2.1  文献检索结果  文章初检共获得相关文献3 599篇，经过逐层筛选，最终纳入34个随机对照研究^[9-42]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2  纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果  纳入的34个随机对照研究共计膝骨关节炎患者2 871例^[15-48]，涉及火针vs.电针2项^{[15，18，21]}、火针vs.温针4项^[16，19-21]、火针vs.西药1项^[17]、温针vs.电针9项^{[28，31，34，37-38，41-44]}，温针vs.西药9项^{[32，33，35，36，39，40，45-47]}、电针vs.西药8     项均为两臂试验^{[22-27，29，30，48]}。在患者脱失方面，6项研究报道了脱失^{[15，18，20，21，26，32]}，但结局并未进行意向性分析；在不良反应方面，4项报道了不良反应^{[22，25，32，36]}，2项为针灸组，2项为西药组。纳入研究的基本特征具体见表1。

对于风险偏倚方面，在随机方法方面，6项研      究采用软件随机^{[19，22，26，29，36，45]}，2项抽签随机^[33，34]，均为低风险，1项描述为随机^[17]，判为不清楚，其他均采用随机数字表法，为低风险；在分配隐藏方面，3项研究提及密闭信封^{[31，36，41]}，因此为低风险，其他均未描述，判为不清楚；在盲法方面，1项研究提及双盲^[22]，1项研究提及单盲^[31]，其他均未描述；在结果完整性报告方面，6项研究提及脱落但均未进行意向性分析，因此为高风险，其他未描述，为不清楚；在选择性报告结局方面，纳入的34项研究均无预先注册方案，对于结果选择性报告均为不清楚。

2.3  传统Meta分析结果

2.3.1 对纳入的34项随机对照研究各结局指标不同干预措施之间直接比较的结果  ①在有效率方面：电针vs.温针，电针vs.氨基葡萄糖，电针vs.双氯酚酸纳，温针vs.双氯酚酸纳，温针vs.玻璃酸钠差异有显著性意义(P < 0.05)；②目测类比评分方面：电针vs.温针，火针vs.温针，电针vs.美洛昔康，温针vs.双氯芬酸钠，温针vs.氨基葡萄糖，温针vs.玻璃酸钠差异有显著性意义(P < 0.05)；③WOMAC疼痛症状评分方面：火针vs.温针，电针vs.温针，电针vs.美洛昔康，温针vs.双氯芬酸钠，温针vs.氨基葡萄糖均差异有显著性意义(P < 0.05)；④WOMAC僵硬症状评分方面：电针vs.温针，电针vs.塞来昔布，温针灸vs.双氯芬酸钠差异有显著性意义(P < 0.05)；⑤WOMAC日常活动难度评分方面：火针vs.温针，电针vs.双氯芬酸钠，电针vs.塞来昔布，温针vs.双氯芬酸钠差异有显著性意义(P < 0.05)；⑥WOMAC总分方面：电针vs.双氯酚酸纳，温针vs.双氯芬酸钠差异有显著性意义(P < 0.05)，具体结果见表2-7。

2.3.2  敏感性分析  文章根据不同干预措施治疗膝骨关节炎有效率的6个结局指标进行分析，且在每一个研究结局中均根据治疗措施类型进行亚组分析，但是仍可以看出在研究间存在异质性，在改变固定效应和随机效应模型后及逐项去除后，异质性并未明显改变，结局同样未发生明显变化，结果具有一定的稳健性。

2.3.3  发表分析  文章以有效率作为结局指标，进行发表偏倚漏斗图检测，涉及28项随机对照研究，从漏斗图可看出，其中的散点图稍不对称，表面文章可能存在一等的发表偏倚，具体见图2。

2.4  网状Meta分析结果  文章所进行的网状Meta均根据蒙特卡罗模拟迭代后显示参数 PSRF接近1，收敛性良好，拟合不一致模型合并结果与拟合一致模型相似情况下得到的结果。

2.4.1  证据网络  因纳入研究中结局指标有效率最多，因此仅以有效率作证据图，结果示：总体上体现以火针、温针、电针及西药的环状结构，见图3，4。

2.4.2  小样本效应评估  因文章28项RCT均包含有效率这个结局指标，因此文章以有效率来进行比较矫正漏斗图进行评估，结果显示大多数研究分布于X=0垂直线周围，且分布在漏斗图的中上部，但有2个研究落在漏斗图外侧，表明研究网络中可能存在小样本效应，见图4。

