成人手外伤修复中改良屈指腱鞘内麻醉与指根麻醉效果分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.15.012

摘要/Abstract

摘要：

背景：指根麻醉是中小成人手外伤手术中常用的麻醉方法，而近年来，改良屈指腱鞘内麻醉逐渐被推崇，具有起效快、效果好、并发症少等优势。
目的：通过前瞻性随机对照研究，分析改良屈指腱鞘内麻醉与指根麻醉在急诊成人手外伤临床麻醉效果。
方法：经筛选共60例急诊成人手外伤患者纳入研究，入选患者随机分为改良屈指腱鞘内麻醉组与指根麻醉组，麻醉全由同一名医生完成。记录两组麻醉操作时间、局麻药用量、麻醉起效时间、持续时间、麻醉成功率、目测类比疼痛评分，并观察记录相关并发症。
结果与结论：改良屈指腱鞘内麻醉、传统指根麻醉效果均确切。两组麻醉起效时间、持续时间、麻醉成功率及并发症差异均无显著性意义(P > 0.05)，但在操作时间、局麻药用量、患者目测类比评分方面改良屈指腱鞘内麻醉组优于指根麻醉组(P < 0.05)。结果表明改良屈指腱鞘内麻醉较传统指根麻醉更方便，患者痛苦较少，是一种安全可靠的麻醉方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 腱鞘内麻醉, 指根麻醉, 手外伤, 前瞻性随机对照研究

Abstract:

BACKGROUND: Dorsal digital block refers to the commonly used anesthesia for adults in small or moderate hand injury surgeries, but in recent years, modified transthecal digital block technique is gradually respected, which is favored with a rapid and good effect and fewer complications.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical anesthetic outcomes of modified transthecal digital block and traditional dorsal digital block technique for the treatment of hand injury of adults in emergency by a prospective randomized controlled study.
METHODS: Totally 60 adult patients with hand injury were enrolled and divided into two groups of modified transthecal digital block and traditional dorsal digital block randomly. Blocks were performed by one single surgeon. The operation time, local anesthetic dose, onset time of anesthesia, duration of anesthesia, success rate of anesthesia, visual analogue scale scores and complications were recorded.
RESULTS AND CONCLUSION: The anesthesia effects in the two groups were acceptable. There was no significant difference in the onset time of anesthesia, duration of anesthesia, success rate of anesthesia and complications between the two groups (P > 0.05). The operation time of anesthesia, local anesthetic dose, and visual analogue scale scores were significantly different between the two groups (P < 0.05). Modified transthecal digital block is more convenient and has less pain than the traditional root digital block, which is a safe and reliable anesthetic technique.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: Anesthesia, Fingers, Hand Injuries

中图分类号:

R318

陆叶，顾文奇，蔡培华，李岩峰，詹玉林，柴益民. 成人手外伤修复中改良屈指腱鞘内麻醉与指根麻醉效果分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(15): 2356-2360.

Lu Ye, Gu Wen-qi, Cai Pei-hua, Li Yan-feng, Zhan Yu-lin, Chai Yi-min. Clinical evaluation of modified transthecal digital block and traditional dorsal digital block techniques for hand injury of adults in emergency[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(15): 2356-2360.

图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析 纳入患者60例，分为2组，按意向性处理分析，全部进入结果分析。

2.2 两组患者基线资料比较 两组患者基线资料及患指分布情况见表1；随机分组流程图见图1。

2.3 两组病例临床治疗效果 改良腱鞘内麻醉组30例，优26例，良2例，中2例，差0例，麻醉成功率93.3%，随访1例为中指屈肌腱轻度粘连，经功能锻炼后好转，随访无麻醉部位持续疼痛、无注射点感染、无腱鞘感染、肌腱自发断裂、血管神经损伤、无指端缺血坏死等并发症。指根麻醉组30例，优25例，良4例，中1例，差0例，优良率96.7%，麻醉术中，2例出现误穿刺入血管，随访并发症1例，环指屈肌腱轻度粘连，经功能锻炼后好转，无麻醉部位持续疼痛、无注射点感染、无腱鞘感染、肌腱自发断裂、无指端缺血坏死等并发症。两组病例临床效果情况详见表2。

2.4 不良反应 两组所有患者获得术后2周门诊随访，术后1，6个月电话随访，其中改良屈肌腱鞘内麻醉组6例术后24 h，术后3 d自行外院换药，指根麻醉组5例，术后24 h、术后3 d自行外院换药，但所有患者接受术后2周门诊随访，1，6个月电话随访，平均随访时间6月。随访病例3例(改良腱鞘内麻醉组1例，指根麻醉组2例屈肌腱轻度粘连，活动受限，考虑本身肌腱修补后制动引起粘连，功能锻炼后活动满意；随访无注射点感染、无腱鞘感染、肌腱自发断裂、血管神经损伤无指端缺血坏死等并发症。

