健侧胸壁“网球拍”状皮下筋膜蒂皮瓣移植修复乳癌术后放射性溃疡

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.11.020

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (11): 1745-1749.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.11.020

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健侧胸壁“网球拍”状皮下筋膜蒂皮瓣移植修复乳癌术后放射性溃疡

吴静，耿栋芸，赵天兰，伍丽君，于文渊，余道江

苏州大学附属第二医院整形美容外科，江苏省苏州市 215004

修回日期:2015-01-10 出版日期:2015-03-12 发布日期:2015-03-12
通讯作者: 余道江，苏州大学附属第二医院整形美容外科，江苏省苏州市 215004
作者简介:吴静，女，1981年生，江苏省苏州市人，2008年苏州大学毕业，护师，主要从事护理与康复研究。
基金资助:
苏州市科技指导计划项目(SYSD2012091)；2014年江苏省省级条件建设与民生科技专项资金(BL2014041)

“Tennis racket”-like flap with subcutaneous fascia pedicle from the uninjured breast in radiation ulcer treatment after radiotherapy for breast cancer

Wu Jing, Geng Dong-yun, Zhao Tian-lan, Wu Li-jun, Yu Wen-yuan, Yu Dao-jiang

Department of Plastic and Cosmetic Surgery, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 2115004, Jiangsu Province, China

Revised:2015-01-10 Online:2015-03-12 Published:2015-03-12
Contact: Yu Dao-jiang, Department of Plastic and Cosmetic Surgery, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 2115004, Jiangsu Province, China
About author:Wu Jing, Senior nurse, Department of Plastic and Cosmetic Surgery, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 2115004, Jiangsu Province, China
Supported by:
the Science and Technology Mentoring Plan of Suzhou, No. SYSD2012091; the Provincial-Level Construction and Livelihood Scientific Special Funds of Jiangsu Province in 2014, No. BL2014041

摘要/Abstract

摘要：

背景：乳癌术后放射性溃疡在临床上首选皮瓣或肌皮瓣移植，但部分患者因全身状况或血管因素不能耐受或不宜行较大的岛状皮瓣转移手术，而常规的胸壁局部皮瓣因受旋转角度及距离的限制，又难以适用。

目的：介绍一种简单、实用而又打破传统任意皮瓣长宽比例限制的“网球拍”状皮下筋膜蒂皮瓣在乳腺癌术后放射性溃疡修复中的应用。

方法：在以胸廓内动脉穿支为主导的肋间穿支系统供血范围内，于健侧胸壁沿肋骨走向设计，不带知名血管，蒂部近胸骨，以皮下组织蒂(含筋膜)为蒂的“网球拍”状皮瓣，通过隧道转移修复对侧乳腺癌术后放疗所致溃疡9例，其中皮瓣最大11 cm×13 cm，最小5.0 cm×3.5 cm，蒂宽2.0-3.0 cm，蒂长2-8 cm。

结果与结论：9例“网球拍”状皮下筋膜蒂皮瓣全部成活，外形理想，随访3个月到3年，溃疡无复发。该“网球拍”状皮下筋膜蒂狭长窄蒂皮瓣不带知名血管，无需解剖血管，切取容易；其长宽比例超过常规任意皮瓣，蒂部狭长使其旋转和覆盖范围大，供区范围大，可切取包括乳房下皱襞皮肤的健侧胸部软组织，是修复部分乳癌术后放射性溃疡较为理想的皮瓣。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 放射性溃疡, 乳腺癌, 外科皮瓣, 辐射损伤, 健侧胸壁, “网球拍”状皮下筋膜蒂皮瓣, 组织修复

Abstract:

BACKGROUND: Breast radiation ulcer after radiotherapy for breast cancer is hard to treat. However, some patients can endure transfer operation of island-like flaps, and the conventional skin flap from the chest wall is also not appreciable due to rotation angle and distance limitations.

