注液肿胀法联合气动植皮机头部取皮移植的优势

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.11.021

摘要/Abstract

摘要：

背景：既往头部取皮一般使用滚轴式取皮刀取皮，对操作者的经验要求较高，经验不足时易导致取皮过厚，取皮后影响患者头发生长，且所取皮片边缘呈明显锯齿状，皮片利用率及供皮区利用率均不高。

目的：比较注液肿胀法联合气动植皮机与联合滚轴式取皮刀行头部取皮应用效果。

方法：采用气动植皮机联合注液肿胀法行头部取皮的37例特重度烧伤患者为植皮机组，与采用滚轴式取皮刀联合注液肿胀法行头部取皮的38例特重度烧伤患者(滚轴刀组)临床资料进行比较，两组均行刃厚皮片移植(皮片厚度约0.3 mm)。统计分析两组取皮片时间、皮片大小、厚薄均匀及边缘整齐程度、供皮区愈合时间、移植皮片成活率。

结果与结论：使用注液肿胀法后头部取皮易于操作，取皮中、取皮后出血明显减少。气动植皮机组取皮平均用时7.9 min，较滚轴刀组平均缩短3 min(P < 0.05)，所取皮片较大，边缘整齐，厚薄均匀，最大皮片达12 cm×5 cm，供皮区均一期愈合，平均愈合时间5.5 d，较滚轴刀组平均缩短2.2 d(P < 0.05)。两组患者头部供皮区均一期愈合，未出现头皮感染、坏死、小灶瘢痕或脱发。结果表明，气动植皮机联合注液肿胀法是一种简单高效的头部取皮方法，对于大面积特重度烧伤患者具有显著优越性和重要临床应用价值。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 烧伤, 头皮, 皮片移植

Abstract:

BACKGROUND: Previously, a rolling dermatome was often used to take skin tissues from the head, which demands a higher experience for an operator. Lack of experience easily leads to too thick skin tissues and impact hair growth in patients, and harvested skin tissues have a jagged edge that influences the enough utilization of harvested skin tissues and donor site.

OBJECTIVE: To explore the clinical effects of air dermatome combined with infusion tumescent technique versus rolling dermatome combined with infusion tumescent technique to take the skin from the head.

METHODS: Clinical data from 37 patients with severe burn undergoing air dermatome combined with infusion tumescent technique (experimental group) and 38 patients with severe burn undergoing rolling dermatome combined with infusion tumescent technique (control group) were compared. Both of the two groups underwent razor-thin graft (skin thickness was about 0.3 mm). The time of harvesting skin grafts, skin size, whether the skin grafts had uniform thickness and clean edges, healing time of skin donor sites, and survival rate of skin grafts were statistically analyzed in the two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: Infusion tumescent technique made the operation easy. Intraoperative and postoperative bleeding was significantly reduced. The mean time for harvesting skin grafts was 7.9 minutes in the experimental group, which was 3 minutes shorter than that in the control group (P < 0.05). In the experimental group, the skin grafts were larger with clean edges and uniform thickness, and the maximum graft was 12 cm×5 cm in size; all the donor sites were primarily healed, and the average healing time was 5.5 days, which was 2.2 days shorter than that in the control group (P < 0.05). All the donor sites in the two groups were primarily healed with no scalp infection, small scars or hair loss. Results from this study show that the air dermatome combined with infusion tumescent technique is a simple and effective method for harvesting skin grafts from the head and it has the remarkable superiority and important clinical value in extremely severe burn patients.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: Burns, Scalp, Transplantation

中图分类号:

R318

练慧斌，黄金华，李平松，徐刚，刘亦峰，周杰，罗艺，刘森，周荣芳. 注液肿胀法联合气动植皮机头部取皮移植的优势[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(11): 1750-1754.

