老年股骨转子间骨折围修复期隐性失血量与内固定植入物及性别的关系

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.04.016

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股骨转子间骨折内固定：曾经临床上对于股骨转子间的的治疗大多数人采用保守治疗，虽然保守治疗可以避免手术所带来的二次损伤，但是保守治疗带来的诸多并发症则导致保守治疗的致残率和病死率高达35%。目前临床上越来越多的骨科医师主张采用内固定治疗，主要股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉为主。手术治疗可以及早的恢复髋关节的形态学问题，解剖参数的恢复进一步利于关节功能的恢复和锻炼，可以显著降低患者病残率，手术内固定治疗可以使得骨折端获得坚强固定能早期下地负重行走，避免卧床并发症。

围手术期总隐性失血量：为术前和术后隐性出血量的综合，一般根据患者的总失血量减去肉眼直视下所见到的出血量。股骨近端防旋髓内钉为髓内固定方式，修复过程中使用的切口较小，对骨折端局部及周围的组织剥离较少，理论上出血量较少，可是很多患者在术后会出现血红蛋白显著下降，而且按常理应该少于动力髋螺钉髓外固定。

背景：随着修复技术的不断更新和发展，股骨转子间骨折修复术中的失血量已经显著减少，但无论是哪种修复方式围修复期仍存在着较大量的隐性失血，而对于该方面的原因及相关因素临床上鲜有报道。
目的：探讨老年股骨转子间骨折围修复期隐性失血量与患者性别及内固定方式之间的相关性。
方法：2010年3月至2013年6月南阳市中心医院骨科收治121例老年股骨转子间骨折患者，根据患者病情及治疗意愿分为两组，分别采用动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉内固定治疗。比较两组患者的治疗前隐性失血量、治疗后隐性失血量、总隐性失血量、显性失血量及总失血量，并对围修复期隐性失血量与患者性别、内固定方式进行多元线性回归分析。
结果与结论：两组患者的治疗前隐性失血量差异无显著性意义(P > 0.05)；股骨近端防旋髓内钉组患者的总失血量、治疗后隐性失血量及总隐性失血量均明显高于动力髋螺钉组(P < 0.05)，而显性失血量明显低于动力髋螺钉组(P < 0.05)。治疗前、治疗后隐性失血量及总隐性失血量男性均显著低于女性，差异有显著性意义(P < 0.05)。多元线性回归分析可知，性别、内固定方式与隐性失血呈相关性(P < 0.05)。提示老年股骨转子间骨折围修复期隐性失血量与患者性别和内固定方式密切相关，男性患者围修复期隐性失血量明显少于女性患者，股骨近端防旋髓内钉固定患者围手术期隐性失血量高于动力髋螺钉固定。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0002-8691-5468(王峰)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 股骨转子间骨折, 动力髋螺钉, 股骨近端防旋髓内钉, 隐性失血量

Abstract:

BACKGROUND: With the continuous renewal and development of clinical repair techniques, the intraoperatie
blood loss has been greatly reduced in the treatment of intertrochanteric fracture; however, no matter what kind of repair methods should be adopted, there are still a large amount of perioperative hidden blood loss, however, there are few clinical reports for the reasons and related factors.
OBJECTIVE: To study the correlation of perioperative hidden blood loss with gender and internal fixation methods in the surgery of elderly femoral intertrochanteric fractures．
METHODS: Totally 121 patients with elderly femoral intertrochanteric fractures who received the treatment at Department of Orthopedics, Nanyang City Center Hospital from March 2010 to June 2013 were divided into two groups according to the condition and treatment wishes of patients, and were respectively treated with dynamic hip screw and proximal femoral anti-rotation intramedullary nail internal fixation. The preoperative hidden blood loss, postoperative hidden blood loss, the total hidden blood loss, dominant blood loss and total blood loss of patients in these two groups were compared. The multiple linear regression analysis on the correlation of perioperative hidden blood loss with gender and internal fixation methods was conducted.
RESULTS AND CONCLUSION: There was no significant difference in the preoperative hidden blood loss between these two groups (P > 0.05). The total blood loss, postoperative hidden blood loss and total hidden blood loss in the proximal femoral anti-rotation intramedullary nail group were significantly higher than those in the dynamic hip screw group (P < 0.05), and the dominant blood loss was significantly lower than that in the dynamic hip screw group (P < 0.05). There were significant differences in the preoperative, postoperative hidden blood loss and total hidden blood loss between males and females (P < 0.05), and above indexes in males were significantly lower than in females. The multiple linear regression analysis showed that gender and internal fixation methods were correlated with hidden blood loss (P < 0.05). These results suggest that the perioperative hidden blood loss in surgery for elderly femoral intertrochanteric fractures is closely related to gender and above indexes in internal fixation methods. The perioperative hidden blood loss of male patients is less than that of female patients, and the patients treated with proximal femoral anti-rotation intramedullary nail fixation have more hidden blood loss than dynamic hip screw fixation.

