肱骨近端复杂骨折人工肱骨头置换后的肩关节功能：1年随访分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0343

摘要/Abstract

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文题释义：

肩关节置换的手术适应证：现阶段比较公认的手术适应证主要包含以下几个方面：伴有骨折疏松的3部分骨折；伴或不伴有肩关节脱位的4部分骨折；肱骨头劈裂性骨折或肱骨头压缩塌陷>45%。

肱骨近端复杂骨折人工肱骨头置换后的肩关节功能：大小结节、肱骨干以及置入假体之间可靠的固定和骨愈合是肩袖功能重建并取得旋转功能的关键所在；与此同时在大小结节和肱骨干之间充分植骨也可提高大小结节的愈合率，这些因素对骨折愈合及术后肩关节功能恢复有重要的意义。

摘要

背景：目前众多学者对于治疗肱骨近端复杂骨折的手术方式未能达成共识，且无统一标准，术后肩关节功能的恢复受到多种因素的影响。

目的：探讨影响肱骨近端复杂骨折人工肱骨头置换后肩关节功能恢复的相关因素。

方法：纳入2012年5月至2017年4月在承德医学院附属医院治疗的53例肱骨近端复杂骨折患者，全部行人工肱骨头置换，随访至术后1年评价患者的肩关节功能情况，并对患者性别、年龄、骨折类型、骨质疏松程度、受伤至手术时间、手术入路、假体位置、大小结节愈合情况、是否应用骨质疏松药物、开始功能练习时间等相关影响因素进行Logistic回归分析。

结果与结论：①经过1年的随访，Logistic回归分析结果显示，影响肱骨近端骨折经人工肱骨头置换后肩关节功能恢复的因素包括骨质疏松程度、手术入路选择、假体位置情况、大小结节愈合情况、是否应用骨质疏松药物；②提示假体位置的选择是人工肱骨头置换术中可控的因素，因此在术中应尽量选择适宜的假体位置；置换前评估患者骨质疏松程度，置换后应用抗骨质疏松药物有助于肩关节功能的恢复；肱骨大小结节愈合有助于肩袖功能的恢复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-6250-1383(戴海峰)

关键词: 肩关节置换, 肱骨近端骨折, 肩关节功能

Abstract:

BACKGROUND: The surgical methods and treatment criteria for proximal humeral fractures remain controversial. The postoperative recovery of shoulder function is affected by various factors.

OBJECTIVE: To explore the factors for the functional recovery of shoulder joint after humeral head arthroplasty for proximal humeral fractures.

METHODS: Fifty-three cases of proximal humeral fractures admitted in Affiliated Hospital of Chengde Medical University from May 2012 to April 2017 were included, and all patients underwent humeral head arthroplasty. The shoulder joint function was evaluated at 1 year postoperatively. Logistic regression analysis was carried out on the related factors such as sex, age, type of fracture, degree of osteoporosis, injury to operation time, surgical approach, position of the prosthesis, the healing of greater and lesser tuberosities of humers, adminstration of osteoporosis drugs, and the time of beginning functional exercise.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) After 1 year of follow-up, Logistic regression analysis showed that the factors affecting the functional recovery of the shoulder joint after arthroplasty were the degree of osteoporosis, surgical approach, position of the prosthesis, the healing of greater and lesser tuberosities of humerus, and the administration of osteoporotic drugs. (2) To conclude, the position of the prosthesis is a controllable factor, so an appropriate position should be chosen as far as possible. Preoperative assessment of the degree of osteoporosis is necessary, and the use of anti-osteoporotic drugs postoperatively contributes to the functional recovery. Additionally, the healing of greater and lesser tuberosities of humers is helpful to the functional recovery of the rotator cuff.

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Key words: Arthroplasty, Replacement, Humeral Fractures, Factor Analysis, Statistical, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计 多因素Logistic回归分析。

1.2 时间及地点 于2012年5月至2017年4月在承德医学院附属医院完成。

1.3 对象

纳入标准：①年龄≥60岁；②因外伤至肱骨近端骨折一期行人工肱骨头置换。

排除标准：①合并其他部位骨折；②合并有严重内科系统疾病且影响功能锻炼者；③开放骨折伴或不伴大血管及神经损伤者。

依据以上标准，研究共纳入53例患者，男33例，女20例；年龄60-83岁，平均(72.6±8.1)岁；按照Neer分型^[2]，3部分骨折25例，4部分骨折28例；骨质疏松症的评价参照临床诊疗指南的诊断标准^[3]，> -2.5 SD的患者25例，≤ -2.5 SD的患者28例。为充分了解骨折类型及骨块移位程度，术前需完善肩关节正位及穿胸位X射线片、CT平扫及重建。

