足背皮瓣移植手部皮肤软组织缺损：成活率和成功分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.29.013

摘要/Abstract

摘要：

背景：在外伤等因素的影响下，手部皮肤软组织较易出现缺损，临床修复可以采用皮瓣移植的方式。足背皮瓣厚度较薄，且血管走行较为恒定，适合应用于手部皮瓣移植。
目的：比较足背皮瓣移植与传统自体前臂游离皮片移植修复手部皮肤软组织缺损的成功率和成活率。
方法：回顾性分析86例手部皮肤软组织缺损患者的临床资料，分别实施传统常规皮肤创面植皮(对照组)和足背皮瓣移植(观察组)。皮瓣移植后随访观察手部外观效果、感染率、知觉恢复，以及并发症发生情况。
结果与结论：观察组患者的移植皮瓣均全部成活。且移植皮瓣质地好，色泽红润、血液循环建立，患者均对手部外形以及手功能恢复情况表示满意。皮瓣移植后有1例患者出现供区皮肤部分坏死现象，经换药后瘢痕愈合；另有1例患者出现静脉危象，经手术探查，予以重新血管吻合后成活。观察组的移植皮瓣后手部外观效果优于对照组，且感染率低于对照组，知觉恢复较好，且并发症较少(P < 0.05)。结果表明利用足背皮瓣移植进行手部皮肤软组织缺损修复可以获得较好的效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 组织构建, 组织工程, 手, 软组织缺损, 足背皮瓣, 皮瓣移植

Abstract:

BACKGROUND: Skin and soft tissue defects of hands are easy to appear due to different factors, such as trauma. Flap transplantation is a clinical treatment for soft tissue defects of hands. Dorsal foot flap, which is thicker with constant vessel traveling, is very suitable for repair of hand soft tissue defects.
OBJECTIVE: To explore the success rate and survival rate of dorsal foot flap transplantation in the repair of hand skin and soft tissue defects.
METHODS: A retrospective analysis was performed on the clinical data of 86 patients with skin and soft tissue defect of hands. These patients were respectively given conventional skin wound skin grafting (control group) and dorsal foot flap transplantation (observational group). Hand appearance, infection rate, perception recovery and complications were observed during the postoperative follow-up.
RESULTS AND CONCLUSION: Skin flaps all survived after grafting, and the texture of flaps was good. Patients were satisfied with hand shape and the recovery of hand function. After flap transplantation, one patient had local skin necrosis at the donor region, and the scar healed after dressing; another patient had venous crisis, and was given vascular re-anastomosis. In the observation group, the postoperative appearance was better than that of the control group, the infection rate was lower than that of the control group, the perception recovery was better, and there were fewer complications (P < 0.05). These findings suggest that the dorsal foot flap transplantation is better to repair skin and soft tissue defects in the hand.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Hand , Surgical Flaps, Transplantation

中图分类号:

R318

梁运海，董明，刘东，闻梓钧. 足背皮瓣移植手部皮肤软组织缺损：成活率和成功分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(29): 4657-4661.

Liang Yun-hai, Dong Ming, Liu Dong, Wen Zi-jun. Dorsal foot flap transplantation for skin and soft tissue defects of the hand: survival rate and success analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(29): 4657-4661.

图/表（结果） 5

参考文献

[1] 张重阳,杨英才,叶永奇,等.足背皮瓣移植修复手部皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2013,36(4):386-388.

[2] 黄粹业,马世前,梁军,等.皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床分析[J].中华显微外科杂志,2006,29(3):221-222.

[3] 邓国权,邹锦考,冯子平,等.应用足背分叶皮瓣修复手部多指皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2012,35(3):228-229.

[4] 范宁,黄德征,罗一军,等.三种皮瓣移植修复手部皮肤软组织缺损[J].广西医学,2008,30(10):1564-1565.

[5] 赵国红,谢振军,郑竞舟,等.皮瓣移植在手外伤后软组织缺损中的应用[J].江西医药,2012,47(10):877-880.