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图/表（结果） 4

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引言

股骨转子间骨折是骨科临床上常见的一种疾病，占全身骨折的1.4%^[1-2]，并且随着全球老龄化进程的加快，其发病率也呈飞速发展趋势^[3]。股骨转子间骨折的治疗给社会带来了极大的经济负担，美国每年在该病的治疗方面耗费近60亿美元^[4]。曾经临床上对于股骨转子间的治疗大多数人采用保守治疗，虽然保守治疗可以避免手术所带来的二次损伤，但是保守治疗带来的诸多并发症则导致保守治疗的致残率和病死率高达35%^[5]，目前临床上越来越多的骨科医师主张采用内固定治疗^[6]，主要股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉为主^[7-8]。手术治疗可以及早的恢复髋关节的形态学问题，解剖参数的恢复进一步利于关节功能的恢复和锻炼^[9]，可以显著降低患者病残率，手术内固定治疗可以使得骨折端获得坚强固定能早期下地负重行走，避免卧床并发症。

临床上，局部骨折后及修复治疗的过程中出血是无法避免的，相关研究表明髋部骨折内固定术过程中显性失血量虽然只有150-400 mL，但是最后的总失血量却远远高于这一数据，有些甚至高达1 500 mL^[10-12]。显性失血量与总失血量之间如此大的差距大多数学者都认为是由于骨折后及内固定后的隐形失血量导致的，造成围手术期隐性失血量的原因主要是由于骨折后或者手术创伤后血液残留关节内，有些血液渗入组织间隙，红细胞破坏溶解等导致的^[13-16]。临床研究表明，髓内固定具有显性失血量少，较少需要输血等优点，然而其修复过程相对髓外固定来讲手术操作时间较长，总失血量较长，内固定进入髓腔扩髓的过程中会造成髓腔内压升高髓内压增高，骨髓中的脂肪颗粒随即溢出渗入血管，而且脂肪细胞可以导致人体贫血反应，造成溶血^[17-19]。随着临床外科技术的不断更新和发展，对于股骨转子间骨折的手术操作时间也逐渐缩短，从而减少了术中的失血量，但无论是那种方式修复股骨转子间骨折，围手术期仍存在着较大量的隐性失血，而对于该方面的原因及相关因素临床上鲜有报道。文章旨在探讨围手术期动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉之间隐性失血的差异，分析老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血量与患者性别及内固定方式之间的相关性，以期为临床修复该疾病降低隐性失血提供参考。

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材料方法

1.1 设计对比观察试验。

1.2 时间与地点于2010年3月至2013年6月在河南南阳市中心医院骨二科完成。

1.3 材料动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉均为厦门大博颖精医疗器械有限公司生产，钛质材料，两种内固定材料均具有良好的生物相容性。

1.4 对象严格按照纳入及排除标准，此次研究共纳入121例患者，男53例，女68例，年龄60-90岁，身高145-185 cm，体质量35-75 kg。骨折按Evans-Jensen分型，其中Ⅰ型16例，Ⅱ型27例，Ⅲ型19例，Ⅳ型23例，Ⅴ型36例。

根据患者病情及治疗意愿将其分为两组。其中动力髋螺钉治疗组67例，男31例，女36例，年龄62-90岁，身高149-176 cm，体质量37-70 kg；骨折按Evans-Jensen分型^[20]，其中Ⅰ型13例，Ⅱ型21例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例。股骨近端防旋髓内钉治疗组54例，男22例，女32例，年龄60-87岁，身高152-182 cm，体质量42-75 kg；骨折按Evans-Jensen分型，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型7例，Ⅳ型13例，Ⅴ型28例。

