2.1  参与者数量分析  纳入患者28例，分为3组，按意向性处理分析，全部进入结果分析。
2.2  各组手部软组织损伤患者基线资料比较  3组间年龄、性别比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。



2.3  三种皮瓣移植后DASH评分  3种皮瓣修复后DASH评分(100分换算)的差异有显著性意义(P < 0.05)，腹部皮瓣相对其余2种皮瓣有显著性意义(P=0.000 < 0.05)，见表3，4。说明腹部皮瓣虽经改良，渐渐向超薄皮瓣发展，但由于腹部皮肤的延展性及细腻程度均不及四肢皮肤，没有掌指横纹，且存在一定色素沉着问题，对于患者的主观感受仍有不小影响。但是对经济状况不佳，全身情况欠佳，手术耐受力差，大面积前臂及手部皮肤软组织缺损，该皮瓣供区隐蔽，瓦合皮瓣修复创面覆盖面积大，手术安全性高的优势仍然比较明显。见表3，4。







2.4  三种皮瓣移植后臃肿程度  腹部皮瓣的臃肿程度相对其余2种皮瓣较高，压觉(Semmes-Weinstein单丝法)相对较低，结果相比较，差异有显著性意义(P=0.001 < 0.05)。见表5-8。











2.5  三种皮瓣移植后瘢痕挛缩程度、两点辨别觉、触觉、温度觉结果  所有患者对供区瘢痕影响程度都能接受。温度觉、触觉、两点辨别觉结果经统计学分析，腹部皮瓣最低，但3种皮瓣的差异无显著性意义。游离皮瓣的两点分辨觉、温度觉、触觉最高，臃肿程度高于带蒂皮神经营养血管筋膜皮瓣，但结果差异无显著性意义。游离皮瓣的感觉运动功能及患者的主观感受相对较高，但其存在一定的失败率，需要术者有熟练的吻合血管能力和扎实的显微解剖知识基础，及一个优秀的手术团队，致使其不能在基层医院广泛应用。见表9-13。
2.6  三种皮瓣移植后不良反应  本组患者皮瓣移植后均效果良好，未发生移植后血管危象及皮瓣感染坏死现象。

[1] Wood J.Fisson and extroversion of the bladder with epispadias with the results of 8 cases treated by plastic operations.Med Chir Trans.1869;2:85. [2] Davis JS.The use of the podunculated flap in reconstructive surgery. Ann Surg.1918;68:221. [3] Germany W ,Finesilver EM,Davis JS. Estabishment of circulation in tubed skin flaps.Arch Surg.1933;26:27. [4] McGregeor IA,Jachson IT.The extend role of the deltoppectoral flap.Br J Plast Surg.1970;23:173. [5] Shaw DT,Payne RL.One stage tubed abdominal flaps.Sur Gynecol Obstet 1946;83:205. [6] McGregeor IA,Jachson IT. The groin flap. Br J Plast Surg 1970;25:3. [7] McGregeor IA,Morgan RG.Axial and random pattern flaps.Br J Plast Surg 1973;26:202 [8] Carrel A.La technique operative des anastomoses vascular res et la transplantation des visscere.Lyon Med.1920;98:859. [9] Carrel A.Results of the transplantation of blood vessels, organs and limbs. JAMA.1908;51:1662. [10] Jacobson JH. Suarez EL.Microsurgery in the anastomosis of small vessels. Surg Forum.1960;11:243. [11] Bunche HJ,Schulz WP.Total ear reimplantation in the rabbit utilizing microminiature vascular anastomoses.Br J Plast Surg.1966;19:15. [12] Bunche HJ, Bunche CM,Schulz WP.Immidiate Nicoladoni procedures in the rhesus mongkey, or hallax-to-hand transplantation, utilizing microminiature vascular anastomoses.Br J Plast Surg.1966;19:332. [13] Strauch B,Murray DE. Transfer of composite graft with immediate suture anastomosis of vascular pedicle measuring less than 1 mm in external diameter using microsurgical techniques.Plast Reconstr Surg.1967; 40:325. [14] Kaplan EN,Bunche HJ, Murray DE.Distant transfer of cutaneous island flaps in humans by microvascular anastomosis.Plast Reconstr Surg.1973;52:301. [15] Taylor GI, Daniel RK.The free flap:composite tissue trausfer by vascular anastomosis.Aust NZJ Surg.1973;43:1. [16] 郑和平,徐永清,张世民.皮神经营养血管皮瓣[M].天津:天津科技出版社,2009:2-4,45. [17] 范存义,柴益民.实用四肢显微外科.上海:上海交通大学出版社, 2009:4-5,74-75. [18] Wei FC,Mardinis,Free-style free flaps.Plast Reconstr Surg. 2004;114:910-916. [19] Lister GD,McGregor IA,Jackson IT.The groin flap in the hand injuries.Injury 1973;4:229. [20] Colson P, Houot R, Gangolphe M, et al. Use of thinned flaps (flap grefts) in reparative hand surgery.Ann Chir Plast.1967;12: 298. [21] 蒙家辉,张文作,曾业龙,等,腹部超薄皮瓣修复手部创面的远期疗效分析.