锥形束CT测量数据三维重建分析正畸牙槽嵴裂植骨修复单侧完全性唇腭裂的可行性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.11.008

摘要/Abstract

摘要：

背景：部分唇腭裂患者在9-10岁(尖牙牙根发育1/2-2/3)接受植骨后，矫治效果不能保持；且7-10岁患者植骨前后的治疗程序目前尚不统一。锥形束CT可在不破坏正常组织结构的前提下精确反映组织的微细结构，并通过相配套的计算机软件获得相关测量数据。

目的：利用锥形束CT测量结果，比较不同顺次的正畸联合牙槽嵴裂植骨治疗单侧完全性唇腭裂的疗效。

方法：选择2012至2013年就诊于沧州市人民医院的单侧完全性唇腭裂患者60名，分为3组，各20例。A组患者自体髂骨移植修复牙槽嵴裂植骨治疗后佩戴保持器保持3个月行正畸治疗；B组患者正畸治疗后即刻行自体髂骨移植修复牙槽嵴裂植骨治疗并后期佩戴保持器3个月；C组患者正畸治疗后佩戴保持器3个月后行自体髂骨移植修复牙槽嵴裂植骨治疗，植骨治疗完成后保持器保持3个月。

结果与结论：锥形束CT结果显示，C组患者蝶鞍点-鼻根点-上齿槽座点角(SNA)、蝶鞍点-鼻根点-下齿槽座点角(SNB)、上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角(ANB)、上中切牙切缘与鼻根点-上齿槽座点连线的交角(U1/NA)和U1/NA(L1/NB)与A组差异有显著性意义(P < 0.01)；B组患者的SNB、L1/NB较A组明显增大(P < 0.05)；C组与B组比较，SNB、U1/NA明显减小，SNA、L1/NB明显增大(P < 0.05)。提示单侧完全性唇腭裂患者牙槽嵴植骨治疗前、治疗后正畸治疗效果明显优于单纯治疗前或治疗后正畸治疗，并有利于上颌骨矫正后的稳定性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 单侧完全性唇腭裂, 单侧牙槽嵴裂, 锥形束CT, 三维测量, 颅面形态, 正畸矫治, 牙槽嵴植骨, 稳定性

Abstract:

BACKGROUND: Some cleft lip and palate patients at 9-10 years of age (the canine root development about 1/2-2/3) cannot achieve a good orthodontic outcome after bone grafting, and moreover, there is no unified therapeutic procedure for patients at 7-10 years of age before and after bone grafting. Cone-beam CT can reflect the fine structure accurately under the premise not to destroy normal tissue structure, and have access to the relevant measurement data by matched computer software.

OBJECTIVE: To compare the therapeutic effect of orthodontic surgery combined with alveolar cleft bone grafting at different order for treatment of complete unilateral cleft lip and palate.

METHODS: Sixty patients with complete unilateral cleft lip and palate admitted at Cangzhou People’s Hospital from 2012 to 2013 were enrolled and divided into three groups with 20 in each group: group A, autologous iliac graft was done followed by 3 months of wearing orthodontic retainer; Group B, autologous iliac graft was done immediately after orthodontic treatment and then, orthodontic retainer was used for 3 consecutive months; group C, orthodontic retainer was used for 3 consecutive months following orthodontic treatment, and then, autologous iliac graft was performed followed by another 3 consecutive months of wearing orthodontic retainer.

RESULTS AND CONCLUSION: There were significant differences between groups A and C in terms of SNA, SNB, ANB, U1-NA and L1-NB (P < 0.01). Group B was significantly higher than the group A in SNB and L1/NB (P < 0.05). Compared with the group B, the SNB and U1/NA were reduced, while the SNA and L1/NB were increased significantly in the group C (P < 0.05). These findings indicate that for complete unilateral cleft lip and palate patients, the orthodontic treatment before and after bone grafting is better than simple pre- or post-grafting orthodontic treatment, which is conductive to the stability of corrected maxilla.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: Cleft Palate, Cleft Lip, Alveolar Process, Bone Transplantation

