腭帆提肌重建腭裂修补后的言语障碍矫治

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.46.010

摘要/Abstract

摘要：

背景：腭帆提肌重建腭裂修补仅从裂隙缘切口处行肌肉的解剖和功能重建，不需要两侧黏骨膜瓣的翻开，能使修补后达到较好的腭咽功能与语音效果。
目的：比较腭帆提肌重建腭裂修补后与传统手术治疗言语障碍矫治的临床效果。
方法：腭裂患儿176例根据数字随机表法分为治疗组与对照组各88例，对照组选择传统手术方法治疗，治疗组给予腭帆提肌重建腭裂修补治疗。
结果与结论：治疗组腭裂修补后的语音清晰率为81.8%，对照组为54.5%，治疗组的语音清晰率明显高于对照组(P < 0.05)。两组腭裂修补后的静止时软腭功能性长度、发音时软腭功能性长度、软腭上抬角与修补前对比都明显增加(P < 0.05)，同时修补后治疗组上述指标明显高于对照组(P < 0.05)。两组腭裂修补后的高鼻音与鼻漏音评分与治疗前对比都明显下降(P < 0.05)，治疗组腭裂修补后的高鼻音与鼻漏音评分明显低于对照组(P < 0.05)。结果说明，腭帆提肌重建腭裂修补能有效重建患者软腭肌作用，对腭咽闭合功能进行修复，对于矫治后解决言语问题，达到较好的语言效果有重要的意义。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 组织构建, 组织工程, 腭帆提肌, 重建腭裂修补术, 言语障碍, 软腭, 高鼻音

Abstract:

BACKGROUND: Cleft palate repair with levator veli palatini retropositioning can achieve good effects on pharyngeal function and voice quality by dissecting the muscle and rebuilding the muscle function only at the incision, without opening the mucoperiosteal flap,

OBJECTIVE: To investigate the clinical effects of cleft palate repair with levator veli palatini retropositioning versus traditional surgery treatment on speech disorder correction.

METHODS: Totally 176 children with cleft palate were randomly assigned into treatment group and control group, 88 cases in each group. Patients were subjected to traditional surgery treatment in the control group and levator veli palatini retropositioning in the treatment group.

RESULTS AND CONCLUSION: The postoperative speech intelligibility in the treatment group and the control group were 81.8% and 54.5%, respectively, and there was a significant difference between the two groups (P < 0.05). After cleft palate repair, the following indicators were all improved in the two groups, including soft palate functional length at static state and when pronouncing, and soft palate elevation angle (P < 0.05), and moreover, these indicators were better in the treatment group than the control group (P < 0.05). Scores on high nasal tone and rhinorrhea tone were decreased significantly in the two groups after repair, and the scores were significantly lower in the treatment group than the control group (P < 0.05). These findings indicate that cleft palate repair with levator veli palatini retropositioning can effectively rebuild soft palate function and perfect velopharyngeal competence in patients, which is of great significance for speech disorder correction and voice quality recovery.
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Palate, Speech Disorders, Palate, Soft

闫大勇，张瑞，董汉华，苏会芝. 腭帆提肌重建腭裂修补后的言语障碍矫治[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(46): 7430-7434.

Yan Da-yong, Zhang Rui, Dong Han-hua, Su Hui-zhi. Speech disorder correction after cleft palate repair with levator veli palatini retropositioning[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(46): 7430-7434.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析纳入腭裂患儿176例，分为2组，按意向性处理分析，全部进入结果分析。流程图见图1。

2.2 两组患者基线资料对比见表1。

2.3 语音清晰度对比经过判定，治疗组腭裂修补的语音清晰率为81.8%，对照组为54.5%，修补后治疗组的语音清晰率明显高于对照组(P < 0.05)。见表2。

2.4 软腭X射线测量对比经过观察，两组术后的静止时软腭功能性长度、发音时软腭功能性长度、软腭上抬角与修补前对比都明显增加(P < 0.05)，同时修补后治疗组的静止时软腭功能性长度、发音时软腭功能性长度、软腭上抬角都明显高于对照组(P < 0.05)。见表3。