OBJECTIVE: To introduce the clinical application of “tennis racket”-like flap with subcutaneous fascia pedicle from the uninjured breast in radiation ulcer treatment after radiotherapy for breast cancer, which is simple and practical and breaks with tradition in the limitation of length-to-width ratio of flaps.

METHODS: “Tennis racket”-like flaps with subcutaneous fascia pedicles from the uninjured breast, which did not involve blood vessels, were used to treat nine cases of breast radiation ulcer through tunnel. The flap was designed along trend of costal bone and the pedicle is near sternum. The size of the flaps ranged from 5.0 cm×3.5 cm to 11 cm×13 cm. The length and width of the pedicle were 2-8 cm and 2.0-3.0 cm, respectively.

RESULTS AND CONCLUSION: All flaps survived in the nine cases postoperatively with satisfactory appearances. And no recurrences were found during the follow-up of 2 months to 3 years. The “tennis racket”-like flap with subcutaneous fascia pedicle had no major blood vessel, which was easy to cut. The length-to-wideth ratio was higher than that of random flaps, and the long and narrow pedicle permitted a larger rotation and coverage range. There was a larger donor site involving the contralateral breast soft tissue from folded skin under the breast. This flap is ideal for the treatment of radiation ulcers due to radiotherapy after breast cancer operation. 　

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: Ulcer, Surgical Flaps, Breast Neoplasms, Radiation Injuries

中图分类号:

R318

吴静，耿栋芸，赵天兰，伍丽君，于文渊，余道江. 健侧胸壁“网球拍”状皮下筋膜蒂皮瓣移植修复乳癌术后放射性溃疡[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(11): 1745-1749.

Wu Jing, Geng Dong-yun, Zhao Tian-lan, Wu Li-jun, Yu Wen-yuan, Yu Dao-jiang. “Tennis racket”-like flap with subcutaneous fascia pedicle from the uninjured breast in radiation ulcer treatment after radiotherapy for breast cancer[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(11): 1745-1749.

图/表（结果） 1

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引言

乳癌术后放射性溃疡在临床上较为常见，皮瓣或肌皮瓣移植是修复的首选，近年来临床常选用背阔肌、腹直肌的岛状肌皮瓣移转或大网膜带蒂扭转加中厚皮植皮术等，修复胸壁放射性溃疡^[1-3]。林志潮等^[4]应用肌皮瓣修复乳腺癌术后胸壁放射性溃疡18例，溃疡面积3 cm×5 cm-12 cm×14 cm，18例中采用背阔肌肌皮瓣修复12例、腹直肌肌皮瓣6例，结果18例肌皮瓣全部成活，随访6个月以上，无溃疡复发，据此，作者认为应用血运良好的肌皮瓣可有效修复乳癌术后胸壁的放射性溃疡创面。陈忠勇等^[5]报道了10例乳腺癌根治术后放射性溃疡患者，其中4例采用同侧背阔肌肌皮瓣转移修复，2例采用同侧腹直肌肌皮瓣转移修复，1例采用同侧残存胸大肌肌皮瓣转移修复，3例采用局部任意型皮瓣转移修复，皮瓣均顺利成活，效果良好，随访3-16个月无复发。

以上报道均说明皮瓣或肌皮瓣移植修复放射性溃疡有很好的疗效，但临床上确实存在部分患者因全身状况或血管因素，不能耐受或不宜行较大的岛状皮瓣转移手术，而常规的胸壁局部皮瓣因受旋转角度及距离的限制，又难以适用。如上述皮瓣的知名动脉常因既往手术或放射治疗，受到破坏而无法选用，且该类手术创伤较大，对一般情况差，年龄偏高，或伴有肿瘤复发转移的病例不适宜；另外，在临床中作者注意到溃疡四周常合并有放射性皮炎区，局部皮肤组织弹性差，质地硬，各层组织纤维瘢痕化严重，形成板块硬化的瘢痕组织^[6-7]，进而限制了传统的胸壁局部皮瓣的应用。