中华手外科杂志,2009,25(5):29. [22] 常建琪,贺晓黎,张示峰.带蒂真皮下血管网皮瓣急诊修复手部创面.实用手外科杂志,2002,16(2):87-88. [23] Smith PJ.The rascular basis of exial pattern flaps.Br J Plast Surg 1973;26:150. [24] 官士兵,孙文海,李淑媛,等.髂腹股沟皮瓣联合股部皮瓣带蒂瓦合移植在手部大面积套脱伤治疗中的应用[J].中华手外科杂志, 2009, 25(2):81-83. [25] 王淑娟,李晓莉,张宏山,等.腹部超薄皮瓣对手背创面急诊修复[J].河北医药,2012,34(10):1549. [26] 蔺慧,孙雪生,李强,等.分段夹蒂法行腹部皮瓣早期断蒂的临床应用[J]. 实用骨科杂志,2013,19(4):379-380. [27] 邢大勇,张洪艳.腹部超薄皮瓣在复杂手外伤中的应用[J].中国医药指南,2012,10(12):615-616 [28] 张昌军.腹部超薄皮瓣在手外伤中的应用分析[J].中国医学工程, 2013,21(6):148-149. [29] Franco.D, Almeida G, Arnaut M Jr,et al.Analysis of the use of fascicutaneous flaps for immediate vulvar reconstruction.Rev Col Bras Cir.2012;39(1):54-59. [30] 姚伟涛,蔡启卿,等.筋膜皮瓣修复四肢关节周围肿瘤术后巨大创面的应用研究[J].中国骨与关节杂志,2013,2(11): 618-622. [31] Chan J K, Harry L, Williams G, et al. Soft-tissue recongstruction of open fractures of the lower limb: muscle versus fasciotaneous flaps. Plast Reconstr Surg,2012; 130(2): 284e-295e. [32] Wei FC, Jain V, Ceilk N, et al. Have we found an idieal soft tissue flap? An experience with 672 anterolateral soft thigh flaps.Plast Reconstr.2002;109(7): 2219-2226. [33] Gedebou TM, Wei FC,Linch. Clinical experience of 1284 free anterolateral thigh flaps.Handchir Mikrochir Plast Chir.2002; 34(4):239-244. [34] 寿建国,张继东.不带筋膜且一期修薄的股前外侧穿支皮瓣修复四肢远端组织缺损.[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013,28(1): 93-94. [35] 邓小花,王海波.游离股前外侧皮瓣修复下肢皮肤软组织的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(1):96-97. [36] 谭屏,汤玉泉,曾凯生,等. 游离股前外侧穿支皮瓣修复大面积皮肤软组织缺损的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29(增1):100-101.

[1]	张同同, 王中华, 文 杰, 宋玉鑫, 刘 林. 3D打印模型在颈椎肿瘤手术切除与重建中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1335-1339.
[2]	曾燕华, 郝延磊. 许旺细胞体外培养及纯化的系统性综述[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(7): 1135-1141.
[3]	徐东紫, 张 婷, 欧阳昭连. 心脏组织工程领域全球专利竞争态势分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(5): 807-812.
[4]	吴子健, 胡昭端, 谢有琼, 王 峰, 李 佳, 李柏村, 蔡国伟, 彭 锐. 3D打印技术与骨组织工程研究文献计量及研究热点可视化分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(4): 564-569.
[5]	常文辽, 赵 杰, 孙晓亮, 王 锟, 吴国锋, 周 剑, 李树祥, 孙 晗. 人工骨膜的材料选择、理论设计及生物仿生功能[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(4): 600-606.
[6]	刘 旒, 周箐竹, 龚 桌, 刘博言, 杨 斌, 赵 娴. 胶原/无机材料构建组织工程骨的特点及制造技术[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(4): 607-613.
[7]	刘 飞, 崔宇韬, 刘 贺. 局部抗生素递送系统治疗骨髓炎的优势与问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(4): 614-620.
[8]	李晓壮, 段 浩, 王伟舟, 唐志宏, 王旸昊, 何 飞. 骨组织工程材料治疗骨缺损疾病在体内实验中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(4): 626-631.
[9]	张振坤, 李 喆, 李 亚, 王莹莹, 王亚苹, 周馨魁, 马珊珊, 关方霞. 海藻酸盐基水凝胶/敷料在创面愈合中的应用：持续、动态与顺序释放[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(4): 638-643.
[10]	陈佳娜, 邱燕玲, 聂敏海, 刘旭倩. 组织工程支架材料修复口腔颌面部软组织缺损[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(4): 644-650.
[11]	邢 浩, 张永红, 王 栋. 长骨大段骨缺损修复方法的优势与不足[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 426-430.