2.4.3  一致性检验结果  文章在有效率方面形成4个闭合环，分别为火针-电针-西药，火针-温针-西药，电针-温针-西药，火针-电针-西药，结果显示ROR95%CI下限接近或包括1，仅火针-电针-西药有轻微不一致性。见图5。

2.4.4  有效率网状图  共有28项研究报道了针灸对膝骨关节炎有效率影响，其中电针vs.温针最多7项。结果显示：火针、温针均优于电针，3种针灸疗法均优于西药，有效率排序SUCRA曲线下面积方面，显示火针(83.1)>温针灸(82.6)>电针(34.2)>西药(0)，具体见表8。

2.4.5  目测类比评分与WOMAC疼痛症状网状Meta分析结果  目测类比评分方面：网状Meta共产生6个两两比较结果，其中1个比较差异有显著性意义(P < 0.05)，温针比西药更有效降低目测类比评分，在降低目测类比评分排序SUCRA曲线面积显示火针为最优(95.8)，其他依次为温针灸(56.3)、电针(47.3)、西药(0.6)；WOMAC疼痛症状方面：网状 Meta 共产生6个两两比较结果，其中3个比较差异有显著性意义(P < 0.05)，火针、温针、电针均比西药更有效降低WOMAC疼痛评分，在减轻WOMAC疼痛症状SUCRA曲线面积显示火针为最优(95.6)，其他依次为温针灸(53.6)、电针(50.8)、西药(0)。详细结果见表9。

2.4.6  WOMAS僵硬症状与日常活动难度评分网状Meta分析结果  改善WOMAC僵硬方面：网状Meta共产生6个两两比较结果，其中3个比较差异有显著性意义(P < 0.05)，3种针灸疗法均优于西药，排序方面SUCRA曲线面积显示，温针灸最佳(89.2)，其他依次为火针(72.2)、电针(38.5)、西药(0)；改善WOMAC日常活动难度方面：网状Meta共产生6个两两比较结果，其中3个比较差异有显著性意义(P < 0. 05)，即火针、温针、电针均比西药更有效降低WOMAC日常活动难度评分，排序方面SUCRA曲线面积显示，火针最佳(91.6)，其他依次为温针灸(60.6)、电针(47.6)、西药(0.3)。结果具体见表10。

2.4.7  WOMAC总分网状Meta分析  WOMAS总分方面：网状Meta共产生6个两两比较结果，3种针灸疗法与西药相比差异有显著性意义(P < 0. 05)；在降低WOMAC总分排序方面SUCRA曲线面积显示，火针最佳(87.7)，其他依次为温针灸(74.2)、电针(37.7)、西药(0.3)。见表11。

骨关节炎是关节炎中最常见的一种，其特征是关节疼痛和僵硬，导致功能下降和参与功能丧失以及生活质量下降^[1-2]。随着人口老龄化和肥胖人数的增加，骨关节炎的发病率不断上升。膝骨关节炎是骨关节炎最常见的类型，有症状的膝骨关节炎在50岁以上人群中普遍流行，全球超过2.5亿人受到影响。膝关节疼痛是老年人疼痛的主要原因，且能导致身体残疾，增加全因死亡的风险^[2-5]。   

膝骨关节炎最新指南的非手术治疗包括非药物和药物治疗。药物治疗在临床实践中被广泛采用，包括对乙酰氨基酚、局部治疗、非类固醇类抗炎药物、环氧化酶2抑制剂、阿片类药物以及关节内软骨保护药物。然而由于口消炎药抗炎药的不良反应及其他药物的疗效不确定性^[6-8]，寻求非药物疗法成为膝骨关节炎的关注焦点，而针灸治疗膝骨关节炎疗效确切且安全性高，越来越被广泛使用。

目前针灸疗法种类增多，如温针灸、火针及电针等，但对于何种疗法效果最佳仍无明确的证据，给临床医生带来困扰。文章主要利用网状Meta分析的方法，对常用于膝骨关节炎的针灸疗法有效性进行排序，以期为临床应用提供可靠的证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  文献检索  计算机检索 Embase、Cochrane Library 及中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wangfang)、维普数据库(VIP)及中国生物医学文献数据库(CBMdisc)，检索时限从建库至2019-09-20。此外，追溯已获临床试验报告论文或综述的参考文献中的相关随机对照试验，以补充获得相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。中文检索词：“膝骨关节炎”“膝关节炎”“膝关节骨性关节炎”“退行性膝关节炎”“温针灸”“电针”“火针”；英文检索词：“knee osteoarthritis”“genual osteoarthritis”“gonarthrosis”“knee Osteoarthri”“osteoarthropathy”“Electroacupuncture”“warm acupuncture”“warm needling method”“Fire Needling” “randomized controlled tria”“controlled clinical trial”。