近年来，随着对以胸廓内动脉穿支为主导的肋间穿支系统的研究^[8-11]，筋膜蒂皮瓣的发展^[12]，以及在窄蒂皮瓣基础研究及应用方面的进一步深入^[13-20]，作者设计了一种新的皮瓣——健侧胸壁“网球拍”状皮下筋膜蒂皮瓣，该皮瓣沿肋骨走向设计，不带知名血管，蒂部近胸骨，以皮下组织蒂(含筋膜)为蒂，呈“网球拍”状。作者设计的这种皮瓣不受传统的长宽比例的限制，设计灵活，且胸壁供区大，皮瓣足以修复胸部较大面积的放射性溃疡，且供区大部分可游离后，直接缝合无需植皮，减少了对肌体的损伤，所以能够适用于上述的传统局部皮瓣难以转移应用者。为了验证健侧胸壁“网球拍”状皮下筋膜蒂皮瓣的临床应用效果，2009年10月至2013年7月，作者应用该皮瓣通过隧道转移修复对侧乳腺癌术后放疗所致溃疡患者9例，观察皮瓣愈合及溃疡处组织修复效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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材料方法

设计：回顾性病例分析

时间及地点：2009年10月至2013年7月在苏州大学附属第二医院整形美容外科完成。

对象：2009年10月至2013年7月间共纳入乳腺癌后放疗所致溃疡需手术病例9例。

纳入标准：①有乳腺癌放疗病史。②存在放射性溃疡需手术治疗者。③患者对治疗知情同意。

排除标准：健侧胸壁有皮肤缺损者。

9例患者均为女性，年龄45-69岁，平均年龄57岁；溃疡位于左侧胸前壁3例，右侧胸前壁6例；发生溃疡时间为术后6个月-8年，平均2.8年；溃疡持续时间3个月-2年，平均10个月。9例患者均有放疗史，溃疡深达皮肤、肋间肌、肋骨，无肋骨破坏坏死，皮肤缺损面积3.0 cm×4.5 cm- 10.5 cm×12.5 cm，溃疡周围为贴骨性瘢痕组织，移动度差。

干预方法：

受区处理：修复前应对创面行细菌培养及药物敏感性试验，根据结果全身应用敏感抗生素，同时要加强创面换药;清创时，彻底切除溃疡周围及的坏死、失活组织，包括创面周围的瘢痕及纤维化组织，直至创面新鲜，必要时可深达骨面，敞开死腔，直至有新鲜出血，生理盐水、碘伏和双氧水反复冲洗。

对其中5例创面新鲜的患者行Ⅰ期皮瓣转移覆盖创面，其余4例患者清创后创面基底条件仍较差，术后安装负压封闭引流装置(vacuum sealing drainage，VSD)^[21-27]，促进溃疡创面的肉芽生长，每5 d更换1次，创面新鲜后，皮瓣转移修复创面。术中可将切除的组织做快速冰冻病理检查，以确认溃疡无恶变。

皮瓣的设计(图1A，B)：在以胸廓内动脉穿支为主导的肋间穿支系统供血范围内，于患者的健侧胸壁，蒂部距胸骨外侧1.5 cm，沿肋骨走向设计皮瓣^[28]，该皮瓣外形如“网球拍”状，以皮下组织蒂(含筋膜)为蒂，狭长的蒂部相当于“网球拍”的柄，蒂宽为2.0-3.0 cm，蒂长即皮瓣蒂部的旋转轴点至皮瓣近端的距离，依皮瓣与缺损区域的距离而定。

皮瓣切取(图1C)：可切取范围，根据人体解剖，胸廓肋间分布着许多穿支血管，这些皮穿支血管相互交通，组成一个庞大的肋间穿支系统，分为胸前部肋间、胸背部肋间和胸外侧肋间穿支血管三个区域，但胸前部皮肤由胸廓内动脉第1-7肋间前穿支供血，血循环丰富，面积大(最大可达21 cm×11 cm)，移植后成功率高，是最为常用供区。沿设计线切开皮肤，提起皮瓣的远端，沿深筋膜下向上分离切取皮肤，肋间肌可一并带入皮瓣内，根据需要也可为单纯皮瓣。

