients were randomly divided into normal-nourishment group, malnourishment at risk group, and malnourishment group. The original blood volume and preoperative hidden blood loss were calculated depending on height, weight, hematocrit on admission and preoperation. According to the proportion of mean preoperative hidden blood loss on the original blood volume, patients were divided into low and high hidden blood loss groups. We compared preoperative hidden blood loss, and their proportion on the original blood volume and the preoperative incidence of high hidden blood loss, and analyzed the correlations between preoperative high hidden blood loss and preoperative nutritional status.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The nutritional status of elderly intertrochanteric fracture patients measured by mini nutritional assessment score was that the number of patients was 48 cases (26%) in normal-nourishment group, 64 cases (35%) in the malnourishment at risk group, and 71 cases (39%) in the malnourishment group. There were no obvious differences in the preoperative complications between any two groups (P > 0.05). (2) Thirty-eight cases affected high hidden blood loss. The mean preoperative hidden blood loss was 260.43 mL. The proportion of preoperative hidden blood loss to the original blood volume was 6%. (3) The preoperative hidden blood loss, their proportion on the original blood volume and the incidence of high hidden blood loss were significantly higher in the malnourishment at risk group and malnourishment group than in the normal-nourishment group. Paired comparison showed significant differences (P < 0.05). (4) Results confirmed that preoperative hidden blood loss, their proportion on the original blood volume and the incidence of high hidden blood loss gradually increased with deterioration of nutritional status. The nutritional status is an important factor influencing the occurrence of preoperative hidden blood loss, and can be used as an important index for judging the high hidden blood loss and prognosis in elderly patients with intertrochanteric fracture.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Femoral Fractures, Nutritional Status, Blood Loss, Surgical, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

刘国印，张勇，鲍磊，王进，徐院生，王梦茹，贾小宝，陈建民. 老年股骨转子间骨折修复术前隐性失血与营养状况的关系[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(37): 5489-5459.

Liu Guo-yin, Zhang Yong, Bao Lei, Wang Jin, Xu Yuan-sheng, Wang Meng-ru, Jia Xiao-bao, Chen Jian-min. Correlation between preoperative hidden blood loss and nutritional status in elderly patients with intertrochanteric fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(37): 5489-5459.

图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

1.1 设计回顾性病例分析。

1.2 时间及地点于2010年3月至2015年3月在解放军第八一医院骨科完成。

1.3 材料文中所使用的防旋型股骨近端髓内钉内固定系统由厦门大博医疗科技股份有限公司产品提供，注册证号编号：国械注准20153461553，注册产品标准编号：YZB/国3094-2013《金属带锁髓内钉》。金属带锁髓内钉主要由股骨带锁髓内钉主钉、螺旋刀片、横锁钉和尾钉组成。金属带锁髓内钉由钛合金材料制造，材料牌号为Ti6Al4V，化学成分和显微组织应符合ISO 5832-3：1996的规定，产品表面经阳极氧化处理，具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，较高的强度使置入椎体内的螺钉不容易疲劳断裂。

1.4 对象纳入183例获得完整随访的股骨转子间骨折患者，其中男96例，女87例；年龄72-94岁，平均(77.5±8.4)岁。

1.4.1 纳入标准 ①新鲜初次单侧股骨转子间骨折；②入院时和术前行常规血清实验室检查；③有体质量、身高记录。

1.4.2 排除标准 ①受伤到入院时间> 24 h患者；②严重肝肾疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障碍及其他血液系统疾病、慢性感染及严重心脑血管疾病；③合并其他部位骨折；④陈旧性骨折、再次骨折或病理性骨折；⑤术前输血者；⑥资料收集不全患者。

1.5 方法

1.5.1 修复方法所有患者入院后均给予患肢持续皮肤牵引，所有手术均采用椎管内麻醉，由同一组医师完成，均采用闭合复位、微创防旋型股骨近端髓内钉置入内固定标准操作步骤进行操作。

1.5.2 微型营养评价法(mini nutritional assessment, MNA) 由经过培训的专人在患者入院48 h内应用MNA量表进行营养风险评估^[5-9]。评分标准：MNA评分≥ 24分为营养正常，23.5-17分为潜在营养不良，MNA评分< 17分为营养不良。

1.5.3 隐性失血量的计算^[10-12] 应用Gross方程^[10-12]，根据红细胞压积计算术前隐性失血量(术前理论失血总量)。术前隐性失血量=BV×(红细胞压积_术前-红细胞压积_术后)/红细胞压积_平均，BV=K1×H³+K2×W+K3。其中BV 是患者的术前血容量(L)，H是身高(m)，W是体质量(kg)；男性患者K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性患者K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。根据术前平均隐性失血量占术前血容量的比例将所有患者分为低和高隐性失血量组。

1.6 主要观察指标 MNA评分，隐性失血相关指标(红细胞压积术前、红细胞压积术后、术前血容量和隐性失血量、术前隐性失血量/术前血容量和高隐性失血量)。

1.7 统计学分析应用SPASS 18.0统计学软件，计量资料以x(_)±s表示。两组间比较采用独立样本t 检验，偏态分布资料采用中位数(四分位数间距)进行描述，两者间的相关关系采用直线相关分析，计数资料用χ²检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