2.5 高鼻音与鼻漏音评分对比经过评定，腭裂修补后两组的高鼻音与鼻漏音评分与修补前对比都明显下降(P < 0.05)，同时修补后治疗组的高鼻音与鼻漏音评分明显低于对照组(P < 0.05)。见表4。

2.6 客观声学对比经过测定，腭裂修补后两组单元音[a]的F1、F2、F3平均值与修补前对比都提高显著(P < 0.05)，但是对比两组组间差异无显著性意义(P > 0.05)。见表5。

2.7 典型病例分析 4岁，男性，临床表现不完全性腭裂且软腭完全裂开，并伴有部分硬腭裂，牙槽完整(图1)。给予腭帆提肌重建腭裂修补，修复后1周显示语音清晰度状况、高鼻音以及鼻漏气都得到明显的改善，咽腔照影结果显示患儿达到完全腭咽闭合(图2)。

2.8 不良反应两组患者治疗后均未发生感染等不良反应。

参考文献

[1] 尹恒,马利,郭春,等.大年龄腭裂患者治疗状况的调查[J]. 临床口腔医学杂志,2011,27(10):619-621.

[2] Sullivan SR,Marrinan EM,LaBrie RA,et al.Palatoplasty outcomes in nonsyndromic patients with cleft palate:a 29-year assessment of surgeon’s experience.J Craniofac Surg. 2012; 20(1):612-615.

[3] 冯晓东,贺雪,牛谦云.120例腭裂患者术后语音治疗的临床观察[J].中国现代医生,2015,53(6):78-80.

[4] 邱芬芳,施星辉.腭裂术后患者的听力对不同频率辅音辨别的影响[J].实用口腔医学杂志,2014,6(13):819-822.

[5] Bo C, Ningbei Y. Reconstruction of upper lip muscle system by anatomy, magnetic resonance imaging, and serial histological sections.J Craniofac Surg.2014;25(1):48-54.

[6] 马思维,卢丽,杨彬婷,等.腭裂术后塞音习得水平与语音发展的相关性研究[J].实用口腔医学杂志,2015,2(9):250-254.

[7] 杨阳,蒋莉萍,刘琼,等.国内42家医疗机构腭裂术后语音治疗现状调查[J].中国口腔颌面外科杂志,2014,12(1):25-29.

[8] Kobayashi S, Tanaka M, Ohashi Y, et al. Functional reconstruction of epignathus with cleft palate using part of a mature teratoma.Cleft Palate Craniofac J.2012;49(6):69-74.

[9] 蒋榕林,李军,唐增斌,等.改良兰氏法在腭裂早期修复中的应用[J].微创医学,2011,6(5):392-394.

[10] 杨涛,李毅,王珂,等.儿童牙齿错颌与语音功能的相关分析[J].中国妇幼保健,2014,29(6):882-883.

[11] Lu Y, Shi B, Zheng Q, et al. Incidence of palatal fistula after palatoplasty with levator veli palatini retropositioning according to Sommerlad.Br J Oral Maxillofac Surg.2010; 48(8):637-640.

[12] 杨阳,蒋莉萍,刘琼,等.腭裂后腭裂异常语音治疗周期的研究[J].中华口腔医学杂志,2014,49(12):715-718.

[13] 石冰.外科治疗方案对唇腭裂患者颌面生长发育影响的探讨[J].中华口腔医学杂志,2014,49(12):708-712.

[14] Dinnewitzer A, Meissnitzer M, Meissnitzer T, et al. Dynamic magnetic resonance imaging evaluation of pelvic reconstruction with porcine dermal collagen mesh following extra-levator abdominoperineal excision for primary rectal cancer.Int J Colorectal Dis.2015；30(4):491-496.

[15] 金平亮,李小林,郭文筠,等.CSL评估腭帆提肌重建术修复大龄腭裂患者的语音效果[J].中国美容医学,2014,23(22):1885-1889.

[16] 周巧娟,尹恒,石冰.儿童功能性构音障碍的初步分析[J].华西口腔医学杂志,2008,26(4):391-395.

[17] 万延俊,徐明耀,张红闯,等.腭帆提肌重建联合岛状颊黏膜肌瓣在先天性腭裂中的应用[J].口腔医学研究,2012,28(2):178-180.