[6] 朱宝林,杨建,王洪俊,等.带血管足背皮瓣移植治疗手部皮肤撕脱伤[J].实用骨科杂志,2010,16(1):54-55,后插2.

[7] Fu S, Yang Y , Xiao B.Use of Genetically Modified Allograft to Deliver Local Immunomodulatory Molecule with Minimal Systemic Toxicity in a Rat Model of Allogeneic Skin Flap Transplantation.Transplantation Proceedings.2010;42 (9): 3815-3819.

[8] 沈黎鸣.足背皮瓣移植患者围手术期的观察及护理[J].白求恩军医学院学报,2007,5(5):329-330.

[9] 江建中,谭海涛,蒙诗景,等.足背皮瓣移植修复手部组织缺损15例报告[J].广西医学,2004,26(8):1190-1190.

[10] 张友乐,王澍寰,韦加宁,等.游离足背皮瓣移植修复第一指蹼挛缩[J].中华显微外科杂志,2000,2000(3):234.

[11] 侯书健,程国良,方光荣,等.游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损407例分析[J].中华手外科杂志,2006,22(5):259-262.

[12] 许亚军,寿奎水,陈政,等.小腿前踝上-足背部串联皮瓣移植修复手部软组织缺损[J].中华手外科杂志,2005,21(1):17-19.

[13] Kim YS. A New Skin Flap Method for Total Auricular Reconstruction: Extended Scalp Skin Flap in Continuity With Postauricular Skin Flap and Isolated Conchal Flap: Four Skin Flaps and Temporoparietal Fascia Flap.Ann Plast Surg. 2011; 67(4):367-371.

[14] 胡银华,傅育红,朱丽萍,等.小腿前踝上-足背串联皮瓣移植手部洞穿伤的护理[J].护士进修杂志,2014,29(13):1209-1210.

[15] 柴益民,曾炳芳,康庆林,等.手部复杂组织缺损的急诊显微外科修复[J].中华显微外科杂志,2006,29(5):328-330,插图5-1.

[16] 田少斌,刘敏,杜张荣,等.皮瓣移植修复手部软组织缺损的临床应用分析[J].中华显微外科杂志,2008,31(2):137-138.

[17] 孟国成,隆波,芦晓刚,等.股前外侧皮瓣移植修复四肢远端软组织缺损[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(8):750-751.

[18] 胡玉祥,张文正,章鸣,等.足背多叶皮瓣联合肌腱移植修复手部多指皮肤及肌腱缺损[J].中华显微外科杂志,2010,33(2):115-117,后插六.

[19] 李浪,李锦荣,许亚军,等.手部皮肤缺损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志,2003,26(1):56-58.

[20] 许亚军,寿奎水,芮永军,等.手部多指或多处复杂性软组织缺损皮瓣Ⅰ期修复[J].实用手外科杂志,2008,22(1):7-9.

[21] 胡勇,王增涛,李淑媛,等.跗外侧动脉皮瓣移植修复手足皮肤缺损[J].中国微创外科杂志,2010,10(8):732-734.

[22] 苏忠良,阮国模,傅家兴,等.亚急诊足背复合皮瓣移植修复手背皮肤伸肌腱缺损[J].浙江临床医学,2006,8(5):496.

[23] 巨积辉,赵强,刘跃飞,等.足背串联皮瓣修复手部两处皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2010,33(6):441-443,后插3.

[24] 郑文忠,刘爱刚,陈超,等.拇趾甲联合足背皮瓣修复拇指和手部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2002,25(4):297-298.

[25] 杨锦,杨晓东,刘扬武,等.游离超薄股前外侧穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损[C].宁波市医学会显微外科并手外科分会2013年会，2013:1-3.

[26] 王金华,顾志明,李健,等.足背复合皮瓣移植修复手部组织缺损及重建屈指肌腱功能[J].安徽医学,2009,30(10):1236-1237.

[27] 范启申,周祥吉,高学建,等.手部严重组织缺损急诊显微外科修复与一期功能重建[J].中国矫形外科杂志,2008,16(2):111-114.

[28] 唐继东.皮瓣移植修复手部软组织缺损的临床应用[C].四川省医学会第十四次骨科学术会议,2010:222-222.