1.2  纳入和排除标准

1.2.1  文献纳入标准  ①研究类型：随机对照研究(randomized controlled trail，RCT)；②研究对象：凡符合美国风湿病学会(1986，1995，2001年)膝关节骨性关节炎诊断标准、《风湿性疾病诊断流程与治疗策略》或中华医学会骨科分会发布的骨关节炎诊治指南(2007，2010年)等公认的膝骨关节炎诊断标准均纳入研究；③干预措施：治疗组为单独火针、温针灸及电针中的一种；对照组为单独西药，如双氯芬酸钠、塞来昔布及玻璃酸钠；或是上述3种不同针灸形式之间的对比；④结局指标：总有效率、目测类比评分(VAS)、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(WOMAC)。

1.2.2  排除标准  ①治疗组除3种针灸外联合其他治疗方法；②非中、英文文献和只有摘要无全文的文献；③无法获取全文和重复发表文献；④数据有误或不完整；⑤非RCT研究：如病例报告及横断面研究，纵向研究如队列研究、病例对照研究以及系统综述、Meta分析、临床经济学评价；综述、经验总结、理论探讨、动物实验和细胞组织研究等；⑥试验组有除上述3种针灸和常规治疗以外的措施，对照组除西药和基础治疗以外的干预措施；⑦苗壮蒙医的针刺研究；⑧改良Jadad评分小于3分。

1.3  文献筛选和资料提取  将数据库中提取的文献导入 Note Express 3.0软件进行文献管理，首先通过查重排除重复的文献，再阅读题目和摘要剔除明显不符合纳排标准的文献，最后把可能符合的文献下载全文，进一步阅读，筛选出合格的文献。设计统一的数据资料提取表，资料提取内容包括：①研究的一般情况：文献作者、发表日期、样本量、年龄及性别等；②干预措施：试验组和对照组分别的病例数及干预措施等；③结局指标：有效率等；④改Jadad评分值。以上文献筛选和数据提取步骤均由2名研究者(胡梨雨和兰凯)分别独立完成，并相互核对，任何分歧都将通过与第3名研究者(陈伊镕)讨论来解决。

1.4  纳入研究的质量评价  由2名研究者按照Cochrane 系统评价手册5.1版推荐的Cochrane偏倚风险评估工具^[9]，对所纳入的研究进行质量评价。Cochrane风险偏倚评估包括7个方面，分别为：随机序列的产生、分配隐藏、对参与者和研究者施盲、评价者施盲、结局的完整性、选择性报告结果及其他偏倚来源。每项以低偏倚风险(Low risk)、高偏倚风险(High risk)和不确定(Unclear)进行评价。并且采用修改良后的Jadad量表对文献进行评价^[10]，分别从随机产生、随机化隐藏、盲法和撤出与退出4方面进行评分，总分为0-7分，其中4-7分为高质量文献。文献的质量评价由2名研究者独立进行，如有不一致则讨论解决。

1.5  统计学分析  采用RevMan 5.3软件进行偏倚评价以及异质性分析，其中结合I²和P 值判断研究的异质性大小：I² ≤ 50%，P ≥ 0.05 认为纳入研究无异质性，采用固定效应模型；当I² > 50%或P < 0.05则说明有明显异质性，采用随机效应模型进行分析^[11]。采用Stata 14.0软件网状Meta包绘制网状Meta分析各结局指标治疗措施比较的证据网络图评估二分类变量采用比值比(odd ratios，OR)，评估连续性变量采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)和95%可信区间(credible intervals，CI)，对于网状meta分析结果的不一致性检验，是对既有直接证据又有间接证据的研究形成的闭合环进行不一致性检测，得出每个闭环内的不一致因子，看IF值是否接近0，95%CI包括0则说明存在不一致的可能性较小^[12]；在Stata 14.0软件中实现干预措施结果等级排序，以曲线下面积(surface under the cumulative ranking curves，SUCRA)^[13]，其中SUCRA值是反映干预措施优劣可能性指标，其值越接近100%，表示该干预措施的疗效越好，以P < 0.05为差异有显著性意义，最后对结局指标进行比较矫正漏斗以检验小样本效应^[14]。