[18] Yin N, Wu J, Chen B, et al. Muscle tension line concept in nasolabial muscle complex--based on 3-dimensional reconstruction of nasolabial muscle fibers.J Craniofac Surg. 2015;26(2):469-472.

[19] 曹春雷,万延俊,张红闯,等.腭帆提肌重建联合咽后壁瓣术在先天性腭裂中的临床应用[J].口腔医学,2012,32(6):341-343.

引言

腭裂是颌面部常见的先天性畸形，国内的发病率在2‰左右，严重影响患者的发音。同时这一发病数据在众多因素的影响之下呈现逐年上升的现象^[1-2]。腭裂患者由于腭咽闭合不全，口腔不能形成封闭的腔隙，可形成不良发音，久而久之就不能正常发音；同时在发音时鼻腔会发出声音，如果发出的音属于压力性辅音，从鼻腔中会发出声音，出现鼻漏气、高鼻音的现象^[3-4]。

随着患者的不断长大，原本的发音方式成为一种习惯，之后就更难恢复正常的发音。诊治腭裂的根本目的旨在恢复患者的正常语音，因为患者在生理上缺乏正常发声的基本条件，也就是裂隙不能闭合，所以要通过诊治将其闭合为患者的正常发音创造生理条件^[5]。虽然经过腭裂术的诊治关闭了腭咽，腭裂患儿的语言障碍问题仍然会出现。同时修复腭裂的最佳时期10岁以前，假如患者在各种因素的作用下不能再10岁以前进行诊治，语言障碍是年纪较大的腭裂患儿的常见症状，术后言语障碍矫治效果不佳。要想患者有良好的发音就必须要通过手术能够恢复腭咽闭合作用，正常情况下腭帆提肌才能使得腭咽正常闭合，因此修复手术最重要的一点就是重新构建腭帆吊带^[6-7]。

传统手术方法的原理就是恢复错位的腭帆提肌的位置，进行提肌吊带重新构建，从而能够恢复正常的腭咽闭合，但是创伤较大，也由于在术中造成不必要的骨面裸露而影响上颌生长发育^[8-9]。腭帆提肌重建腭裂修补仅从裂隙缘切口处行肌肉的解剖和功能重建，不需要两侧黏骨膜瓣的翻开，能使修补后达到较好的腭咽功能与语音效果^[10]。同时研究腭裂的更加深入，人们也将腭裂语音特点、发音的作用机制作为研究的重点，同时当前主要的研究方式较为主观，通过主观上的判断以及对患儿的发音进行检测等，而对客观研究分析的比较少^[11]。本研究具体探讨了腭帆提肌重建腭裂修补术后言语障碍矫治的临床效果。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

1.1 设计分组对照观察。

1.2 时间及地点试验于2011年7月至2015年2月在郑州市中心医院完成。

1.3 对象 2011年7月到2015年2月选择在本院进行诊治的腭裂患儿176例。

1.3.1 纳入标准皆有完整的术前和术后语音资料；符合腭裂的诊断标准，适应手术治疗；年龄6-12岁；能够进行无口音的普通话交流，能够良好配合；如果患者感冒、重度牙颌畸形等情况不能作为研究对象；语音采集时无上呼吸道感染等影响患者声音的疾病；身体发育未见异常，无精神障碍，神经系统异常，智力状况良好；知情同意且得到医院伦理委员会的批准。

1.3.2 排除标准语音测试不配合者；腭裂类型为不完全型及悬雍垂裂的患者；伴有面斜裂、面横裂等其他颌面畸形。

1.3.3 剔除标准 ①不符合纳入标准，或符合排除标准者。②无任何记录者。

根据数字随机表法把上述患儿划分为88例治疗组以及88例对照组，对比两组患儿的基本资料，包括性别、发病位置以及年龄等，其差异无显著性意义(P > 0.05)。

1.4 方法

1.4.1 对照组选择传统手术方法治疗，选择2%利多卡因悬雍垂、裂隙边缘及硬腭黏骨膜瓣局部浸润麻醉，沿裂隙边缘切开黏膜、黏膜下层。距两侧牙龈缘1.0-2.0 cm做松弛切口，翼下颌韧带是向后切口的末端，能够接近骨面的深度。将黏骨膜瓣和腭大神经血管束分开，同时将腭大神经血管束两边的结缔组织进行解散，牵拉腭大神经血管束，剪断翼突钩。对位缝合鼻腔侧黏膜，垂直褥式缝合口腔侧黏膜。