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图/表（结果） 4

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引言

根据1970年全国烧伤讨论会制定的标准，特重度烧伤是指烧伤总面积占全身面积50%以上，或Ⅲ度烧伤面积占全身面积20%以上的烧伤^[1]。特重度烧伤患者烧伤面积大、创面深、病情严重、治疗周期长、花费巨大，治疗过程中休克、感染、脏器功能障碍等并发症发生率高，治疗复杂，死亡率极高，因而特重度烧伤患者的成功救治率是烧伤救治单位治疗水平的重要体现。特重度烧伤患者烧伤面积大而皮源缺乏，其治疗成功的关键和难点是如何利用有限的皮源修复巨大面积的烧伤创面。

头部皮肤较厚、皮肤附件较多、术后生长愈合快，因而具有短时间内可多次取刃厚皮片且不出现增生性瘢痕的优点，成为救治特重度烧伤患者重要而宝贵的皮源，如何提高头皮利用率也成为特重度烧伤患者救治的一个重要临床课题。

既往头部取皮一般使用滚轴式取皮刀，该方法取皮时术者右手持刀，左手绷紧头皮另一侧，刀在切线位顺毛发方向切取，但这种取皮方法对术者的经验要求较高，经验不足时易导致取皮过厚，取皮后影响患者头发生长，且所取皮片边缘呈明显锯齿状，皮片利用率及供皮区利用率均不高，同时还因滚轴式取皮刀刀架宽度无法调节、取皮刻度调节螺旋精密度不高等因素，影响所取皮片质量，进而影响特重度烧伤患者的临床治疗效果。

气动植皮机作为一种新型取皮机器，其精密程度高，自带动力，刀架宽度可选，因而所取皮片质量较高，皮片及供皮区利用率高，与传统的滚轴刀式取皮方法相比具有诸多优点，近来临床使用越来越广泛。气动植皮机的许多优点对于皮缘匮乏的特重度烧伤患者来说意义尤为明显。注液肿胀法可使头皮隆起、所取平面变平整，进一步方便手术操作，同时可减少术后头部供皮区出血，减轻对患者循环的影响，减少手术创伤，配合气动植皮机使用，效果明显。作者单位自2012年10月以来，在特重度烧伤患者中运用气动植皮机联合注液肿胀法头部取头皮，取得了较为优越的临床效果。

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材料方法

设计：分组对照观察。

时间及地点：江苏省苏北人民医院烧伤整形科2012年10月至2013年12月采用气动植皮机联合注液肿胀法行头部取皮患者37例为植皮机组；2009年9月至2013年7月采用滚轴式取皮刀联合注液肿胀法行头部取皮患者38例为滚轴刀组。

对象：

纳入标准：烧伤面积> 50%总体表面积(total body surface area，TBSA)的特重度烧伤患者。

排除标准：有严重基础疾病者，临床资料记录不完整者。

烧伤面积及深度计算方法：烧伤面积采用中国新九分法，烧伤深度采用三度四分法^[1]。

特重度烧伤标准：烧伤总面积占全身面积50%以上，或Ⅲ度烧伤面积占全身面积20%以上^[1]。

气动植皮机组37例，均为特重度火焰烧伤。其中男18例，女19例；年龄24-74岁，平均(33.7±9.5)岁；烧伤面积50%-91%总体表面积，平均(73.9±13.9)%总体表面积；头部取皮面积0.5%-3%总体表面积，其中第2，3，5，6次头部取皮各1例，第7次头部取皮2例。

滚轴刀组38例，均为特重度火焰烧伤。其中男31例，女7例；年龄21-61岁，平均(36.9±9.4)岁；烧伤面积为50%-98%总体表面积，平均(70.1±16.1)%总体表面积；头部取皮面积1%-3%总体表面积，其中第2次头皮取皮8例，第3，5，6，7次头部取皮各1例。

两组均行刃厚皮片移植，皮片厚度为0.3 mm左右。两组患者年龄、烧伤面积、烧伤深度、皮片厚度、取皮面积等一般资料比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

仪器：美国ZIMMER气动植皮机，具有连续平整的取皮效果，提供边缘整齐、薄厚均匀的皮源，锐利的刀刃，带有触点式安全开关的手柄，见图1。滚轴刀取皮见图2。

注液配方：注射用生理盐水1 000 mL加入1∶1 000肾上腺素1 mL，如需局部麻醉则再加2%利多卡因20-50 mL^[1]。

方法：

注液方法：用20 mL普通一次性注射器，7号针头抽取现配的注射液，多点45°角斜向均匀注入头皮下帽状键膜上，使头皮肿胀绷紧、平整，肤色略发白。注液量：每100 cm²头皮注液200-300 mL。