纳入标准：①对患者均进行X射线检查，证实为股骨转子间骨折，不分性别、种族。②年龄在60-90岁之间。③单侧新鲜闭合性骨折。④无血液系统疾病。⑤均采用股骨近端防旋髓内钉或动力髋螺钉内固定器材进行手术治疗。⑥术前凝血功能正常。⑦术后所有患者均行抗凝处理。

排除标准： ①合并其他部位骨折。②陈旧性骨折及病理性骨折。③体质极度虚弱或恶病质的患者无法耐受手术治疗的患者。④合并其他系统疾病及意识障碍不能配合治疗的患者。⑤术前有消化道出血史、蚕豆病等血液系统疾病。⑥术前凝血机制异常。

1.5 方法入院后行骨牵引或皮肤牵引固定患肢，完善各项术前准备，术前与相关内科会诊处理合并的慢性基础疾病，充分进行术前评估，术前1 d常规请麻醉科会诊以决定是否能行手术治疗，充分排除手术禁忌证。所有患者均采用硬腰联合麻醉或气静吸复合全身麻醉。

动力髋螺钉内固定：麻醉起效后，取仰卧位于骨科牵引床上，在C臂透视下进行手法复位。骨折端复位满意后常规消毒铺巾，取髋关节外侧切口，作一长约10 cm的切口，切口皮肤、皮下组织及深筋膜，显露股骨近端，沿股骨大转子下2.0-3.0 cm的地方开槽钻一骨孔，置入动力髋螺钉导针，经C臂透视见导针在位良好后，拧入规格大小合适的拉力螺钉，置入侧方接骨板和螺钉。再次经C臂透视见骨折端对位对线可，内固定在位良好后冲洗伤口并留置引流管，逐层缝合伤口。

股骨近端防旋髓内钉内固定：麻醉起效后，取仰卧位于骨科牵引床上，在C臂透视下进行手法复位。骨折端复位满意后常规消毒铺巾，沿股骨大转子顶点向近端作一长约5 cm的切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露股骨大转子顶点，以此为进针点，用三棱锥开口后在C臂透视下调整好进针点的位置和方向，满意后插入导针并将开口用电钻依次扩大，充分扩大近端髓腔，插入规格大小合适的股骨近端防旋髓内钉主钉，C臂透视下确定主钉在髓腔内并穿过骨折线，透视下主钉近端锁孔到达合适位置后，安装导向器，置入螺旋刀片的螺纹导针，透视见位置良好，选择合适规格的螺旋刀片打入至合适位置，继续在C臂透视下安装远端锁定螺钉，最后将主钉近端尾冒螺钉旋紧。再次经C臂透视见骨折端对位对线可，内固定在位良好后重新伤口并留置引流管，逐层缝合伤口。

记录参数：记录患者年龄、性别、体质量、身高、内固定方法、手术时间、术中出血量、术前及术中输血量、术后引流量及患者入院时、治疗前1 d、治疗后3 d的血红蛋白水平和红细胞压积。

隐性失血量测量方法：红细胞容量通过Gross线性方程依据红细胞压积计算^[21]，治疗前血容量通过Nadler等^[22]提出的方程来计算。具体测量指标如下：

总失血量：即治疗前隐性失血量、治疗后隐性失血量和显性失血量三者的总和。可以用公式“血容量×(治疗前红细胞比容一治疗后红细胞比容)”算出，如果患者治疗前或治疗后有经过输血治疗，则公式为：血容量×(治疗前红细胞比容一治疗后红细胞比容)+输血量；

显性失血量：吸引瓶总液体量+纱布吸收量一冲洗量+治疗后负压引流总量；

治疗前隐性失血量：计算方法为总血容量×[(入院红细胞压积-治疗前红细胞压积)/入院红细胞压积]；

治疗后隐性失血量：总血容量×[(治疗前红细胞压积-治疗后红细胞压积)/治疗前红细胞压积]-显性失血量，如有输血治疗，则还需加上输血量；

总隐性失血量：治疗前隐性失血量+治疗后隐性失血量，或总失血量-显性失血量。

1.6 主要观察指标包括治疗前隐性失血量、显性失血量、治疗后隐性失血量、总隐性失血量、总隐性失血量占比、总失血量；按照患者病情和治疗医院进行分组后比较治疗前隐性失血量、治疗后隐性失血量、总隐性失血量。1.7 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以x(_)±s表示，组间比较用t 检验，计数资料使用χ²检验。用多元线性回归分析内固定方式(X1)、性别(X2)与围手术期隐性失血量(Y)的相关性。以P < 0.05为显著性检验水准，差异有显著性意义。