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

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引言

材料方法

设计：同期非随机对比观察。

时间及地点：试验于2012至2013年在沧州市人民医院完成。

对象：收集2012至2013年就诊于沧州市人民医院的单侧完全性唇腭裂患者。

诊断标准：单侧上唇至鼻底完全裂开，腭裂裂隙自腭垂至切牙孔完全裂开，并斜向外侧直抵牙槽嵴，与牙槽裂相通，健侧裂隙缘与鼻中隔相连^[7]。

纳入标准：①符合诊断标准。②单侧完全性唇腭裂，临床表现为上颌发育不足的骨性Ⅲ类关系，前牙或全牙反牙合。③治疗前未接受过正畸治疗，并均于3岁前完成唇腭裂畸形修复但未接受牙槽植骨治疗。④患者口腔卫生良好。⑤患者及家属知情同意，且愿意进行长期随访。

排除标准：①伴有全身性、系统性及其他遗传性疾病。②接受过正畸治疗或牙槽植骨治疗。

最终收集单侧完全性唇腭裂患者60名，其中男38名，女22名；均存在前牙反牙合、后牙弓宽度狭窄；年龄7-10岁，平均9.12岁。

材料：保持器购自美国Align Technology公司，国食药监械(进)字2010第2632247号，采用EX30(0.76 mm)和EX40(1.02 mm)(均为热塑性工程聚氨酯树脂材料)制造，适用于正畸治疗，采取持续的轻柔外力调整牙齿位置使其恢复正确咬合关系。

方法：

分组：将患者分为3组，各20例。A组：自体髂骨移植修复牙槽嵴裂植骨治疗后佩戴保持器保持3个月行正畸治疗；B组：正畸治疗后即刻行自体髂骨移植修复牙槽嵴裂植骨治疗并后期佩戴保持器3个月；C组：正畸治疗后佩戴保持器3个月后行自体髂骨移植修复牙槽嵴裂植骨治疗，植骨治疗完成后保持器保持3个月。

自体髂骨移植：在皮肤上标出髂前上嵴的位置，在其后2 cm处为起始点，于髂嵴内侧1.5 cm处设计一个与髂嵴平行的长度约为5 cm的切口。在髂后上棘取骨时应定位在距髂后上棘的范围内取骨，以避免损伤臀上皮神经,剥离骨膜时动作应轻柔。将自体髂骨植入裂隙骨缺损及鼻翼基底骨凹陷处。于牙槽嵴裂唇侧面沿裂隙及口鼻腔瘘边缘作切口，健侧延伸至侧切牙，患侧至第一磨牙近中转折向上。分离唇颊侧粘骨膜瓣及上颌骨前内和鼻中隔粘骨膜；再用组织剪或尖刀对口腔前庭瘘及裂隙内鼻腔黏膜和腭黏膜进行松解分离；将上部粘骨膜上推，缝合并形成鼻底。修剪口腔修复膜形状使之宽度超出植骨床边缘3-5 mm，沿植骨床唇颊侧、植骨床顶及腭侧骨裂隙由里向外逐层加入松质骨，轻轻施压，使之与两侧骨壁紧密结合。术后给予全身用抗生素5-7 d，1 d后漱口，2周后拆除缝线。

正畸治疗：前方牵引治疗-前方牵引每侧的力值为500-600 g，牵引方向与水平面成30°角前下方向。要求每天必须戴12 h以上(图1)。治疗完成后12个月为各组对象使用KaVo 3D eXam Vision [卡瓦盛邦(上海)牙科医疗器械有限公司]拍摄锥形束CT片，制取研究模型。

锥形束CT测量数据重建：患者治疗前、治疗完成后12个月分别拍摄锥形束CT片，制取研究模型。60例患者均经KaVo 3D eXam Vision 进行拍摄，拍摄时，患者一直保持直立的坐姿。在锥形束CT进行三维重建时，拍摄条件为：球管电流5 mA，球管电压为120 kV，曝光时间为4.0 s，重建层厚为0.3 mm，重建结果以DICOM3.0格式输出并保存。在eXam Vision 中启动Invivo Dental 5.0软件[卡瓦盛邦(上海)牙科医疗器械有限公司]，在Invivo Dental 5.0中的Super Ceph对锥形束CT重建后的数据进行头颅侧位片的转化。通过软件调整，使两侧的头颅侧位片进行精确地重合。图像生成后输出为JPG格式图片保存。将保存好的图片导入winceph 8.0中进行定点测量。由同一操作者按照统一标准通过winceph 8.0测量软件[卡瓦盛邦(上海)牙科医疗器械有限公司]测量3组中治疗前后蝶鞍点-鼻根点-上齿槽座点角(SNA)、蝶鞍点-鼻根点-下齿槽座点角(SNB)、上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角(ANB)、上中切牙切缘与鼻根点-上齿槽座点连线的交角(U1/NA)、下中切牙切缘与鼻根点-下齿槽座点连线的交角(L1/NB)。