2.5 典型病例 患者男性45岁，左再造示指撕裂伤。18年前外院行示指再造术，通常单侧血管吻合，已无法确认桡侧还是尺侧吻合指固有动脉，随机入改良屈指腱鞘内麻醉组，麻醉成功，缝合术后指端血运良好，无血管神经等损伤。见图2。

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引言

成人手外伤在骨科急诊中非常多见，常伴不同程度的创面污染、出血、并可能合并骨折及血管神经损伤。因此需要医生及时对创面进行处理，清创缝合、拔甲甲床修补、局部皮瓣修复、临时骨折固定等，对于合并血管神经损伤或手指不全离断的患者，还可能需要进行修复或再植手术，以减少伤口感染及手指坏死率。因此，对于这些患者，往往需要在很短的时间内进行麻醉及手术。

局部麻醉是急诊处理手外伤时常用的麻醉方式，直接由术者在手术操作前即可独立完成，减少了等待和麻醉起效时间，也避免了臂丛神经阻滞麻醉可能造成的一系列并发症。其中，指根部麻醉是既往最常用的手指局部麻醉方式^[1]，通过对两侧指神经阻滞来达到麻醉效果，起效较快，效果也较好，但是局麻需在双侧进行，一定程度上增加了患者的痛苦，且若不注意，会损伤血管，甚至导致局麻药物入血，引起严重后果，因此在操作过程中需格外慎重，以避免损伤指根部血管。此外，局部注射导致的指根部肿胀亦会造成患者局部不适，引起操作过程中患者不快体验。

1990年Chiu首先提出腱鞘内麻醉^[2]，为手指部手术提供了全新的麻醉方式，后经不断改良，近年来在手外科的局部麻醉中逐步得到推广应用。较之传统的指根部麻醉，腱鞘内麻醉在保证并发症更少、患者痛苦更小的同时，也确保了麻醉起效时间快、麻醉效果好等优势，且所用麻醉剂量小，因此，是一种安全可靠的局麻方法。

目前，随着腱鞘内麻醉的逐步推广，近年来国内外相关文献中也陆续报道了腱鞘内麻醉的良好效果，并总结了相关经验，尽管如此，有关腱鞘内麻醉与指根麻醉两种方法的对照研究甚少，为临床提供循证医学证据更是有限。因此，本研究旨在通过前瞻性随机对照研究，总结两种局部麻醉的操作方法及注意事项，并比较两者在操作时间、麻醉起效及持续时间、局麻药用量、患者主观感觉及并发症等方面的差异，以探究两种麻醉方式的优劣，为临床应用提供指导依据。

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材料方法

设计：前瞻性随机对照观察。

时间及地点：病例来源于2013年1至12月在上海交通大学附属第六人民医院急诊清创室收治的成人手外伤患者。

对象：将2013年1月至12月于本院急诊治疗的18-60周岁成人手外伤60例患者纳入研究，其中男42例，女18例，平均年龄39.8岁(18-55岁)。致伤原因：车祸伤8例，机器伤30例，利器切割伤22例。手术操作包括伤口清创、创面缝合、拔甲、甲床修复、骨折克氏针内固定、关节脱位复位、异物取出、残端修整、小型皮瓣、肌腱、血管神经探查等。急诊对患者伤情进行全面评估，包括个人史、药物过敏史、有无合并症及其他特殊疾病等。

纳入标准：为了确保分组患者手指数量、手外伤类型及疼痛评分均衡可比。要求入选患者掌指横纹以远单指手外伤患者，男女不限，年龄要求18-60周岁，能独立完成评估问卷。所用患者对治疗及测试过程完全知情同意。

排除标准：多指外伤、精神疾病、注射部位严重皮肤疾病、利多卡因过敏史、晕针患者，以及无法独立完成问卷患者。

随机分组方式：以急诊就诊时间先后为准，将60例符合入选标准患者编号，从随机数字表以第2行第3列开始，抄取60个随机数字，如遇相同数字，抄取下一个随机数。1-60例患者对应随机数后，对随机数从小到大排序，排序后的数字中规定前30个为改良屈指腱鞘内麻醉组，剩余30个为指根麻醉组，即能保证符合入选标准患者的相应麻醉方法。

方法：

麻醉前准备内容：每例患者麻醉前抽取2%盐酸利多卡因5 mL，用灭菌水5 mL稀释，形成1%盐酸利多卡因10 mL备用。麻醉前准备稀释碘伏棉球若干，以消毒麻醉进针点周围皮肤。