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讨论

目前随着老年化进程的加快，老年股骨转子间骨折的患者数量在临床上已逐年增加^[23-24]。老年患者常常合并有多种基础疾病，骨折后局部疼痛刺激容易加重原有基础疾病，临床上对于其治疗目前以手术为主^[25-26]。尤其是对于不稳定性股骨转子间骨折，主张采用手术治疗，股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉是目前临床上使用的比较多的两种修复方式，其疗效已经被广大骨科医生所认可^[27-28]。两种修复方式各具特色，动力髋螺钉治疗方式操作简单，固定牢靠，但是修复过程中切口较大，修复过程中显性失血量较大，术后影响患者外观，甚至影响术后肢体功能恢复。股骨近端防旋髓内钉修复方式切口较小，修复手术过程中直接将螺旋刀片打入，术中对局部组织的创伤较小，骨质丢失较少^[29-30]。随着外科技术的不断发展，无论是动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉的手术时间均得到了不断缩短，术中出血量明显较少，但是由于围手术期存在的隐性失血仍然严重影响老年股骨转子间骨折的治疗效果和术后康复。

围手术期总隐性失血量为术前和术后隐性出血量的综合，一般根据患者的总失血量减去肉眼直视下所见到的出血量。股骨近端防旋髓内钉为髓内固定方式，修复过程中使用的切口较小，对骨折端局部及周围的组织剥离较少，理论上出血量较少，可是很多患者在术后会出现血红蛋白显著下降，而且按常理应该少于动力髋螺钉髓外固定，本研究结果显示，虽然股骨近端防旋髓内钉治疗的患者其术中显性失血量明显低于动力髋螺钉组，但是股骨近端防旋髓内钉组患者的总失血量、术后隐性失血量及总隐性失血量却明显高于动力髋螺钉组，其他研究也证实了股骨近端防旋髓内钉固定隐性失血量显著高于动力髋螺钉固定，这表明老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血量与内固定方式呈相关性。围手术期隐性失血产生的原因和机制尚没有得到明确的理论解释。作者认为转子间骨折属于干骺端骨折，股骨近端防旋髓内钉固定过程中需要对股骨髓腔进行扩髓至与主钉直径合适大小，而且主钉置入后髓腔压力增大，增加了脂肪渗入血管的动力，从而导致围手术期隐性失血量增加。另外主钉与髓腔之间的间隙，髋部及大腿丰厚的局部肌间隙也为隐性失血提供了很好的存储空间。

本研究表明，老年股骨转子间骨折围手术期，动力髋螺钉组和股骨近端防旋髓内钉组男性和女性患者的术前、术后及总隐性失血量差异均有显著性意义，而且相关性分析也表明老年股骨转子间骨折的围手术期隐性失血量与性别呈相关性。虽然临床上对于围手术期隐性失血量性别之间的差异的报道不尽相同，本研究结果显示，无论是动力髋螺钉治疗组还是股骨近端防旋髓内钉治疗组，男性患者隐性失血量均小于女性患者，与其他相关研究报道的结论是一致的，而也有部分研究结果认为男性患者多于女性^[13]。作者认为之所以存在这些不同结果的文献报道，主要是由于研究的人群差异，不同研究之间样本量的差异，以及手术操作者手术水平之间的差异等方面导致的。针对本研究男性患者隐性失血量小于女性的结果，作者认为主要是由于本研究中女性总体上较男性患者肥胖，而肥胖患者对手术的耐受性较差，而且合并的基础疾病往往较多，手术过程中需要牵扯的组织较多，从而造成局部二次损伤较多，导致术后隐性失血量较多。另外老年女性患者绝经后骨质丢失比较严重，骨质疏松较老年男性程度更重，从而导致骨折手术后隐性失血量较多。

综上所述，老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血量与性别和内固定方式密切相关，男性患者围手术期隐性失血量明显少于女性患者，股骨近端防旋髓内钉固定患者围手术期隐性失血量高于动力髋螺钉固定。

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