皮瓣游离至蒂部时，按设计线切开皮肤至深筋膜下，使整个皮瓣及蒂部完全掀起(包含筋膜)，无需解剖血管，去除蒂部表皮及真皮，形成皮下组织蒂。

皮瓣转移修复溃疡(图1D)：在皮瓣的蒂部旋转轴点与缺损创面之间形成皮下隧道(因对于放射性溃疡创面，皮下组织坏死的范围常略大于皮肤坏死的面积，皮下隧道易形成)，经隧道转移皮瓣覆盖溃疡创面，分层次缝合。在皮瓣处适当加压固定或外敷负压封闭引流^[12]。宽度在12 cm以内的供区缺损，通常直接拉拢缝合(乳房皮肤较为松弛)；如果直接缝合困难，可以采用中厚皮片移植或邻近皮瓣移转修复。

主要观察指标：观察患者皮瓣愈合及溃疡处组织修复情况。

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讨论

3.1 皮瓣应用解剖及血供特点 胸部血供丰富，上有颈横动脉前皮支，外上方有胸肩峰动脉皮支，内侧有胸廓内动脉肋间前穿支，外有胸外侧动脉及胸背皮动脉皮支，上述来源的血管在胸部相互吻合，相互交通，组成一个庞大的肋间穿支系统，共同支配胸部皮肤及软组织，分为胸前部肋间、胸背部肋间和胸外侧肋间穿支血管3个区域。胸廓内动脉又称乳内动脉，移植后具有长期通畅性等特点，作为移植血管越来越受到学者的重视，其起自锁骨下动脉第1段下方，距胸骨外缘约1.5 cm处平行下降，沿途于上6个肋间隙发出肋间前动脉和前穿支，后者沿肋间平面走行，支配相应的皮肤。肋间前穿支在2、3肋间的出现率最高，血管口径最粗，女性的第4肋间前穿支也较粗，协助供应乳腺及乳腺区皮肤。

Palmer等^[8]发现胸廓内动脉在走行过程中分别于第2，3，4，5，6肋间发出内外侧分支；梁大宁等^[29]通过解剖法总结了第2-6肋间神经前皮支的外侧支及其营养血管的来源、走行及分布规律；Gao等^[30]报道了窄蒂的腹部皮瓣，该皮瓣血供来源于肋间后动脉神经血管束发出的外侧皮支，蒂部包含了第4-7肋间的皮穿支。这些解剖学研究说明：胸前部皮肤是由以胸廓内动脉穿支为主导的肋间穿支系统供血，血循环丰富，面积大(最大可达21 cm× 11 cm)，是最为常用的供区^[31-32]，这为在胸前壁沿肋骨走向设计蒂部距胸骨外侧1.5 cm的狭长窄蒂皮下蒂皮瓣皮瓣，提供了解剖学依据。

皮瓣蒂部位于侧胸壁，因该部位包含相对粗大的动脉血管及穿支，且距离心脏较近，故血流灌注压力较大，窄蒂只是相对减慢了皮瓣的血流供应，术后短期内(8-17 min)进入皮瓣内的血容量即可达到平衡。而且皮肤是机体耐受缺氧较强的器官，皮瓣对动脉性缺血的耐受时限长达 9 h^[14]，因而一定限制内的窄蒂不影响皮瓣的成活。临床上也发现，动脉缺血较少见，但部分皮瓣远端静脉淤血，过去常在术后适当加压，以促进静脉回流，可部分解决以上问题，现在采用负压封闭引流装置解决静脉淤血问题，效果良好^[19-24]。