1.4 方法

1.4.1 手术方法患者采用全身麻醉，“沙滩椅”位，取胸大肌-三角肌间隙入路或前上方入路，显露肱骨近端，注意保护肩袖、腋神经及周围软组织，脱出、切除并测量肱骨头大小，标记肩袖及大小结节，避免与肩袖剥离，预留钢丝或高强度缝合线。肱骨扩髓，安装假体试模，确定假体高度(肱骨头假体最高点高出大结节最高点6-8 mm)及肱骨头后倾角度(30°-35°)，取出试模，充填骨水泥后置入假体，重建大小结节、修复肩袖，冲洗并逐层缝合切口。

1.4.2 术后处理术后给予预防感染、镇痛、消肿、抗骨质疏松等药物治疗，患肢前臂吊带固定于胸壁至术后3周，引流少于50 mL时去除引流管；术后1 d主动活动肘、腕及指等关节活动，小范围被动摆动前臂，范围逐渐增加，禁止牵拉上肢，预防肩关节脱位；术后3周去除前臂吊带，指导患者加强并巩固上述功能练习；术后6周开始进行肩关节等长内外旋练习，术后12周行肩袖肌群及三角肌的抗阻练习。

1.5 主要观察指标

1.5.1 肩关节功能评价标准术后1年随访时应用Neer肩关节功能评分系统评价肩关节功能^[2]，满分100分，包括疼痛35分，功能情况30分，活动范围25分，解剖位置10分。优90-100分；良80-89分；可70-79分；差<70分。优良率为优和良所占的患者比例数。

1.5.2 数据采集记录患者性别、年龄、骨折类型(Neer分型)、骨质疏松程度(双能X射线测量)、受伤至手术时间、手术入路、假体位置(术后常规X射线片)、大小结节愈合情况(术后常规X射线片)、是否应用骨质疏松药物、开始功能练习时间。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0统计学软件，自变量为性别、年龄、骨折类型、骨质疏松程度、受伤至手术时间、手术入路、假体位置、大小结节愈合情况、是否应用骨质疏松药物、开始功能练习时间等，因变量为肩关节Neer评分，将优、良及可、差合并后使其成为二分类变量。采用卡方检验进行单因素分析，再采用二分类Logistic回归模型对有统计学意义的自变量进行多因素分析，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

肱骨近端复杂性骨折的手术方式呈现多样化^[4]，主要包括切开复位内固定、髓内针固定、半或全肩关节置换以及反置式全肩关节置换等。高龄患者肱骨近端骨折常合并有严重的骨质疏松，骨质质量及骨骼强度有不同程度的缺陷，切开复位内固定术后发生骨折再度移位及内固定装置失效从而导致失败率较高^[5]。近些年来，随着肩关节置换技术的不断提高以及肩关节假体设计的进步，肩关节置换术已逐渐应用到临床，并且针对高龄骨质疏松患者肱骨近端粉碎骨折的应用越来越多，且取得了理想的治疗效果^[6-7]。现阶段比较公认的手术适应证主要包含以下几个方面：伴有骨折疏松的3部分骨折；伴或不伴有肩关节脱位的4部分骨折；肱骨头劈裂性骨折或肱骨头压缩塌陷>45%。

目前，众多学者对于治疗肱骨近端复杂骨折的手术方式未能达成共识，且无统一标准，但有的学者认为对于肱骨近端粉碎骨折且伴有骨质疏松的高龄患者人工肱骨头置换是最佳选择^[8-9]。曾周景等^[10]对177例肱骨近端骨折患者行锁定钢板内固定术随访发现，术后肩关节Neer评分2部分以下骨折优良率为93.1%，而复杂骨折优良率仅为64.5%，这提示对于肱骨近端2部分以下骨折单纯内固定即可取得良好的治疗效果，而3，4部分骨折疗效不佳，较为理想的手术方法可能是人工肱骨头置换。作者根据以往的临床观察发现3，4部分骨折对于肱骨头的血运破坏较大，如果单纯的行内固定治疗，术后出现肱骨头缺血坏死的概率较大。高龄患者术前均不同程度的合并有骨质疏松，内固定治疗时会破坏周围的血运，这2种情况均可能会导致术后骨折的延迟愈合、内固定松动及肱骨头缺血坏死，愈合时间的延长，患肩处于长时间的制动状态，术后难以获得满意的功能恢复。这就提示，对于高龄的肩关节3，4部分骨折患者来说，选择一期行肩关节置换是一个较为理想的手术方式^[11]。此次研究通过在临床中的观察及搜索相关文献收集多个影响预后的因素并结合多因素Logistic回归分析^[12-15]，探讨肱骨近端复杂骨折肩关节置换术后肩关节功能恢复的影响因素。