[29] 侯瑞兴,王海文,巨积辉，等.双足带有同蒂多叶皮瓣的趾甲皮瓣移植治疗全手皮肤套脱伤[J].中华手外科杂志,2009,25(1): 32-34.

[30] 蒋国栋,巨积辉,刘跃飞,等.腹部皮瓣联合足背皮瓣修复手部严重皮肤脱套伤[C].第十二届全军显微外科学术大会暨中国康复医学会修复重建专业委员会皮瓣学组2013年会，2013:419-421.

[31] 刘勇,张成进,李忠,等.足背动脉跨区供血的足背及足底内侧联合皮瓣的解剖研究与临床应用[J].中华骨科杂志,2007,27(6): 451-454.

[32] 胡洪良,丁自海,陈滨，等.第2足趾腓侧皮瓣移植的应用解剖及在手部皮肤缺损中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(8): 954-955.

[33] 龚志鑫,邵新中,张桂生,等.应用踝前与足背联合皮瓣游离移植修复手掌部贯通伤皮肤缺损[J].中华显微外科杂志,2010,33(6): 444-446,后插3.

[34] 张全荣,寿奎水,施海峰,等.双侧足趾皮瓣组合移植一期修复手部脱套伤并再造手指[J].中华显微外科杂志,2006,29(6):419-421,插2.

[35] 墨天燕,刘勇,刘雪涛,等.足背动脉跨区供血的联合皮瓣修复手部大面积皮肤缺损的护理[J].中华护理杂志,2007,42(11):1000- 1001.

[36] 董孟政,卜祥鹏,李秀春,等.足背双叶皮瓣加前臂双岛状皮瓣修复严重手软组织缺损10例报告[J].中国矫形外科杂志, 2013,21(2): 212.

[37] 颜玲,徐达传,高建华,等.足背皮瓣与足外侧或外踝上哑铃状联合皮瓣设计的解剖基础[J].中国临床解剖学杂志, 2005,23(2): 126-128.

[38] 侯瑞兴,巨积辉,刘跃飞,等.腹部皮瓣联合足背皮瓣修复手部严重皮肤脱套伤[C].2012中华医学会显微外科中青年学术会议. 2012: 81-81.

引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。
时间及地点：于2011年至2013年在辽河油田总医院完成。
对象：回顾性分析本院2011年12月至2013年12月收治的86例手部皮肤软组织缺损患者的临床资料，其中男46例，女40例；年龄21-51岁，平均(25.31±10.15 )岁。
受伤部位统计：60例为手背，26例为指背。受伤原因统计：51例为机械压砸伤，25例为热挤压伤，10例为陈旧瘢痕创面。皮肤缺损面积：2.6 cm×3.5 cm-5.2 cm×9.1 cm；皮瓣切取面积：2.8 cm×3.9 cm-5.5 cm×10.0 cm。按照治疗方法将所有研究对象分为观察组(43例)和对照组(43例)两组，分别实施传统常规皮肤创面植皮和足背皮瓣移植。研究方案获医院伦理委员会批准。
纳入标准：①均为手部软组织缺损。②均在实行常规创伤消毒处理后，去除失活与坏死的组织，并及时对臂丛神经进行麻醉处理。③两组患者对治疗均知情同意。
排除标准：①创伤面存在骨外露现象。②糖尿病、肿瘤等影响组织愈合的疾病。
方法：
传统常规皮肤创面植皮：对照组患者实施传统常规皮肤创面植皮手术，对创面予以彻底消毒清理、止血后，实施自体前臂游离皮片移植。移植完毕予以常规加压包扎，并对供区进行直接缝合。移植后给予患者常规消炎、消毒、抗生素预防感染等，10-15 d拆线。
足背皮瓣移植：观察组患者均实施足背皮瓣移植，对患者的创面进行清创，并积极的予以控制感染、创面换药等常规对症支持治疗。如果患者丧失指间关节功能，需予以关节融合术治疗。按照不同患者的实际情况和创面大小等设计皮瓣，皮瓣的轴心线为第1、2趾蹼间隙中点连线和足部内外踝连线中点，皮瓣切取范围为足背内外侧缘，以及踝下至趾蹼缘。切除皮瓣的时候，先作侧切口，弧形切开皮肤及皮下组织，将大隐静脉及足背内侧皮神经显露出来，并显露出足背动脉及其伴行静脉。作皮瓣内侧切后，对足背静脉予以游离，于深筋膜下间隙向外侧进行锐性分离。对足背动脉及其上方的皮瓣予以分离，切断、结扎。再作皮瓣外侧切口，在深筋膜下进行锐性分离。在皮瓣远心、近心端连接皮瓣内、外侧切口，制备所需移植皮瓣备用。受区处理完毕之后，部分缝合游离皮瓣与受区创面进行血管吻合，携带肌腱移植者予以“8”字缝合肌腱。对供区创面，予以全厚皮片移植修复。移植结束之后，给予患者常规消炎、抗痉挛等治疗。
主要观察指标：移植后随访1-12个月，观察手部外观效果、感染率、知觉恢复，以及并发症发生情况。
统计学分析：研究中得到的所有数据均完整导入Excel表格中，并利用SPSS 16.0软件予以统一处理。计数资料予以χ2检验，计量资料予以t 检验，并利用x±s予以表示。当两组之间存在显著差异时(P < 0.05)，即可判断差异有显著性意义。