[12]	陈思奇, 先德彬, 徐荣胜, 覃中杰, 张 磊, 夏德林. 羟基磷灰石-磷酸三钙支架复合骨髓间充质干细胞和人脐静脉内皮细胞对大鼠颅骨缺损修复早期成血管的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(22): 3458-3465.
[13]	刘 鋆, 杨 龙, 王伟宇, 周玉虎, 吴 颖, 卢 涛, 舒莉萍, 马敏先, 叶 川. 聚3-羟基丁酸酯4-羟基丁酸酯/聚乙二醇/氧化石墨烯组织工程支架的制备和性能评价[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(22): 3466-3472.
[14]	王 皓, 陈明学, 李俊康, 罗旭江, 彭礼庆, 李 获, 黄 波, 田广招, 刘舒云, 眭 翔, 黄靖香, 郭全义, 鲁晓波. 脱细胞猪皮基质构建组织工程半月板支架[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(22): 3473-3478.
[15]	莫剑玲, 何少茹, 冯博文, 简敏桥, 张晓晖, 刘财盛, 梁一晶, 刘玉梅, 陈 亮, 周海榆, 刘艳辉. 构建预血管化细胞膜片及血管形成相关因子的表达[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(22): 3479-3486.

最早将人体组织移植到移位的，是现在所称的“带蒂皮瓣”方法，这种移植方法，皮瓣不存在任何的血液供应中断，哪怕是短暂中断。印度医生Sushruta在公元前取得面部和额部带蒂皮瓣移植成功，并于15世纪传入欧洲(“印度皮瓣”进行鼻再造技术)。
Warren在1837年在美国第一次发表这一皮瓣的文章，于《波士顿医学和外科杂志》(Boston Medical and Surgical Journal)，即现在的《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medical)。John Wood在1863年描述了一个皮瓣，在1869年他称其为“腹股沟皮瓣”(grolin flap)^[1] ，他强调了在他的病例中包含已知血管的重要性，即腹部浅静脉。John Stage Davis在一战中扩大了带蒂皮瓣的使用范围^[2]，而后1933年他与German等^[3]一起研究了皮肤和皮下组织的血管解剖对设计皮瓣的意义。1970年，McGergor和Jachson^[4]提出：每一个血管都有自己的界限，即营养范围。他们参考了Shaw和Payne^[5]在1946年发表的研究，描述了腹股沟皮瓣的腹壁浅动脉和静脉系统，这一方法曾在二战中用于救治伤员。
带蒂皮瓣的应用和研究，在二战中获得了巨大的发展。1972年McGergor等^[6]介绍了旋髂浅动脉供养皮瓣的解剖学研究，即经典的McGergor皮瓣或腹股沟皮瓣。腹股沟皮瓣现在仍是手外科修复重建的技术基石之一。随后，在1973年，McGergor和Morgan^[7]的论文中介绍了随意型皮瓣和轴型皮瓣。
20世纪初，手术显微镜发明，Carrel^[8-9]对血管吻合技术加以改进。1960年美国佛蒙特州Brulington的Jacobson和Suarez首先报道了小血管吻合的研究后^[10]， Bunche和Schulz研究改进显微外科缝线和器械方法^[11]。1966年，Bunche等报道在恒河猴身上通过血管吻合的方法将足的姆趾转移至手的拇指部位(Nicoladoni法拇指再造)^[12]。1967年，Strauch和Murrey^[13]完成了将大鼠的腹股沟皮瓣转移至颈部。1971年，Kaplan，Bunche和Murrey等^[14]于1971年开展了1例将腹股沟皮瓣游离移植至口腔内的临床技术，成活了2周半，该皮瓣因感染而失败。1973年，Dianiel和Taylor报道了临床第1例游离皮瓣成功^[15]。