主要观察指标：治疗后锥形束CT参数。

统计学分析：选用SPSS 15.0 统计软件包进行数据处理，数据以x(_)±s表示，显著性检验采用配对t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

单侧完全性唇腭裂患者本身存在在严重的组织缺损，上颌骨连续性丧失，上颌骨各骨段组织移位或异位，由此采用治疗前正畸，会使手术难度增加，影响治疗效果^[8]。随着患儿长大将产生严重的牙畸形，牙槽骨及腭部的裂缝逐渐增大加宽，学者们根据植骨手术对上颌骨发育的可能影响提出了一期植骨(< 2岁)和二期植骨，二期植骨又分为早二期(2-5岁)、早中二期(6-8岁)、晚中二期(9-12岁)、晚二期(12岁以上)，并不同学者在植骨时机及植骨对上颌骨发育的影响研究上得出了不同结论，目前多数学者赞成二期植骨，且多选择晚中二期植骨，认为9-12岁间上颌恒尖牙牙根发育1/2-2/3时植骨为最佳时期^[9]，本试验选择对象均为二期植骨患者，所有患者在植骨手术同期关闭口鼻瘘，前庭深度未发生明显改变，治疗后未发现植骨床裂开和骨外露情况。

另外国内外多项研究数据显示^[10-11]，唇腭裂治疗后患者早期(有报道早至4岁)已经表现出颅面骨的异常生长发育趋势，陶宏惠等研究发现唇腭裂患者治疗后前牙反牙合率为44.3%，全牙弓反牙合率为15.2%，而牙齿错位造成的牙列不齐更为常见，拥挤度Ⅱ度以上者达到48.3%^[12]。所以对唇腭裂患者进行的正畸治疗是必不可少的，此外如果正畸治疗能够适时介入，可以诱导患者颅面骨向正常的发育型靠近，获得较好的骨面型，为后期唇腭裂的各项治疗降低难度，通过早期正畸治疗，也可以阻止组织移位的发生，保证上颌各部分组织间正常的位置关系，对组织移位的病例，使用矫正器使牙槽突及腭部裂隙缩窄便于早期手术修复，维持上颌骨正常发育，防止牙畸形的产生^[13-22]。获得良好的临床治疗效果。贾海潮等^[5]研究发现替牙期的前方牵引是治疗唇腭裂治疗后上颌发育不足的有效手段，早期前方牵引矫治可以恢复患者正常的口颌系统功能、为患者颌骨继续的生长发育创造有利的功能环境。

对于完全性唇腭裂患者，经过唇及腭部手术，上颌腭部瘢痕多，上颌骨发育受限，前牙反牙合的发生率很高^[23-26]，临床发现部分唇腭裂患者在结束正畸治疗和植骨后存在不同程度的复发。因此，要想获得治疗后良好的咬合功能并避免复发，治疗前、治疗后正畸矫治是必须进行的。本试验通过正畸联合外科手术治疗单侧完全性唇腭裂患者治疗后分析得出植骨治疗前、治疗后正畸治疗效果较单纯手术及治疗后正畸效果明显，治疗后SNA角虽然无显著变化，SNB角减小、ANB、L1/NB角增大(P < 0.05)表明治疗后患者的矢状方向的Ⅲ类骨面型明显改善，更趋正常的直面型。但治疗后稳定性需要进一步研究探索，对于先天性唇腭裂患者来说，治疗过程较为复杂：一般以手术治疗为主要方式，包括治疗手术与整复手术^[27]，单纯的治疗手术已不能满足患者家属的满意，因此唇腭裂的序列治疗值得进一步完善研究。

锥形束CT可以在颅面三维立体结构上精确定点，能如实反映出唇腭裂术后患者的三维颅面骨形态；头颅定位侧位片，后前位片等由于解剖结构影像重叠，部分测量标志点难以准确定位，且存在由于投照方向和角度的影响引起图像失真。锥形束CT对单侧完全性唇腭裂后成年患者颅面骨进行三维测量分析，以获得其三维特征，为唇腭裂的序列治疗，尤其是其中的正畸治疗提供更为可靠的解剖学基础及理论支持。

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