由于高龄骨质疏松患者肱骨近端骨量大量丢失，骨密度显著下降，骨小梁结构紊乱，上述情况影响了肱骨大小结节的愈合。而抗骨质疏松药物不仅能够抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量，进而可以阻止骨量丢失，为大小结节骨性愈合提供了有力条件，而且部分抗骨质疏松药物还能够缓解疼痛，因此更适合有疼痛症状的骨质疏松性骨折患者。肩袖对于维持肩关节的功能和稳定性具有重要的作用^[16]，冈上肌、冈下肌及小圆肌附着于肱骨大结节，肩胛下肌附着于小结节，因此大小结节的解剖复位及愈合对肩关节功能的恢复具有重要的意义。大结节的畸形愈合会出现肩关节疼痛及活动受限，骨块向上方或内侧移位，可损伤肩峰下组织引起外展和前屈功能下降；后方移位限制内旋功能；畸形愈合的大结节功能类似于肩袖撕裂，降低了肩关节的功能^[17]。除了解剖复位外，术中过多的骨水泥渗入大小结节与肱骨干之间、过早的主动功能锻炼及较差的大小结节质量都是影响大小结节愈合率的可能相关因素。单纯的将大结节同置入假体简单的固定是不够的，在手术中显露时应提前标记大小结节及肩袖的位置，避免将肩袖从结节处剥离，尽可能的解剖重建大小结节。大小结节、肱骨干以及置入假体之间可靠的固定和骨愈合是肩袖功能重建并取得旋转功能的关键所在^[18]；与此同时在大小结节和肱骨干之间充分植骨也可提高大小结节的愈合率，这些因素对骨折愈合及术后肩关节功能恢复有重要的意义。

大部分学者认为手术的最佳时机应选在伤后一至两周之内，时间较长将会导致骨折断端周围形成大量的瘢痕组织，解剖层次及结构不清，大、小结节骨质部分吸收，术中辨认困难，这使得肩袖修复的难度增加，对术后肩关节功能练习产生严重影响，临床效果不佳^[19]。肌肉的萎缩及肩关节周围的广泛粘连也会影响肩关节的功能锻炼。同时手术入路的选择和假体位置是否适宜也对肩关节功能恢复有很大的影响。前上方入路显露/操作/处理肱骨端较为容易，并且肩胛盂可以很好的暴露，从而保留了肩胛下肌腱，增加了肩关节的稳定性，不过肩胛盂侧固定较为困难，由于置入盂侧的假体容易上倾，从而导致盂侧假体容易发生松动，另外还有可能对腋神经造成不必要的损伤。三角肌-胸大肌入路不仅可以充分显露肩胛盂下极，还能对肩袖进行修补以行肌腱转位，且依据手术需要可以向肱骨干远端延长，但此入路导致肩胛下肌损伤^[20]，对肩关节功能产生潜在的不稳定^[21]。包洪卫等^[22]通过对国人肱骨头最高点和大结节最高点之间距离的测定，认为肱骨头假体安装位置时应高出肱骨大结节6-8 mm为宜。肩关节周围软组织的平衡以及肩关节的稳定性需要正确的假体置入位置来维持的，置入假体位置过高容易出现肩峰撞击，产生肩袖损伤，而置入假体位置过低又可能导致肩关节不稳定，严重者可能导致肩关节脱位^[4]。此次研究中假体位置不满意时，肩关节功能的优良率依然为44.4%，样本数量的不足可能是一因素；另一方面，肩关节功能评分体现在疼痛、运动范围、功能及解剖等4方面，假体位置的不满意只是其中一方面的因素，此外此次研究中假体位置不满意的情况与理想位置偏差并不是很大。

此次研究中>80岁的肱骨近端复杂骨折患者，行人工肱骨头置换术后肩关节功能评分优良率仅为57.1%，引起这一情况的原因可能为老年人往往对功能要求较低，只要能减轻疼痛及满足自身生活需求，其肩关节锻炼活动范围较相对年轻的人的范围要小。此外老年人往往合并骨质疏松，其大小结节愈合质量要差一些，这也会影响其功能的恢复。年龄和性别因素在此次研究分析中不能作为影响因素之一，原因可能为老年人和女性在绝经后大都有骨密度降低及骨质疏松等情况，其根本的原因可能为骨密度所决定，所以抗骨质疏松治疗很有必要。

人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂骨折的效果较好，通过此次研究发现术后肩关节功能的恢复与骨质疏松程度、是否应用骨质疏松药物、手术入路、假体位置及大小结节愈合情况有关。假体位置的选择是术中可控的因素，因此在术中应尽量选择满意的假体位置；术前评估患者骨质疏松程度，术后应用抗骨质疏松药物有助于肩关节功能的恢复；肱骨大小结节愈合有助于肩袖功能的恢复。

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