1.4.2 治疗组给予腭帆提肌重建腭裂修补，麻醉方法与其前期处理同对照组，拉腭大神经血管束后将腭帆张肌松解，分离腭腱膜。将腭腱膜附着地的腭帆提肌切开，将分离的腭帆提肌进行解剖，使得腭帆提肌出现束状的游离状态。自悬雍垂至牙槽嵴，缝合鼻腔侧黏膜、悬雍垂。将两侧游离的腭帆提肌横向对位并缝合，使重建腭帆提肌环。选择可吸收肠线缝合关闭口腔侧黏膜，并在翼下颌韧带中点处加缝一针。

所有患者手术后6 h内不能喝水，6 h结束后能够吃流质饮食，同时需要大量喝水，做好手术后的炎症治疗；住院时间在5-7 d，缝线无需进行拆解，可以自行掉落，要吃2周的流质后，逐渐恢复到正常饮食。

1.4.3 随访时间两组随访观察时间为腭裂修补后1个月。

1.4.4 观察指标

软腭长度对比：所有患者修补前后(修补前1 d与修补后1个月)，用X射线机拍摄患者的软腭长度，X机的生产厂家是德国Simens公司，取直立位，眶耳平砸与地面平行，上下唇自然闭合，呼吸匀速。拍摄两组患头颅侧位片，一种是静止状态下的，另一种是发音状态下的，静止时的软腭功能性长度、发音时软腭功能性长度、软腭上抬角度等都属于测量的指标。

主观语音情况：在修补后1个月进行判定，录音在本院治疗室进行，要求隔音良好，患儿发音时尽量放松，在距离麦克风5 cm处进行录音，语音清楚的标准是2 s 1个字节，对患者的录音资料的判断通过专业知识的语音病理医师进行判断，通过一致性检验对两位医师的结果进行检测，分为语言清晰与语言较差2个级别。

高鼻音与鼻漏音情况：为了科学分辨患者术前和术后的语音情况，利用腭裂主观语音评估体系评估其高鼻音情况，给高鼻音的情况进行打分，分数在0-4分之间，0分是没有出现高鼻音，4分是有严重的高鼻音，分数由低到高鼻音程度越来越严重。鼻漏气也在0-4分之间进行判断，分数越高越严重。

客观声学评价：选择VS-99计算机语音工作站进行评定，录音内容为普通话构音测量表，选择单元音[a]音节进行单独录制声音，100-9 000 Hz是其调整频率，对在语音图谱上各单元音的前3个共振峰(F1、F2与F3)的平均值进行测量，作为该元音共振峰的值。

1.5 结局观察指标主要结局观察指标为语音清晰度、软腭X射线；次要结局观察指标为高鼻音与鼻漏音评分、客观声学。

1.6 统计学分析试验数据通过SPSS 14.00软件分析，通过x(_)±s方式比较计量数据，通过配对t 检验与方差分进行对比，而通过χ²检验分析计数数据，P < 0.05代表差异有显著性意义。

讨论

从生物解剖学上分析，由肺部将气呼出，在发声器官的调节之下，最后发出声音；软腭原本的状态时放松的，而一旦有声音发出就会变得紧张。腭咽闭合是软腭活动与咽上缩肌活动的相互合作构成，它短时间内闭合了口腔与鼻腔的通道；气流经过舌、牙齿、唇后，经过不同的动作就会有不同的声音被发出^[12]。但是腭裂患儿的发音困难之处在于，因为腭部先天存在缺陷，无法闭合口鼻腔，就缺乏了发音的一个重要的必备条件，导致语言发音障碍。有研究指出，通常情况下存在腭裂的患儿说话时间都较晚，除了正常儿童在语音发育中的语言发音错误，还会出现正常不能辨别的语音，这些语音都是因为腭裂裂隙、牙槽突裂隙等造成的^[13-14]。