自1976年Taylor和Ham首先报道吻合血管的桡神经浅支游离移植以来^[16]，许多学者对人体的皮神经血供进行了解剖学研究，为游离神经移植供体的选择提供了形态学基础，如第二次世界大战后，英国Sunderland对周围神经从各个方面(包括血供)进行了半个世纪的潜心研究，发表了100多篇论文和2部专著。1892年，法国解剖家Quenu和Lejars即指出皮肤的血供部分依赖于皮神经周围的血管。1936年，法国解剖家Michel Salmon在其著作《皮肤的动脉》也强调了皮神经与皮肤的血供关系，并提出了神经皮肤穿支的概念(neurocutaneous perforator)。1991年Bertelli和1992年Masquelet重新研究了肢体皮神经血供与皮肤血供的关系，提出了一类新的皮瓣—神经皮瓣。
Bertelli等(1992年)报道桡神经浅支、尺神经腕背支营养血管皮瓣修复软组织缺损取得满意疗效。Bertelli(1993年)最早开展了动物实验研究，在大鼠后肢掀起了包含内侧和外侧皮神经的皮瓣，皮瓣面积分别为1.0 cm×1.0 cm和1.5 cm×4.0 cm，蒂部与皮瓣等宽，随后又首次报道前臂内外侧皮神经营养血管的解剖，提出皮神经营养血管皮瓣(neurocutaneous flap，neuro-venous flap)概念。傅小宽等(1997年)开展手与前臂皮神经伴行血管逆行岛状瓣的临床应用，黄群武等(1997年)报道带桡神经浅支及其营养血管皮瓣的应用解剖。1999年钟世镇在解剖研究的基础上，总结归纳了这类皮瓣成活的血管基础，指出伴随皮神经穿出深筋膜的伴行动脉(第一节段动脉)并未伴随皮神经的全长，建议采纳张世民，徐达传在1996年提出的命名“皮神经营养血管皮瓣”并被国内学者广泛应用。张世民等(2002年)探讨腕部血管网的解剖及其与前臂远端蒂皮瓣的关系，张发惠等(2005年)报道了前臂外侧皮神经-头静脉营养血管远端蒂和皮瓣的旋转点下移的解剖学基础，并提出前臂外侧皮神经-头静脉营养血管远端蒂复合瓣设计的解剖学基础。见表1^[16]。
1973年，杨东岳等成功进行了吻合血管的下腹部皮瓣移植术；1981年，杨果首次报道了前臂桡动脉游离皮瓣的优良效果，被誉为“中国皮瓣”；1984年，徐达传报道了股前外侧皮瓣移植术；1985年，顾玉东在临床上成功应用静脉干动脉化游离皮瓣同时修复肢体主要动脉和神经缺损。足背皮瓣、股前外侧皮瓣皮瓣和胸脐皮瓣在修复中大面积皮肤缺损和前臂皮肤脱套伤^[17]，第2趾侧方瓣和尺动脉腕上支皮瓣等在修复指腹缺损方面已积累了大量成功病例和丰富经验。
目前研究较多的是穿支皮瓣的解剖和临床应用。穿支皮瓣概念由Kroll和Koshima在20世纪80年代后期提出，是指血管口径细小(0.5-0.8 mm)的皮肤穿支血管供血的轴型血管皮瓣，分为肌皮穿支皮瓣和肌间隔穿支皮瓣，特征为：仅以穿支为蒂取瓣，不涉及源动脉；以穿支穿出深筋膜处为准，无论多少分支，均视为一个穿支；除蒂部外，不涉及深筋膜或其他深部组织。人体通过直接皮动脉、穿动脉和伴随皮神经的营养血管3个途径营养皮肤，皮下组织和深筋膜。穿动脉，即为穿支，指穿过深筋膜进入皮下组织和皮肤的营养动脉，分为直接穿支和间接穿支。直接穿支为源动脉发出后仅经过疏松结缔组织便直接穿深筋膜至皮下组织和皮下小动脉，多存在于细长肌肉和四肢肌间隔部位，分开肌间隔可见穿支血管起自深部主干动脉；间接穿支为自源动脉穿至深筋膜前还穿经肌肉、肌腱、神经和骨膜等的小动脉，多存在于扁平宽阔的肌肉部位，可通过向肌肉深层追踪解剖获得较长的血管蒂。肌皮穿支为穿过肌肉后穿出深筋膜外层，营养其上层皮肤的一类血管；而肌间隔穿支为仅横向穿过肌间隔，穿出深筋膜外层后，营养其上层皮肤的一类血管。
2003年，Geddes提出了穿支皮瓣较准确的命名原则：取穿支皮的供血动脉英文首字母，后加P(perforator)标明穿支，其后注明来源肌肉名称^[17]。他总结了最常用的6种游离皮瓣应用：腹壁下动脉穿支皮瓣(临床研究和应用最多)，臀上动脉穿支皮瓣，胸背动脉穿支皮瓣，股前外侧穿支皮瓣(被认为是最理想的供区)，阔筋膜穿支皮瓣，腓肠内侧穿支皮瓣。游离移植的穿支皮瓣多为肌皮穿支皮瓣。2004年台湾魏福全等首先提出了自由形式穿支皮瓣(Free-style perforator flap)的理论概念^[18]，进一步推动了穿支皮瓣应用的灵活性。