       文章运用网状meta分析比较了温针灸、电针及火针3种针灸疗法对比西药干预膝骨关节炎的疗效，得出火针与电针、温针灸及西药相比，在提高有效率、目测类比评分、WOMAC疼痛及总分方面均具有优势，而改善WOMAC僵硬方面，温针灸最佳。事实上，随着针灸治疗膝骨关节炎的广泛应用，针灸治疗膝骨关节炎有效性一直在被证明，现已有多篇直接比较的Meta分析文献研究结果表明，针刺疗法治疗膝骨关节炎临床有效^[49-52]，比如LV等^[53]做了一项Meta分析研究表明电针降低目测类比和总WOMAC评分方面比假电针好；WANG等^[54]做了一项Meta分析同样表明火针与其他疗法比较能更有效改善膝骨关节炎的症状。但是以上直接比较的Meta分析，大多基于针灸疗法与西药或者假针灸对比，并无多种针灸疗法之间的比较，无法为临床医生提供明确的指导。因此文章基于网状Meta的优势，综合3种针灸疗法的直接和间接比较得出火针在治疗膝骨关节炎中具有优势。  

火针疗法，古称“焠刺”“烧针”等，是将针在火上烧红后，快速刺入人体，以治疗疾病的方法。火针治疗筋骨疾病在古文早有描述，如《素问 •调经论》云：“病在筋，调之筋，病在骨，调之骨，播针劫刺”，指出筋骨疾病均可用火针治疗，但要注意治疗部位的不同。贺普仁^[55]总结火针疗法即具有针的刺激作用，又有灸的温热作用。因此对于寒痹型膝骨关节炎尤其适合。现代研究也表明火针能促进炎症吸收，改善局部充血水肿的作用^[56]。火针治疗膝骨关节炎与其的作用机制分不开，奥晓静等^[57]研究表明火针治疗膝关节有效可能是通过调节细胞外基质的降解过程及影响Wnt信号通路，从而减缓软骨退变的进程。但相关研究却不多，关于电针治疗膝关节的机制研究相对较多，YUAN等^[58]研究表明在膝骨关节的大鼠模型中，电针通过激活CB2受体的表达，减少白细胞介素1β的表达，达到抑制疼痛的作用；WU等^[59]研究表明电针与透明质酸相比能有效减轻膝骨关节炎患者的症状，主要是通过抑制白细胞介素1，6、肿瘤坏死因子α及前列腺素2α等的分泌相关。未来研究可更多探索火针干预膝骨关节炎的疗效机制。

文章的网状Meta克服了传统Meta分析不能多种干预措施同时比较的缺陷，且能对结局指标进行量化排序，得到最优方案，为临床提供一定的参考，但在推广方面仍有其局限性：①纳入的结局指标均为治疗结束后，对于随访结果报告少，未来应更多关注预后情况；②纳入的随机对照研究设计方面样本量不足，超过100例的只有1项研究，纳入研究的诊断标准及疗效标准不一，治疗疗程、次数，对照组西药种类不等均可造成一定程度偏倚和异质性，未能进行相关的亚组分析；③方法学方面，分配隐藏做的不好，只有3项研究采用了信封隐藏；只有2项研究采用了盲法，虽然针灸的盲法实施有一定困难，但是对于第3方评价者盲还是可以做到的，因为对于膝骨关节炎的结局指标大多是评分，主观性较强，第3方评价可减少一定程度的偏倚；④纳入的文献因设置对照组为西药，得到的结果均为中文文献，且报告结果均为阳性结果，可能存在发表偏倚。

综上，文章综合比较3种针灸疗法的相关结果排序后，在治疗膝骨关节炎中，优先推荐火针治疗。但受纳入的研究质量和数量的局限性，仍需更多高质量随机对照研究及开展更多不同针灸疗法之间直接比较的随机对照研究，弥补间接比较的不足，才能更好为临床提供指导。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

网状Meta分析：基于间接比较或合并间接比较与直接比较而同时分析 2 个以上干预措施的Meta分析。包括如下2种情况：①间接比较Meta分析：当不存在直接比较情况下，基于共同对照对多个干预措施进行比较的Meta分析；②混合治疗效应Meta分析：当同时存在直接比较和间接比较的情况下，基于间接结果与直接结果的合并结果来同时分析多个干预措施的Meta分析。

温针灸：针刺与艾灸相结合的一种方法，又称针柄灸。即在留针过程中，将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃，通过针体将热力传入穴位。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

目前随着针灸疗法种类增多，如温针灸、火针及电针等，但对于何种疗法效果最佳仍无明确的证据，给临床医生带来困扰，文章主要利用网状Meta分析的方法，对常用于膝骨关节炎的针灸疗法有效性进行排序，以期为临床应用提供可靠的证据。

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