讨论

随着社会节奏的加快，普通劳动者、打工人群工作压力不断增大，深度损伤越来越常见，肢体组织缺损成为骨科治疗的瓶颈。尤其是各种手部皮肤软组织缺损越来越多，而采用传统的换药等方式进行保守治疗，大多无法让患者创面愈合^[5]。
3.1 皮瓣移植皮瓣移植术是目前国际对疑难创面修复、功能重建、改善外形最可靠、最理想一种修复手段^[5]。传统的带蒂皮瓣一直无法修复巨大创面，而分期皮瓣或皮管转移时间过长，耗时费力带来患者巨大痛苦和经济负担^[6]。皮瓣移植由传统带蒂皮瓣到吻合血管的游离皮瓣和带血管蒂筋膜皮瓣，用于修复各种缺损，很好的保护了不同患者的四肢和腹腔器官等功能，取得了较好效果^[7]。皮瓣移植手术过程中，可以将包含皮肤连带皮下组织甚至深筋膜、肌肉等全部一起移植到创面处，覆盖钢板、骨头，能成活^[8]。同时，皮瓣还有外形美观、弹性强、深面组织不挛缩、不影响关节活动等优点。
3.2 足背皮瓣修复手部皮肤缺损治疗过程中，按照患者的具体组织受损情况，进行不同的皮瓣移植，保障皮瓣存活，恢复组织器官功能。在皮瓣移植的过程中，可以按照患者的实际情况，选择不同部位的皮瓣进行移植^[9]。以往的临床治疗过程中，大多选择手部带蒂皮瓣进行缺损修复。但其范围有一定的局限性，又因供区也在手部，挖东补西，对于手部外观起不到美化效果，且手部感觉亦会受到部分影响^[10]。而人体足背部皮肤的解剖结构与手部皮肤结构十分相似，因此，临床利用足背皮瓣方式来修复手部皮肤缺损可获得满意效果^[11]。足背皮瓣移植适合对各种手部软组织缺损并肌腱以及骨质外露等创面进行修复^[7]。足背皮瓣携带趾伸肌腱，在对创面进行修复的时候，不但可以对相应的创面予以妥善的修复，还可以同时对受损的肌腱予以一期修复，实现患者伸指功能的重建^[12-13]。另外，如果患者合并有神经缺损现象，利用足部皮瓣移植修复的时候，可以利用皮瓣所携带的腓浅神经对患者手部感觉予以重建^[14]。而且，从外观以及功能等角度来看，人体的足背皮肤与手部皮肤之间在性质方面十分相似^[15]。在进行皮瓣移植之后，厚薄适中，不会出现臃肿现象，且可以达到良好的的外观以及功能恢复效果^[16]。在血管条件方面，足背皮瓣拥有良好的血管条件，且易于解剖和吻合，因此可以达到较高的皮瓣移植成功率^[17]。有学者通过研究发现^[18]，对于12例手部多指皮肤及肌腱缺损患者，利用足背多叶皮瓣联合肌腱移植术进行修复，术后11例皮瓣完全成活，仅有1例患者出现皮瓣远端小部分坏死，经积极换药后愈合，表明足背多叶皮瓣移植对多指皮肤及肌腱缺损予以修复效果良好。