近年来，穿支皮瓣的研究渐趋深入，其指仅以血管口径细小(≤ 0.5 cm)的皮瓣穿支血管供血的皮瓣，一切皮肤穿支供养的皮瓣，如肌间隔穿支、肌间隙穿支、筋膜穿支、肌皮穿支等均可称为穿支皮瓣。起自深部的穿支动脉(类似雨伞的中轴)，通过发散的血管分支供养一块圆形的皮肤(即伞盖)，但通过与筋膜-神经-静脉血管的吻合沟通，可沿血管丛方向扩大其轴向运行距离，从而切取较长的穿支皮瓣。将皮神经营养血管皮瓣的旋转轴点设计为穿支血管进入皮瓣的部位，穿支血管蒂细小，仅由一根动脉两根静脉构成(穿支动脉及其伴行静脉)，能够去除原有宽厚蒂部在旋转移位时易受压迫的缺点。
皮瓣移植必须考虑供区、受区和完成操作的术者3方面因素，如何根据“受区修复重建好，供区破坏损失少，成活可靠，操作简单易行”的原则。作者针对此，关注近年来常用的几类皮瓣的感觉运动功能及患者对于供区瘢痕，皮瓣臃肿度，移植后患者对皮瓣对工作生活影响的主观感受等，择取28例皮瓣移植后功能恢复良好且随诊记录完整的病例进行DASH(disablity of the arm，shoulder and hand)积分、皮瓣臃肿程度、触压温觉、两点辨别觉、瘢痕挛缩程度的数据记录和统计学分析，以期对临床对皮瓣的选择有一定帮助。
通过随访，比较了苏大附属瑞华医院28例带蒂皮神经营养血管筋膜皮瓣、腹部皮瓣、游离皮瓣的临床功效，以期望对临床的皮瓣选用提供一定的参考。

 

设计：分组对照观察。
时间及地点：研究于2010年4月至2014年4月，在苏州大学附属瑞华医院康复科进行。
对象：选择同期苏州大学附属瑞华医院采收治的手部软组织损伤患者28例。带蒂皮神经营养血管筋膜皮瓣(以下称带蒂筋膜皮瓣)10例(男9例，女1例，平均年龄33.2岁，最小4岁，最大48岁)，均为手指指腹软组织缺损，皮瓣面积1.0 cm×1.0 cm-1.5 cm×2.0 cm；腹部皮瓣(男5例，女3例，平均年龄39.4岁，最小24岁，最大63岁)，1例上肢皮肤软组织脱套伤，1例4指软组织缺损，为腹部瓦合皮瓣修复；余为手掌(手背)软组织缺损，皮瓣面积10.0 cm×   10.0 cm-40.0 cm×45.0 cm;游离皮瓣(男9例，女1例，平均年龄32.3岁，最小21岁，最大37岁)，8例手指软组织缺损，2例手掌(手背)皮肤软组织缺损，其中8例侧方瓣；1例足背皮瓣，1例股前外侧皮瓣，皮瓣面积1.0 cm×1.5 cm-  12.0 cm×18.0 cm。手部创面主要位于手指的指腹和手掌的掌背侧，部分涉及前臂的掌背侧。所有病例均为亚急诊手术，随访时间为7-52个月，平均34.5个月。术后皮瓣均成活，且定期保持联系。
纳入标准：①用蒂皮神经营养血管筋膜皮瓣，腹部皮瓣，游离皮瓣修复的手部软组织损。②修复后定期随访，资料完整者。③患者对治疗过程完全知情同意。
排除标准：①随访时间< 7个月者。②手部软组织损伤未采用皮瓣移植治疗者。
方法：
带蒂筋膜皮瓣移植：
掌背皮神经营养血管皮瓣：以掌背桡神经或尺神经皮支伴行血管的走形(两掌骨之间)作为设计皮瓣的轴线，旋转点在示指掌指关节桡侧、各指蹼中点的背侧、小指掌指关节的尺背侧。筋膜蒂的长度比受区最近端至旋转点的距离略长，依照受区形状面积，在掌背设计皮瓣。皮瓣面积应比受区略大，以减少转移后皮瓣的张力。逆行切取皮瓣，从肌腱腱膜上锐性游离皮瓣，皮瓣宽度为0.8-1.5 cm。皮瓣和蒂部均包含皮神经及浅静脉干。经明道，皮瓣转移至受区。供区创面一般能直接拉拢缝合。适用于修复2-4指近中节以及小指创面。
指背皮神经营养血管皮瓣：该皮瓣旋转点为远指间关节桡背侧缘以近0.3 cm，轴心线为指固有神经背支走行，即手指纵轴线，皮瓣设计在2-4指近节桡背侧，桡侧不超过指侧中线，尺侧不超过指背中线尺侧0.5 cm。先切开指近端皮肤至深筋膜层，提起皮瓣，从肌腱腱膜上沿指背神经走行方向锐性分离，将指背浅静脉也包含在皮瓣内。皮瓣切取完成后，沿轴心线切开蒂部皮肤并向两侧分离，暴露深筋膜，使筋膜蒂宽度为0.8-1.2 cm，采用明道将皮瓣反转覆盖远端创面。条件许可时，也可将皮瓣指固有神经背侧支与伤指一侧固有神经缝合，以恢复指端的感觉。供区取皮片移植。该皮瓣可修复各种类型的指端缺损。