取皮方法：

气动植皮机组：37例患者采用气动植皮机取皮。取皮前2 h头部备皮。术区常规消毒，铺巾。根据供皮区范围选择合适宽度刀架，头部取皮时一般选用51 mm取皮刀架，用螺丝刀安装刀片、刀架，连接气体调节阀、氮气源并调整氮气压力，使调节阀位于绿色(安全)范围内，即100 PSI(690 kPa)，注意不要超过此压力，气动植皮机在100 PSI(690 kPa)下能作最大有效工作。气动植皮机可取皮片厚度为0-0.75 mm，侧方刻度调节表每一刻度为0.05 mm。所有头皮均取刃厚皮片，取皮刻度一般调于10左右。用石蜡油润滑皮肤表面及刀刃部位。取皮时助手协助固定好头部，用右手握持机柄，打开植皮机手持件保险开关至“ON”位置，将植皮机置于供皮区皮肤上，按下节流钮开始取皮，使刀片切割缘与供皮区皮肤接触，引导植皮刀轻轻下压并匀速向前进，从而掀起皮片，取皮时维持刀片与皮肤成30°-45°角，注意根据头部弧度动态调整植皮机与皮肤的角度，根据皮片厚度调整并尽量维持恒定的下压力量，从而取得理想厚度皮片。取皮时可使皮片堆积于手持件袋内，取皮结束时提起手持件并适度牵引皮片，然后用消毒剪刀从根部剪断皮片。或者在皮片开始出现时用消毒镊子夹住皮片两端，轻轻提起，注意不要拉紧，否则易导致皮片边缘不整齐，取皮结束时，将刀片与皮肤角度变为垂直，松开节流钮，皮片即可离断。取皮结束后应先关闭气体供应总开关，然后再次启动植皮机，放掉气体调节阀和导管内的余气，最后再用螺丝刀拆开刀架和刀片^[2]。供皮区凡士林纱布覆盖，外加棉垫，弹力绷带加压包扎，2 d后行半暴露，烤灯烘干。

滚轴刀组：38例患者采用滚轴刀取皮。供皮区消毒、铺单。皮肤表面和滚轴刀上涂以石蜡油，便于取皮时进刀光滑。在滚轴刀上调好皮片所需厚度。助手用手将供皮区展平。术者以取皮刀与皮肤面呈20°-30°角下刀，开始做拉锯式动作取皮。按所需修复创面的面积，切下皮片。擦净供皮创面出血。用油纱、纱布及棉垫覆盖创面，加压包扎。供皮区术后2 d拆除外敷料半暴露，注意用烤灯烘干。

主要观察指标：①两组取皮的皮片大小及边缘形态、厚薄均匀程度。②取皮用时、供区愈合时间比较。③移植皮片成活率。④不良反应。
统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件对两组取皮用时及供区愈合时间进行t 检验，对两组皮片成活率行χ²检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

大面积特重度烧伤患者皮源匮乏，如何修复创面是抢救成功的重点和难点之一。头皮真皮层厚，毛囊深且数量众多，血供丰富，抗感染能力强，短期内可反复多次供皮，愈后供皮区不留瘢痕，不影响头发生长，因而成为大面积特重度烧伤患者的首选供皮区^[3]。但头部血供丰富也带来出血较多、止血困难等缺点，易造成患者取皮过程中及取皮后生命体征不平稳，增加了麻醉管理及取皮后护理难度。

1987年，Klein等^[4]首次提出了注液肿胀技术。1998年沈祖尧等^[5]将注液肿胀法用于切削痂、取皮、瘢痕切除等手术以减少手术出血，收到了良好的效果。2000年李孝建等^[6]在头皮取皮过程中应用注液肿胀止血法，发现与不用注射肿胀液相比，一个完整头皮的断层取皮，平均可减少失血200 mL左右。其后多位学者报道将此技术应用于头部取皮手术并进行了相应的改进，均取得了较好的止血效果^[7-10]。