改良屈指腱鞘内麻醉组：入针点为指掌侧掌指横纹中点，碘伏消毒后针头垂直刺入快速穿透屈肌腱抵至骨质表面，注射器推杆适度用力，然后针头缓慢回退，边退边推，直至无明显阻力时，缓慢推注1%盐酸利多卡因2-4 mL，平均3 mL，此时可触及屈指肌腱鞘膨胀，说明此时针头已退到屈肌腱鞘间隙内，药物注入。

指根麻醉组：于指根背侧近掌指关节处做皮下小丘，然后再指根一侧沿皮下进针，边进针边注射。同时术者以示指置患指掌侧，当术者触知针尖已达患指掌侧皮下时即可注入利多卡因2.5-4.0 mL，再将针头退至指背皮下，以同样方法在指根对侧注药。

临床评估及随访：针刺测试麻醉效果。手指4个测试部位：①甲上皮。②远节指间(DIP)关节远端桡侧皮肤。③远节指间(DIP)关节远端尺侧皮肤。④指尖皮肤。评定标准：优：手指预定部位针刺痛觉消失，不影响手术操作，一次麻醉进针顺利完成手术；良：手指预定部位针刺痛觉基本消失，术区疼痛基本消失，基本不影响手术操作，术中无需重复加药；可：手术过程中出现痛感，由原注射点或其他部位加药后完成手术；差：阻滞无效需另改麻醉方法。其中优良定义为麻醉成功。操作时记录两组麻醉操作时间、局麻药用量、麻醉起效时间、持续时间、麻醉成功率及目测类比(VAS)评分；所有患者于术后24及72 h复查换药，2周拆线门诊随访，并于术后1个月和6个月进行电话随访，记录相关并发症情况。

主要观察指标：①两组患者麻醉操作时间、局麻药用量、起效时间、持续时间、目测类比(VAS)评分、麻醉成功率。②不良反应。

统计学分析：采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，结果用x(_)±s表示，两组间比较采用两独立样本t 检验及卡方检验法进行统计学分析。P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

两针背侧注射的指根麻醉是经典的手指阻滞方法^[1]，虽效果良好，但仍存在一定的缺点：①需要2次注射，患者相对痛苦大。②需双侧给药，有时药量较大，局部肿胀明显。③易损伤神经血管束，形成血肿。在本研究中，指根麻醉组患者中有2例出现误穿刺入血管，虽无造成严重并发症，但亦带来一定的风险。

经屈肌腱鞘单次注射麻醉方法最早由Chiu^[2]1990年报道，可以避免指根麻醉所带来的一些缺点：在Al滑车平面单点进针，向屈肌腱鞘内注射麻药，导致离心式麻醉弥散，手指指神经可获得充分麻醉。只需2 mL小剂量利多卡因，起效快速，针头行进中附近没有血管神经结构，所以无血管神经束直接损伤风险。利用指屈肌腱鞘内麻醉，指神经完全麻醉成功率报道在91%-99%之间^[2]，但该麻醉方法需在掌骨头屈肌腱鞘A1滑车处的注射部位，实际操作发现辨认位置较困难，且不易推广。

Whetzel等^[3]对该方法进行改良，进针点改为掌指关节横纹中点，无需皮肤标记以及指屈肌腱触诊或动诊等，针头刺入至骨质表面后缓慢回退，直至落空感和推药物无明显阻力。本研究采用的改良指腱鞘内麻醉组无需识别肌腱浅层的肌腱鞘潜在间隙，或者试图避免穿过屈肌腱，利用该方法手术操作时间为(22.5±3.0)s，较传统两针的指根麻醉时间更短，在繁忙急诊工作中有明显优势。Torok等^[4]利用改良指腱鞘内麻醉法，完成掌背侧麻醉，成功率99%(357/360)，包括52/53例拇指(98%)。Hart等^[5]也认为该方法效果确切，操作简单鼓励急诊医师处理手外伤时使用这一方法。与本组报道的效果相似。

改良屈肌腱内麻醉虽然具有一定的优势，但适应证掌握不当或技术操作不合理，也不能获得良好的效果。因此，在麻醉操作过程中应注意如下技术要点：

(1)进针角度：真皮层分布神经丰富，快速穿透真皮层可减少针刺疼痛，徐海锦^[6]、夏秀春等^[7]建议针头与皮肤呈45°-60°进针，可快速刺破从而减轻疼痛。但曾本强^[8]推荐使用90°进针方法，Egekvist等^[9]认为45°和90°进针注射在疼痛差异方面无区别，但Martires 等^[10]认为90°进针医师所需能量、做功更少，较少组织进入长度，因此较少疼痛。此外，Zilinsky等^[11]认为90°相比45°进针可使神经末梢更少直接横断。本组采用90°垂直进针方法，最短距离、最快速刺入腱管直至骨质表面，可最大限度的减少麻醉时的疼痛。