腹部皮瓣移植：
腹股沟皮瓣：在皮肤上画出腹股沟韧带走形线，摸到股动脉搏动，旋髂浅动脉的起点在腹股沟韧带下方2.5-3.0 cm的股动脉上。从此处向外，沿腹股沟韧带方向划一条平行线，标记出皮瓣轴心血管的走形，在皮肤上标记出从髂前上棘弯曲向下的缝匠肌，特别注意它的内侧缘，这是移动皮瓣的关键线。围绕轴心血管设计皮瓣，皮瓣面积比患肢缺损面积放大10%-20%，远端需要7.0-8.0 cm的距离制成皮管，通常设法将该轴心线置于皮瓣中心位置，但没有准确地做到这一点似乎也没什么差别。在此处切开至覆盖肌肉的深筋膜，并将其包含在皮瓣内，后续的解剖直接在肌肉表面进行。在缝匠肌内缘，皮瓣被走向缝匠肌深部的血管分支和跨过血管蒂的股外侧神经固定住，不能跨越缝匠肌内侧缘。根据临床情况确定皮瓣宽度，一般在5.0-19.0 cm，最常见的是大约10 cm宽的皮瓣，如需要的话，蒂部很容易做成皮管。皮瓣切取面积20 cm×9 cm-26 cm×11 cm。实际操作上，皮瓣蒂部通常都做成皮管而消除所有开放创面，带侧孔导管引流。大多数供区可以直接闭合，有时需要屈曲髋关节以减小创面缝合时的张力。术后早期特别是麻醉苏醒时制动，之后很快可解除制动。臂部的制动位置相对舒适，称为“手插口袋”位。早期活动上肢，对预防水肿的发生非常重要；否则，水肿的液体将聚集在制动的患手上。术后3周断蒂，但不做嵌入，延迟1周后嵌入。
游离皮瓣移植：
游离足趾侧方瓣：根据缺损面大小，在伤指同侧或对侧第二趾(或拇趾)胫侧设计皮瓣，包括第二趾(或拇趾)趾底固有动脉神经及趾背静脉，侧方原则上不超过趾体中线，皮瓣近端设计“S”形切口，暴露游离合适长度血管神经并包含于皮瓣中，完整切取，在显微镜下与伤指相应血管神经吻合。供区取别处全厚皮片加压打包植皮。术后石膏固定，卧床制动，灯烤抗凝抗痉挛抗感染治疗。可修复各指指腹缺损。
游离足背皮瓣：选择与患手同侧的足背为供区，设计皮瓣面积较手部创面适当放大。以足背动脉走行(内外踝连线中点和第1，2趾蹼间两点间的连线)为皮瓣轴心线，皮瓣内尽量包含完整的足背静脉弓。皮瓣近端切开皮肤和皮下组织，在拇长伸肌与趾长伸肌间暴露足背动脉，辨清其走行后，作皮瓣内侧切口在深筋膜下向外侧作锐性分离，越过拇长伸腱后，紧贴骨外膜解剖，使足背动脉与皮瓣相连。作皮瓣外侧切口，在深筋膜下解剖。在皮下组织中分离腓浅神经，保留趾长伸肌和尽量完整足背静脉网。与受区吻合相应血管神经肌腱。供区取别处全厚皮片加压植皮，应作“钉”缝合，避免该处植皮不活。修复后处理同侧方瓣。
游离股前外侧皮瓣：标出旋股外侧动脉降支肌皮穿支的皮肤穿支的皮肤浅出点O点(腹股沟韧带中点至髂前上棘与髌骨外上缘连线中点)，也可多普勒定位。此点与腹股沟韧带中点股动脉搏动处连线的远端2/3为旋股外侧动脉降支的体表投影。以髂前上棘与髌骨外上缘连线作为皮瓣的纵轴设计皮瓣。皮瓣的2/3在轴线的外侧，1/3在内侧；2/3在中点下方，1/3在中点上方。最大切取范围38 cm×18 cm。先切开皮瓣内侧缘皮肤，达阔筋膜，在阔筋膜与肌膜间分离皮瓣向外翻起，在股直肌与股外侧肌间隙寻找肌皮穿支分支或肌间隙分支，分离该间隙，显露旋股外侧动脉降支血管神经束，向下解剖显露1-3肌皮动脉穿支，再向上分离旋股外侧动脉降支及其伴行静脉置邻近起始部。再切开皮瓣下缘及外后缘，在阔筋膜下游离皮瓣，最后切开上缘，完全切取。皮瓣与受区相应血管神经吻合。供区取别处全厚皮片加压植皮，皮瓣宽度< 8 cm，供区可直接缝合。术后处理同前。
随访方法：整体功能评价采用DASH调查表格，随访时，对患者进行耐心的逐步解释后，由患者回答表格上的问题，对皮瓣的面积，损伤部位，臃肿程度，触觉压觉(Semme-Weinstein单丝法)，动态和静态两点辨别觉(m2PD，s2PD)，温度觉和供区瘢痕挛缩程度同时进行记录、收集。