3.2 皮瓣适应证选择 临床上乳癌术后放射性溃疡常应用皮瓣或肌皮瓣移植，但确实存在部分患者因全身状况或血管因素，不能耐受或不宜行较大的岛状皮瓣转移手术，而常规的胸壁局部皮瓣因受旋转角度及距离的限制，又难以适用。作者在筋膜蒂皮瓣及窄蒂皮瓣基础上，设计了不带知名血管，以健侧胸壁皮下组织蒂(含筋膜)为蒂的“网球拍”状狭长窄蒂皮下蒂皮瓣，修复对侧乳腺癌术后放疗所致溃疡，可解决上述难题。

健侧胸壁“网球拍”状皮下筋膜蒂皮瓣具以下优点：①该皮瓣及蒂部不包含知名血管，切取时不需解剖血管，技术要求不高，切取容易，手术时间短，损伤也较小。②蒂部狭长，形似“网球拍”状，使用起来，类似轴型皮瓣，旋转角度大，修复范围广，旋转方便，因此可于健侧胸壁设计，避免了病变侧胸壁无足够组织可用的缺陷。③皮瓣设计不受传统的长宽比例的限制，设计灵活，且胸壁供区大，皮瓣足以修复胸部较大面积的放射性溃疡，且供区大部分可游离后，直接缝合无需植皮，减少了对肌体的损伤。所以，对于那些因全身状况或血管因素，不能耐受或不宜行较大的岛状皮瓣转移手术，或溃疡外周伴有广泛的组织纤维变性，传统局部皮瓣难以转移应用者，该型皮瓣较为适合。

3.3 皮瓣应用体会 ①溃疡创面的处理：常规行创面细菌培养及药物敏感性试验，根据结果全身应用敏感抗生素，彻底清除坏死及失活组织，包括创面周围的瘢痕及纤维化组织，直至创面新鲜，必要时可深达骨面，敞开死腔，直至有新鲜出血；对创面条件较差者，术后安装负压封闭引流装置^[33-37]，促进溃疡创面的肉芽生长，每5 d更换1次，创面新鲜后方皮瓣转移修复创面，以减少因为感染而致皮瓣坏死。②丰富的胸壁皮肤穿支血管网是该皮瓣赖以成活的解剖学基础：设计皮瓣时，皮瓣纵轴应尽量肋骨走向一致，切取皮瓣时，应包含深筋膜层，甚至部分肌肉，以尽可能包含更多胸廓内动脉肋间前穿支血管。③皮瓣蒂部应距胸骨外侧1.5 cm，以避免损伤胸廓内动脉^[25]，皮瓣的蒂宽可缩至2.0-3.0 cm，使皮瓣形成网球拍状，以免筋膜皮瓣转移时蒂部太紧而扭曲受压影响皮瓣血运困，并保证必要的穿支血管数目。④皮瓣设计成“网球拍状”，扩展周长(根据几何理论，同等面积的图形，三角形周长最长)，增加了淤血漏出量，以减少因静脉淤血而致皮瓣坏死。⑤术后需观察皮瓣的颜色，若淤血明显，可外用负压封闭引流解决，若皮瓣颜色苍白，可静脉扩血管药物同时外用负压封闭引流^[14]。

综上所述，应用健侧胸壁狭长窄蒂皮下蒂皮瓣修复对侧放射性溃疡，旋转角度大，覆盖范围广，损伤小，操作简单，且供区范围大，可切取大块皮瓣，供区皮肤松弛，可直接拉拢缝合，对部分胸壁放射性溃疡是较为理想的手术方式。但该皮瓣是在胸部高灌注压及丰富穿支血管的基础上，经过特殊外形设计，增加淤血漏出量，减少静脉淤血，并扩展实用性的一种缺血缺氧型皮瓣，缺少轴心血管，为提高皮瓣成活率，应尽量在穿支血管最为丰富的胸前壁，沿肋骨走向设计皮瓣，以增加手术成功率。

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