讨论

股骨转子间骨折是老年人的常见病和多发病，随着国内人口老龄化社会的日益加快，其发生率不断升高^[13-19]。由于此类患者身体状况差，精神状态不佳，机体功能退化，代谢水平降低，且多伴有严重的骨质疏松及其他多种内科疾病，若采取保守治疗极易导致各种严重并发症，致残率和死亡率极高^[20-25]。此外，骨折后的疼痛刺激和应激反应会加重原有并发症或诱发其他疾病。因此，为提高老年股骨转子间骨折患者的生活质量和预后，积极的手术治疗成为大多数此类骨折的首选^[15^，^26-30]。随着关节外科技术的进步和临床医生经验的丰富，股骨转子间骨折行手术治疗的患者越来越多^[31-33]。因手术创伤大、出血量多、手术时间长，患者手术前的营养状况与患者对手术的耐受力以及术后的功能康复和预后有着非常密切的关系^[33]。

营养不良指因蛋白质、能量及其他营养素摄入不足或过度，导致机体功能乃至临床预后出现不良影响^[9^，^34-35]。外科住院患者的营养不良通常指的是营养缺乏^[36]。临床研究发现，营养状况良好的患者，在一般手术后，因其有充分的营养储备，机体有较强的抗病能力，并发症少，术后恢复快，医疗费用明显减少；而营养不良的患者，特别是长期营养状况较差的患者，在较大手术时，常因免疫力和抵抗力下降而易引起围术期失血失液增多、切口抗张强度降低、切口裂开率增高、手术部位感染、伤口持续渗出和延迟愈合等并发症的发生，这对行关节置换和内固定的患者可产生致命性的后果^[3^，^37-38]。但在实际工作中，临床医师较少对骨科住院患者的营养状况进行综合、系统的评价，营养学评价对骨科患者术前隐性失血的意义尚未引起足够的重视。

股骨转子间骨折围术期失血的评估包括术中出血、术后引流和渗出及围术期隐性失血3部分组成。隐性失血的机制是综合各方面因素的结果，与术前、术中及术后等各个方面息息相关^[39-41]。近年来，股骨转子间骨折治疗中的隐性失血现象已经引起临床医师的重视，但是国内外的研究仅仅局限于手术引起的隐性失血，术前的隐性失血尚未引起足够的关注。

隐性失血是关节置换后常见的合并症，同时也是一个重大隐患，临床医师一旦对其认识不足，很容易出现严重后果。当机体出现大量隐性失血时，即进入休克的微循环缺血缺氧期，若不能及时纠正，会导致隐性失血进一步加重，从而会导致血红蛋白降低，机体抵抗力下降，康复周期增加，住院时间延长，经济负担增加，贫血、压疮、坠积性肺炎、肺栓塞和下肢深静脉血栓等其他并发症的概率增加。随着人们对隐性失血认识的不断深入，预防老年股骨转子间骨折术后隐性失血成为医院工作的重要组成部分。

文章通过MNA评分将所有患者分为营养正常组、潜在营养不良组和营养不良组，纳入的患者均为股骨转子间骨折24 h内入院，各分组患者术前各合并症之间差异无显著性意义。此外，试验均为70岁以上老年人，各分组患者的平均年龄差异、高隐性失血与低隐性失血患者的平均年龄差异均无显著性意义，对试验结果不会造成干扰。结果显示，术前隐性失血量及其占术前血容量的比例和高隐性失血发生率均随着营养状况的恶化而逐渐升高。这也就说明了与营养正常患者相比较，营养状况差(潜在营养不良和营养不良)的患者股骨转子间骨折后隐性失血量和高隐性失血发生率更高。文章结果表明，营养状况与隐性失血严重程度密切相关，是股骨转子间骨折后高隐性失血形成的影响因素之一。因此，术前将患者营养状况控制在正常水平是十分重要的。

总结：股骨转子间骨折围术期失血量较多，隐性失血量占围术期总失血量的比例较大，是造成血红蛋白下降的重要原因。由于股骨转子间骨折主要是松质骨部位的骨折，骨折后松质骨会有大量渗血产生，这是此类患者人院时和术前血常规检查产生较大差异的主要原因，也是术前隐性失血产生的机制。术前大量隐性失血的出现不仅能够加重围术期并发症的风险，还显著增加了手术的危险性和复杂性，从而增加异体输血的风险，造成患者术后血红蛋白下降和下肢深静脉血栓风险增加，进而影响患者术后功能的康复进程。因此，在股骨转子间骨折围术期，老年患者的术前隐性失血问题应予以充分重视。

文章结果提示，患者术前营养状况与术前隐性失血的关系应引起骨科临床医师足够的关注。作者认为，对于老年骨折患者，术前通过MNA进行营养风险评估，确定营养不良高危人群，及早进行控制干预并严密监测，有助于发现并纠正由骨折本身所造成的隐性失血；同时密切关注围术期失血量增多的高危因素，注重评估检查，及时补充血容量及相关药物的使用，有效减少围术期并发症，使患者能够更安全平稳的度过围术期。如此这样，不仅为临床医师的诊疗判断提供了帮助，也为医师对此类患者的干预措施及干预时机提供了有益的参考，从而尽可能地降低手术风险。由于隐性失血的发生机制目前尚未完全明确，防治隐性失血的药物临床疗效并不肯定。因此，必须进一步探索、研究隐性失血的发生机制，确立防治方案和标准，同时积极预防术前隐性失血并研发安全有效的治疗隐性失血的新药，兼顾预防和治疗，实现从根本上控制隐性失血，这是目前研究的重点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

老年股骨转子间骨折修复术前隐性失血与营养状况的关系

Correlation between preoperative hidden blood loss and nutritional status in elderly patients with intertrochanteric fracture

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