评估标准：DASH评分是指医生请患者评估上1周内下列症状严重程度，并以1-5评分记录：开瓶盖，写字，钥匙开门，准备饭菜，推门，放物于高处，拖地，扫地，铺床，拎购物袋，搬重物，换灯泡，吹干头发，擦背，穿毛衣，刀切食品，打牌，用锤子，打羽毛球，驾驶，是否影响工作与生活等；休息或活动时是否患肢痛，麻木，乏力，僵硬，影响睡眠，影响自信，影响体育运动与演奏乐器等共34项评分。总分100分，0分表示上肢功能完全正常；100分表示上肢功能极度受限。
单丝法：是指以不同粗细尼龙丝，一端游离，一端装在手持塑料棒一端，丝与棒成直角；患者手背放毡垫桌上，挡住患者双眼，从数值最小单丝开始试验，丝垂直作用于手指掌面皮肤，不打滑，有触感即告知医生。尼龙丝自1.65 mm至6.65 mm不等，共20种。4.17-6.65号丝，仅需试1次；1.65-4.08号丝，置于皮肤上1.0-1.5 s，提起1.0-1.5 s，为1次，当丝弯曲而患者仍无感觉，换较大一号丝再试，直到连续2次丝刚弯曲患者即有感觉为止，记下丝的号码，查表找结果。
主要观察指标：患者手部软组织修复后DASH分数，臃肿程度、瘢痕挛缩程度、触觉压觉、两点辨别觉和温度觉指标。
统计学分析：DASH分数采用单因数方差分析法；臃肿程度、瘢痕挛缩程度、触觉压觉、两点辨别觉和温度觉的结果为等级资料，采用RIDIT分析法，由SPSS19.0统计软件得出结果。

标准的腹部皮瓣用于覆盖手和前臂缺损，也可作为局部转移皮瓣使用，其本质是旋髂浅动脉和腹壁浅动脉为主的起源于股动脉的一组成“车轮状”分布的动脉供血的轴型皮瓣，由相应的“车轮状”静脉回流到大隐静脉，它的安全长度依赖了“轮轴”的长度^[19]。皮瓣的静脉回流丰富，证据是掀起和转移过程中，皮瓣极度苍白，转移后没有明显的即刻水肿。实际上它有两套静脉系统：深静脉和浅静脉，主要是浅静脉系统起作用，包括旋髂浅静脉(一根单独的血管或一组血管)和腹壁浅静脉。这些浅静脉加在一起口径在3-6 mm，终点汇入大隐静脉壶腹。深静脉系统包括动脉的伴行静脉，回流到股静脉。
如何安全地削薄皮瓣仍是一个难题，以往经验显示，对皮瓣末端进行彻底的削薄也许是安全的。有研究显示，真正没有皮下脂肪的相当大的皮瓣也能成活^[20]。完全依靠真皮皮下血管网覆盖，在小心避免损伤可见的轴心血管前提下，削薄皮瓣应该是安全的。然而，如果有一点点损伤轴心血管的疑问，明智选择当然是先完成皮瓣转移，然后延迟削薄皮瓣。必须意识到，一旦切断了轴心血管，皮瓣就丧失了先前作为轴型皮瓣的特点^[21]。腹部超薄皮瓣从浅筋膜层切取皮瓣，多带些脂肪，从蒂部开始向远端修剪脂肪层，隐约可见真皮下血管为度，蒂部脂肪呈斜坡形。临床发现皮瓣蒂部与供区相邻处，首选快速建立血液循环后继续向远端延伸，似有蒂部增大效应^[22]，修薄后的真皮下血管网兼有皮片易吸收血浆功能，同时丰富的血管网又极易与血管口径一致的供区基底血管吻接，加快创面基底部血管长入，利于血管重建^[23]。
近年来，出现腹部瓦合皮瓣的研究和应用，官士兵 等^[24]报道髂腹股沟皮瓣联合股部皮瓣带蒂移植修复手部前臂大面积皮肤脱套伤的病例研究。术中用过氧化氢和生理盐水反复冲洗创面^[25]，有报道称通过分段交替夹蒂可提前至9-14 d断蒂^[26]，也有报道认为10-15 d拆线，21-28 d断蒂比较安全^[27-28]。但由于腹部皮肤的延展性及细腻程度均不及四肢皮肤，没有掌指横纹，且存在一定色素沉着问题，对于患者的主观感受仍有不小影响。该皮瓣需两次以上手术，固定时间长，对于忍耐力差的患者是不适合的。作为一个传统的轴型皮瓣，腹部皮瓣安全可靠。皮瓣坏死，通常是明显的技术错误造成的，或皮瓣延伸超过轴型皮瓣的范围太远。这主要是发生在早期探索皮瓣潜能阶段和完全理解皮瓣末端的随意阶段需要1∶1比例之前。