在不断练习发生的过程中改变原有的发音方式叫做语音治疗，因为先天性的原因而存在错误的发生方式，进而通过手术也很难改变发音的问题。而腭咽闭合依赖于具有良好功能作用的腭帆提肌，恢重建提腭吊带是腭裂功能性整复的关键。并且腭帆提肌和腭腱膜最为接近，通常先天性腭裂患者的腭帆提肌都有正常的开始位置，因此要重视腭裂术对腭帆提肌的正常的解剖位置进行恢复^[15]。在手术方法中，一般只能对腭裂裂隙进行治疗，修复的方式是转移咽后壁组织瓣，如果咽后壁组织瓣能够起到阻挡的效果说明治疗的效果较好；咽后壁组织瓣没有运动功能，不能供血，术后言语障碍矫治功能比较差。而腭帆提肌重建腭裂修补术是利用在靠近鼻腔黏膜层的一侧分离，通过钝性剥离的方式在近翼突钩处进行解剖，因此对血管和神经组织不会造成损伤^[16]。本研究治疗组腭裂修补后的语音清晰率为81.8%，对照组为54.5%，修补后治疗组的语音清晰率明显高于对照组(P < 0.05)。说明通过腭帆提肌重建修复腭裂能够较好的恢复语音。

在腭裂患者中，因为年龄越大，上颌就越往后缩随着年龄的增长，比年纪较小时很难进行修复。腭帆提肌是软腭的主要功能肌肉，位于腭帆张肌的后内侧，起腭裂患者上腭裂开，两侧腭帆提肌分离，腭帆提肌的功能丧失。在腭咽功能的评价中，X射线头颅侧位片对很多指标都能通过数据进行显示，如咽腔深度，软腭长度等，因此现在认为这是方式是首选的检查评估腭咽功能的方式。要向腭咽有良好的效果不能仅仅依靠软腭的延长的方式腭咽能够有效闭合的重点是软腭具有运动能力。腭帆提肌附着点位置越靠前，软腭功能性的长度就越短，腭咽闭合不全的几率相应的越大^[17]。而腭帆提肌重建是剥离软腭肌肉以及腭腱膜，使得腭帆提肌向后退，尽可能的延长了软腭的功能性长度。本研究两组腭裂修补后的静止时软腭功能性长度、发音时软腭功能性长度、软腭上抬角与修补前对比都明显增加(P < 0.05)，同时修补后治疗组的静止时软腭功能性长度、发音时软腭功能性长度、软腭上抬角都明显高于对照组(P < 0.05)。主要在于腭帆提肌收缩使软腭向后上方靠拢咽侧壁，达到腭咽闭合，腭帆提肌重建术能促进软腭的运动度，改善患者的腭咽闭合功能。

对患者的语言情况的判断的判断通过专业知识的语音病理医师进行判断。腭裂患者普遍存在严重语音障碍，主要表现为高鼻音、鼻漏气等。本研究两组腭裂修补后的高鼻音与鼻漏音评分与修补前对比都明显下降(P < 0.05)，同时治疗组腭裂修补后的高鼻音与鼻漏音评分明显低于对照组(P < 0.05)。通过比较后看出，一般有良好语音的患者都具有较好的腭咽功能，要向患儿能够正常语音就要保证期腭咽闭合能力正常。腭帆提肌的构建对腭解剖结构的恢复具有重要的作用。

当前随着语音信号处理技术和计算机技术的结合应用，语音频谱分析仪得到了广泛应用，腭裂患者的各种发音错误在图谱上都有着特征性的表现^[18]。腭裂患者一般能够发出清楚的元音，这成为评价腭裂语音的最佳材料。在手术中，腭帆提肌修复和传统的手术相比，有更高的穿孔率，一般要切开硬腭两侧，使得线缝合的张力能够降低^[19]。本研究两组腭裂修补后单元音[a]的F1、F2、F3平均值与修补前对比都提高显著(P < 0.05)，但是将两组组间进行对比，其差异无显著性意义(P > 0.05)。说明腭帆提肌重建明显改善患者腭咽闭合功能，语音功能恢复较好。

综上所述，患者软腭肌作用可以通过腭帆提肌重建腭裂修补术进行构建，对腭咽闭合功能进行修复，对于矫治术后解决言语问题，达到较好的的语言效果有重要的意义。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程