本次研究结果显示，皮瓣移植后随访1-12个月，观察组所有患者的移植皮瓣均全部成活，患者均对手部外形以及手功能恢复情况表示满意。皮瓣移植后2例患者出现供区皮肤部分坏死或者静脉危象，均经积极处理后瘢痕愈合或者成活。观察组的皮瓣移植后手部外观效果优于对照组，且感染率低于对照组，知觉恢复较好，且并发症较少，两组间进行比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)，即表明，利用足背皮瓣移植进行手部皮肤软组织缺损修复可以获得较好的效果。
3.3 供区处理移植过程中，在对供区进行处理的时候，皮瓣会对足部供区造成较大的损伤，因此，如果单纯植皮修复供区创面，容易出现皮片不易成活的情况，甚至但会导致瘢痕挛缩、伤口愈合缓慢以及肌腱粘连等问题的出现^[19-21]。因此，在进行修复创面的同时，要注意尽可能的减少对供区的损伤，并注意对供区损伤后的妥善修复[22]。皮瓣移植中，在对所需皮瓣进行切取的时候，要注意对腱膜以及周围组织进行有效的保护^[23-24]。一旦出现腱膜受损以及肌腱组织外露等情况，要设法利用邻近组织对其进行覆盖，以提高植皮皮片的成活率^[25]。有研究表明，用带1/2趾长伸肌腱和腓浅神经皮支的复合组织皮瓣对手掌部复合组织缺损进行修复^[26]，并对足背皮瓣供区用带真皮下血管网游离皮片予以覆盖，皮瓣移植后 6例皮瓣均全部成活。经随访，植皮区耐磨，手部功能恢复均达到70%以上，且足背外形良好，供足步态完全恢复正常。另外，术中需要切除足背静脉，因此会导致足部静脉回流的减少，患者在移植后容易出现足部肿胀等情况^[27-28]。为此，移植后在常规消炎等处理的基础上，可以联合予以弹力绷带局部包扎，以缓解足部的水肿程度^[29]。
3.4 皮瓣移植要点皮瓣移植前要对患者进行全面的临床检查，了解足背动脉及胫后动脉有无搏动。并进行超声多普勒检查，对患者两动脉进行检查，确认动脉均存在且通血良好，为皮瓣移植提供良好的条件^[30]。移植过程中，在切取皮瓣和吻合血管两个方面，对医疗技术和经验要求相当高。足背动脉部分被足拇短伸肌覆盖，并非全部位于皮下^[31]。因此，在进行皮瓣切取的时候，要注意将该肌部分保留在皮瓣内，以更好的对皮瓣血运予以保护^[32-34]。在完整切取皮瓣后，医生不但必须在显微镜下，解剖出动脉和静脉，还要在显微镜下，将皮瓣的营养血管与受区血管相吻合^[35]。要利用受区血管为皮瓣供血，受区正常的血管和高质量的血管吻合技术是保证组织移植成功的关键，否则会发生血管栓塞，危及皮瓣成活，最终导致移植失败^[36-37]。在对血管进行分离的时候，要注意对血管予以保护，使之不受刺激，以免导致顽固性血管痉挛的出现，不利于患者的术后恢复等^[38]。
综上所述，皮瓣移植是修复手部皮肤软组织缺损的常用方法，临床可以采用足背皮瓣移植方式进行修复，以达到满意的修复效果。术中要注意选择对供区影响小且成功率高的皮瓣，并注意相关手术要点，以提高移植的成功率和成活率。

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