带蒂皮神经营养血管筋膜皮瓣属于局部-区域性组织瓣^[16]，多用在邻近创面的覆盖上。适用于除明显炎症外的一切创面：外伤后的新鲜创面；骨和肌腱等深部组织外露的陈旧创面；病变切除后的无菌创面。而且除了局部皮瓣的一切优点外，尚具有一些独特的特点：较一般的组织瓣(筋膜皮瓣，筋膜皮下瓣，皮下组织皮瓣)多了一套密集的皮神经营养血管(丛)供血系统，因此血供丰富，成活期较长且质量可靠，可安全到达较远的创面，在关节周围恶性肿瘤中具有广阔前景^[29]，是修复该类肿瘤切除后皮肤缺损最为理想方法之一^[30]，有研究认为皮瓣的滋养血管来源于肌间隙筋膜穿支血管^[31]；除了可切取近端蒂皮瓣修复肢体近端的创面外，临床最常用的是切除远端蒂皮瓣修复远侧的肢端创面。尤其对创伤和组织缺损较多见的手足肢端，提供了一种不影响重要血管，不影响肢体血循和不需要显微外科吻合的新方法；带有皮肤感觉神经，能制成感觉皮瓣，为某些特殊的摩擦，受压和知觉部位，如指端、指尖和尺骨鹰嘴，提供良好的覆盖和感觉功能。局部转移中，如以近端为蒂，皮神经未被切断，皮瓣本身即带有感觉功能；如以远端为蒂，与受区神经吻合后，亦可重建皮瓣的感觉功能。该皮瓣带蒂转移，一次完成，不损伤肢体主要血管神经，带有皮神经，在受区吻合后可恢复感觉功能，不固定肢体，无需显微血管吻合，特别适用于肢端创面的修复重建。
作者认为但对于带蒂皮瓣来说，蒂部应选在有深部血管穿支加入的部位，保持深部血管穿支与皮神经周围血供系统吻合的完整性。指背皮神经皮瓣旋转点应尽可能靠远、近指间关节的近端，可携带指固有动脉的第2，3背侧分支，保障皮瓣供血。掌背皮神经皮瓣旋转点设计在各指蹼中点的背侧，示指掌指关节桡侧，小指掌指关节或近节中远1/3的尺侧；蒂部可携带一网球拍样皮条，防止受压，且需保留0.5-0.8 cm宽度深筋膜，包含皮神经营养血管，既保证血供，又不妨碍皮瓣旋转覆盖创面。
游离皮瓣供区隐蔽，可切取范围最大可达38 cm×  18 cm，血管蒂较恒定，可以根据需要制成筋膜瓣、肌皮瓣或岛状瓣，皮瓣内有神经通过，可制成带感觉神经的皮瓣，供区没有主要血管神经通过，无手术易误伤结构之忧，亦无肌腱骨质外露，成为目前功能最完善的皮瓣而被广泛应用^[32-33]。但由于血管蒂仍然存在一定的变异几率，术前最好用多普勒超声检测血管情况，尤其是股前外侧皮瓣旋股外侧动脉降支和横支的穿出点及其走行，做好标记，并以此血管走形为轴设计皮瓣。切开皮瓣边缘后应间断缝合皮肤与深筋膜，防止皮肤与深筋膜分离而影响皮瓣血运。如果皮瓣的皮支是肌皮动脉，部分血管束表面有肌纤维覆盖，即使血管束与出肌点的两点间距离很短，也不能认为其被肌肉覆盖部分的行程一定为直线，应想到有弯曲行走的可能，因此，在解剖血管时要格外小心防止误伤血管。高位皮支为横支发出，低位皮支为降支发出时，如果皮瓣需要较多血供，可以2支血管共同为蒂。分离血管蒂部时，注意分离并保护知名神经的肌支，以免影响供区运动功能。如皮瓣相对过厚，可行修薄处理，仅保留2.0-3.0 mm厚的脂肪，保留蒂部直径2-3 cm的蒂周组织不予修剪以保护血管蒂，必要时，在显微镜下修剪血管蒂。游离皮瓣手术时间长，术后可能再次手术探查血管危象，患者禁烟制动，耐受力差的患者不宜选择。近年来，股前外侧穿支皮瓣以最小的皮瓣供区损害获得了更广泛的研究和应用^[34-36]。对术者要求有熟练的显微血管吻合技术和扎实的显微解剖知识和良好的判断及默契的团队合作，手术存在血管变异可能和一定的失败率，在与患者术前沟通时应该特别强调。

皮瓣移植必须考虑供区、受区和完成操作的术者3方面因素，如何根据“受区修复重建好，供区破坏损失少，成活可靠，操作简单易行”的原则。作者针对此，关注近年来常用的几类皮瓣的感觉运动功能及患者对于供区瘢痕，皮瓣臃肿度，移植后患者对皮瓣对工作生活影响的主观感受等，比较了苏大附属瑞华医院28例带蒂皮神经营养血管筋膜皮瓣、腹部皮瓣、游离皮瓣的临床功效。结果说明3种皮瓣各有特点，临床应根据各种客观要求进行选择。

 

长期以来骨科手外科领域关于皮瓣方面的研究集中于对手术效果的评价和外形是否美观，功能是否恢复，而忽视了病人的主观感受和心身影响；重视受区的外形和功能，而忽视了供区的疤痕挛缩程度。随着现代社会人们的维权意识增强，患者们也开始重新评估手术对自身社交生活工作的影响，对于供区皮瓣缺失造成的不良后果开始敏感和反思。而这也对现代手外科医生提出了新的挑战，既要保证患者受区的功能和外形适应生活工作需要，也要考虑供区疤痕对病人心理产生的潜在影响，而文章所述三种皮瓣各具特色，故加以比较。

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