近年来作者单位在头部取皮时均采用注液肿胀法，即运用含1∶100万肾上腺的生理盐水每100 cm²头皮注液200-300 mL，与不用注液肿胀法相比，止血效果明显且无明显不良反应。注射的肿胀液可增大头皮组织张力从而机械压迫血管减少出血，肾上腺素对局部浅表毛细血管有收缩作用，两者共同作用可显著减少头部断层取皮后的创面出血。注射肿胀液后头皮肿胀绷紧发白，局部形成较为平整的平面，使得取皮易于操作，同时创面出血少，视野清晰，提高了所取皮片的质量。

注液肿胀法使得头皮在短时间内急速扩张，皮片面积扩大，因而可修复更多创面。肿胀液本身肾上腺素浓度极低，且在皮片切离后大量肿胀液外渗，最终被人体吸收的肾上腺素很少，因此肿胀液整体安全性可靠。由于肾上腺素具有一过性加快心律、升高血压等作用，严重时甚至造成心律失常，因此老年、高血压及心肾功能不全患者仍要慎用。邹忠桃等^[8]研究发现肾上腺素浓度在1∶100万至1∶125万的浓度范围内能够兼顾良好的止血效果及避免不良反应两个方面。对取下的皮片应用生理盐水清洗，这样皮片上残留的肾上腺素可去除，不影响皮片的成活^[11-12]。

取皮工具经历了从滚轴式取皮刀、鼓式取皮机到电动取皮刀、气动植皮机、Meek植皮机的变革^[13-²¹^]，目前气动植皮机已成为临床常用的一种取皮工具。气动植皮机由水泵压缩的干氮(99.97%纯度)提供稳定且几乎无震动的动力，与传统的滚轴式取皮刀相比，精密度高，取皮连续，操控便捷^[^22-24^]。

本组气动植皮机取皮平均用时7.9 min，较滚轴式取皮刀取皮缩短约3 min，证明气动植皮机在取皮效率方面具有明显的优势。气动植皮机具有1寸、2寸、3寸、4寸(2.5 cm、5.1 cm、7.6 cm、10.2 cm)4个不同宽度的刀架可供选择，选择时一般刀架两端抵至所取皮肤平面为宜，刀架选择太窄，则取皮耗时长，效率较低，刀架选择太宽则易造成所皮皮片边缘不整齐^[²⁵^]。根据作者的经验，取头皮时一般选择5.1 cm刀架较为合适。取皮前用石蜡油润滑供皮区可使取皮操作更加便捷。

气动植皮机所取皮片边缘整齐，避免了滚轴刀取皮时常出现的边缘锯齿状情况，因而提高了所取皮片的利用率和头部供皮区的利用率。气动植皮机自带动力，取皮时只需维持好刀片与皮肤的角度及手压的力度则一般所取皮片厚薄均匀，避免了使用滚轴刀取皮时术者因经验、技术等不足导致的取皮过薄或过厚问题，同时由于取皮厚度均匀，供皮区相应地愈合情况较好，愈合时间较短，避免了取皮后供皮区瘢痕、脱发等情况。

本研究两组所取皮片均为刃厚皮片，因而在移植皮片成活率相比较无统计学差异，与陈锦河等^[²⁵^]研究结果相似。本组气动植皮机一次性取头皮最大皮片达12 cm× 5 cm，供皮区均一期愈合，无一例出现头皮感染、坏死、小灶瘢痕或脱发。供皮区平均愈合时间5.5 d，较滚轴刀组缩短2.2 d，为大面积特重度烧伤患者赢得了抢救时机，证明了气动植皮机联合注射肿胀技术行头部取皮具有较好的临床应用效果。

气动植皮机联合注射肿胀技术简单高效，优越性明显，是大面积特重度烧伤患者首选的头部取皮方法，值得应用推广。由于肿胀液不能完全被组织吸收，一般取皮后2 d左右即打开头部供皮区外敷料半暴露治疗，注意用烤灯及时烘干渗液，避免继发感染。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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