(2)进针部位：麻醉进针部位选择目前尚无定论，Chiu^[2]推荐注射部位指掌侧掌指横纹中点，Whetzel等^[3]观点为掌指关节横纹中点，Tzen等^[12]选择手指近节中点进针，Williams等^[13]认为相对于指根麻醉，他们更推崇只需一针即可获得麻醉效果的腱鞘麻醉。而Wheelock等^[14]也明确指出手指掌侧皮肤对针刺痛并不比背侧皮肤敏感，推荐掌侧进针。本组患者进针部位选择掌指关节横纹中点，VAS评分较指根麻醉低，作者亦认为同掌指横纹触痛觉较近节掌侧皮肤迟钝有关。

(3)麻醉剂量选择：Waitayawinyu^[15]采用前瞻性随机双盲对照研究，设计1 mL、2 mL、3 mL的1%利多卡因分别进行改良屈指腱鞘内麻醉，结果显示3 mL组在起效速度、麻醉完全性、麻醉持续时间方面优于1 mL、2 mL组。本组麻醉剂量常规为1%利多卡因3 mL，再根据患指粗细、近节手指膨胀程度以及腱鞘开放与否，适当加减剂量。而传统指根麻醉，由于两针不同部位给药，剂量增大，本研究显示指根麻醉达到同样麻醉效果平均接近腱鞘麻醉的2倍。

(4)麻药注射速度：Krause等^[16]认为，降低注射速度在注射疼痛方面不能产生显著新变化。最近Hamelin等^[17]的研究发现，同一种指神经阻滞方法60 s注射速率较8 s注射速率有显著性差异，患者主观疼痛更轻，患者主观意愿亦更倾向缓慢注射方法。而Whitworth等^[18]则对比60 s和15 s注射速度麻醉牙髓神经，认为缓慢注射使患者更舒适，但在麻醉成功率、麻醉持续时间方面没有显著差异。然而根据中国国情，急诊处理手外伤需要快速、便捷，故本文并未采用60 s慢速注射，而是改良指腱鞘内麻醉组选用15 s慢速注射，指根麻醉组采用一侧10 s，两侧20 s缓慢推注，虽然患者在VAS疼痛评分方面两组有显著性差异，但作者认为与注射速度无关，而与指根麻醉需两次进针有关。

(5)麻药浓度和pH值：赵海燕^[19]研究屈指肌腱鞘管内麻醉使用不同浓度罗哌卡因，发现各浓度均能提供理想的麻醉效果，均未发现严重血液供应障碍，其中最小浓度0.375%罗哌卡因对手指血流灌注影响最小，作者认为其是鞘管内麻醉的最佳浓度。本研究使用对半稀释成的1%利多卡因，有两个原因：一是利多卡因注射液浓度越大，误入血管或吸收入须血药浓度升高，药物代谢缓慢，毒性加大，临床优先选用低浓度利多卡因，降低局麻药不良反应的危险性；二是提高麻药pH值可减少注射时疼痛。1%利多卡因pH值较2%pH值大，Cepeda等^[20]推荐使用缓冲增加肾上腺素的利多卡因溶液，可进一步提高pH值，认为提高pH值可减低注射疼痛和增加患者的舒适及满意度，对比统计研究也显示患者更倾向缓冲稀释后的利多卡因。然而国内将手指禁止麻药添加肾上腺素写进教科书，国外也一度在医学院校教授禁止肾上腺素在手指、鼻子、耳朵和脚趾部位使用^[21-22]。随着研究深入，发现传统观点是基于21例局麻添加肾上腺素后手指坏死的报道，然而这大多发生在1950年前而且药物使用的是可导致中毒性低pH值且目前已弃用的普鲁卡因。许多研究均挑战传统观点，认为利多卡因肾上腺素可提高pH值^[23-27]，该混合麻药应用于单次注射手指麻醉是安全的，能降低麻醉起效时间，也能显著延长麻醉作用时间。本研究并未使用合用肾上腺素，可在今后临床实践中进一步积累病例，研究应用。

综上所述，采用改良屈指腱鞘内麻醉和指根麻醉麻醉均可获得满意的麻醉效果，但改良屈指腱鞘内麻醉更方便、快捷，患者痛苦更少，是一种安全可靠的麻醉方式，更适合急诊成人手外伤的手指神经阻滞，其远期效果，将进一步积累病例做随访观察。

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